UPAYA PENINGKATKAN AKSES PELAYANAN. TATI DENAWATI, S.Si, Apt, MHSM Grup MPKR

(1)

UPAYA

PENINGKATKAN

AKSES PELAYANAN

TATI DENAWATI, S.Si, Apt, MHSM

Grup MPKR

Seminar The Australian Awards Alumni Reference Group on Health Jakarta, 09 November 2015

(2)

OUTLINE

I

(3)

TUGAS BPJS KESEHATAN DALAM JKN

3 - Membayarkan manfaat - Membuat kesepakatan dengan faskes - Membuat atau menghentikan kontrak dengan faskes - Memperoleh dana operasional untuk penyelenggaraan program - Memberikan manfaat

kepada seluruh peserta - Membentuk cadangan

teknis sesuai standar praktik aktuaria - Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta - Memberikan nomor identitas tunggal - Melakukan pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan - Mengenakan sanksi admisnistrasif - Melaporkan ketidakpatuhan - Memungut & mengumpulkan iuran - Menagih pembayaran iuran - Mengelola dan mengembangkan DJS - Melakukan pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan - Mengenakan sanksi admisnistrasif - Melaporkan ketidakpatuhan Keterangan :

Social Health Insurance (WHO Model)

= BPJS Kesehatan mengacu UU BPJS Pasal 10-13

(4)

4

PROFESIONALISME PEMANGKU

KEPENTINGAN DALAM PENYELENGGARAAN

PROGRAM JKN

PESERTA

BPJS KESEHATAN

FASKES

REGULATOR

Profesional

dalam menyelenggarakan JKN dengan mengembangkan sistem pelayanan

kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan

sistem

pembayaran

_Profesional

_dalam

membuat dan supervisi pelaksanaan regulasi

tentang

pola dan

besaran tarif

, besaran iuran,, paket benefit, dll

Profesional

dalam memberikan

pelayanan

(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

(5)

BPJS KESEHATAN

DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL

Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu

pelayanan dan sistem pembayaran

UU N o 40 /2 0 0 4

Risk

pooling/

member

registration

Revenue/

Premium

collection

Strategic

purchasing

T

U

G

A

S

UU N o 24 /2 0 11 Cost control Quality control Litba ngke s SISTEM KESEHATAN NASIONAL Upaya Kes pem biay aan SDM / SDA Yanfar alkes IT dan informa si Pe mb erd aya an Tercapainya derajat

kesehatan yang setinggi-tingginya

 Optimalisasi FKTP  Optimalisasi Rujukan

Berjenjang

 Pembayaran klaim yang tepat dan rasional  TKMKB  Promprev Irisan dengan Regulator  Pembayaran berbasis kinerja Insentif/Disinsen tif

BPJS turut

serta

Pembayaran

terhadap tarif

Pre requisite: 1. Tarifnormal diterimakhalayak 2. Pembayaran menghilangkan moral hazard Kontribusi iuran

(6)

TANTANGAN

PROGRAM JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id

Dinamika

regulasi

Ketersediaan

dan Mutu

Faskes/Nakes

Adverse

selection dan

insurance effect

Peningkatan

biaya pelkes

dan inefisiensi

pembiayaan

Kecukupan dan

kolektabilitas

iuran

JKN

Perlu koordinasi dan kemitraan dengan pemangku kepentingan

lain

(7)

OUTLINE

II

PEMANFAATAN

PELAYANAN

(8)

JKN DAN KONTRIBUSI

PERTUMBUHAN EKONOMI

8

http://health.kompas.com/read/2015/08/26/151800623/B enahi.Sistem.JKN

Penelitian Pusat Data Bisnis Indonesia (PDBI)

selama tahun 2014, kontribusi JKN bagi ekonomi

Indonesia terdiri dari

• industri Kesehatan 4,4 Triliun,

• obat-obatan 1,7 Triliun,

• lapangan kerja bidang kesehatan 4.2 Triliun

• Konstruksi Rumah Sakit 8.36 Triliun

Jumlah itu belum termasuk belanja langsung

kebutuhan rumah sakit dan peningkatan

produktivitas tenaga kerja Indonesia.

Layanan JKN meningkatkan produktivitas tenaga

kerja Indonesia hingga lebih dari Rp 70.000 per

jam.

http://www.beritasatu.com/kesehatan/301664-jkn-berkontribusi-rp-186-t-bagi-ekonomi-indonesia.html

(9)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Jan 2014 s/d Agustus 2015

Sumber : Laporan Manajemen Des 2014 & Agustus 2015

Biaya pelkes

Tahun 2014 sebesar Rp 42,6 T

Tahun 2015 s.d Agustus sebesar

Rp. 36,4 T

9

ANIMO PENDAFTARAN PESERTA SANGAT BESAR

UTILISASI PELKES MENINGKAT

2014

(10)

PEMANFAATAN JKN

OLEH PESERTA

Kunjungan Rawat Jalan Tingkat

Pertama

1. Tahun 2014 sebanyak 61.7 Juta 2. S.d Agustus 2015 sebanyak 66,1 Juta

Kasus Rawat Inap Tingkat Pertama

1. Tahun 2014 sebanyak 511 Ribu pasien

2. S.d Agustus 2015 sebanyak 809 Ribu pasien

Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1. Tahun 2014 sebanyak 21,3 Juta

2. S.d Agustus 2015 sebanyak 25,4 Juta Kasus Rawat Inap Tingkat Lanjutan 1. Tahun 2014 sebanyak 4.2 Juta pasien

2. S.d Agustus 2015 sebanyak 4.09 Juta pasien

10

127,8 Juta kunjungan ke

Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama

1,4 Juta pasien Rawat Inap

di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama

46,7 Juta pasien Rawat Jalan

dan 8,12 Juta pasien Rawat

Inap di Rumah Sakit

Yang DIJAMIN OLEH BPJS KESEHATAN

(11)

Sumber data:

Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per 16 Oktober 2015 *Rate: Bupel Mei 2015

PERTUMBUHAN PESERTA DAN

TINGKAT UTILISASI FASKES RUJUKAN

11 Per 16 Oktober 2015: Jumlah peserta 153.284.145 117,053,970 117,553,328 119,404,294 121,002,583 122,661,673 124,553,040 126,056,213 127,251,791 128,913,679 130,591,701 131,496,746 133,423,653 135,739,984 138,524,669 141,102,294 143,090,641 144,921,185 147,675,544 149,410,923 150,995,735 152,173,216 115,000,000 120,000,000 125,000,000 130,000,000 135,000,000 140,000,000 145,000,000 150,000,000 155,000,000

Jml Peserta Total

Rate RJTL = 23,33* per

mil atau sekitar 3,5 juta

kunjungan per bulan

Rate RITL: 3,86 per

mil atau sekitar 587

ribu kasus per bulan

UC RJTL Rp

287.990 UC RITL Rp

4.553.000

(12)

Sumber data:

Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per 16 Oktober 2015

PERTUMBUHAN PESERTA

PBPU

Dari total 13,6 Juta Pekerja

Bukan Penerima Upah (Pekerja

Mandiri), tingkat pemanfaatan

layanan sebesar :

• 15,1 Juta kunjungan Rawat

Jalan Lanjutan dan

• 2,96 Juta kasus Rawat Inap di

Rumah Sakit

Peserta yang mendaftar adalah peserta sakit, ketika sehat cenderung tidak lagi membayar iuran

Adverse Selection

&

Kolektibiltas Iuran

369,121856,464 1,416,9301,920,366 2,680,352 3,465,478 4,080,932 4,989,674 6,035,181 7,017,231 7,634,687 9,052,859 9,877,935 10,561,190 11,268,45111,803,107 12,283,37912,655,208 12,972,437 13,294,099 13,641,469 300000.0 2300000.0 4300000.0 6300000.0 8300000.0 10300000.0 12300000.0 14300000.0 16300000.0

Jml Peserta PBPU

Jml Peserta

TOTAL JUMLAH PESERTA (semua segmen) Per 16 Oktober 2015:

(13)

OUTLINE

III

PERTUMBUHAN DAN

KECUKUPAN FASKES

(14)

CHANGES IN UTILIZATION in Thailand :

Primary secondary and tertiary 1997-2010

54.00% 46.100% 38.00% 29.00% 33.400% 35.700% 35.00% 24.00% 12.600% 18.200% 27.00% 46.00% 2010 2000 1987 1977

Regional H./General H. Community H. Rural Health Centres

(5.5)

(14,6)

(3,5)

(11,0)

(2,9)

(20,4)

(15,7)

(40,2)

(51,8)

(18,1)

(33,4)

(78,0)

RS TERTIER RS SEKUNDER (Distrik) PUSKESMAS

Source : NHSO Thailand, Presentation 2015

PENGUATAN PELAYANAN PRIMER DAN

SISTEM RUJUKAN

(15)

15

 Jumlah FKTP bertambah sebanyak 3,572 atau

22% dari awal tahun 2014

 Rasio Dokter peserta ideal 1 : 5.000

 Distribusi Faskes Belum Merata

DOKTER PRAKTIK PERORANGAN KLINIK PRATAMA PUSKESMAS 50% RS D PRATAMA 0% KLINIK POLRI 3% KLINIK TNI 4% PRAKTIK DOKTER GIGI 6% Sumber Data :

1. Luaran Aplikasi RefFaskes Online sd 30 September 2015

2. Luaran Hasil Perhitungan Kapitasi Sept 2015 (Grup OTI & Grup Kepesertaan)

3. Laporan Profiling Divisi Regional

PENAMBAHAN FKTP KERJASAMA

Trend Pertumbuhan FKTP

15,420 16,053 17,492 17,673 18,347 18,510 16,047 16,831 18,437 18,644 19,436 19,619 14500 15500 16500 17500 18500 19500 20500

Jan 14 Juni 14 Des 14 Jan 15 Jun 15 Sep 15

Juml ah F aske s Bulan TOTAL TANPA DRG TOTAL DENGAN DRG 18.547 19,657

(16)

16

JUMLAH FASKES RUJUKAN

DATA BUK

Tgl 6 Okt-2015

SUDAH KERJA SAMA DENGAN

BPJS KESEHATAN

A B C D A B C D

1 Pemerintah Pusat a. Kementerian

a.1 Kementerian Kesehatan 11 2 1 15 4 33

a.2 Kementerian Pendidikan 2 1 1 4

a.3 Kementerian Pertahanan 1 1

b. TNI b.1 AD 1 9 22 37 69 b.2 AL 1 3 6 10 1 21 b.3 AU 3 5 8 1 17 c. Polri 1 4 22 13 40 2 Pemerintah Daerah a. Pemerintah Provinsi 6 27 11 21 16 16 6 2 13 118 b. Pemerintah Kab/Kota 1 114 272 132 1 5 2 2 23 552 3 Swasta a. Laba 84 264 312 1 11 83 26 52 833 b. Nirlaba 7 23 36 4 4 74 c. BUMN/BUMD* 3 23 15 2 43 21 258 651 584 34 37 95 35 90 1.805 RS UMUM RS KHUSUS KLINI K N O KEPEMILIKAN JENIS TOTAL TOTAL

Realisasi Kerja Sama: 70%

Target 2016: 80%

1 Pemerintah Pusat - Kementerian 43 38 88 - TNI 125 107 86 - Polri 42 40 95 2 Pemerintah Daerah 673 634 94 3 Swasta 1.509 855 57 - BUMN/BUMD* 63 41 65 2.455 1.715 70 TOTAL No KEPEMILIKAN RS Online (16-10-2015) BPJS Kesehatan % Kerja sama

(17)

www.bpjs-kesehatan.go.id 17

TREN KERJA SAMA

FKRTL SWASTA

BPJS KESEHATAN

200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1,600 1,800 2,000

Des-13 Mar-14 Jun-14 Sep-14 Des-14 Mar-15 Jun-15 Sep-15 FKRTL Kerja Sama FKRTL Swasta

FKRTL Des-13 Mar-14 Jun-14 Sep-14 Des-14 Mar-15 Jun-15 Sep-15

FKRTL Kerja Sama 1.109 1.441 1.551 1.592 1.681 1.739 1.783 1.815 FKRTL Swasta 346 557 586 617 652 821 853 865

Ket : Tidak termasuk Klinik Utama

 48% dari FKRTL yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan adalah milik swasta  57% dari FKRTL milik swasta yang terdaftar sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

(18)

TAHAPAN PENAMBAHAN

FASKES

MAPPING PROFILING ANALISA

KEBUTUHAN KREDEN-SIALING KESEPAKATAN TARIF KONTRAK www.bpjs-kesehatan.go.id

(19)

KREDENSIALING =

VERIFIKASI

PEMENUHAN PERSYARATAN FASKES

19

 Meningkatkan

ketersediaan

dan

aksesibilitas

Faskes

 Upaya standardisasi (kendali)

mutu

Faskes

TUJUAN

Meminimalisir efek “postcode lottery” yaitu:

 ketersediaan Faskes yang

tidak merata

antar wilayah, dan;

 variasi mutu

yang besar antar Faskes

Tercapai

Equity of Access

terhadap Pelayanan

Kesehatan yang Efektif dan Efisien

MAPPING PROFILING ANALISA

KEBUTUHAN

KREDEN-SIALING

KESEPAKA

TAN TARIF KONTRAK

Mencegah under/over capacity Memastikan compliance terhadap persyaratan Memotret kapasitas (sarana dan prasarana) Mengikat komitmen kedua belah pihak Analisis ketersediaan Faskes Melibatkan Asosiasi Faskes Sesuai tingkat utilisasi per daerah

(20)

KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN

MUTLAK/

ADMINISTRASI

sesuai yang tertera dalam Permenkes No 71 Thn 2013

TEKNIS:

SDM, Sarana/Prasarana Lingkup Pelayanan dan Komitmen www.bpjs-kesehatan.go.id

 Surat Ijin Operasional  Surat Penetapan Kelas RS

 Surat Ijin Praktik (SIP) bagi nakes

 NPWP badan

 Sertifikat Akreditasi

 Pernyataan bersedia mematuhi ketentuan JKN

 Perjanjian kerja sama dengan jejaring (jika diperlukan)

Permenkes No 56 Tahun 2015

tentang

Klasifikasi dan Perizinan RS, menetapkan

klasifikasi Rumah Sakit didasarkan pada kriteria paling sedikit per kelas RS yaitu:

a. Pelayanan; jenis pelayanan spesialis dan sub spesialis, jumlah tempat tidur tersedia

b. sumber daya manusia; jumlah tenaga medis dan paramedis

c. peralatan; jumlah dan standar peralatan d. bangunan dan prasarana; standar

bangunan dan jenis prasarana

(21)

21

Linking quality to

payment

Fairness!

RS yang lebih berkualitas dibayar lebih dari yang

tidak berkualitas

Quality oriented competitiveness!

Mendorong Faskes untuk memberikan pelayanan

yang lebih baik

Contoh indikator performance:



Mortality rate*



Nosocomial infection rate*



Prophylactic Antibiotic Use*



Readmission rate*



Length of Stay*



Caesarean Section Rate*



Miscoded Claim Ratio

*WHO, 2007: PATH Project (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals

KERJASAMA MULTI

STAKEHOLDERS

MUTU PELAYANAN PERLU TERHUBUNGKAN DENGAN

SISTEM PEMBAYARAN

, SESUAI AMANAT UU NO 40 TAHUN

2004

WHAT NEXT?

(22)

OUTLINE

V

(23)

HARAPAN BPJS KESEHATAN

*Adaptasi dari Pongpirul and Robinson, Hospital Manipulation in DRG System. 2013

Penguatan “Check & Balance Mechanism”

Peran semua pihak dalam monitoring, pembinaan dan evaluasi

pelayanan kesehatan

Memastikan mutu pelayanan dan akurasi

pembiayaan

(24)

Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat

Kalau Gotong royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS _Kesehatan

(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan

(25)

Sebaran Jumlah Peserta Terdaftar

Berdasarkan Tipe FKTP

No Jumlah Peserta RS Kelas D

Pratama TOTAL 1 < 1000 196 1.494 1.285 189 18 4 3.186 2 1001 - 2000 162 917 708 365 30 1 2.183 3 2001 - 3000 100 627 433 516 35 1 1.712 4 3001 - 4000 76 418 317 552 47 1 1.411 5 4001 - 5000 73 289 233 513 68 1.176 6 5001 - 6000 73 195 188 512 64 1.032 7 6001 - 7000 53 82 149 466 57 807 8 7001 - 8000 53 37 124 480 78 772 9 8001 - 9000 35 24 95 422 63 639 10 9001 - 10000 48 13 96 366 55 578 11 > 10000 145 21 397 4.003 695 5.261 Dokter Praktek Perorangan Klinik Pratama Dokter Gigi Puskesmas Puskesmas Rawat Inap

Puskesmas cenderung > 10.000 peserta; dokter & klinik cenderung < 1.000

(26)

PER BPJS KESEHATAN 2/2015

VS

PER BPJS KESEHATAN 3/2015

NORMA KAPITASI

Keterangan

PerBPJS No 2/2015

PerBPJS No 3/2015

Kriteria Norma Berdasarkan:

1. Ketersediaan SDM 2. Kelengkapan sarpras

3. Ruang lingkup pelayanan (Permenkes No 59 Tahun 2014)

Kriteria norma mengacu pada ketentuan sebelumnya yang berlaku:

Mengacu pada hasil seleksi & kredensialing berdasarkan ketersediaan nakes

Penentu besaran Kapitasi

1. Jumlah Tenaga kesehatan 2. Rasio dokter : peserta terdaftar

(ideal 1 : 5,000)

3. Waktu pelayanan (ideal 24 jam) Pasal 4 sd 30 Per BPJS 2/2015

Kriteria norma mengacu pada ketentuan sebelumnya yang berlaku:

Ketersediaan tenaga kesehatan Pemberlakuan 1. Seluruh Puskesmas mulai 1 Agustus

2015 kecuali DTPK

2. Seluruh FKTP selain Puskesmas paling lambat 1 Januari 2017 kecuali DTPK

1. Penundaan pemberlakuan untuk dilakukan penyempurnaan

2. Penyempurnaan paling lambat 6 bulan

Kekurangan dan kelebihan

atas pembayaran kapitasi bulan Agustus dan Bulan

September 2015 berdasarkan Per BPJS 2 Tahun 2015 dibayarkan pada

kesempatan

(27)

PER BPJS KESEHATAN 2/2015

VS

PER BPJS KESEHATAN 3/2015

KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN

Keterangan

PerBPJS No 2/2015

PerBPJS No 3/2015

Ketentuan KBK Mengacu pada pasal 31 sd 40 Peraturan BPJS kesehatan No 2 Tahun 2015

Mengacu pada pasal 31 sd 40 Peraturan BPJS kesehatan No 2 Tahun 2015

Pemberlakuan 1. Puskesmas wilayah Ibukota Provinsi sejak 1 Agustus 2015

2. Seluruh Puskesmas mulai 1 Januari 2016 kecuali DTPK

3. Seluruh FKTP lain non Puskesmas mulai 1 Januari 2017 kecuali DTPK

1. Puskesmas wilayah Ibukota Provinsi selambatnya 1 Januari 2016

2. Seluruh Puskesmas dan FKTP lain non Puskesmas selambatnya 1 Januari 2017 kecuali DTPK