MANFAAT INTEGRASI JAMKESDA KE JKN-BPJS KESEHATAN

MANFAAT INTEGRASI JAMKESDA

KE JKN-BPJS KESEHATAN

Walikota Bogor

Bima Arya

MANFAAT INTEGRASI JAMKESDA DI ERA JKN Menuju Kota Bogor Sehat, Nyaman, Mandiri

dan Berkeadilan

SISTIMATIKA • Latar Belakang

• Regulasi

• Profil sarana kesehatan di Kota Bogor • Gambaran cakupan jaminan kesehatan di Kota

Bogor Tahun 2015

• Gambaran pembiayaan program Jamkesda Tahun 2014 – 2015

• Gambaran kasus Jamkesda di Rumah Sakit tahun 2014

• Gambaran 10 besar penyakit Jamkesda Tahun 2014

• Gambaran kepesertaan Jamkesda Kota Bogor • Kebijakan Jamkesda Kota Bogor di era JKN • Integrasi Jamkesda Kota Bogor : tahapan dan

realisasi

• Manfaat integrasi Jamkesda ke JKN –BPJS Kesehatan

• Permasalahan

• Upaya pemecahan masalah

• Prosedur Pelayanan Berjenjang Peserta JKN-BPJS Kesehatann

• Prosedur pelayanan bagi peserta SKTM/PBI

MANFAAT INTEGRASI JAMKESDA DI ERA JKN Menuju Kota Bogor

Sehat, Nyaman, Mandiri dan Berkeadilan

•

LATAR

BELAKANG

3

LATAR BELAKANG

• Negara mengakui hak azasi warga atas kesehatan

• Bahwa Setiap orang mempunyai hak yang sama untuk memperoleh

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau”.

• Negara perlu mengembangan sistem pembiayaan kesehatan yang

menjamin tersedianya akses pelayanan kesehatan dan memberikan

perlindungan terhadap risiko keuangan (WHA)

• Sejak tahun 2005 pemerintah mengadakan program Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin (Jamkesmas).

• Pemerintah Daerah menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan

Daerah (Jamkesda) sebagai komplemen program Jamkesmas, untuk

memperluas cakupan kepesertaan.

• Masyarakat miskin dan atau tidak mampu diluar kuota Jamkesmas

menjadi tanggung jawab pemerintah daerah melalui program

Jamkesda

MANFAAT INTEGRASI JAMKESDA DI ERA JKN Menuju Kota Bogor Sehat,Nyaman, Mandiri

dan Berkeadilan

REGULASI INTEGRASI

JAMKESDA

5

1. Perubahan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2012 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 6 A bahwa Penduduk yang belum termasuk sebagai peserta jaminan kesehatan dapat diikutsertakan dalam program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan oleh Pemerintah Daerah

2. Permendagri Nomor 27 Tahun 2013 bahwa Pemberian pelayanan kesehatn kepada fakir miskin dan orang tidak mampu yang tidak menjadi cakupan pelayanan pemerintah melalui BPJS yang bersumber dar APBN, dapat dianggarkan oleh Pemerintah Daerah

3. Surat Mendagri kepada Gubernur dan Bupati/Walikota di seluruh Indonesia No 440/8130/SJ 13 November 2013 tentang Langkah-langkah Pemerintah Daerah dalam rangka mengoptimalkan pelaksanaan JKN

Kota Bogor

• Luas: 11.850 Ha • 6 Kecamatan, 68 Kel • Penduduk – 1.013.019 jiwa ( BPS 2013) • Jamkesmas – Kuota 248.265 jiwa (2013) • Jamkesda – Terdaftar 221.072 jiwa (2013) – Diberi kartu 166.454 jiwa (2013) – Divalidasi 94.368 jiwa (2014) – Didaftarkan ke BPJS Kesehatan:

63.768 jiwa (Sept 2015) • Pemberi Pelayanan Jamkesda

– 1 6 RS dari 18 RS di wilayah Kota Bogor

– 24 Puskesmas • Pemberi pelayanan JKN _ 15 RS dari 18 RS di wilayah Kota Bogor

KEPESERTAAN JKN-BPJS KESEHATAN KOTA BOGOR SD SEPTEMBER 2015 1. PBI APBN ex Jamkesmas:

248.265

2. PNS : 54.189 3. TNI POLRI : 20.223 4. Pejabat Negara : 88 5. Pegawai Pemerintah non

PNS:1575

6. Pegawai BUMD : 1251 7. Ex Jamsostek : 25.909 8. Pegawai swasta lainnya: 45.762 9. Pekerja Bukan Penerima

Upah/Pekerja Mandiri: 124.375 10. Bukan Pekerja (Penerima

Pensiun,Veteran, Perintis Kemerdekaan) : 30.251 11. Jamkesda Integrasi (PBI

APBD):63.768 Total : 615.656 PBI APBN (JAMKESMAS) 24% PBI APBD (JAMKESD A SUDAH INTEGRASI JKN) 6% JAMKESDA BELUM INTEGRASI JKN 3% NON PBI 29% BELUM MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN 38%

CAKUPAN JAMINAN KESEHATAN

PEMBIAYAAN JAMKESDA KOTA BOGOR

TAHUN 2014-2015

0 500,000,000 1,000,000,000 1,500,000,000 2,000,000,000 2,500,000,000 3,000,000,000 3,500,000,000 4,000,000,000 4,500,000,000 5,000,000,000

Dinkes ( klaim Jamkesda belum integrasi) Premi PBI (Jamkesda sudah integrasi)

GAMBARAN JUMLAH KASUS JAMKESDA DI RUMAH SAKIT TAHUN 2014 2,393 1,559 1,418 930 648 314 306 245 190 150 116 72 71 28 13 10 - 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 RSJ.MARZOEKI MAHDI RS.PMI RSUD.CIAWI RSCM RS.KARYA BAKTI RSUD.KOTA BOGOR RSPG.CISARUA RS.SALAK RSUD.CIBINONG BKC RS.MEDIKA DRAMAGA RS.ISLAM RS.FATMAWATI RB.PASUTRI BMC RS.DUAFA

BIAYA KLAIM PADA 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP

JAMKESDA TAHUN 2014

ICD X KASUS KLAIM RATA-RATA A09 Diarrhoea and gastroenteritis 94 324,713,059 3,454,394 A91 Dengue haemorrhagic fever 78 293,647,253 3,764,708 A01.0 Typhoid and paratyphoid fevers 60 210,553,044 3,509,217 J18.0 Bronchopneumonia 36 201,967,654 5,610,213 O82.1 Delivery by emergency caesarean 34 197,590,460 5,811,484 O82.9 Delivery by caesarean 25 155,400,379 6,216,015 A16.2 Tuberculosis of lung 24 154,123,074 6,421,795 K40.9 inguinal hernia 22 195,803,858 8,900,175 K30 Dyspepsia 22 88,947,465 4,043,067 I10 Essential hypertension 21 108,933,540 5,187,311

BIAYA KLAIM PADA 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN

JAMKESDA TAHUN 2014

ICD X KASUS KLAIM RATA-RATA

Z09.8 Follow-up examination 1,069 441,759,828 413,246 Z49.0 Preparatory care for dialysis 391 370,816,109 948,379 Z86.5 mental and behavioural disorders 281 106,651,296 379,542 Z51.0 Radiotherapy session 179 311,839,005 1,742,117 Z08.9 treatment for malignant neoplasm 149 104,244,373 699,627 Z50.1 Other physical therapy 132 26,658,813 201,961 Z86.1 infectious and parasitic diseases 122 42,478,239 348,182 A16.2 Tuberculosis of lung 118 30,368,100 257,357 Z48.0 Attention to surgical 108 18,470,242 171,021 Z49.1 Extracorporeal dialysis 106 133,406,428 1,258,551

PROSES VALIDASI DATA PESERTA

JAMKESDA KOTA BOGOR TAHUN 2014

Peserta Jamkesda berdasarkan SK. Walikota Bogor Nomor 440.45-179 Tahun 2012 221.072 jiwa Validasi Data Tahun 2012 166.454 jiwa Validasi Data Tahun 2013 144.107 jiwa Hasil Akhir Tahun 2014 Peserta Jamkesda Berbasis NIK berdasarkan SK Walikota Nomor 440.45-229 Tahun 2015 94.368jiwa

ROADMAP

KEPESERTAAN

JKN

DI KOTA BOGOR

1 Jan 2014 peserta Jamkes mas menjadi JKN (248.265 jiwa) 1 November 2014 peserta Jamkesda berintegrasi menjadi JKN (32.431 jiwa) 1 September 2015 :63.768 peserta Jamkesda berintegrasi menjadi peserta JKN Akhir tahun 2016 seluruh peserta Jamkesda berintegrasi menjadi peserta JKN 2019 seluruh penduduk menjadi peserta JKN Masyarakat miskin & tidak mampu menjadi PBI (bertahap)

JAMKESDA KOTA BOGOR SETELAH JKN?

• Sesuai peta jalan JKN 2012-2019, Program Jamkesda wajib terintegrasi kedalam program JKN selambatnya akhir tahun 2016.

• Jamkesda Kota Bogor secara bertahap akan diiintegrasikan ke dalam JKN/BPJS Kesehatan (Pemerintah Kota Bogor membayarkan iuran peserta Jamkesda menjadi Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dengan iuran sebesar Rp.19.225/jiwa/bulan • Tahap I Tahun 2014 untuk 32.431 peserta Jamkesda didaftarkan sbg PBI Pemerintah

Kota Bogor (per 1 November 2014)

• Tahap II Tahun 2015 : 47.275 peserta Jamkesda didaftarkan sebagai peserta PBI APBD Kota Bogor (per 1 Mei 2015)

• Tahap III tahun 2015: 63.768 peserta Jamkesda didaftarkan sebagai peserta PBI APBD Kota Bogor (1 September 2015)

• Sampai dengan akhir tahun 2016 (sampai seluruh peserta Jamkesda dintegrasikan ke JKN), maka peserta Jamkesda/SKTM Kota Bogor mendapat perlindungan/jaminan kesehatan melalui 2 skema (Premi PBI APBD dan Dinkes Kota Bogor)

MANFAAT INTEGRASI JAMKESDA KE

DALAM JKN-BPJS KESEHATAN

• Transfer risiko dalam penyelenggaraan Jamkesda ke JKN_BPJSKesehatan dengan membayar premi Penerima Bantuan Iuran (PBI);

• Penduduk yang didaftarkan sebagai peserta JKN ke BPJS Kesehatan akan mendapatkan jaminan kesehatan sesuai dengan Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan, yang berarti pula sesuai dengan UU SJSN dan UU BPJS;

• Penduduk yang menjadi peserta JKN akan memperoleh pelayanan kesehatan yang komprehensif sesuai kebutuhan medis dan berlaku di seluruh wilayah Indonesia, tidak terbatas di daerahnya (PORTABEL); • Pemerintah Daerah tidak perlu lagi menghadapi berbagai urusan teknis

penyelenggaraan jaminan kesehatan, karena teknis penyelenggaraan jaminan kesehatan sudah dilakukan oleh BPJS Kesehatan.

KEUNTUNGAN BAGI PESERTA

JAMKESDA

• Portabilitas dan ekuitas jaminan kesehatan sampai ke tingkat nasional, dan tidak terbatas di wilayah Kota Bogor;

• Manfaat kesehatan lebih luas dan lebih baik dari manfaat yang dijamin oleh program Jamkesda karena dalam program JKN pengobatan semua jenis penyakit dijamin tanpa ada batas waktu dan jumlah biaya yang dijamin. Yang menjadi batas adalah kelas perawatan yaitu kelas III untuk peserta PBI dan fasilitas

kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan;

• Pemerintah Kota Bogor dapat mengalokasikan dana APBD yang sebelumnya digunakan program Jamkesda untuk memperkuat dan melengkapi fasilitas kesehatan

.

PERMASALAHAN



Validasi data sasaran penduduk miskin:

Belum semua penduduk miskin terdata

sebaliknya banyak terjadi jaminan ganda

(Jamkesmas dengan Jamkesda dan Jaminan JKN

mandiri)

 Sosialisasi prosedur pelayanan bagi peserta JKN

belum optimal

22-Oct-15 add footer here (go to view menu and _{choose header)} 17

UPAYA PEMECAHAN MASALAH

1

. Untuk penduduk miskin belum terdata disusun SOP

berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101Tahun 2012 tentang penerima Bantuan Iuran (PBI Jaminan Kesehatan) 2. Untuk penduduk miskin memiliki jaminan ganda

Jamkesmas dan PBI eks Jamkesda, maka perlu

dilaksanakan verifikasi oleh Kecamatan/Kelurahan pada saat penyerahan kartu BPJS:

• Bila peserta memiliki kartu Jamkesmas maka kartu BPJS PBI (eks Jamkesda) tidak diserahkan dan dikembalikan ke Dinas Kesehatan Kota.

3. Sosialisasi Prosedur Pelayanan Berjenjang bagi Peserta JKN-BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN

Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit

Emergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

ALUR PENDAFTARAN PESERTA PBI APBD

MASKIN Keluarga/ peserta membawa : 1. Asli KTP &KK 2. Surat pengantar tdk mampu RT RW 3. SKTM dari Kepala Desa/ Kelurahan 4. Bukti bayar tagihan

listrik max 900 w

DINAS SOSIAL Diverifikasi termasuk kategori

maskin/ tidak. Bila ya  penerbitan rekomendasi

dari Dinsos sbg org tidak mampu Bila tidak  tidak diterbitkan

Peserta menunggu kartu PBI APBD dari Dinsos/ TKSK Sehat

BPJS KESEHATAN

Kriteria penangguhan masa berlaku 14 hari :

1. Bayi baru lahir (anak PBI) yg menjadi peserta PBPU kelas III (1 KK kelas 3)

2. Peserta & bayi baru lahir dari PMKS (penetapan dari Kemensos) yg didaftarkan menjadi peserta BPJSK dengan hak kelas III 3. Peserta & bayi baru lahir dari peserta PBPU dan BP kelas III yg

TIDAK MAMPU (1 KK kelas 3) dgn surat rekomendasi dinsos

PUSKESMAS/klinik terdaftar

Peserta mendaftarkan diri dan anggota keluarganya sbg peserta perorangan/ mandiri kelas 3 (1 KK di kelas 3) dan membawa kelengkapan sbb:

1. Formulir DIP yg diisi lengkap dan ditempel foto 2. Asli KK & KTP

3. SKTM dari Kelurahan/ Kepala Desa dan berdasarkan surat pengantar RT RW

4. Bukti bayar tagihan listrik max 900 w

5. Surat Rekomendasi Dinsos (dittd Kadis/Sekdis/Kabid) 6. Surat ket lahir + nama bayi (bayi baru lahir)

Peserta membawa : 1. Kartu JKN/ e-id 2. Surat rujukan dari

pkm/klinik

Alur PBI APBD

Alur Mandiri

Sakit _{Untuk penangguhan masa}

berlaku 14 hari dgn syarat: Lapor kembali ke Dinsos untuk

didaftarkan sbg pst PBI APBD bulan berikutnya, dgn membawa : 1. Kartu JKN/ e-id

2. Salinan Rekomendasi Dinsos sbg org tdk mampu yg telah diterbitkan

3. KTP, KK

CAT: PESERTA &KELUARGANYA TETAP MEMBAYAR SBG PESERTA MANDIRI SAMPAI KARTU PBI APBD NYA DIBERIKAN OLEH DINSOS/ TKSK EMERGENCY

Syarat administrasi harus dilengkapi dlm waktu 3 x 24 jam hari kerja sejak

dirawat/ sebelum pulang/ meninggal (bila < 3 hari)

 bila s.d waktu yg ditentukan tdk dapat menunjukkan identitas

peserta JKN maka dinyatakan sbg pasien umum [Permenkes No.

28 Tahun 2014]

Peserta membawa Kartu