SISTEM PENGISIAN DATA IDENTITAS PASIEN PADA BERKAS REKAM MEDIS DI RUMAH
SAKIT UMUM KARYA HUSADA KOTA PERDAGANGAN KABUPATEN
SIMALUNGUN TAHUN 2018
SKRIPSI
Oleh
OLGA INDAH SUCI NIM. 131000685
PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2019
SISTEM PENGISIAN DATA IDENTITAS PASIEN PADA BERKAS REKAM MEDIS DI RUMAH
SAKIT UMUM KARYA HUSADA KOTA PERDAGANGAN KABUPATEN
SIMALUNGUN TAHUN 2018
SKRIPSI
Diajukan sebagai Salah Satu Syarat
untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
Oleh
OLGA INDAH SUCI NIM. 131000685
PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2019
i
ii Telah diuji dan dipertahankan
Pada tanggal : 30 Januari 2019
TIM PENGUJI SKRIPSI
Ketua : Dr. Asfriyati, S.K.M., M.Kes.
Anggota : 1. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes.
2. Maya Fitria, S.K.M., M.Kes.
iii
Pernyataan Keaslian Skripsi
Saya menyatakan dengan ini bahwa skripsi yang berjudul “Sistem Pengisian Data Identitas Pasien pada Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Karya Husada Kota Perdagangan Kabupaten Simalungun Tahun 2018”
beserta seluruh isinya adalah benar karya saya sendiri dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebut dalam daftar pustaka. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung risiko atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini.
Medan, September 2019
Olga Indah Suci
iv Abstrak
Saat ini, sistem informasi pengisian identitas pasien di Rumah Sakit Umum Karya Husada Perdagangan dilakukan secara manual sehingga waktu pembuatan laporan menjadi tidak efisien dan kesalahan akibat human error tidak dapat dihindari.
Agar pelayanan menjadi efektif dan efisien maka dirancang sistem pengisian data identitas pasien di Rumah Sakit Umum Karya Husada Perdagangan. Sistem ini dirancang dengan menggunakan Google Form dan Microsoft Excel. Perancangan sistem informasi rekam medis pasien ini bertujuan untuk mempermudah dalam pengisian data identitas pasien dan menampilkan laporan yang dibutuhkan oleh rumah sakit. Perancangan sistem informasi rekam medis pasien di Rumah Sakit Umum Karya Husada Perdagangan dirancang dengan metode Siklus Hidup Pengembangan Sistem atau System Development Life Cycle (SDLC) yang terdiri dari perencanaan sistem, analisis sistem, perancangan sistem, implementasi sistem, dan penggunaan sistem. Perancangan sistem ini menghasilkan sebuah aplikasi untuk dapat mempermudah pengisian identitas pasien sehingga dapat mengurangi kekosongan identitas pasien pada rekam medis. Perancangan sistem informasi rekam medis di Rumah Sakit Umum Karya Husada Perdagangan ini diharapkan dapat mempermudah proses pendaftaran pasien dan dalam pembuatan laporan di rumah sakit sehingga dapat menghasilkan informasi yang akurat.
Kata kunci : Sistem Informasi, Rumah Sakit, Google Form dan Microsoft Excel.
v Abstract
Currently,the information system for filling the patient's identity at Karya Husada Perdagangan General Hospital is done manually so that the time for making reports becomes inefficient and human error cannot be avoided. In order for the service to be effective and efficient, a system for filling the identity of patients at Karya Husada Perdagangan General Hospital has been designed. This system is designed using Google Form and Microsoft Excel.The design of the patient's medical record information system aims to facilitate filling the patient's identity data and displaying the reports needed by the hospital. The design of patient medical record information systems at Karya Husada Perdagangan General Hospital is designed using the System Development Life Cycle (SDLC) method which consists of system planning, system analysis, system design, system implementation, and system use.The design of this system produces an application to filling identity of patient in a better way and easy also to make a complete identity of patient in medical record. The design of a medical record information system at Karya Husada Perdagangan General Hospital is expected to facilitate the process of registering patients and in making reports in hospitals so that they can produce accurate information.
Keywords : Information System, Hospital, Google Form and Microsoft Excel.
vi
Kata Pengantar
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Sistem Pengisian Data Identitas Pasien pada Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Karya Husada Kota Perdagangan Kabupaten Simalungun Tahun 2018”. Skripsi ini adalah salah satu syarat yang ditetapkan untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada kedua orang tua tercinta, Bambang Manurung dan Renatha Nainggolan yang selalu mendoakan penulis tanpa kenal lelah, memberikan nasihat, motivasi, perhatian, dan kasih sayang yang tak terhitung banyaknya sehingga penulisan skripsi ini bisa selesai.
Penulisan skripsi ini tidak terlepas dari bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H., M.Hum., selaku Rektor Universitas Sumatera Utara.
2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si., selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
3. Dr. Asfriyati, S.K.M., M.Kes., selaku Ketua Departemen Kependudukan dan Biostatistika Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara, serta selaku Dosen Pembimbing yang telah membimbing penulis dalam penyempurnaan skripsi ini.
vii
4. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes., Dosen Penguji I yang telah memberikan saran dalam penyempurnaan skripsi ini.
5. Maya Fitria, S.K.M., M.Kes., selaku Dosen Penguji I yang telah memberikan saran dalam penyempurnaan skripsi ini.
6. Dr. dr. Linda Trimurni Maas, M.P.H., selaku Dosen Pembimbing Akademik yang telah membimbing penulis selama menjalani perkuliahan di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
7. Andhika Mahaprada Tarigan, S.K.M., M.Kes., selaku staf Departemen Kependudukan dan Biostatistika yang telah meluangkan waktu di tengah kesibukannya untuk membantu penulis dalam memberi informasi apapun yang penulis butuhkan.
8. Seluruh dosen beserta staf Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
9. Adik-adik penulis (Ogung Hariara Emmanuel Manurung dan Ozora Joshua Porsea Manurung) yang memberikan doa dan dukungan yang menjadi motivasi penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
10. Senior di peminatan Biostatistika dan Informasi Kesehatan, Faris Khairy yang telah memberikan bantuan,saran dan dukungan selama penulisan skripsi ini.
11. Sahabat penulis, LAFFE (Andreas Ganer Naibaho, Firman Martua Tambunan, Fynce Daeli, Jessica Anggreani Lubis, Lewi Aprina Tampubolon, Melda Simorangkir, Nova Kezia Mora Saragi, Fansisca Siallagan, Tertia Pasaribu) , yang telah memberikan saran, perhatian dan dukungan, terima kasih penulis
viii
ucapkan karena telah menjadi sahabat dari sekolah menengah atas sampai detik ini.
12. Magda Nisah Silaen, Marnatal Sihombing, Jhones Simanjuntak, yang telah setia mendengarkan segala keluh kesah penulis, memberikan saran, masukan, dukungan, dan semangat selama penulisan skripsi ini.
13. Teman-teman seperjuangan di peminatan Biostatistika dan Kependudukan, Agi, Astri, Charina, Ella, Helmi, Ichwan, Indri, Meli, Nancy, Rahmi, Triwil, Yunda, yang telah bersama-sama menghadapi suka dan duka selama di perkuliahan hingga selesai.
14. Teman-teman Pengalaman Belajar Lapangan desa Aornakan II Kabupaten Pargetteng-getteng Sengkut, Pakpak Bharat, yang memberikan dukungan dan semangat dalam penyelesaian skripsi ini.
15. Teman-teman stambuk 2013 FKM USU dan teman-teman kelas C FKM 2013 yang telah berjuang bersama selama masa perkuliahan serta semua pihak yang telah berperan dalam membantu penulis menyelesaikan skripsi ini.
Penulis menyadari dalam skripsi ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dalam penyempurnaan skripsi ini.
Akhir kata semoga Tuhan senantiasa melimpahkan karunia-Nya kepada kita semua dan semoga tulisan ini bermanfaat bagi semua pihak.
Medan, September 2019
Penulis
ix Daftar Isi
Halaman
Halaman Persetujuan i
Halaman Penetapan Tim Penguji Skripsi ii
Halaman Pernyataan Keaslian Skripsi iii
Abstrak iv
Abstract v
Kata Pengantar vi
Daftar Isi ix
Daftar Tabel xi
Daftar Gambar xii
Daftar Lampiran xiii
Riwayat Hidup xiv
Pendahuluan 1
Latar Belakang 1
Perumusan Masalah 7
Tujuan Penelitian 7
Tujuan umum 7
Tujuan khusus 7
Manfaat Penelitian 7
Tinjauan Pustaka 8
Sistem Informasi 8
Rumah Sakit 10
Pengertian rumah sakit 10
Fungsi rumah sakit 10
Rekam Medis 11
Pengertian rekam medis 12
Sistem penyelenggaraan rekam medis 13
Tujuan rekam medis 19
Kegunaan rekam medis 19
Isi rekam medis 22
Tanggung jawab terhadap rekam medis 25
Identitas Pasien 27
Pengertian identitas 27
Kebijakan yang berhubungan dengan identitas pasien 28
Isi identitas pasien 29
Google Form 30
Microsoft Excel 30
Pengembangan sistem 32
SDLC (system development life cycle) 32
Flowchart 36
x
Metode Perancangan Sistem 40
Metode 40
Tahap Perencanaan 40
Tahap Analisis 40
Kelayakan legal 40
Kelayakan teknis 41
Kelayakan operasional 41
Tahap Perancangan 42
Tahap Uji Coba 42
Tahap Implementasi Sistem 42
Hasil Pengembangan Sistem 43
Profil Rumah Sakit Umum Karya Husada 43
Visi,Misi,dan Motto Rumah Sakit Umum Karya Husada 43
Visi 43
Misi 43
Motto 44
Jenis Kegiatan Pelayanan 44
Fasilitas Rumah Sakit Umum Karya Husada 45
Sumber Daya Manusia Rumah Sakit Umum Karya Husada 48 Sistem Informasi Rekam Medis di Rumah Sakit 48 Cara Kerja Sistem Pengisian Data Identitas Pasien 49 Langkah pembuatan formulir identitas pasien 49 Langkah pengisian formulir identitas pasien 54 Langkah pengambilan hasil isian formulir identitas pasien 56
Keterbatasan Penelitian 60
Pembahasan 61
Gambaran Sistem Registrasi Pasien di Rumah Sakit Umum Karya Husada 61 Pengujian Sistem Pengisian Data Identitas Pasien 62 Keuntungan Sistem Pengisian Data Identitas Pasien 62
Kesimpulan dan saran 64
Kesimpulan 64
Saran 64
Daftar Pustaka 65
Lampiran 68
xi Daftar Tabel
No Judul Halaman
1 Flow Directions Symbols 37
2 Processing Symbol 38
3 Input – Output Symbols 39
4 Fasilitas Tempat Tidur Rumah Sakit Umum Karya Husada 45 5 Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Umum Karya Husada 47 6 Sumber Daya Manusia Rumah Sakit Umum Karya Husada 48
xii
Daftar Gambar
No Judul Halaman
1 Lima komponen sistem informasi 9
2 Siklus hidup pengembangan sistem informasi 33
3 Perancangan sistem secara umum 42
4 Tampilan form log in google mail 49
5 Tampilan halaman utama google mail 50
6 Tampilan halaman utama google drive 50
7 Tampilan google forms 51
8 Tampilan form send pada google forms 52
9 Tampilan form log in pada aplikasi bitly.com 52
10 Tampilan halaman utama bitly.com 53
11 Tampilan form create bitlink 53
12 Tampilan form edit bitlink 54
13 Tampilan halaman utama google chrome 54
14 Tampilan formulir identitas pasien 55
15 Tampilan pemberitahuan bahwa formulir telah tersimpan 56
16 Tampilan halaman utama google chrome 56
17 Tampilan halaman utama google drive 57
18 Tampilan form responses formulir identitas pasien 57 19 Tampilan spreedsheet hasil response formulir identitas pasien 58 20 Tampilan spreedsheet formulir identitas pasien 59 21 Tampilan hasil submit formulir identitas pasien pada microsoft excel 59
xiii
Daftar Lampiran
Lampiran Judul Halaman
1 Surat Izin Penelitian 68
2 Form Identitas Pasien RSU Karya Husada 69
3 Skema Sistem Perancangan Pengisian Identitas Pasien 70
xiv Riwayat Hidup
Penulis bernama Olga Indah Suci berumur 23 tahun, dilahirkan di Jakarta pada tanggal 8 Agustus 1996. Penulis beragama Kristen Protestan, anak pertama dari tiga bersaudara dari pasangan Bapak Bambang Manurung dan Ibu Renatha Nainggolan.
Pendidikan formal dimulai di TK Katolik St. Theresia Genteng, Banyuwangi tahun 1999. Pendidikan sekolah dasar di SDK BPK Penabur Metro, Lampung tahun 2001-2007. Pendidikan sekolah menengah pertama di SMP Budi Murni-3 Medan tahun 2007-2010. Pendidikan sekolah menengah atas di SMA Methodist-2 Medan tahun 2010-2013. Pada selanjutnya penulis melanjutkan pendidikan di Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Medan, September 2019
Olga Indah Suci
1 Pendahuluan
Latar Belakang
Rumah sakit menjadi salah satu unit paling penting dan utama dari pelayanan kesehatan yang memiliki peran penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Rumah sakit juga sebagai tempat rujukan paling utama dari unit pelayanan kesehatan yang lainnya. Oleh karena itu rumah sakit diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan yang memadai dan optimal sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
Menurut surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, bahwa pembangunan kesehatan ditujukan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan upaya pengelolaan oleh pemerintah maupun masyarakat sehingga dapat tersedia pelayanan kesehatan yang efisien, bermutu, dan terjangkau. Hal ini memerlukan dukungan, komitmen, kemauan, dan etika serta memprioritaskan upaya kesehatan masyarakat.
Upaya peningkatan pelayanan rumah sakit memerlukan manajemen yang baik, sehingga sumber daya yang tersedia dapat dimanfaatkan dengan optimal.
Untuk menunjang tertib administrasi dalam meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
031/BIRHUB/1972 tentang rumah-rumah sakit pemerintah, rumah sakit diharuskan mempunyai rekam medis sesuai dengan peraturan menteri kesehatan.
2
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 rekam medis adalah berkas yang berisi catatan atau dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis, rekam medis adalah berkas yang berisi catatan atau dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien ketika mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan.
Rekam medis merupakan catatan atau rekaman mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama perawatan yang didalamnya mengandung pengetahuan tentang pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya (Sadi, 2015).
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari kurang lebihnya memuat : identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, persetujuan tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang, nama serta tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. (PERMENKES RI No. 269, 2008).
Untuk menghasilkan informasi yang lengkap, tepat, akurat dan dapat dipertanggung jawabkan dalam suatu berkas rekam medis, diperlukan tahap penggolahan berkas rekam medis yaitu bagian perakitan (assembling), pengkodean (Coding), pengindeksan (indexing) dan penyimpanan (filing). Dalam pengelolaan berkas rekam medis di dukung oleh ketepatan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan serta pengetahuan petugas dan keterampilan dalam pengolahan berkas rekam medis. Sehingga dalam pengelolahan berkas rekam medis tidak terjadi keterlambatan dan mendapatkan hasil maksimal dalam pemberian pelayanan (Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi, 2007).
Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam rekam medis. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas medis yang bersangkutan (Undang Undang No 29, 2004).
Rekam medis menghasilkan berbagai indikator yang dipakai untuk menilai mutu dan efisiensi pelayanan antara lain : BOR (Bed Occupancy Ratio), BTO (Bed Turn Over), LOS (Length Or Stay), TOI (Turn Over Interval), NDR (Net Death Rate), dan GDR (Gross Death Rate) serta dibutuhkan dalam mempertimbangkan dan menentukan suatu kebijakan tatalaksana pengelolaan tindakan medis (Firdaus, 2008).
Menurut Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004, ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis memberikan dampak yang tidak baik bagi proses pelayanan kesehatan pasien, karena waktu yang dibutuhkan untuk proses pendaftaran sampai dilakukan tindakan medis sangat lambat. Setelah memberikan pelayanan kepada
4
pasien, dokter dan dokter gigi harus segera melengkapi rekam medis dengan menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukan. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan dan apabila dokter terbukti sengaja tidak membuat rekam medis maka akan dikenai sanksi hukum, yaitu denda paling banyak Rp 50.000.000,- dan penjara satu tahun.
Rekam medis merupakan satu-satunya catatan yang memberikan informasi mendetail tentang apa yang sudah terjadi dan dilakukan selama pasien dirawat.
Petugas yang terlibat dalam pemberian perawatan memiliki kemungkinan tidak bisa dihadirkan lagi sebagai saksi untuk pembelaan tertuduh atau tidak ingat lagi mengenai kasus tersebut (Guwandi, 2005).
Rekam medis memiliki pengaruh yang besar pada kualitas pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien, juga penting digunakan di bidang hukum kesehatan. Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Pengisian rekam medis serta penyelesaiannya adalah tanggung jawab penuh dokter yang merawat, sehingga catatan harus ditulis cermat, singkat dan jelas (Sadi, 2015).
Pengelolaan data di rumah sakit merupakan salah satu komponen yang penting dalam mewujudkan suatu sistem informasi di rumah sakit. Pengolahan data secara manual mempunyai banyak kelemahan, selain membutuhkan waktu yang lama, kemungkinan kesalahan juga dapat terjadi. Dengan dukungan teknologi informasi yang ada sekarang ini, pekerjaan pengolahan data dengan cara manual
dapat digantikan dengan menggunakan komputer. Selain lebih cepat dan mudah, pengelolaan data juga menjadi lebih akurat (Handoyo, 2008).
Dalam era globalisasi saat ini, ilmu pengetahuan dan khususnya teknologi informasi berkembang begitu pesat. Contoh nya pekerjaan yang semula masih banyak menggunakan sistem manual pada saat ini sudah mulai berkurang, karena mulai beralih ke sistem yang sudah terkomputerisasi. Karena dengan proses yang sudah terkomputerisasi pekerjaan akan lebih mudah dilakukan.
Prosedur administrasi yang sederhana, mudah dan cepat merupakan salah satu peningkatan pelayanan kepada pasien dimulai dari meja pendaftaran pasien perlu diperhatikan, jika semakin cepat dalam mencari data pasien lama maupun baru akan berpengaruh pada cepatnya layanan medis yang diinginkan oleh pasien atau konsumen rumah sakit. Berdasarkan kondisi tersebut, rumah sakit diharapkan memiliki sisi kemajuan komputer, baik piranti lunak maupun piranti kerasnya dalam mempermudah pengolahan data pasien yang dilakukan secara manual.
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis, di RSU Karya Husada di unit rekam medis terdapat 5 orang petugas rekam medis dan hanya satu petugas yang berlatar rekam medis, 4 petugas lainnya hanya berlatar belakang SMA.
Dalam pelaksanaan petugas rekam medis merangkap sebagai petugas pendaftaran yang bertugas pada penyimpanan, pengambilan, dan distribusi berkas rekam medis.
Petugas pendaftaran juga bertugas mengambil berkas rekam medis pasien di ruang filing, serta mendistribusikan berkas rekam medis ke klinik tujuan pasien.
Kurangngya sumber daya manusia, pelatihan, maupun sarana prasarana yang mendukung, mengakibatkan proses pengelolaan rekam medis kurang optimal.
6
Pengelolaan sistem informasi pada RSU Karya Husada masih dilakukan secara manual atau paper based. Pengelolaan sistem informasi pada rumah sakit dilaksanakan melalui proses pencatatan pada buku register, kartu berobat, dan lembar rekam medis, ataupun formulir khusus pendaftaran pasien.
Pengelolaan sistem informasi di RSU Karya Husada yang dilakukan secara manual sering ditemui kelemahan-kelemahan, seperti ketidakefisienan waktu, dan kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pencatatan dan pengolahan data yang disebabkan oleh human error tidak dapat dihindari. Dengan adanya kesalahan dalam pencatatan dan pengolahan data dapat dipastikan bahwa data dan informasi yang dihasilkan tidak berkualitas.
Berdasarkan kondisi di atas, tepat jika sistem informasi pelaporan data di RSU Karya Husada meningkatkan kemajuan dibidang komputer, baik perangkat keras maupun perangkat lunaknya. Untuk memudahkan petugas rekam medis RSU Karya Husada dalam melakukan pencatatan identitas pasien yang sebelumnya dilakukan secara manual.
Perangkat lunak yang digunakan untuk merancang sistem pengisian data identitas pada rekam medis adalah Google Form. Google Form atau google formulir merupakan aplikasi yang berguna untuk membantu merencanakan acara, mengirim survei, memberikan siswa atau orang lain kuis, atau mengumpulkan informasi yang mudah dengan cara yang efisien. Google Form dapat dihubungkan ke spreadsheet (Microsoft Excel). Google Form menjadi bagian dari Google Drivesehingga untuk membuat formulir baru, harus terlebih dahulu login ke gmail atau Google Apps.
Selain karena perangkat lunak ini sangat sederhana dan sangat familiar bagi
pengguna, perangkat lunak ini juga mudah digunakan bahkan oleh programmer pemula.
Oleh karena pentingnya kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis, maka peneliti melakukan perancangan sistem pengisian data identitas pasien pada berkas rekam medis di rumah sakit umum Karya Husada kota Perdagangan kabupaten Simalungun.
Perumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang diatas perlu dibuat suatu sistem pengisian data identitas pasien di RSU Karya Husada menggunakan program komputer agar dengan data yang ada dapat menghasilkan informasi yang lengkap dan akurat.
Tujuan Penelitian
Tujuan umum. Merancang sistem pengisian data identitas pasien di RSU Karya Husada dengan menggunakan aplikasi Google Form.
Tujuan khusus. Adapun tujuan khusus dari pembuatan sistem pengisian identitas pasien adalah Membuat form data identitas pasien.
Manfaat Penelitian
1 Memberikan kemudahan pada petugas rekam medis pada saat melakukan registrasi pendaftaran pada pasien.
2 Membantu rumah sakit dalam memperbaiki pencatatan sistem manual dan menggantikannya dengan sistem baru yang komputerisasi.
3 Mencegah terjadinya ketidaklengkapan pengisian data identitas rekam medis pada saat pendaftaran pasien.
8
Tinjauan Pustaka
Sistem Informasi
Sistem informasi diartikan sebagai kumpulan-kumpulan yang saling berhubungan dan membentuk satu kesatuan untuk mengintegrasikan data, memproses dan menyimpan serta mendistribusikan informasi. Sistem informasi juga menjadi kesatuan elemen-elemen yang saling berinteraksi secara sistematis dan teratur untuk menciptakan aliran informasi yang mendukung pembuatan keputusan dan melakukan kontrol terhadap jalannya sesuatu (Sutedjo, 2002).
Sistem informasi merupakan suatu sistem yang terdiri dari komponen- komponen dalam organisasi untuk menyajikan informasi (Ladjamudin, 2005).
Serta merupakan suatu sistem yang mempertemukan kebutuhan pengolahan transaksi, mendukung operasi, bersifat managerial, dan kegiatan strategis yang menyediakan laporan-laporan yang diperlukan (Al-Bahar, 2005).
Secara umum, sistem informasi merupakan kombinasi dari lima komponen yaitu sebagai berikut:
a. Hardware (perangkat keras) dan software (perangkat lunak) yang berfungsi sebagai mesin.
b. People (pengendali) dan prosedur yang merupakan manusia dan tatacara menggunakan mesin.
c. Data sebagai jembatan yang menghubungkan manusia dan mesin sehingga terjadi proses pengolahan data.
Gambar 1. Lima komponen sistem informasi
Semua komponen ini saling berhubungan satu sama lain, misalnya jika input salah maka output juga salah. Suatu informasi tidak berguna jika penggunanya tidak dapat mengerti, maka komponen ini harus dipergunakan secara keseluruhan. Jadi, sistem informasi merupakan kombinasi dari people, hardware, software, procedures dan sumber data yang mengalami proses dalam suatu organisasi (Kristanto, 2003).
Perkembangan Sistem Informasi Rumah Sakit yang berbasis computer (Computer Based Hospital Information System) di Indonesia telah dimulai pada akhir dekade 80’an. Semakin hari, kemajuan teknologi berkembang dengan sangat pesat, dan juga berkembang kearah yang sangat mudah dari segi pengaplikasian hingga murah dalam biaya. Solusi untuk bidang kerja apapun dapat dilakukan dengan media komputer, melalui catatan bahwa pengguna juga harus terus belajar untuk mengiringi kemajuan teknologinya. Rumah Sakit sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan masyarakat melayani transaksi pasien setiap saat. Pemberian layanan dan tindakan akan mempengaruhi kondisi dan rasa nyaman bagi pasien.
Semakin besar jasa layanan suatu rumah sakit, akan semakin kompleks pula jenis tindakan dan layanan yang harus diberikan kepada pasien yang kesemuanya harus
Procedures (Prosedur) DATA
Software (Perangkat
Lunak) Hardware
(Perangkat Keras)
People (Manusia)
10
tetap dalam satu koordinasi terpadu. Melihat situasi tersebut, sudah sangat tepat jika rumah sakit menggunakan sisi kemajuan komputer, dalam upaya membantu penanganan manajemen yang sebelumnya dilakukan secara manual (Sanjoyo, 2008).
Rumah Sakit
Pengertian rumah sakit. Rumah Sakit merupakan salah satu sarana kesehatan yang berinteraksi langsung dengan lingkungannya dan mempunyai fungsi utama melayani masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan.
Menurut Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Sementara menurut WHO tahun 2011 rumah sakit merupakan institusi bagian integral dari organisasi kesehatan serta organisasi sosial yang berfungsi melakukan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif maupun preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis serta perawatan.
Fungsi rumah sakit. Salah satu fungsi yang paling penting dari rumah sakit adalah menyediakan perawatan yang berkualitas terhadap pasien. Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab secara hukum maupun moral atas kualitas pelayanan yang di berikan kepada pasien.
Menurut Undang-Undang No 44 tahun 2009, fungsi rumah sakit adalah sebagai berikut:
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan yang sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan individu melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai yang dengan kebutuhan medis.
c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka upaya peningkatan kemampuan petugas medis ataupun non medis dalam pemberian pelayanan kesehatan.
d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta peningkatan pengetahuan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan sesuai dengan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
Rekam Medis
Pengertian rekam medis. Dalam Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, rekam medis adalah berkas yang berisi catatan atau dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 034/BIRHUP/1972, ada kejelasan bagi Rumah Sakit untuk menyelenggarakan medical record menyatakan bahwa setiap rumah sakit harus mempunyai data statistik yang up to date serta membuat medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.
Rekam medis mencantumkan informasi mengenai pasien, alasan dalam penegakan diagnosis, perawatan, hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien. Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosis serta segala pelayanan dan
12
tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan atau perawatan, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien (Firdaus, 2008).
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 269/MENKES/PER/II/2008, yang diwajibkan membuat rekam medis adalah dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Adapun yang dimaksud dengan tenaga kesehatan yang diatur dalam Undang-undang tenaga kesehatan adalah sebagai berikut :
a. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi;
b. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan;
c. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker;
d. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, entomologi kesehatan, mikrobiologi kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian;
e. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien;
f. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara;
g. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis.
Rekam medis dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan dengan aturan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, dalam kurum waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat mahasiswa ditanda tangani serta menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh residen harus disetujui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta diberi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Rekam medis rumah sakit merupakan satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang apa yang sudah terjadi selama pasien itu dirawat di rumah sakit, suatu rekam medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan gambaran apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan dapat diterima atau tidak.
Sistem penyelenggaraan rekam medis. Alur sistem penyelengaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Karya Husada adalah sebagai berikut :
Penerimaan pasien. Alur penerimaan pasien di Rumah Sakit Umum
Karya Husada adalah sebagai berikut : 1. Pasien baru
Setiap pasien yang baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir identitas dan akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke
14
rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Formulir identitas juga dipakai sebagai dasar pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Berkas rekam pasien baru akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien.
2. Pasien Lama
Pasien yang telah melakukan perjanjian maupun pasien yang datang atas kemauan sendiri akan mendapatkan pelayanan di tempat penerimaan pasien.
Pasien yang telah memiliki perjanjian akan langsung menuju poliklinik yang dimaksud, sedangkan pasien yang datang atas kemauan sendiri harus menunggu sementara rekam medisnya diminta oleh petugas TPP ke bagian rekam medis.
Setelah rekam medisnya diberikan ke poliklinik yang dituju, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang dimaksud.
3. Pasien Gawat Darurat
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien darurat. TPP ini dibuka selama 24 jam, pasien ditolong terlebih dahulu lalu penyelesaian administrasi akan dilakukan setelah pemberian pelayanan atau tindakan.
4. Ketentuan Umum Pasien Rawat Inap
a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
b. Pasien kasus gawat darurat diterima di sentral opname setiap saat.
c. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
d. Tanda tangan persetujuan untuk tindakan, operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di sentral opname.
e. Pasien dapat diterima apabila dikirim oleh dokter poliklinik, dokter unit gawat darurat atau ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
f. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
Pencatatan rekam medis. Pencatatan rekam medis dilakukan dengan
menggunakan kartu-kartu.Pada beberapa rumah sakit modern kartu ini berbentuk lembar kerja komputer. Kartu ini biasa disebut Kartu Indeks, yang terdiri atas dua jenis yaitu Kartu Indeks Utama dan Kartu Indeks Khusus atau Tambahan. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena bila pasien tidak membawa kartu berobat maka KIUP dapat dipakai untuk mencari data pasien yang diperlukan. Data yang terdapat dalam KIUP antara lain sebagai berikut :
1. Nama lengkap pasien 2. Nomor rekam medis 3. Alamat
4. Nama ibu 5. Nama ayah 6. Agama 7. Jenis Kelamin 8. Umur
9. Status Perkawinan
16
10. Tempat/Tanggal Lahir 11. Pekerjaan
12. Tanggal Kunjungan Pertama
13. Orang yang harus dihubungi bila terjadi sesuatu
Kegiatan pencatatan rekam medis dilakukan setelah pasien menerima pelayanan medis.Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter, perawat, bidan dan tenaga medis. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, diisi pada rekam medis dalam waktu 1 X 24 jam. Semua pencatatan harus diberi tanda tangan oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya dan menuliskan nama lengkap dan diberi tanggal.
Pengolahan rekam medis. Semua bentuk catatan, lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah, untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Formulir rekam medis diolah untuk laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas, sedangkan rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan yaitu:
1. Assembling (perakitan)
Assembling merupakan perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis. Pendapat lain mengenai assembling ialah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana pelayanan kesehatan pasien yang merupakan bukti tertulis tentang dokumen resmi rumah sakit secara kronologis.
Menyusun kembali lembaran rekam medis sesuai pedoman merupakan sebagai assembling yang dilakukan oleh petugas rekam medis setelah pasien pulang dan sebelum rekam medis disimpan. Hal tersebut dilakukan untuk mempermudah dalam mencari lembaran rekam medis yang diperlukan.
2. Coding (Pengkodean)
Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Pembedahan berdasarkan coding dimaksudkan agar mempermudah pengelompokan penyakit yang dapat dituangkan dalam bentuk kode. Tenaga medis harus mengisi diagnosis pasien dengan lengkap dan jelas sehingga petugas rekam medis dapat memberi kode sesuai dengan petujuk/arahan yang ada pada buku ICD-10.
3. Indeksing
Indeksing ialah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks. Jenis indeks yang dibuat antara lain indeks pasien, indeks penyakit atau diagnosis, indeks operasi, indeks obat-obatan, indeks dokter dan indeks kematian. Semua hasil pengelolaan dari rekam medis dipersiapkan untuk membuat laporan serta statistik rumah sakit.
4. Filling (penyimpanan)
1. Cara penyimpanan rekam medis berdasarkan jenis pasien a. Sentralisasi
Sentralisasi yaitu penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat.
b. Desentralisasi
18
Pada desentralisasi penyimpanan rekam medis pasien terjadi pemisahaan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis rawat inap.
2. Cara penyimpanan rekam medis berdasarkan nomor rekam medis a. Sistem Nomor Langsung ( Straight Numeral Filling System)
Penyimpanan dengan sistem nomor langsung merupakan penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan nomornya.
b. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filling System)
Sistem angka akhir digunakan nomor dengan enam angka, yang dikelompokkan menjadi tiga kelompok masing-masing terdiri dari dua angka.
Angka pertama adalah kelompok dua angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah angka yang ditengah dan angka ketiga adalah kelompok dua angka yang terletak paling kiri.
c. Sistem Angka Tengah
Penyimpanan rekam medis diurut dengan pasangan angka-angka, sama dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang terletak ditengah-tengah menjadi angka pertama, pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga.
5. Penyusutan atau Retensi
Retensi adalah pengurangan formulir berkas rekam medis dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir.
Tujuan Retensi:
1. Menjaga kerapihan penyusunan berkas rekam medis aktif
2. Memudahkan dalam retrieval berkas rekam medis aktif 3. Menjaga informasi medis yang masih aktif
4. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas aktif dan in-aktif Tujuan rekam medis. Pembuatan rekam medis di rumah sakit bertujuan untuk mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dari pasien mengenai riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan.Menurut Rustiyanto (2009) rekam medis dibuat untuk tertib administrasi di rumah sakit yang merupakan salah satu faktor penentu dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Kegunaan rekam medis. Kegunaan rekam medis secara umum sebagai berikut:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khususnya untuk penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan (Rustiyanto, 2009).
20
Menurut Sadi (2015), kegunaan rekam medis sering disebut dengan ALFRED (Administration, Legal, Financial, Research, Education, and Documentation):
a. Administration (Aspek Administrasi) ialah data dan informasi yang dihasilkan rekam medis digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya dalam pengelolaan berbagai sumber daya.
b. Legal (Aspek Hukum) sebagai alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien dan provider kesehatan.
c. Financial (Aspek Keuangan) merupakan setiap yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar, digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien, jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir digunakan untuk memprediksi biaya sarana pelayanan kesehatan.
d. Research (Aspek Penelitian) ialah melakukan penelusuran berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen rekam medis untuk kepentingan penelitian.
e. Education (Aspek pendidikan) ialah rekam medis dapat digunakan para mahasiswa atau pendidik atau peneliti untuk belajar dan mengembangkan ilmunya.
f. Documentation (Aspek Dokumentasi) merupakan rekam medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang.
Manfaat rekam medis dalam Konsil Kedokteran Indonesia (2006) yaitu:
1. Pengobatan Pasien
Rekam Medis bermanfaat sebagai dasar untuk menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelengaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian.
4. Pembiayaan
Berkas medis dapat dijadikan dan bahan untuk menentukan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit- penyakit tertentu.
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis, yang bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
22
Isi rekam medis. Secara garis besar isi data rekam medis di rumah sakit ialah data administrasi dan data klinis (penyakit dan pengobatannya) dari pasien yang dilayani. Menurut Guwandi (1992) isi rekam medis yang lengkap mencakup 4 macam data, yaitu :
1. Data pribadi : meliputi identitas penderita (nama lengkap, No. KTP, alamat, tempat lahir, tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, keluarga dekat, nomor register, dokter yang merawat, asal rujukan, tanggal masuk, dan tanggal keluar).
2. Data finansial merupakan data dari penanggung jawab, alamat, perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi dan nomor polis.
3. Data sosial merupakan data mengenai kewarganegaraan, kebangsaan, hubungan keluarga, penghidupan, kegiatan masyarakat, dan data kedudukan sosial penderita
4. Data medis antara lain : data medis penderita dari anamnesis, pemeriksaan fisik, keadaan umum/ nadi, tensi, diagnosis waktu masuk, catatan pengobatan, kemajuan/ kemunduran penderita, instruksi dokter, pemeriksaan penunjang, laboratorium, rontgent foto, EKG, laporan perawat, konsultasi, operasi, dan catatan tindakan lainnya selama penderita keluar dari rumah sakit dan nama dokter yang menangani pasien serta tanggalnya.
Dalam menentukan isi rekam medis para petugas medis memerlukan standar yang benar sehingga tidak ada kesalahan mengenai data atau keterangan yang menyangkut kepentingan perawatan pasien. Menurut pasal 3 ayat (1) PERMENKES RI Nomor 269/MENKES/Per/III/2008, isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Pasal 3 ayat (2) PERMENKES RI Nomor 269/MENKES/Per/III/2008, isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari memuat :
a. Identitas;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang ;
24
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan; dan m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Pasal 3 ayat (2) PERMENKES RI Nomor 269/MENKES/Per/III/2008, Isi Rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Adapun lembaran–lembaran yang ditandatangani dokter adalah sebagai berikut : surat pengantar rawat inap, catatan medis, lembar instruksi dokter, surat
rujukan dan balasannya, pemeriksaan laboratorium, radiologi, histopatologik, resep, permintaan darah, surat persetujuan atau penolakan tindakan operasi, surat persetujuan pembiusan, laporan operasi, surat laporan pasien positif HIV/AIDS, resume medis, surat laporan sebab kematian, dan surat izin membawa mayat.
Rekam medis harus memiliki nama dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Pengisian rekam medis harus dilakukan secara lengkap dan langsung pada waktunya dan tidak ditunda-tunda karena mutu pelayanan yang diberikan di rumah akan tercermin pada berkas rekam medisnya.
Tanggung jawab terhadap rekam medis.Rekam medis merupakan dokumen paling penting di rumah sakit,sehingga setiap petugas yang berwenang memiliki peran dan tanggung jawab terhadap rekam medis.Berikut rincian tanggung jawab petugas terhadap rekam medis :
1. Tanggung jawab dokter yang merawat
Dokter mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis dan khususnya resume medis.
Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penyakit dan ringkasan pulang (resume), harus dipelajari kembali dan dikoreksi kemudian di beri tandatangan oleh dokter yang merawat.
2. Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelangkapan isi dimaksudkan untuk mencari
26
hal-hal yang kurang, dan menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
Dalam proses pengevaluasian, petugas rekam medis berpedoman pada : a. Semua diagnosis ditulis dengan benar, sesuai dengan terminologi yang
dipergunakan, simbol dan singkatan jangan dipergunakan.
b. Dokter yang merawat menulis tanggal, nama dan tanda tangannya.
c. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi.
d. Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis.
e. Hasil laboratorium dan X-Ray dicatat tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa.
f. Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan harus dicantumkan tanggal serta ditanda tangani.
g. Semua konsultasi harus dilaksanakan sesuai peraturan staf medis dan diberi tanggal dan ditanda tangani.
h. Catatan perawat tentang observasi dan pengobatan yang diberikan harus lengkap.
i. Resume medis telah ditulis saat pasien pulang 3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pempinan rumah sakit bertanggung menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi : ruangan rekam medis, peralatan dan tenaga yang memadai.
Sehingga tenaga rekam medis dapat bekerja secara efektif dan efisien dengan
memeriksa kembali, membuat indeks, penyimpanan dari semua sistem medis dalam waktu singkat.
4. Tanggung jawab staff medik
Staff medik Terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga kesehatan professional lainnya. Mempunyai peranan penting di rumah sakit dan agar dapat menjalankan tugasnya dengan baik, maka dibuatlah peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staff medis dan membentuk komisi khusus.
5. Tanggung jawab komite rekam medis
Komite rekam medis bertanggung jawab untuk meninjau ulang rekam medis dalam hal penyelesaian tepat waktu, ketepatan klinis, ketepatan dan kecukupan pelayanan pasien, pengajaran, evaluasi, penelitian, dan berdiskusi secara legal. Dan menentukan format kelengkapan rekam medis, formulir yang digunakan dan setiap masalah yang berhubungan dengan penyimpanan dan pengembalian.
Kegiatan dari komite rekam medis adalah memberikan perhatian atas kelangkapan rekam medis dan peningkatan dokumentasi pelayanan pasien, dan memonitor kualitas rekam medis, meninjau kembali formulir rekam medis untuk mengurangi duplikasi informasi yang tidak penting dan memiliki keseragaman isi, bentuk dan ukuran (Huffman, 1994)
Identitas Pasien
Pengertian identitas. Secara garis besar, isi rekam medis menyatakan tentang siapa (who), apa (what), mengapa (why), kapan (when), dan bagaimana (how) seorang pasien mendapatkan pelayanan medis selama berhubungan dengan rumah sakit (Depkes RI, 1997).
28
Identitas pasien merupakan komponen paling penting dalam rekam medis.
Berkas rekam medis tidak akan memiliki nilai jika tidak diketahui identitas kepemilikanya. Oleh sebab itu setiap berkas rekam medis diidentifikasi melalui identitas pasien dan nomor rekam medis.
Menurut kamus besar bahasa Indonesia, identitas ialah ciri-ciri atau keadaan khusus seseorang yang menunjukkan jati diri. Oleh karena itu identitas pasien dapat diartikan sebagai data-data khusus mengenai pasien (Depkes RI, 1997).
Kebijakan yang berhubungan dengan identitas pasien.Dalam pengisian identitas diperlukan kebijakan yang mengatur perlunya kelengkapan pengisian data identitas pasien.Kebijakan ini diperlukan sebagai panduan pengisian identitas pasien.
Standar rekam medis. Melalui kebijakan ini,dikutip beberapa isi standar
rekam medis yang mengacu kepada identitas pasien.Berikut adalah standar rekam medis yang memuat tentang identitas pasien :
a. Standar 1. 1 Rekam medis harus informasi yang akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan, dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan.
b. Standar 5. 2 Harus ada sistem identifikasi, indeks induk, sistem dokumen yang memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan selama 24 jam.
c. Standar 5. 13 Identifikasi pasien dalam rekam medis harus melingkupi hal-hal berikut : nomor rekam medis pada setiap lembar, nama lengkap pasien pada
setiap lembar, alamat dan jenis kelamin serta orang yang terkait pada pelayanan gawat darurat.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 749a. Dalam
peraturan menteri kesehatan republik Indonesia tentang rekam medis, dalam bab IV menjelaskan tentang isi rekam medis melalui pasal dibawah ini :
a. Pasal 15 bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat : identitas, anamnese, diagnosis dari tindakan/pengobatan.
b. Pasal 16 bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat hal-hal berikut : identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, persetujuan tindakan medis, catatan perawatan, catatan observasi klinis, hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.
Isi identitas pasien. Menurut Depkes RI (1997) identitas pasien adalah data sosial tentang pasien yang terdiri dari : nama pasien, nomor rekam medis, umur, pendidikan, jenis kelamin, pekerjaan, alamat lengkap, status perkawinan, agama, nama orangtua/penanggung jawab, nama/alamat keluarga terdekat.
Menurut Guwandi, 1992, data pribadi (personal), meliputi identitas penderita yaitu nama, nomor kartu tanda pengenal, alamat tempat lahir, tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan, keluarga terdekat, nomor register, dokter yang merawat, asal rujukan, tanggal masuk dan tanggal keluar rumah sakit.
Dari pendapat di atas dapat disimpulkam identitas pasien terdiri dari : nama pasien, nomor rekam medis, umur, pendidikan, jenis kelamin, pekerjaan, alamat lengkap, status perkawinan, agama, nama orangtua/wali, alamat keluarga/wali, dokter yang merawat, asal rujukan, tanggal masuk rumah sakit.
30
Google Form
Google Form merupakan salah satu komponen layanan Google Docs.
Untuk dapat menggunakan Google Form maka kita disyaratkan untuk memiliki akun universal Google. Aplikasi ini berbasis web maka setiap petugas rekam medis dapat melakukan pengisian data identitas pasien secara cepat dimanapun ia berada dengan menggunakan aplikasi internet komputer/ laptop ataupun Handphone. Karena itu, dengan menggunakan aplikasi ini maka petugas rekam medis tidak memerlukan kertas lagi untuk menulis data identitas pasien. Waktu yang diperlukannya juga akan semakin hemat dalam mengisi data identitas pasien.
Dengan demikian, aplikasi ini sangat cocok digunakan untuk mengelola pengisian data identitas pasien.
Microsoft Excel
Microsoft Excel merupakan aplikasi spreadsheet yang dapat membantu membuat lembar kerja. Microsoft Excel dirancang untuk membantu menghitung dan menganalisis data yang berupa angka (numerik). Selain itu juga memudahkan untuk mendapatkan informasi data berupa angka dan menampilkan data tersebut dalam berbagai jenis bagan, bahkan dapat ditambahkan grafik dan objek lainnya pada lembar kerja untuk membuat hasil cetakan dan laporan (Santoso, 2003).
Di dalam Microsoft Excel terdapat beberapa komponen penting yang menjalankan aplikasi ini antara lain :
1. Bar
Bar atau batang di dalam Microsoft Excel dapat berupa :
a. Tittle bar, berada pada bagian atas jendela utama yang menampilkan nama workbook yang sedang aktif.
b. Menu bar, berisi perintah-perintah pada Microsoft Excel, terdiri dari sembilan menu yang mencakup semua aktivitas operasional Microsoft Excel, seperti menginput data, mengolah data, menyajikan hasil pengolahan, mengatur menu itu sendiri dan sebagainya.
c. Toolbar, berfungsi untuk mempersingkat operasi-operasi yang bersifat rutin (seperti mengcopy, menghapus dan lainnya).
d. Formula bar, berfungsi untuk menunjukkan isi sel atau formula (rumus) yang diinput ke sel tertentu.
e. Status bar, berada pada paling bawah dari tampilan Microsoft Excel yang berfungsi untuk menunjukkan status dari sebuah sel, apakah ready (siap untuk di input suatu data), edit (sedang ada pemasukan suatu formula) dan lain sebagainya.
2. Worksheet
Worksheet berfungsi sebagai tempat input dan pengolahan data menjadi informasi, serta penayangan hasil informasi tersebut. Tiap Worksheet terdiri dari 256 kolom dan 65. 536 baris. Worksheet atau lembar kerja merupakan komponen yang menempati sebagian besar tempat di layar. Worksheet terdapat beberapa bagian yaitu :
a. Column header atau petunjuk kolom, berfungsi untuk menunjukkan di kolom mana pointer berada.
32
b. Row header atau petunjuk baris, berfungsi untuk menunjukkan di baris mana pointer berada.
c. Sel, adalah hasil interaksi (pertemuan antara baris dan kolom). Sebuah sel mewakili pertemuan sebuah kolom dan baris tertentu.
2. Workspace
Workspace berfungsi untuk menyimpan satu atau lebih workbook dengan kriteria-kriteria yang diinginkan user, seperti ukuran Window, lokasi workbook dan sebagainya.
Pengembangan Sistem
Pengembangan sistem berarti menyusun suatu sistem yang baru untuk menggantikan sistem yang lama secara keseluruhan atau memperbaiki sistem yang telah ada. Menurut Hoffler dkk dalam Kadir (2002) untuk mengembangkan suatu sistem informasi, perusahaan menggunakan suatu metodologi yang disebut metodologi pengembangan sistem.Metodologi ini adalah suatu proses standar yang diikuti oleh organisasi untuk melaksanakan seluruh langkah yang diperlukan untuk menganalisa, merancang, mengimplementasikan, dan memelihara sistem informasi.
SDLC (System development life cycle). SDLC merupakan metodologi klasik yang digunakan untuk mengembangkan, memelihara, dan menggunakan sistem informasi. Metodologi ini mencakup sejumlah fase atau tahapan (Kadir, 2002).
Daur hidup pengembangan sistem atau SDLC (System Development Life Cycle) adalah suatu bentuk yang digunakan untuk menggambarkan tahapan utama
atau langkah-langkah didalam proses pengembangan sistem. Pengembangan sistem terdiri dari lima tahapan, yaitu perencanaan, analisis, perancangan, implementasi, dan penggunaan (Sutanta, 2003). Sementara itu, dalam setiap tahap dilakukan proses pendokumentasian atas segala yang telah dilakukan atau disepakati dalam setiap tahap tersebut.
Gambar 2. Siklus hidup pengembangan sistem informasi 1. Perencanaan Sistem (planning phase)
Perencanaan merupakam langkah paling awal yang memberikan pedoman dalam langkah selanjutnya. Tahap perencanaan meliputi identifikasi masalah, menentukan masalah, menentukan tujuan, mengenali kendala, studi kelayakan, dan laporan ke manajemen (Sutanta, 2003).
2. Analisis sistem (analysis phase)
Analisis sistem merupakan kegiatan yang berorientasi pada manusia dan bersifat tidak terstruktur, yang mengkaitkan perkiraan (estimates) dan negosiasi.
Analisis sistem memerlukan keterampilan antar individu yang tinggi (Scoot, 2001).
34
Menurut Sutanta (2003), pendekatan umum yang dapat dilakukan pada analisis kelayakan pengembangan sistem antara lain sebagai berikut:
a. Studi Kelayakan
Studi kelayakan diselesaikan selama fase rancangan sistem, dilakukan dalam rangka menemukan pertimbangan kelayakan ekonomi, teknis, dan operasional dari tiap alternatif, serta apakah proyek ini layak atau tidak apabila ditinjau dari faktor politis dan konteks lingkungan institusional.
b. Kelayakan teknis
Kelayakan teknis ditujukan untuk mengevaluasi apakah perlengkapan dan perangkat yang dikembangkan memiliki kemampuan teknis yang diperlukan oleh tiap alternatif rancangan yang sedang dipertimbangkan.
c. Kelayakan ekonomis
Studi kelayakan ekonomis meliputi analisis terhadap biaya dan keuntungan yang berkaitan dengan tiap alternatif proyek. Dengan analisis, semua biaya dan keuntungan dari pengolahan tiap alternatif sistem dapat diidentifikasi, dan perbandingan antara dua cara dapat dilakukan.
d. Kelayakan operasional
Kelayakan operasional melibatkan penentuan kemungkinan bahwa sistem baru akan dipakai seperti yang diharapkan. Ada empat aspek yang harus dipertimbangkan yaitu pertama sistem baru mungkin terlalu rumit atau tidak praktis bagi pemakai atau operator sistem. Kedua, sistem baru dapat menerima hambatan khusus dari pengguna sebagai akibat etik kerja, serta kepentingan pada sistem lama.
Ketiga, jika sistem baru dapat menimbulkan perubahan yang terlalu cepat untuk
diikuti dan diterima personil, serta yang keempat kemungkinan keusangan dari sistem berikutnya.
3. Perancangan Sistem
Perancangan sistem merupakan suatu tahapan dalam membentuk sistem yang baru yang diinginkan. Tahap perancangan berusaha menentukan dan menggambarkan bagaimana suatu sistem akan dapat menyelesaikan suatu permasalahan (Sutanta, 2003).
a. Rancangan sistem secara umum (Model Logik)
Model logik digunakan untuk menjelaskan bagaimana fungsi-fungsi dalam sistem informasi akan bekerja. Model ini ditunjukkan dengan mengunakan diagram arus data (Data Flow Diagram). Data Flow Diagram ialah suatu representasi grafik dari suatu sistem yang menggambarkan komponen dari keseluruhan sistem tentang aliran data, tujuan dan penyimpanan data (Yakub, 2012).
b. Rancangan sistem secara rinci (Model Fisik)
Bagan alir sistem (flowchart system) adalah alat untuk menunjukkan model fisik sistem. Bagan alir ialah alat-alat berbentuk grafis yang digunakan guna menggambarkan aliran pemrosesan dalam sistem informasi berbasis komputer (Yakub, 2012).
4. Implementasi Sistem
Implementasi sistem merupakan proses pemasangan sistem yang baru dirancang (Scott, 2001). Tahap ini merupakan kegiatan untuk mengimplementasikan rancangan yang disusun agar dapat diwujudkan dalam bahasa pemrograman (Yakub, 2012).
36
5. Penggunaan sistem
Penggunaan sistem adalah penggunaan hasil implementasi sistem.
Penggunaan sistem meliputi kegiatan operasional sistem, evaluasi sistem, memelihara sistem, mempertahankan kinerja sistem, dan laporan ke manajemen (Sutanta, 2003).
Flowchart. Flowchart merupakan bagan-bagan yang mempunyai arus
yang menggambarkan langkah-langkah penyelesaian suatu masalah (Ladjamudin, 2005). Menurut Oetomo (2002), Flowchart untuk menggambarkan tahap-tahap pemecahan masalah dengan merepresentasikan simbol-simbol tertentu yang mudah dimengerti, mudah digunakan dan standar.
Tujuan utama penggunaan flowchart ialah untuk menggambarkan suatu tahapan penyelesaian masalah secara sederhana, terurai, rapi dan jelas dengan menggunakan simbol-simbol yang standar. Tahap penyelesaian masalah yang disajikan harus jelas, sederhana, efektif dan tepat (Oetomo, 2002).
Sistem flowchart adalah diagram alir yang menggambarkan sistem peralatan komputer yang digunakan dalam proses pengolahan data serta hubungan antar peralatan tersebut. Sistem Flowchart ini digunakan untuk menggambarkan prosedur dalam sistem yang dibentuk.
Dalam menggambar flowchart digunakan simbol-simbol yang standar tetapi pemrogram juga dapat membuat simbol-simbol sendiri. Dalam kasus ini, pembuat program harus melengkapi gambar flowchart dengan kamus simbol agar pemrogram lain mengetahui maksud simbol-simbol tersebut (Sutedjo, 2002)
.
