PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS.doc

(1)

PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS (PROFIL IAK)

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

Indikator area klinis ada 11 yaitu : 1. Assesmen Pasien.

Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

2. Pelayanan Laboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 3. Pelayanan radiology dan diagnostic imaging Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax

4. Prosedur bedah

Angka infeksi luka operasi

Angka tidak dilaksanakannya checklist bedah 5. Penggunaan antibiotika dan medikasi lain

Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di instalasi rawat inap seuai dengan SPM

(2)

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat 7. Penggunaan anestesi dan sedasi

Kelengkapan assessment pre anastesi 8. Penggunaan darah dan produk darah Angka reaksi tranfusi darah

9. Ketersediaan, konten dan penggunaan RM Tingkat kelengkapan rekam medik

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)

11. Penelitian klinis

IAK 1 : ASSESMEN PASIEN

Judul Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24 jam.

(3)

penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien.

Kriteria Asesmen awal medis lengkap : Identitas pasien Anamnesis Diagnosis Pemeriksaan fisik/penunjang Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan Tanggal/ jam

Tanda tangan dokter dan nama

Kriteria Inklusi : Seluruh lembar asesmen medis Eksklusi : –

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator (Pembilang) Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap

(4)

(Penyebut) Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya

Cara Pengukuran Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap x 100%Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya

Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Medical record

Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Pengumpul data Staf instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Setiap hari Periode analisa Triwulan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan,

penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian

(5)

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA

IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan

laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi

Kriteria

Identitas pasien Pemeriksaan lab Tanggal/ jam datang Tanggal/ jam hasil

(6)

Standar Waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit laborat kimia darah dan darah rutin

Kriteria Inklusi : Seluruh hasil laboratorium Eksklusi : –

Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denumerator

(Penyebut) Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut.

Cara Pengukuran ∑pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit / ∑pasien yang disurvei laboratorium dalam 1 bulan x 100%

Target Pengukuran Indikator 100% Sumber data Survey

Target sampel dan Ukuran sampel (n) 100% populasi

(7)

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf instalasi laboratorium Frekuensi pengumpulan data Satu bulan Periode analisa Triwulan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan melakukan analisa data terhadap waktutunggu hasil laboratorium. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman instalasi laboratorium

IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah

tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi

(8)

Kriteria

Identitas pasien

Pemeriksaan foto thorax Tanggal/ jam datang

Tanggal/ jam hasil

Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar Maksimum 3 jam

Kriteria Inklusi : Seluruh hasil laboratorium Eksklusi : –

Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan

Denumerator

(Penyebut) Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.

Cara Pengukuran ∑pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 3 jam menit / ∑pasien yang disurvei dalam 1 bulan x 100%

(9)

Sumber data Sumber data rekam medis

Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Tempat pengambilan data : Instalasi Radiologi Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf instalasi Radiologi Frekuensi pengumpulan data Satu bulan Periode analisa Triwulan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan melakukan analisa data terhadap waktu tunggu hasil thorax foto. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman instalasi Radiologi

IAK 4 : PROSEDUR BEDAH

(10)

Dimensi Mutu Keamanan , keselamatan

Tujuan Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka operasi

Definisi operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (tumor) dan keluarnya

dalam waktu lebih 3×24 jam kecuali infeksi nosokomial yang terjadi bukan pada tempat luka.

Kriteria

Identitas pasien

Operasi tanggal / jam

Pemeriksaan luka operasi setelah 3x 24 jam Tanda infeksi : kalor, rubor, tumor

Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar 0%

Kriteria Inklusi : seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan kontrol di poli rawat jalan

Eksklusi : seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan tidak kontrol di poli rawat jalan

(11)

Tipe Indikator Outcome Jenis Indikator Persentase

Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif= banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan

Denumerator

(Penyebut) Jumlah operasi bersih bulan tersebut

Cara Pengukuran Angka luka infeksi luka operasi = banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan x 100% Total operasi bersih bulan tersebut

Target Pengukuran Indikator 100%

Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap dan rawat jalan Metodologi Pengumpulan Data Concurrent

Pengumpul daa Staf Instalasi rawat inap dan rawat jalan Frekuensi pengumpulan data Satu bulan

Periode analisa Triwulan

(12)

melakukan analisa data terhadap kejadian luka infeksi operasi . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman di instalasi kamar operasi

ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH Judul Angka tidak dilaksanakannya checklist bedah Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien

Definisi operasional Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi, time out yang dilakukan sebelum operator tindakan melakukan sayatan operasi dan sign out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi.Kriteria lengkap :

(13)

Checklist time out Checklist sign out

Tandatangan Dokter Anastesi, Operator, Perawat Standar 0%

Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan bedah Eksklusi : –

Numerator (Pembilang) Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap Denumerator

(Penyebut) Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

Cara Pengukuran Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100%Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

(14)

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi Bedah

Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi

checklist bedah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Bedah

IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN

Judul Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di instalasi rawat inap seuai dengan SPM

Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan

Tujuan Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai SPM

Definisi operasional 1) Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan oleh organisme hidup, termasuk turunan senyawa dan struktur analoginya

(15)

yang dibuat secara sintetik dan dalam kadar rendah maupun menghambat kehidupan mikroba lain.

2) Evaluasi penggunaan antibiotika meliputi jenis antibiotika, ketepatan dosis, lama pemberian obat pada pasien demam tifoid serta interaksi obat yang terjadi dalam pengobatan.

3) Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhosa ditandai dengan demam 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran

4) Pasien pediatri yang menjalani perawatan di instalasi rawat inap adalah yang berumur 0 – 12 tahun.

Criteria yaitu Identitas pasien

Diagnose primer tifoid Antibiotika

Dosis

Lama pemberian Interaksi obat Standar 100%

(16)

Kriteria Inklusi : Seluruh pasien pediatric yang dirawat demam thyphoid Eksklusi : –

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM

Denumerator

(Penyebut) Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid

Cara Pengukuran Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid yang menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM / Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid x 100%

Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

(17)

Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam menggunakan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid sesuai SPM . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap

kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Rawat Inap

IAK 6 :MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES

Judul Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat

2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang

(18)

4. Salah jumlah Standar 0%

Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan bedah Eksklusi : –

Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang

disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Denumerator

(Penyebut) Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Cara Pengukuran Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dalam 1 bulan

Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Survei

(19)

Tempat pengambilan data : Instalasi Farmasi Metodologi Pengumpulan Data concurrent Pengumpul data Staf Instalasi Farmasi Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kesalahan pemberian obat. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Farmasi

IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

Judul Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi

Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan

Tujuan Meningkatkan kelengkapan assestmen per anastesi oleh dokter ahli anstesi

(20)

Definisi operasional Assestment (penilaian) pre anstesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan anastesi ini merupakan rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi yang akan dilakukan . Penilaian dilakukan dengan memeriksa fungsi vital sign

1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran , fungsi cardivaskuler, fungsi ginjal, dan gastrointestinal

2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi 3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi 4. Memilih jenis dan tehnik anastesi yang sesuai

5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca operasi

6. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi

Standar 100%

Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi umum Eksklusi : pasien yang akan dilakukan anastesi lokal

(21)

Numerator (Pembilang) Jumlah ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi

Denumerator

(Penyebut) Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi

Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi x 100%

Tempat pengambilan data : Instalasi Bedah (OK) Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Pengumpul data Staf Instalasi Kamar operasi Frekuensi pengumpulan data Bulanan

(22)

melakukan analisa data terhadap Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Kamar operasi.

IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Judul Kejadian reaksi tranfusi darah

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien

Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi,

infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah

Standar 0%

(23)

Eksklusi : –

Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Denumerator

(Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan

Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesix 100%

Target Pengukuran Indikator Standar <0,01%

Sumber data Rekam medis Penanggung jawab Kepala UTD

Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap Metodologi Pengumpulan Data Concurrent

(24)

Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Angka kejadian reaksi tranfusi

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi rawat inap

Judul Angka ketidakefektifan penggunaan darah di Instalasi Bank Darah Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien

Definisi operasional Angka ketidakefektifan penggunaan darah adalah

jumlah sisa darah yang tidak terpakai oleh pasien dari keseluruhan jumlah darah yang dipesan oleh DPJP

Standar 0%

(25)

Eksklusi : –

Tipe Indikator Out come Jenis Indikator Persentase

Numerator (Pembilang) Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan Denumerator

(Penyebut) Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan

Cara Pengukuran Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan x 100%Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan

Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Catatan data

Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Harian

Periode analisa Bulanan

(26)

melakukan analisa data terhadap ketidakefektifan penggunaan darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap

kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK

Judul Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam waktu 1×24 jam

Dimensi Mutu Ketepatan Waktu dan Efektivitas

Tujuan Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas rekam medis pasien

Definisi operasional Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien

tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap maksimal 1×24 jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang terdiri dari:

Identitas pasien

(27)

Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut

Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan Standar 100% lengkap

Kriteria Inklusi : Berkas rekam medis seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Eksklusi : –

Tipe Indikator Outcome Jenis Indikator Persentase

Numerator (Pembilang) Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi lengkap

Denumerator

(Penyebut) Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam 1 bulan

Cara Pengukuran Jumlah ringkasan pulang pasien raawat inap yang tidak terisi lengkap dalam 1 bulan x 100 %Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan

(28)

Sumber data Rekam medis

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalam melengkapi

ringkasan pulang. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN

(29)

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis Menurunkan angka kejadian phlebitis

Definisi operasional Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/ inserta IV cateter dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan

Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum infus (phlebitis) pada pasien yang terpasang IVL dibagi total jumlah hari pemasangan IVL dalam kurun waktu tertentu dikalikan 1.000

Standar 100% lengkap

Kriteria Inklusi : Semua pasien yang terpasang IVL Eksklusi : –

Tipe Indikator Out come Jenis Indikator Persentase

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus dalam 1 bulan

Denumerator

(30)

Cara Pengukuran ∑ pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus (phlebitis) dlm 1 bulan x 1000∑ hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan Target Pengukuran Indikator

Sumber data Catatan data

Lainnya : hasil surveilans infeksi RS

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap angka phlebitis. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau

penurunan angka capaian.

(31)

PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien ( IAM 1 )

Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang

undangan ( IAM 2 )

Ketidak lengkapan catatan medik 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap / kelengkapan isian form DPJP ( indikator yang ada dalam SPM )

3. Managemen resiko ( IAM 3 )

Kejadian pasien pulang APS

4. Managemen penggunaan sumber daya ( IAM 4 )

(32)

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga ( IAM 5 ) Tingkat kepuasan pasien Rawat jalan

6. Harapan dan kepuasan staf ( IAM 6 )

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan instalasi Rawat inap

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis ( IAM 7)

Demografi pasin penyakit dalam di poli rawat jalan

8. Managemen keuangan ( IAM 8 )

Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan /USG

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien , keluarga pasien dan staf.

(33)

IAM 1 : PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

Judul Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD

Dimensi Mutu Ketersediaan

Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat dan Alkes emergensi di ruang resusitasi IGD Dasar pemikiran/

literatur

Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di

Rumah Sakit

Definisi operasional Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi

Kriteria

Inklusi : Seluruh obat dan Alkes emergensi di ruang resusitasi IGD

Eksklusi : –

(34)

Numerator Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi

Denumerator

Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam sebulan

Cara Pengukuran

Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi/ Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam sebulan x 100% Target Pengukuran

Indikator <10%

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Tempat pengambilan

(35)

Metodologi

Pengumpulan Data Retrospektif

Pengumpul data Staf instalasi rawat inap

Frekuensi

pengumpulan data Bulanan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data angka tidak terealisasi pengadaan obat dan alkes emergensi di ruang

resusitasi IGD per bulan. Untuk bulan berikutnya

analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan

pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit IGD IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH

PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN

KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIK < 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN RAWAT INAP

(36)

Judul Ketidak lengkapan catatan medic <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap

Dimensi Mutu Ketepatan waktu

Tujuan

Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam melaporkan melengkapi catatan medic di Rumah Sakit.

Definisi operasional

Terlambatnya pengiriman/penyerahan laporan

catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik

Kriteria

Inklusi : Seluruh laporan catatan medic Eksklusi : –

(37)

setelah selesai pelayanan Rawat inap

Denumerator Jumlah seluruh laporan catatan medik < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap

Cara Pengukuran

∑ laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap yang dilaporkan x 100 %∑ seluruh laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap

Target Pengukuran

Indikator <10%

Target sampel dan

Tempat pengambilan

data : Instalasi rekam medik

Metodologi

(38)

Frekuensi

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap ketepatan waktu pengiriman laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap

Data disebarluaskan

pada staf : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan kinerja rumah sakit KETIDAKLENGKAPAN ISIAN FORM DPJD

Judul Ketidak lengkapan isian form DPJP (Dokter penanggung jawab pasien)

Dimensi Mutu Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu

(39)

Form DPJP adalah catatan DPJP yang harus diisi berisi tentang rencana pelayanan medis sebagai

perwujudan kewajiban rumah sakit untuk

melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik

Kriteria

Inklusi : Seluruh form DPJP Eksklusi : –

Numerator Jumlah ketidak lengkapan form DPJP

Denumerator Jumlah seluruh form DPJP

Cara Pengukuran Jumlah ketidak lengkapan form DPJP / Jumlah seluruh form DPJP x 100% Target Pengukuran

Indikator <10%

(40)

Target sampel dan

Tempat pengambilan

Metodologi

Pengumpul data Staf instalasi rekam medik

Frekuensi

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap

ketidaklengkapan form DPJP Data disebarluaskan

pada staf : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan kinerja rumah sak IAM 3 : MANAJEMEN RESIKO

(41)

Judul Kejadian pasien pulang APS (Atas permintaan sendiri)

Dimensi Mutu Kelayakan , Ketersediaan

Tujuan Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit

Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pulang dari rumah sakit bukan karena perintah dokter

Kriteria

Inklusi : Seluruh pasien di rumah sakit Eksklusi : –

Numerator Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama

(42)

selama 1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama x 100%

Target Pengukuran

Indikator 0%

Sumber data Rekam medis

Target sampel dan

Tempat pengambilan

Metodologi

Pengumpul data Staf instalasi rekam medik

Frekuensi

(43)

akan melakukan analisa data terhadap Kejadian pasien pulang APS

Data disebarluaskan

pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkait IAM 4 : MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

Judul Utilisasi kelas VVIP

Dimensi Mutu Kelayakan , Ketersediaan

Tujuan Tergambarnya kebutuhan ruangan VVIP

Ruangan VVIP adalah ruangan perawatan Arafah yang paling lengkap fasilitasnya di RSUIT

Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1 bulan

Kriteria

Inklusi : ruangan VVIP Eksklusi : –

(44)

Numerator Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP Arafah selama 1 bulan

Denumerator Jumlah hari dalam 1 bulan

Cara Pengukuran Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP Arafah selama 1 bulan/ Jumlah hari dalam 1 bulan x 100% Target Pengukuran

Indikator 100%

Target sampel dan

Tempat pengambilan

data : Instalasi Rawat Inap Arafah

Metodologi Pengumpulan

Data Concurrent

(45)

Frekuensi pengumpulan

data Bulanan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Utilisasi kelas VVIP

Data disebarluaskan

pada staf : Data berupa grafik dijadikan laporan rumah sakit

IAM 5 : HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Judul Tingkat kepuasan pasien Rawat jalan

Dimensi Mutu Kelayakan , manfaat

Tujuan

Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan

terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit

(46)

Kriteria

Inklusi : 1) Pasien yang tidak mengalami gangguan mental 2) Pasien yang sedang mengalami perawatan di rawat jalan 3) Dapat menulis dan membaca 4)

Berusia 17-60 tahun Eksklusi : –

Tipe Indikator Out come

Jenis Indikator Rate base

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian terhadap dimensi kualitas pelayanan rawat jalan

Denumerator –

Cara Pengukuran –

Target Pengukuran

Indikator –

(47)

Ukuran sampel (n) : Tempat pengambilan

data : Instalasi Rawat jalan

Metodologi

Pengumpulan Data Concurrent

Pengumpul data Staf instalasi rawat jalan

Frekuensi

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepuasan pasien Rawat jalan

Data disebarluaskan

pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkait IAM 6 : HARAPAN DAN KEPUASAN STAF ???

(48)

Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan instalasi Rawat inap

Dimensi Mutu Manfaat

Tujuan Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap ???

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan

Kriteria

Tipe Indikator Outcome

Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan kepala instalasi Rawat inap yang disurvei

(49)

Cara Pengukuran

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan kepala instalasi Rawat inap yang disurvei / Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei x 100%

Target Pengukuran Indikator

Sumber data Data survei

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) : Semua kepala instalasi

Tempat pengambilan data : Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data Frekuensi pengumpulan data Bulanan

(50)

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data Data disebarluaskan

pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkai IAM 7 : DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS PASIEN

(HAMBATAN KOMUNIKASI)

Judul Demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan

Tujuan Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalamdi poli rawat jalan Definisi operasional Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)

Kriteria Inklusi : Pasien baru yang memiliki identitas yang

tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)

(51)

Eksklusi : –

Jenis Indikator Data demografi

Numerator

Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)

Denumerator –

Cara Pengukuran

Jumlah pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)

Target Pengukuran

Indikator 100%

Sumber data Rekam medik

Target sampel dan

(52)

Tempat pengambilan

data : Rekam medic

Metodologi

Pengumpul data Staf rekam medik

data Bulanan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula

terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan

pada staf : Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman instalasi rawat jalan IAM 8 : MANAGEMEN KEUANGAN

(53)

Judul Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan /USG

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas

Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit

Jumlah pendapatan fungsional dalam periode

waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.

Kriteria

Inklusi : Eksklusi :

Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denumerator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Cara Pengukuran Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan/

(54)

x 100% Target Pengukuran

Indikator >40%

Sumber data Catatan data keuangan

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) : Semua pasien yang USG di Poli Kandungan

Tempat pengambilan

data : Rekam medic

Metodologi

Pengumpul data Staf keuangan

data Bulanan

Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC

(55)

berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan

pada staf : Data berupa grafik akan dipasang pada data keuangan

IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN , KELUARGA, STAF

Judul Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

Tujuan Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalamdi poli rawat jalan Definisi operasional Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yangsesuai dengan indikasi

Kriteria Inklusi : semua petugas rumah sakit yang kontak

(56)

Eksklusi : –

Numerator Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas

Denumerator Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai

Cara Pengukuran Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas / Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai x 100% Target Pengukuran

Indikator 100%

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) : Seluruh petugas yang mempunyai kesempatan menggunakan APDSeluruh Ruangan Rawat Inap Tempat pengambilan

(57)

Metodologi

Pengumpul data Staf PPI

data Bulanan

Rencana analisis : Setelah ada hasil dari pengumpulan data, PIC akan melakukan analisa Data disebarluaskan

pada staf : Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman unit terkait

Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

JUDUL

INDIKATOR Persentase terpasangnya pasien baru rawat inap

TUJUAN Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan

pasien DEFINISI

OPERASIONAL

1. Untuk rawat inap berupa : Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasien pada tangan pasien, pada kaki untuk bayi atau tempat lain yang memungkinkan sesuai ketentuan

(58)

sebagai data identifikasi pasien. Gelang khusus tersebut adalah gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas yaitu nama dan tanggal lahir, dengan warna sebagai berikut:

Biru : untuk pasien laki-laki Pink : untuk pasien perempuan

2. Untuk rawat jalan berupa : Penulisan status pasien dengan identitas lengkap pada pasien rawat jalan berupa Nama, Umur,

Pekerjaan, Alamat, Keluhan ……..

ALASAN DAN

IMPLIKASI Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar didalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.

Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika melaksanakan identifikasi pasien rawat inap dan rekam medik pada padsien rawat jalan.

FORMULA Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas

dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien) : Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama (pasien) x 100% = ___ %

NUMERATOR 1. Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas

dengan tepat dan benar dalam satu bulan

2. Jumlah pasien rawat jalan baru yang punya status lengkap dalam satu bulan

DENOMINATO

R Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang samaJumlah seluruh pasien rawat jalan baru dalam satu bulan yang sama

TARGET 100%

KRITERIA

INKLUSI Seluruh pasien baru rawat inap

KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi identitas pasien oleh kepala unit kerja

REKAPITULASI

UNIT Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit kerja

(59)

PELAPORAN

AREA Ruang rawat inap

PIC Ketua Tim Patient Safety

FORMAT PENCATATAN N O TA N G G A L NAMA PASIEN BARU NO.RM

WARNA GELANG YANG DIPAKAI SESUAI DENGAN

PASIEN (ya/tidak)

INFORMASI PADA GELANG IDENTITAS TERDAPAT MINIMAL 2 IDENTITAS (ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ds t Verifikasi :

STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

JUDUL

INDIKATOR Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani Oleh_{Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.}

pasien dengan prosedur read back dalam proses instruksi verbal atau

via telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam.

DEFINISI

OPERASIONAL Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.

Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam

(60)

Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telepon

ALASAN DAN

IMPLIKASI Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalampelayanan di puskesmas poned, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi

Problem : belum semua petugas paham melakukan prosedur read

back. Terjadi kondisi bahwa kegiatan instruksi verbal yang belum ada

proses read backnya.

FORMULA Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal

ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam (kali) :

Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang

terdokumentasi (kali) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal

ditandatangani oleh pemberi instruksi kurang dari 24 jam setelah instruksi dalam satu bulan

DENOMINATO

R Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbalterdokumentasi dalam bulan yang sama yang

TARGET 100%

KRITERIA

INKLUSI Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbalterdokumentasi yang KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan

supervisi prosedur read back dalam proses instruksi verbal oleh kepala

unit/ ruangan/ instalasi REKAPITULASI

UNIT

Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi ANALISA &

PELAPORAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

AREA Semua Area Klinis

(61)

FORMAT PENCATATAN N O TA N G G A L

AREA JUMLAH INSTRUKSIVERBAL YANG TERIDENTIFIKASI

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH

DI READ BACK DENGAN TEPAT DAN

BENAR

PROSEDUR READ BACK DALAM PROSES INSTRUKSI VERBAL DITANDATANGANI OLEH PEMBERI INSTRUKSI DALAM WAKTU 1 X 24 JAM

(ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5

STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

JUDUL

INDIKATOR Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

TUJUAN Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan pasien

untuk labelisasi obat high alert

DEFINISI OPERASIONAL

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan puskesmas poned dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :

A. Heparin injeksi B. Kontras radiologi C. Insulin injeksi D. Dextrose 40% E. KCL 7.64% F. NaCl 3% G. Natrium Bicarbonat H. Ca. Gluconas I. Muscle Relaxan J. Chemotherapy

Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat

(62)

dilaporkan sebagai KNC.

ALASAN DAN IMPLIKASI

Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.

Insiden : ada beberapa obat high alert yang lupa diisi label, sehingga pernah kejadian penyimpanan tidak dilaksanakan sesuai prosedur, serta adanya insiden sentinel event (tahun 2011) untuk kondisi ini.

FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam

satu bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama (pcs) x 100 = ___%

NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam

satu bulan

DENOMINATO R

Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI

Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

KRITERIA EKSKLUSI

-PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi

label obat high alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high

alert yang disorder REKAPITULASI

UNIT

Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap

AREA Ruang rawat inap

(63)

FORMAT PENCATATAN N O TA N G G A L RUANGA N

JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIBERIKAN LABEL SESUAI STANDAR

JUMLAH OBAT HIGH

ALERT YANG DIPANTAU NAMA OBAT HIGH ALERT YANGTIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC) KET

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 ds t Verifikasi :

STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

JUDUL

INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasienyang akan dilakukan tindakan operasi

TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap

keselamatan pasien sebelum tindakan operasi DEFINISI

OPERASIONAL Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tandaidentifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut : ALASAN DAN

IMPLIKASI Surgical site marking yang tepat dan benar akan :1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi

2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk

melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana Problem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site

marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan

benar dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama (orang) x 100% =

(64)

___%

NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan

benar dalam satu bulan DENOMINATO

R Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalambulan yang sama

TARGET 100%

KRITERIA

INKLUSI Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri KRITERIA

EKSKLUSI

Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi

PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan

pasien (sign in). dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

REKAPITULASI

UNIT Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan Kamar Bedah InstalasiBedah Pusat (IBP), OK IGD ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

AREA Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

(65)

FORMAT

PENCATATAN Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)

N O TA N G G A L NAMA PASIE N NO RM TINDAKAN OPERASI SITE MARKING (ya/tidak) SITE MARKING TEPAT DAN BENAR

(ya/tidak) DILAKSANAKAN OLEH DOKTER OPERATOR dengan wawancara pasien (ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ds t

(66)

STANDAR IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

JUDUL

INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukankebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

pasien DEFINISI

OPERASIONAL Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukanprosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen. Dan 5 momen yang dimaksud adalah :

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik 3. Setelah kontak dengan pasien

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien ALASAN DAN

IMPLIKASI Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalammencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot puskesmas poned dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan

(67)

pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di puskesmas poned di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.

NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan

metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey

DENOMINATO

R Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukankebersihan tangan sesuai lima momen periode survey yang sama

FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan

metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen dalam periode survey yang sama (kali) x 100% = ___%

TARGET ≥80%

KRITERIA

INKLUSI

-KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive

sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan

tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen. Dilakukan oleh Komite PPIRS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick

survey)

Dilakukan 5 hari dengan sampling, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.

REKAPITULASI

UNIT Komite PPIRS setiap bulan

ANALISA &

PELAPORAN Komite PPIRS setiap bulan

AREA Semua Area Klinis

(68)

FORMAT

PENCATATAN Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode 6langkah dan 5 momen sesuai format dari Komite PPIRS

STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

JUDUL

INDIKATOR Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di_{puskesmas poned}

TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di puskesmas

poned dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.

DEFINISI

OPERASIONAL Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara_{cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai} sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.

ALASAN DAN

IMPLIKASI Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien_{yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan} untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.

FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari

pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 1000‰ = ___‰

NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam

bulan yang sama

(69)

KRITERIA

INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap

KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan Tim Patient Safety yang

dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan puskesmas poned

REKAPITULASI

UNIT Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap

ANALISA &

PELAPORAN Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap

AREA Ruang Rawat Inap

PIC Kepala Tim Patient Safety

FORMAT

PENCATATAN Khusus Pasien Jatuh

N O _TAN G G A L M R S NAMA PASIEN / UMUR NO.

RM INSIDEN PASIEN JATUHTANGGAL / JAM PERLUKAAANKLASIFIKASI TINDAKLANJUT

PELAPORAN Insiden KPRS (ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ds t Verifikasi :

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury, experienced by patients in a calendar month