TUGAS FARMAKOTERAPI 1
INFORMASI DAN PENATALAKSANAAN DIABETES MELITUS DAN HIPERLIPIDEMIA
Disusun oleh:
KELOMPOK 5
Anna Veronika Sinurat 1106008990 Anti Nurul Latifah 1106016670 Antonius Julio Falian 1106051686 Befya Rahma Wulandari 0906552851 Diar S. H. Sukandi 1106067702
Dwi Oktaviana 1106051793
Hasti Ristina Sari 1106004563 Novia Ayu Fajarningrum 1106022875 Rahmi Puspita Sari 1106067394 Risanti Kartika Purnomo 1106067583 Sri Puji Astuti 1106065691 Tazkia Khairina Fathin 1106051736
Theresa 1106067160
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah Famakoterapi I “Informasi dan Penatalaksaan Diabetes Mellitus dan Hiperlipidemia” dengan baik. Adapun makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Farmakoterapi I. Penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu proses penyusunan makalah ini baik secara langsung maupun tidak langsung.
Penulis pun menyadari bahwa mungkin masih terdapat banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Oleh karena itu, kiranya pembaca dapat memaklumi dan dapat memberikan saran serta kritik yang membangun kepada penulis.
Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih kepada para pembaca yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk membaca makalah ini. Semoga makalah ini dapat berguna bagi para pembaca.
Depok, Oktober 2015
iii DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iii
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 1
1.3 Tujuan Penulisan ... 2
1.4 Metode Penulisan ... 2
1.5 Sistematika Penulisan ... 2
BAB 2 ISI ... 3
2.1 Tujuan Penatalaksanaan Diabetes Melitus dan Hiperlipidemia ... 3
2.2 Kepatuhan ... 5
2.2.1 Pengertian Kepatuhan dan Ketidakpatuhan... 5
2.2.2 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan ... 6
2.2.3 Cara-cara Mengurangi Ketidakpatuhan ... 9
2.2.4 Cara-cara Meningkatkan Kepatuhan ... 10
2.3 Informasi dalam Penatalaksanaan Diabetes Melitus disertai Hiperlipidemia ... 11
2.3.1 Kriteria Pemeriksaan Diabetes Melitus ... 11
2.3.2 Penatalaksanaan Diabetes Melitus ... 13
2.3.3 Penatalaksanaan Masalah Psikologi ... 14
2.3.4 Stres Emosional pada Penyandang Diabetes Melitus ... 15
2.3.5 Peran Keluarga terkait Kondisi Psikologi Pasien ... 17
2.4 Edukasi dan Konseling ... 18
2.4.1 Pilar Penatalaksanaan Diabetes Melitus Disertai Hiperlipidemia ... 18
2.4.2 Edukasi Pasien Diabetes Melitus disertai Hiperlipidemia... 18
2.4.3 Konseling Pasien Diabetes Melitus disertai Hiperlipidemia ... 22
2.4.4 Konseling Informasi Obat Kombinasi Diabetes Melitus ... 25
2.4.5 Konseling Informasi Obat di Bulan Puasa ... 27
2.4.6 Penyuluhan kepada Pasien Diabetes Melitus ... 29
2.5 Informasi mengenai Olahraga dan Nutrisi ... 30
2.5.1 Olahraga ... 30
2.5.1.1 Senam Diabetes Indonesia ... 33
2.5.1.2 Senam Kaki Diabetes ... 34
iv
2.5.2 Manajemen Nutrisi ... 37
2.5.2.1 Kebutuhan Zat Gizi Penderita Diabetes Melitus ... 38
2.5.2.2 Rekomendasi dan Intervensi Diabetes Melitus disertai Hiperlipidemia ... 38
2.5.2.3 Pilihan Makanan dan Minuman untuk Penderita Diabetes Melitus disertai Hiperlipidemia ... 40
2.5.2.4 Pengaturan Diet pada Hiperlipidemia ... 41
2.5.2.5 Contoh Kartu Menu untuk Manajemen Gizi ... 43
2.6 Informasi Mengenai Kaki Diabetes dan Perawatan Kaki ... 43
2.6.1 Kaki Diabetik (Foot Ulcer) ... 43
2.6.1.1 Gangguan Pembuluh Darah ... 44
2.6.1.2 Gangguan Persyarafan (Neuropati) ... 44
2.6.1.3 Infeksi ... 44
2.6.2 Masalah Umum pada Kaki Diabetes ... 45
2.6.3 Upaya Pencegahan Primer ... 46
2.6.4 Pemeriksaan Kaki Sehari-hari ... 46
2.6.5 Perawatan Kaki Sehari-hari ... 46
2.6.6 Hal-hal yang Perlu Dilihat ... 47
2.6.7 Hal-hal yang Tidak Boleh Dilakukan ... 48
2.7 Obat Herbal ... 48
2.8 Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Akibat Diabetes Melitus ... 49
2.8.1 Hipoglikemia ... 49
2.8.2 Hiperglikemia ... 51
2.8.3 Ketoasidosis ... 52
2.8.4 Koma Diabetika ... 53
2.9 Lipodistrofi ... 54
2.10 Pemeriksaan Kondisi Pasien ... 55
BAB 3 KESIMPULAN DAN SARAN ... 56
3.1 Kesimpulan ... 56
3.2 Saran ... 56
1 BAB 1 PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Berdasarkan studi epidemiologi terbaru, Indonesia telah memasuki epidemic diabetes mellitus tipe. Perubahan gaya hidup dan urbanisasi nampaknya merupakan pe-nyebab penting masalah ini, dan terus menerus meningkat pada milenium baru ini. Berdasarkan data yang ada, diketahui bahwa penyakit Diabetes Mellitus merupakan salah satu penyakit yang termasuk ke dalam 10 (sepuluh) besar penyakit di Indonesia. Populasi penderita diabetes di Indonesia diperkirakan berkisar antara 1,5 sampai 2,5% kecuali di Manado 6%. Dengan jumlah penduduk sekitar 200 juta jiwa, berarti lebih kurang 3-5 juta penduduk Indonesia menderita diabetes. WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar21,3 juta pada tahun 2030.
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronik yang tidak menyebabkan kematian secara langsung, tetapi dapat berakibat fatal bila pengelolaannya tidak tepat. Pengelolaan DM memerlukan penanganan secara multidisiplin yang mencakup terapi non-obat dan terapi obat. Diabetes melitus merupakan penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup. Dalam pengelolaan penyakit tersebut, selain dokter, perawat, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lain, peran pasien dan keluarga menjadi sangat penting.
Berdasarkan hal-hal tersebut, penatalaksanaan diabetes mellitus merupakan bagian yang penting untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat dan berhasil.
1.2Rumusan Masalah
Rumusan masalah yang dibahas dalam makalah ini di antaranya :
1. Apa tujuan penatalaksanaan terapi diabetes mellitus dan hiperlipidemia?
2. Apa urgensi kepatuhan pasien dalam penatalaksanaan terapi diabetes mellitus dan hiperlipidemia?
3. Informasi apa saja yang perlu diberikan terkait penatalaksanaan kepada pasien diabetes mellitus dan hiperlipidemia?
4. Bagaimana cara edukasi dan konseling yang baik dengan pasien diabetes mellitus dan hiperlipidemia?
5. Informasi apa saja yang perlu diberikan kepada pasien diabetes mellitus dan hiperlipidemia terkait olahraga dan nutrisi?
2
7. Apa saja obat herbal yang dapat digunakan untuk terapi alternatif pasien diabetes mellitus dan hiperlipidemia?
8. Bagaimana penatalaksaan jika terjadi kegawatdaruratan akibat diabetes mellitus? 9. Apa yang dimaksud dengan lipodistrofi?
10.Bagaimana pemeriksaan kondisi pasien pasien diabetes mellitus dan hiperlipidemia?
1.3Tujuan Penulisan
Makalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas mata kuliah Farmakoterapi I. Selain itu, makalah ini dimaksudkan untuk memberi penjelasan mengenai informasi dan penatalaksanaan terkait terapi diabetes mellitus dan hiperlipidemia.
1.4Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, tim penulis melakukan studi pustaka, yaitu studi dengan mencari sumber-sumber yang berkaitan dengan materi dari berbagai media, yaitu dengan cara mencari bahan pustaka di perpustakaan dan internet.
1.5Sistematika Penulisan BAB I Pendahuluan BAB II Isi
3 BAB II
ISI
2.1Tujuan Penatalaksanaan Diabetes Melitus dan Hiperlipidemia
Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas hidup penyandang diabetes dengan komplikasi hyperlipidemia. Tujuan penatalaksanaan terbagi menjadi :
Jangka pendek: menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah serta asam lemak bebas yang tinggi di dalam darah.
Jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati.
Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM dengan komplikasi hiperlipidemia.
Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat badan, dan proil lipid, melalui pengelolaan pasien secara holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku.
Langkah-langkah penatalaksanaan penyandang diabetes disertai komplikasi hyperlipidemia
1. Evaluasi medis yang lengkap pada pertemuan pertama: Evaluasi medis meliputi:
- Riwayat Penyakit
o Gejala yang timbul
o Hasil pemeriksaan laboratorium terdahulu meliputi: glukosa darah, asam lemak bebas dalam darah, A1C, dan hasil pemeriksaan khusus yang terkait DM serta hyperlipidemia
o Pola makan, status nutrisi, dan riwayat perubahan berat badan o Riwayat tumbuh kembang pada pasien anak/dewasa muda
o Pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya secara lengkap, termasuk terapi gizi medis dan penyuluhan yang telah diperoleh tentang perawatan DM secara mandiri, serta kepercayaan yang diikuti dalam bidang terapi kesehatan
4
o Riwayat komplikasi akut (ketoasidosis diabetik, hiperosmolar, hiperglikemia, dan hipoglikemia, hiperlipidemia)
o Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi, dan traktus urogenitalis serta kaki. Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik (komplikasi pada ginjal, mata, saluran pencernaan, dll.)
o Pengobatan lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah
o Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakit jantung koroner, obesitas, dan riwayat penyakit keluarga (termasuk penyakit DM dan endokrin lain)
o Riwayat penyakit dan pengobatan di luar DM dan hyperlipidemia o Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, dan status ekonomi o Kehidupan seksual, penggunaan kontrasepsi, dan kehamilan - Pemeriksaan Fisik
o Pengukuran tinggi badan, berat badan,dan lingkar pinggang
o Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah dalam posisi berdiri untuk mencari kemungkinan adanya hipotensi ortostatik, serta ankle brachial index (ABI), untuk mencari kemungkinan penyakit pembuluh darah arteri tepi
o Pemeriksaan funduskopi
o Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid o Pemeriksaan jantung
o Evaluasi nadi, baik secara palpasi maupun dengan stetoskop
o Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat penyuntikan insulin) dan pemeriksaan neurologis
o Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipe-lain - Evaluasi Laboratoris/penunjang lain
o Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial o A1C
o Proil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, dan trigliserida)
o Kreatinin serum o Albuminuria
5 o Foto sinar-x dada
- Rujukan
Sistem rujukan perlu dilakukan pada seluruh pusat pelayanan kesehatan yang memungkinkan dilakukan rujukan. Rujukan meliputi:
o Rujukan ke bagian mata
o Rujukan untuk terapi gizi medis sesuai indikasi o Rujukan untuk edukasi kepada edukator diabetes
o Rujukan kepada perawat khusus kaki (podiatrist), spesialis perilaku (psikolog) atau spesialis lain sebagai bagian dari pelayanan dasar.
o Konsultasi lain sesuai kebutuhan
2. Evaluasi medis secara berkala
- Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan, atau pada waktu-waktu tertentu lainnya sesuai dengan kebutuhan
- Pemeriksaan A1C dilakukan setiap (36) bulan - Secara berkala dilakukan pemeriksaan:
o Jasmani lengkap o Mikroalbuminuria o Kreatinin
o Albumin / globulin dan ALT
o Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserida o EKG
o Foto sinar-X dada o Funduskopi
2.2 Kepatuhan
2.2.1 Pengertian Kepatuhan dan Ketidakpatuhan
6
dari beberapa tokoh di atas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan adalah kerelaan individu untuk melakukan sesuatu yang diharapkan atau diminta oleh pemegang otoritas atau kekuasaan yang ditandai dengan tunduk dengan kerelaan, mengalah, membuat suatu keinginan konformitas dengan harapan atau kemauan orang lain sehingga dapat menyesuaikan diri. Dalam aspek kesehatan dimaksudkan individu rela melakukan pengobatan dengan dukungan dari keluarga atau kerabat yang ditentukan oleh otoritas atau kebijakan petugas kesehatan seperti dokter, apoteker, ahli gizi maupun ahli medis serta kerelaan dari individu tersebut dalam menjalani pengobatan yang dilakukan. Kesadaran diri, pemahaman, kepribadian menjadi komponen terpenting dalam pembentukan kepatuhan terhadap sistem pengobatan tertentu.
Ketidakpatuhan yang dimaksud adalah individu tidak melaksanakan sebuah program pengobatan yang disarankan dari pihak luar, yakni otoritas individu yang kuat yang menyebabkan individu enggan untuk melaksanakan kepatuhan yang disarankan. Dalam hal ini sosial preasure atau tekanan sosial baik dari petugas kesehatan atau keluarga tidak memberikan efek pada perubahan individu dalam melaksanakan pengobatan atau terapi. Ketidakpatuhan dapat mendatangkan beberapa konsekuensi yang harus ditanggung individu. Beberapa konsekuensi yang harus ditanggung individu mungkin tidak dirasakan secara langsung, namun dampak serius akibat sikap tidak patuh mampu memberikan efek dikemudian waktu.
Perilaku kepatuhan sering diartikan sebagai usaha pasien untuk mengendalikan perilakunya. Bahkan jika tidak dilakukan hal tersebut bisa menimbulkan resiko mengenai kesehatannya, faktor penting ini sering dilupakan banyak pasien. Apoteker juga beranggapan bahwa pasien akan mengikuti apa yang dinasehatkan saat melakukan konseling, tanpa menyadari bahwa para pasien tersebut pertama-tama harus memutuskan terlebih dahulu apakah mereka akan benar-benar melakukan saran dari tenaga kesehatan tersebut atau tidak sama sekali. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi kepatuhan atau ketidakpatuhan pasien.
2.2.2 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan
Faktor utama kegagalan sebuah terapi adalah ketidakpatuhan terhadap terapi.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi dan menyebabkan ketidakpatuhan pasien terhadap terapi, secara umum adalah :
- Kebingungan tentang petunjuk cara minum obat sehingga apoteker harus berperan aktif untuk memberikan informasi dan edukasi kepada pasien
7
- Kurang pengetahuan pasien terhadap penyakitnya
- Pasien akan lebih patuh meminum obatnya bila mereka menyadari bahwa diabetes adalah penyakit yang serius dengan konsekuensi yang serius pula, dan konsekuensi akan berkurang dengan partisipasi aktif dari pasien.
- Kurang keyakinan pasien terhadap terapi/obat
- Pasien akan lebih patuh meminum obatnya apabila mereka menyadari bahwa obat yang diminum benar-benar dapat membantu mengatasi penyakitnya.
- Biaya pengobatan yang cukup tinggi bagi pasien - Ada gangguan psikologi terutama depresi - Ada gangguan kognitif
- Kurangnya dukungan sosial dari keluarga atau kerabat
Faktor lain yang ikut mempengaruhi ketidakpatuhan : Karakteristik individu
Karakteristik individu meliputi usia, pendidikan, kepribadian, ciri kesakitan serta ciri pengobatan. Karakteristik individu ini berpengaruh pada kepatuhan penderita penyakit kronis seperti penyakit DM, dikarenakan perilaku ketaatan umumnya lebih rendah untuk penyakit kronis, karena penderita tidak dapat langsung merasakan akibat dari penyakit yang diderita. Selain itu kebiasaan pola hidup lama, pengobatan yang kompleks juga mempengaruhi tingkat kepatuhan pasien. Dunbar dan Wazack dalam Smet menjelaskan bahwa tingkat ketaatan rata-rata minum obat untuk menyembuhkan kesakitan akut dengan pengobatan jangka pendek adalah sekitar 78%, sedangkan untuk kesakitan kronis dengan cara pengobatan jangka panjang seperti penyakit DM menurun sampai 54%. Hal ini dikarenakan adanya perubahan gaya hidup yang disarankan seperti berhenti merokok dan mengubah diet seseorang, secara umum hal ini sangat bervariasi dan terkadang sangat rendah untuk dilakukan oleh penderita. Namun terkadang karakteristik individu seperti usia, pendidikan dan kepribadian mampu mempengaruhi perubahan pola hidup dan kepatuhan individu.
Persepsi dan pengharapan pasien
8
Seseorang akan cenderung patuh jika ancaman yang dirasakan begitu serius, sedangkan seseorang akan cenderung mengabaikan kesehatannya jika keyakinan akan pentingnya kesehatan yang harus dijaga rendah.
Komunikasi antara pasien dengan apoteker
Berbagai aspek komunikasi antara pasien dengan apoteker mempengaruhi tingkat ketidakpatuhan, misalnya kurangnya informasi dengan pengawasan, ketidakpuasan terhadap pengobatan yang diberikan, frekuensi pengawasan yang minim. Hubungan antara kepuasan dengan kepatuhan telah banyak diteliti, berkaitan dengan komunikasi yang terjalin dengan profesional kesehatan, Ley et al dalam Smet telah merumuskan sebuah bagan model kognitif yang menjelaskan hubungan antara pengertian, ingatan, kepuasan, dengan perilaku kepatuhan pasien.
Dukungan sosial
Hubungan antara dukungan sosial dengan kepatuhan pasien telah dipelajari secara luas. Secara umum, orang-orang yang merasa mereka menerima penghiburan, perhatian dan pertolongan yang mereka butuhkan dari seseorang atau kelompok biasanya cenderung lebih mudah mengikuti nasehat medis, daripada pasien yang kurang merasa mendapat dukungan sosial. Keluarga memainkan peranan yang sangat penting dalam kepatuhan seseorang. Interaksi keluarga harus diintegrasikan pada proses pengaturan diri pasien tersebut dalam menjalani pengobatan. Variabel-variabel yang lain yang juga sangat penting antara lain sikap sosial terhadap sistem perawatan kesehatan khususnya untuk mematuhi serta mengkomunikasikannya terhadap para tenaga kesehatan.
Mencermati hal-hal tersebut, maka salah satu upaya penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi adalah konseling dan pemberian informasi yang lengkap dan akurat tentang terapi tersebut. Di dalam hal ini, apoteker berada di posisi kunci untuk memberi penjelasan umum maupun khusus tentang terapi yang dijalani pasien, baik farmakoterapi maupun nonfarmakoterapi. Ada 5 langkah yang dapat dilakukan oleh apoteker:
1. Libatkan pasien; ciptakan suasana dimana pasien menyadari apoteker tertarik dan peduli dan bersedia untuk membantu menangani masalah yang berhubungan dengan obat.
9
apakah ini terjadi pada waktu tertentu setiap harinya atau untuk obat-obat tertentu saja.
3. Identifikasi hambatan utama yang mempengaruhi kepatuhan pasien dalam meminum obatnya
4. Simpulkan masalah pasien, Apoteker dapat membantu apakah pasien memerlukan perubahan sikap dan bagaimana melaksanakannya.
5. Pecahkan masalah dan beri saran dan konseling kepada pasien
2.2.3 Cara-cara Mengurangi Ketidakpatuhan
- Mengembangkan tujuan dari kepatuhan itu sendiri, banyak dari pasien yang tidak patuh yang memiliki tujuan untuk mematuhi nasihat-nasihat pada awalnya. Pemicu ketidakpatuhan dikarenakan jangka waktu yang cukup lama serta paksaan dari tenaga kesehatan yang menghasilkan efek negatif pada penderita sehingga awal mula pasien mempunyai sikap patuh bisa berubah menjadi tidak patuh. Kesadaran diri sangat dibutuhkan dari diri pasien.
- Perilaku sehat, hal ini sangat dipengaruhi oleh kebiasaan, sehingga perlu dikembangkan suatu strategi yang bukan hanya untuk mengubah perilaku, tetapi juga mempertahankan perubahan tersebut. Kontrol diri, evaluasi diri dan penghargaan terhadap diri sendiri harus dilakukan dengan kesadaran diri. Modifikasi perilaku harus dilakukan antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan agar terciptanya perilaku sehat.
- Dukungan sosial dari anggota keluarga, dan sahabat dalam bentuk waktu, motivasi dan uang merupakan faktor-fakor penting dalam kepatuhan pasien. Contoh yang sederhana, tidak memiliki pengasuh, transportasi tidak ada, anggota keluarga sakit, dapat mengurangi intensitas kepatuhan. Keluarga dan teman dapat membantu mengurangi ansietas yang disebabkan oleh penyakit tertentu, mereka dapat menghilangkan godaan pada ketidaktaatan dan mereka seringkali dapat menjadi kelompok pendukung untuk mencapai kepatuhan.
Berdasarkan uraian mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan serta ketidakpatuhan pasien dalam menjalani terapi di atas maka dapat disimpulkan beberapa faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan atau ketidakpatuhan pendeita DM dalam menjalani pengobatan antara lain sebagai berikut :
- Faktor internal adalah hal-hal yang bersumber dari dalam diri individu, yaitu : o Pengetahuan
10 o Pengalaman
- Faktor eksternal adalah hal-hal yang bersumber dari luar individu, yaitu: o Hukuman atau sanksi
o Pengawasan o Kelompok o Situasi
2.2.4 Cara –cara meningkatkan kepatuhan 1. Segi penderita (internal)
Usaha yang dapat dilakukan penderita DM untuk meningkatkan kepatuhan dalam menjalani terapi diet, olahraga dan pengobatan yaitu :
Meningkatkan kontrol diri.
Penderita DM harus meningkatkan kontrol dirinya untuk meningkatkan ketaatannya dalam menjalani pengobatan, karena dengan adanya kontrol diri yang baik dari penderita DM akan semakin meningkatkan kepatuhannya dalam menjalani pengobatan. Kontrol diri yang dilakukan meliputi kontrol berat badan, kontrol makan dan emosi.
Meningkatkan efikasi diri.
Efikasi diri dipercaya muncul sebagai prediktor yang penting dari kepatuhan. Seseorang yang mempercayai diri mereka sendiri untuk dapat mematuhi pengobatan yang kompleks akan lebih mudah melakukannya.
Mencari informasi tentang pengobatan DM
Kurangnya pengetahuan atau informasi berkaitan dengan kepatuhan serta kemauan dari penderita untuk mencari informasi mengenai DM dan terapi medisnya, informasi tersebut biasanya didapat dari berbagai sumber seperti media cetak, elektronik atau melalui program pendidikan di rumah sakit. Penderita DM hendaknya benar-benar memahami tentang penyakitnya dengan cara mencari informasi penyembuhan penyakitnya tersebut.
Meningkatkan monitoring diri
Penderita DM harus melakukan monitoring diri , karena dengan monitoring diri, penderita dapat lebih mengetahui tentang keadaan dirinya seperti keadaan gula dalam darahya, berat badan, dan apapun yang dirasakanya.
2. Segi tenaga medis (external)
11
meningkatkan kepatuhan dalam menjalani pengobatan antara lain : Meningkatkan keterampilan komunikasi apoteker
Salah satu strategi untuk meningkatkan kepatuhan adalah memperbaiki komunikasi antara apoteker dengan pasien. Ada banyak cara dari apoteker untuk menanamkan kepatuhan dengan dasar komunikasi yang efektif dengan pasien. Memberikan informasi yang jelas kepada pasien
Memberikan informasi yang jelas kepada pasien tentang penyakitnya dan cara pengobatanya. Tenaga kesehatan seperti apoteker adalah orang yang berstatus tinggi bagi kebanyakan pasien dan apa yang ia katakan secara umum diterima sebagai sesuatu yang sah atau benar.
Memberikan dukungan sosial
Tenaga kesehatan harus mampu mempertinggi dukungan sosial. Selain itu keluarga juga dilibatkan dalam memberikan dukungan kepada pasien, karena hal tersebut juga akan menigkatkan kepatuhan, dukungan tersebut bisa diberikan dengan bentuk perhatian dan memberikan nasehatnya yang bermanfaat bagi kesehatannya.
Pendekatan perilaku
Pengelolaan diri (self managment) yaitu bagaimana pasien diarahkan agar dapat mengelola dirinya dalam usaha meningkatkkan perilaku kepatuhan. Apoteker dapat bekerja sama dengan keluarga pasien untuk mendiskusikan masalah dalam menjalani kepatuhan serta pentingnya pengobatan.
Beberapa hal yang dapat dilakukan penyedia perawatan kesehatan agar dapat meningkatkan kepatuhan pasien antara lain :
a. Bersikap hangat dan empatik.
b. Memberi detil khusus pada perlakuan.
c. Mengajar pasien bagaimana menjalani prosedur yang kompleks. d. Merancang sistem hadiah dan dukungan sosial.
e. Memberikan suasana kekeluargaan, memantau tingkatan kepatuhan.
2.3Informasi dalam Penatalaksaan Diabetes Mellitus disertai Hiperlipidemia 2.3.1 Kriteria pemeriksaan Diabetes Mellitus
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM antara lain :
12
2. Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara diantaranya sebagai berikut :
1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegak-kan diagnosis DM
2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik. 3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa
13
Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa dapat dilihat pada gambar berikut ini
Gambar 1. Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa
2.3.2 Penatalaksanaan diabetes mellitus
Penatalaksanaan diabetes mellitus mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target utama, yaitu :
1. Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal
2. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes.
14
American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa parameter yang
dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan diabetes yang dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Tabel 1. Parameter target penatalaksanaan diabetes mellitus
Parameter Kadar Ideal Yang
Diharapkan
Kadar Glukosa Darah Puasa 80–120mg/dl
Kadar Glukosa Plasma Puasa 90–130mg/dl
Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose)
100–140mg/dl
Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose)
110–150mg/dl
Kadar Insulin <7 %
Kadar HbA1c <7mg/dl
Kadar Kolesterol HDL (pria) >45mg/dl
Kadar Kolesterol HDL (wanita) >55mg/dl
Kadar Trigliserida <200mg/dl
Tekanan Darah <130/80mmHg
2.3.3 Penatalaksanaan masalah psikologi
Kebahagiaan emosi adalah bagian penting dalam pengobatan dan manajemen diabetes. Depresi dapat mempengaruhi 20–25% orang-orang dengan diabetes dan meningkatkan risiko infark miokard hingga dapat menyebabkan kematian. Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas hidup penyandang diabetes. Secara khusus, penatalaksanaan masalah psikologi pada pasien diabetes ini antara lain :
1. Menjaga kondisi psikologis pasien
2. Memotivasi Pasien untuk tetap teratur mengontrol kadar gula darah, meminum obat, mengatur pola makan serta berprilaku hidup sehat
15
2.3.4 Stres emosional pada penyandang diabetes mellitus
Sikap emosional seperti marah, depresi, takut, dan lain-lain tampaknya negative namun tidak selalu demikian. Bersikap emosional menghadapi penyakit serius memang wajar dan pada beberapa keadaan tertentu sikap ini bahkan dapat membantu atau bersifat protektif.
1. Sikap menyangkal
Banyak orang yang menyangkal sewaktu mengetahui dirinya mengidap diabetes dan tidak mau menerima kenyataan bahwa ia harus menjalani hidup sebagai penyandang diabetes. Cara mengatasi hal ini adalah dengan mengubah rasa ketidakberdayaan dalam menghadapi penyakit dengan rasa percaya diri. Ada 3 faktor penting untuk membangun rasa percaya diri :
- Pengetahuan/pengertian mengenai diabetes yang dialami. - Keterampilan/kemampuan mengenai diabetes
- Kemampuan untuk mengendalikan emosi 2. Obsesi
Obsesi ini merupakan kebalikan dari sikap penyangkalan terhadap diabetes. Pasie yang terobsesi biasanya sangat memperhatikan setiap hal mengenai penyakit diabetesnya tersebut dan berusaha melakukan nya sesempurna mungkin. Tetapi sayangnya manajemen diabetes bukan suatu hal yang sempurna. Sifat selalu ingin sempurna mungkin tidak akan berlangsung lama sementara pengendalian diabetes harus berlangsung seumur hidup. Hal ini dapat menyebabkan pasien kelelahan , kekecewaan dan merasa bahwa diabetes telah membatasi kehidupannya.
3. Marah
Marah merupakan keadaan emosional yang sering didapatkan pada penyandang diabetes karena merasa hidupnya terganggu atau tertekan dan tidak bebas karena banyaknya larangan dan keharusan menyangkut kehidupannya sebagai penyandang diabetes.Sebenarnya rasa marah ini wajar saja karena merupakan emosi yang normal pada penyandang diabetes.
Namun, sebenarnya emosi dapat dikendalikan dan mencari cara lain sesuai keinginan penderita untuk mengurangi rasa marah
4. Frustasi
16
tetap tinggi seperti kesalahan pola makan atau makan yang melebihi takaran, lupa berolahraga, kepatuhan meminum obat sesuai aturan pemakaiannya, manajemen stress pada pekerjaan atau aktivitas yang dijalani, dan lain sebagainya. Bila ternyata tidak ditemukan penyebabnya, pasien dapat meminta pertolongan kepada tenaga kesehatan. 5. Takut
Banyak hal yang menimbulkan ketakutan pada penyandang diabetes seperti takut akan kematian, disuntik insulin dan komplikasi diabetes. Namun rasa takut tersebut dapat dijadikan motivasi untuk mengendalikan diabetes dengan baik
6. Depresi
Depresi yang dimaksud pada penderita diabetes dalam hal ini adalah depresi klinik. Penyandang diabetes terutamayang mengalami komplikasi mempunyai risiko depresi tiga kali lipat.
Cara untuk mengobati depresi diantaranya :
Membuat daftar kegiatan seperti jadwal untuk minum obat antidiabetes atau insulin selama tiga hari mendatang agar tepat waktu.
Aktivitas fisik seperti olahraga dapat menolong/memperbaiki situasi depresi Dianjurkan pula untuk menemui dokter ahli.
7. Anxietas/kecemasan
Setiap penyandang diabetes umunya mengalami rasa cemas terhadap segala hal yang terjadi berhubungan dengan diabetesnya misalnya cemas terhadap kadar glukosa darah yang tinggi, timbulnya komplikasi, dan lain.lain. Cara untuk mengatasi anxietas antara lain :
- Cobalah mengidentifikasi apa penyebab kecemasan yang anda alami - Carilah cara jalan keluar untuk mengatasi kecemasan tersebut
- Meminta pertolongan jika tidak dapat mengatasinya sendiri seperti menemui dokter ahli atau psikolog
8. Gangguan makan
Penyandang diabetes biasanya sangat memperhatikan makanannya sehari-hari, terutama pada wanita muda yang sangat memperhatikan berat badannya karena selalu ingin langsing. Hal ini kadang-kadang terjadi berlebihan sehingga timbul gangguan makan. Jenis gangguan makan yang terjadi ada dua jenis dan keduanya dapat berpengaruh buruk bagi penyandang diabetes.
17
Pasien ini biasanya sangat membutuhkan jumlah makanan yang dimakan, sering sampai 1000 kalori per hari dan juga cenderung untuk melakukan olahraga yang berlebihan.
- Bulimia nervosa
Pasien ini biasanya makan dalam jumlah besar dalam satu kali makan, lalu berusaha mengeluarkan apa yang telah dimakannya dengan berbagai cara misalnya dengan memuntahkannya.
Bila menderita gangguan makan, segera minta pertolongan pada orang yang dipercayai misalnya psikolog atau dokter ahli jiwa yang menangani masalah gangguan makan.
2.3.5 Peran Keluarga terkait Kondisi Psikologi Pasien
Kesehatan emosional (status emosi) merupakan hal yang penting dalam manajemen penatalaksanaan DM. Permasalahan terkait psikologis dan sosial dapat merusak kemampuan penderita DM dalam menjalankan terapi (American Diabetes Association, 2015).DM merupakan „penyakit keluarga‟ karena DM mempengaruhi orang-orang yang mencintai, yang tinggal bersama atapun yang peduli terhadap keadaan penderita.Perasaan tidak didukung merupakan salah satu hal yang dapat meningkatkan stres penderita DM. Perasaan tidak didukung seringkali berkembang menjadi rasa dikucilkan/isolasi, frustasi, marah, ataupun rasa bersalah (Snoek & Skinner, 2005).
Hal yang tepat dilakukan oleh keluarga penderita sebagai orang terdekat adalah (Snoek & Skinner, 2005) :
a. Memberikan dukungan dan motivasi bagi penderita
18 2.4Edukasi dan Konseling
2.4.1 Pilar Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Disertai Hiperlipidemia
Gambar 2. Pilar penatalaksanaan diabetes melitus
2.4.2 Edukasi Pasien Diabetes Mellitus disertai Hiperlipidemia
Hal pertama yang perlu ditanamkan ke dalam benak pasien dan keluarga yang merawat adalah bahwa secara langsung, diabetes mellitus bukan jenis penyakit yang mematikan. Akan tetapi, penatalaksanaan terapi yang tidak dikelola dengan benar dan disiplin dapat menimbulkan penurunan kualitas hidup pasien berupa timbulkan komplikasi hingga kematian (Binfar, 2005).
Pasien diabetes mellitus yang disertai dengan hiperlipidemia memiliki kemungkinan risiko terjadinya komplikasi kardiovaskular besar.
Pada penatalaksanaan, edukasi dan konseling sifatnya sangat penting dan merupakan upaya pengawasan kepatuhan pasien atas jalannya terapi dan peningkatan kualitas hidup pasien. Tujuan dari edukasi adalah agar pasien kenal dengan penyakit yang dideritanya, rencana terapi, dan risiko komplikasi di masa mendatang, di mana pengetahuan pasien mengenai penyakitnya dapat perperan dalam peningkatan kepatuhan pasien.
Secara umum, materi yang harus tersampaikan pada pasien dalam edukasi, di antaranya, yaitu:
• Definisi diabetes dan hiperlipidemia, proses penyakit, dan pilihan pengobatan • Managemen nutrisi dan diet
• Aktivitas fisik • Penggunaan obat
• Pemantauan kadar gula darah mandiri • Edukasi perawatan kaki
Edukasi
Managemen Nutrisi
19
• Mencegah, mendeteksi, dan mengobati komplikasi-komplikasi akut dan kronis
• Motivasi mencapai hidup sehat
• Penyesuaian rutinitas pengobatan dalam kehidupan sehari-hari • Penyesuaian psikososial dalam kehidupan sehari-hari
• Perubahan pola perilaku dan gaya hidup
Edukasi terdiri dari tiga tahap, yaitu:
1. Tahap I: Edukasi segera dilaksanakan setelah diagnosa untuk mengatasi reaksi psikologis yang timbul. Sasaran dari edukasi tahap pertama adalah pasien memahami dan menerima hasil diagnosisnya.
2. Tahap II: Informasi yang disampaikan lebih dalam seperti, gejala yang telah terlihat, informasi cara mengatasi kegawatdaruratan diabetes, penggunaan, dan cara pemakaian obat yang benar.
3. Tahap III: Tahap ketiga merupakan edukasi tahap berkelanjutan. Tujuan edukasi tahap ketiga adalah meningkatkan dan menjaga motivasi agar pasien dapat mengurus dirinya dan peduli kesehatannya.
Pada tingkat awal, komposisi materi yang diberikan berupa; • Perjalanan penyakit DM dan hiperlipidemia
• Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM dan Hiperlipidemia • Penyulit DM disertai Hiperlipidemia dan risikonya
• Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target perawatan
• Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat hipoglikemik oral atau insulin serta obat-obatan lain
• Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia)
• Cara mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau hipoglikemia
• Pentingnya latihan jasmani yang teratur
• Masalah khusus yang dihadapi (contoh: hiperglikemia pada kehamilan) • Pentingnya perawatan kaki
• Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan Pada tingkat lanjut, komposisi materi yang diberikan berupa;
20
• Pengetahuan mengenai penyulit menahun DM disertai Hiperlipidemia • Penatalaksanaan DM disertai Hiperlipidemia selama menderita penyakit lain • Makan di luar rumah
• Rencana untuk kegiatan khusus
• Hasil penelitian dan pengetahuan masa kini dan teknologi mutakhir tentang DM dan Hiperlipidemia
• Pemeliharaan/Perawatan kaki
Elemen kunci perawatan kaki merupakan beberapa hal terkait pemeliharaan kasi pasien yang harus disampaikan secara terus- menerus berulang kepada pasien sejak edukasi pertama segera setelah pasien didiagnosis dengan diabetes. Elemen kunci tersebut adalah;
• Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan air
• Alas kaki berupa sepatu yang ukurannya pas, tidak kebesaran atau kekecilan, dan kaus kaki berbahan katun atau wol
• Periksa kaki setiap hari dan laporkan ke dokter bila ada kulit yang terkelupas, kemerahan, atau luka
• Periksa alas kaki dari benda asing sebelum dipakai
• Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih dan mengoleskan kris pelembab ke kulit yang kering (kecuali di daerah sela-sela jari kaki hanya jika diperlukan karena biasanya sudah cukup lembap)
Di samping itu, perlu diedukasikan kepada pasien pentingnya managemen diet dan aktivitas fisik dalam pilar penatalaksanaan diabetes disertai hyperlipidemia. Managemen diet dapat bervariasi tergantung kondisi pribadi pasien dan gaya hidupnya, secara umum di antaranya dapat berupa pengurangan asupan kolesterol dan mengontrol asupan karbohidrat. Managemen diet didampingi dengan aktivitas fisik seperti berolahraga pada akhirnya bertujuan untuk menjaga berat badan ideal dan indeks massa tubuh yang normal pada pasien ddiabetes mellitus yang disertai hiperlipidemia.
Perhitungan berat badan ideal dapat dilakukan dengan rumus berikut: ( )
Untuk pria dengan tinggi badan kurang dari 160 cm dan wanita dengan tinggi badan kurang dari 150 cm, perhitungan berat badan ideal menggunakan rumus berikut:
( )
21
Tabel 2. Acuan Berat Badan Ideal
Kategori Berat badan
Normal BB ideal ± 10% Kurus < BB ideal – 10% Gemuk > BB ideal + 10%
Perhitungan indeks massa tubuh (Body Mass Index) dapat dilakukan dengan rumus berikut:
( ) ( )
Hasil perhitungan kemudian dibandingkan dengan tabel acuan berikut ini, Tabel 3. Klasifikasi BMI
Klasifikasi BMI Berat badan
Kurang <18,5
Normal 18,5 – 22,9
Lebih - dengan risiko
- obes I - obes II
≥23,0 23,0 – 24,9 25,0 – 29,9
≥30
Pemantauan kadar gula darah mandiri merupakan dalah satu materi yang perlu disampaikan dalam edukasi kepada pasien dan keluarga yang merawat, termasuk di dalamnya bagaimana cara menggunakan alat glucometer yang mengandung reagen kering. Tujuan pemantauan ini adalah sebagai pemantauan rutin pencapaian sasaran terapi. Waktu pemeriksaan yang dianjurkan adalah sebelum makan, 2 jam setelah makan untuk menilai ekskursi maksimal glukosa, dan sebelum tidur untuk menilai risiko kejadian hipoglikemia.
Prosedur pemakaian glucometer adalah sebagai berikut:
• Siapkan glucometer, kapas dan alkohol, jarum tusuk steril, alat penusuk dan test strip
• Pastikan tangan dalam keadaan bersih
• Pasang jarum tusuk steril pada alat penusuk. Jarum ini hanya boleh dipakai sekali. Pasang test strip pada glucometer.
22
• Biarkan alat bekerja. Sambil menunggu, bersihkan luka dengan alkohol atau antiseptic, kemudian tutup dengan kasa steril atau plester dengan antiseptik. Glucometer model lama biasanya memerlukan waktu 10-15 detik untuk menganalisis, sedangkan model baru dapat menganalisis dalam waktu 5 detik. • Baca konsentrasi gula darah pada alat, bandingkan dengan patokan kadar normal. Konsentrasi yang ditampilkan umumnya dalam satuan mg/dL atau mmol/L, namun dapat berbeda tergantung merk dan model.
Gambar 3. Glucometer dengan Test Strip Terpasang
2.4.3 Konseling Pasien Dieabetes Mellitus disertai Hiperlipidemia
Konseling memiliki peranan penting dalam tatalaksana diabetes mellitus disertai hiperlipidemia karena kedua penyakit tersebut erat kaitannya dengan gaya hidup. Kepatuhan penderita pada program penatalaksanaan diabetes mellitus yang disertai hiperlipidemia bergantung pada pemahaman pasien tentang penyakit yang diderita. Tujuan dilaksanakannya konseling adalah untuk mencapai hasil penatalaksanaan diabetes yang maksimal melalui pengendalian perilaku melalui kerjasama pasien dan keluarga dengan apoteker dan tenaga kesehatan lain, serta kepatuhan pasien dalam program penatalaksanaan diabetes.
Pada jangka panjang, konseling memiliki tujuan agar pasien memiliki harapan hidup lebih lama dengan kualitas optimal. Kualitas hidup optimal itu penting, karena seseorang dapat hidup lebih lama, namun tidak memiliki kualitas hidup, ha itu dapat menambah penderitaan pasien sendiri dan keluarga yang merawatnya. Selain itu untuk membantu pasien untuk sadar dan mampu merawat dirinya sendiri sehingga dapat minimalisasi komplikasi yang timbul dan menekan jumlah hari sakit, pasien dapat berfungsi dan berperan optimal di masyarakat, serta menekan biaya perawatan pribadi dan keluarga.
23
dikembangkan untuk memperoleh informasi lebih lanjut dari sisi pasien, contoh pertanyaan dasar yang dapat diajukan adalah;
• Apa yang dikatakan dokter tentang peruntukan/kegunaan pengobatanAnda? • Bagaimana yang dikatakan dokter tentang cara pakai obat Anda?
• Apa yang dikatakan dokter tentang harapan terhadap pengobatan Anda?
Kunci utama dari pelaksanaan konseling adalah membantu pasien menjalankan tatalaksana diabetes mellitus disertai hiperlipidemia. Prinsip yang perlu dipegang oleh apoteker dalam memberikan konseling pada pasien di antaranya:
• Bantu penderita untuk mendapatkan pemeriksaan yang diperlukan untuk mengetahui tipe diabetes yang diderita
• Bantu penderita untuk mendapatkan perawatan rutin yang diperlukan • Ajarkan penderita untuk dapat mengontrol kondisi diabetesnya dengan baik • Ajarkan penderita untuk dapat memonitor kadar gula darah secara rutin dan
teratur
• Bantu penderita untuk mengatasi masalah atau komplikasi yang timbul • Tingkatkan kepatuhan penderita terhadap terapi yang dijalani dengan
memberikan informasi yang jelas tentang terapi yang dijalaninya dan akibat yang dapat timbul jika terapi tidak dijalankan dengan baik
• Bantu penderita untuk mengantisipasi dan mencegah timbulnya masalah kesehatan jangka panjang yang disebabkan oleh keadaan diabetes atau efek samping terapi yang dilakukan
• Mintalah penderita untuk segera memberi tahu anggota keluarga atau orang yang berada di sekitarnya pada saat itu apabila penderita mulai merasakan tanda-tanda awal serangan hipoglikemia, dan bila gejala makin berat segera laporkan pada dokter atau apoteker di apotek terdekat untuk segera mendapat pertolongan
Tabel 4. Contoh materi konseling Obat Hipoglikemik Oral
Terapi Bahan Konseling
Sulfonilurea Tanda-tanda hipoglikemia dan penanganannya Minumlah glipizide kira-kira 30 menit sebelum makan untuk meningkatkan efektivitas
Hindari alkohol, alkohol mungkin dapat
24 flushing
Meglitinida Gejala hipoglikemia dan penanganannya
Minumlah dengan segera, hingga 30 menit sebelum setiap kali makan
Lewatkan satu dosis bila tidak makan
Tambahkan satu dosis setiap kali makan tambahan Biguanida Minumlah bersama makanan untuk menghindari
gangguan pada perut (gastrointestinal upset)
Mungkin mengalami diare ringan dan kembung (bloatedness
Apabila diminum bersamaan dengan sulfonylurea atau insulin, penderita perlu diingatkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia
Jelaskan bahwa gangguan ginjal dapat mengarah pada asidosis laktat dan mintalah untuk memantau fungsi ginjal dan hati secara teratur
Laporkan gejala asidosis laktat misalnya kejang atau nyeri otot, hiperventilasi, kelelahan yang tidak wajar dan kelemahan, dsb.
Hindari alkohol
Laporkan masalah medis yang bersamaan dan prosedur diagnostik mendatang
Tiazolidinedion Minumlah dengan makanan
Apabila diminum dengan sulfonylurea atau insulin, penderita perlu diingatkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia
Laporkan tanda-tanda toksisitas hati misalnya mual, muntah, nyeri perut, kelelahan yang tidak wajar, tidak bernafsu makan (anoreksia), urin berwarna gelap, dsb.
Penghambat α- glukosidase
Minumlah bersama sendok pertama setiap makan Lewati satu dosis bila tidak makan
25
2.4.4 Konseling Informasi Obat Kombinasi Diabetes Melitus
Kombinasi obat yang digunakan dalam terapi DM diantaranya adalah Metformin dengan GLP-1 RA, Metformin dengan DPP-4i (American Association Of Clinical Endocrinologists, 2015), Glimepirid dengan Metformin, golongan
Sulfonilurea dengan Insulin Isophane, dan Metformin dengan Akarbose (IONI, 2015). Contoh obat dari GLP-1 RA adalah Eksenatid dan contoh obat golongan DPP-4i adalah Sitagliptin (American Diabetes Association, 2015). Bahan konseling yang dapat disampaikan kepada pasien ataupun keluarga pasien terkait pengobatan tersebut disajikan dalam tabel di bawah ini (Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, 2005 ; IONI, 2015).
Tabel 5. Bahan konseling untuk pasien dan keluarga pasien
Kombinasi Obat Bahan Konseling
Metformin & Eksenatid Informasikan gejala hipoglikemi dan penanganannya Informasikan cara penggunaan injeksi Eksenatid
Eksenatid diberikan satu jam sebelum makan dan tidak boleh diberikan setelah makan
Jika ada dosis terlewat maka dilanjutkan sesuai jadwal dosis selanjutnya
Terapi ini dapat menyebabkan penurunan berat badan lebih dari 1,5 kg per minggu
Metformin diminum bersama makanan untuk menghindari gangguan pada perut (gastrointestinal upset)
Hindari konsumsi alkohol
Saat terapi dengan kombinasi obat ini mungkin pasien dengan sumber glukosa yang sudah tersedia misalnya dekstrosa, gula pasir tidak efektif karena pengaruh acarbose.
Peringatkan kemungkinan terjadinya diare, sendawa, nyeri perut, khususnya pada pengobatan
awal.
26
akan mengalami mual, muntah, diare, nafsu makan berkurang, sakit kepala, dan pusing yang merupakan efek samping dari obat tersebut
Metformin & Sitagliptin Informasikan gejala hipoglikemi dan penanganannya Obat diminum dua kali sehari bersama makanan (dosis
100 mg sitagliptin dan 2000 mg metformin per hari) Kehilangan kontrol glikemik sementara dapat terjadi jika
pasien mengalami stress seperti demam, trauma, atau infeksi
Saat terapi dengan kombinasi obat ini mungkin pasien akan mengalami hipoglikemia, mual, muntah, flatulens, rasa tidak nyaman pada lambung yang merupakan efek samping dari obat tersebut
Hindari konsumsi alkohol
Glimepirid & Metformin Informasikan gejala hipoglikemi dan penanganannya Dosis diberikan satu atau dua kali perhari sebelum atau
saat makan (dosis bersifat individual berdasarkan kadar glukosa darah pasien, disaat pengobatan menggunakan kombinasi glimepirid dan metformin sebagai tablet terpisah, maka harus diberikan berdasarkan dosis yang sedang digunakan)
Hindari konsumsi alkohol
Untuk konsumsi dalam tablet terpisah, Glimepirid diminum secepatnya sebelum atau suapan pertama makan.
Metformin diminum bersama makanan untuk menghindari gangguan pada perut (gastrointestinal upset)
Saat terapi dengan kombinasi obat ini mungkin pasien akan mengalami hipoglikemi, gangguan penglihatan sementara, mual, muntah, diare, nyeri perut, flatulen dan anoreksia yang merupakan efek samping dari obat tersebut
27
Insulin Isophane Informasikan cara penggunaan injeksi insulin
Kombinasi golongan sulfonilurea dengan insulin isophane pada waktu tidur malam dapat menyebabkan terjadinya peningkatan berat badan dan hipoglikemia Metformin & Akarbose Akarbose tablet dikunyah bersama satu suapan pertama
makanan atau ditelan utuh dengan sedikit air segera sebelum makan. Untuk mengantisipasi kemungkinan efek hipoglikemia, pasien yang mendapat insulin atau suatu sulfonilurea atau akarbosa harus selalu membawa glukosa (bukan sukrosa karena akarbosa mempengaruhi absorpsi sukrosa)
Lewati satu dosis bila tidak makan
Saat terapi dengan obat ini mungkin pasien akan mengalami flatulensi, tinja lunak, diare, perut kembung dan nyeri.
Metformin diminum bersama makanan untuk menghindari gangguan pada perut (gastrointestinal upset)
Hindari konsumsi alcohol
2.4.5 Konseling Informasi Konsumsi Obat di Bulan Puasa
Berpuasa di bulan puasa bagi penderita DM memiliki faktor risiko utama seperti kondisi hipoglikemi, hiperglikemi, diabetes ketoasidosis, dehidrasi, ataupun thrombosis (Al-Arouj, et al., 2010). Oleh sebab itu, diperlukan manajemen khusus bagi penderita DM untuk dapat menjalankan aktivitas saat berpuasa. Konseling adalah hal yang dibutuhkan baik bagi penderita DM ataupun keluarga penderita. Konseling yang dapat diberikan pada penderita DM yang akan berpuasa di bulan puasa, diantaranya adalah (Al-Arouj, et al., 2010) :
1. Informasikan kepada penderita DM untuk pergi ke dokter dan melakukan penilaian pra-medis sebelum puasa
2. Pemantauan teratur kadar glukosa darah selama berpuasa. Penderita DM diminta untuk memeriksa kadar glukosa darahnya dalam 2 jam sesudah makan sahur
28
5. Anjuran untuk membatalkan puasa, yaitu bila terdapat gejala hipoglikemia (kadar glukosa darah < 60 mg/dL) atau hiperglikemia (jika kadar glukosa darah < 70 mg/dL).
6. Bagi penderita DM tipe I disarankan untuk menggunakan terapi insulin dalam rejimen basal bolus dan rutin memeriksa kadar glukosa darah
7. Bagi penderita DM tipe II disarankan untuk mengikuti regimen terapi khusus selama berpuasa.
Tabel 6. Bahan konseling untuk konsumsi obat di bulan puasa
Terapi Bahan Konseling
Pasien dengan diet terkendali (Al-Arouj, et al., 2010)
Informasikan kemungkinan terjadinya hiperglikemi post-prandial bila penderita mengkonsumsi makanan satu porsi besar
Informasikan untuk membagi asupan kalori dalam dua hingga tiga porsi lebih kecil
Kurangi waktu dan intensitas dalam melakukan aktivitas fisik, misalnya olahraga
Metformin 500 mg (Al-Arouj, et al., 2010)
Dianjurkan mengubah waktu konsumsi obat dengan saran dua pertiga dosis (1000 mg) diberikan saat berbuka dan sepertiga dosis (500 mg) saat sahur
Sulfonilurea
(Al-Arouj, et al., 2010)
Tidak dianjurkan untuk dikonsumsi selama bulan puasa karena memiliki risiko hipoglikemi yang cukup tinggi Jika digunakan, diminum sebelum makan saat berbuka
puasa (untuk dosis 1x sehari) Repaglinid dan Nateglinid
(Al-Arouj, et al., 2010)
Digunakan dua kali sehari yakni pada saat sahur dan saat berbuka puasa.
Terapi berbasis Inkretin (Al-Arouj, et al., 2010)
Kelompok obat ini tidak dikaitkan dengan kejadian hipoglikemi sehingga aman digunakan selama puasa Tidak dikombinasikan dengan golongan sulfonilurea
karena memiliki risiko hipoglikemi
Eksenatid dapat dikonsumsi sebelum makan α-Glukosidase inhibitor
(Al-Arouj, et al., 2010)
Kelompok obat ini tidak dikaitkan dengan kejadian hipoglikemi sehingga aman digunakan selama puasa Adanya efek samping flatulen
29
(Al-Arouj, et al., 2010) menengah untuk sore hari dan insulin kerja singkat atau kerja cepat dengan makanan.
Gunakan dosis harian saat berbuka & setengah dosis harian saat sahur
2.4.6 Penyuluhan Kepada Pasien Diabetes Mellitus
Tujuan penyuluhan diabetes mellitus pada dasarnya adalah supaya meningkatkan pengetahuan pasien terhadap penyakit yang dideritanya sehinga pasien dapat mengendalikan penyakitnya dan mengontrol gula darah dalam keadaan mendekati normal dan dapat mencegah komplikasi. Pada dasarnya tujuan edukasi pada diabetes adalah perawatan mandiri sehingga seakan- akan pasien menjadi dokternya sendiri dan juga mengetahui kapan harus berobat ke dokter untuk mendapatkan pengarahan yang lebih lanjut. Edukasi yang cukup akan menghasilkan kontrol diabetes yang baik dan mencegah atau mengurangi perawatan dirumah sakit. Sebagai contoh adalah pemeliharaan kaki yang baik akan mengurangi jumlah amputasi.
Sebelum memulai penyuluhan, sebaiknya dilakukan analisis mengenai pengetahuan pasien tentang diabetes mellitus, sikap dan ketrampilannya. Demikian juga dengan mengetahui latar belakang sosial, asal-usul etnik, keadaan keuangannya, cara hidup, kebiasaan makan,kepercayaan dan tingkat pendidikannya, edukasi akan lebih terarah dan lebih berhasil.
Edukasi diabetes adalah suatu proses berkesinambungan dan perlu dilakukan beberapa pertemuan untuk menyegarkan dan mengingatkan kembali prinsip-prinsip penatalaksanaan diabetes. Beberapa prinsip yang perlu diperhatikan adalah :
1. Berikanlah dukungan dan nasihat yang positif dan hindarilah kecemasan. 2. Berikanlah informasi secara bertahap, jangan beberapa hal sekaligus. 3. Mulailah dengan hal yang sederhana baru kemudian yang kompleks. 4. Pergunakanlah alat bantu dengar-pandang (audio visual) seperti set bahan
informasi, slide, tape, video atau komputer.
5. Lakukanlah pendekatan dengan mengatasi permasalahan dan lakukanlah stimulasi.
6. Perbaikan ketaatan pasien dengan memberikan pengobatan sesederhana mungkin.
30
Lakukanlah motivasi dengan cara memberi penghargaan dan mendiskusikan hasil tes laboratorium
2.5Informasi mengenai Olahraga dan Nutrisi 2.5.1 Olahraga
Olahraga merupakan aktivitas yang penting bagi setiap orang. Pada saat olahraga terjadi peningkatan kebutuhan bahan bakar tubuh oleh otot yang aktif. Disamping itu, terjadi pula reaksi tubuh yang kompleks meliputi fungsi sirkulasi, metabolism, dan pengaturan hormonal dan sistem saraf otonom.
Pada pasien diabetes mellitus tipe II, olahraga sangat mempengaruhi kadar gula darah. Pasien diabetes mellitus tipe II tidak megalami kekurangan insulin melainkan kurangnya respons reseptor insulin terhadap insulin. Otot yang aktif atau berkontraksi menyebabkan glukosa tetap bias masuk ke dalam sel tanpa perlu bantuan insulin. Hal ini diakibatkan meningkatnya sensitifitas reseptor insulin otot dan pertambahan reseptor insulin otot akibat terbukanya kapiler-kapiler darah karena latihan jasmani. Selain itu peningkatan sensitifitas juga diakibatkan oleh peningkatan jumlah transporter GLUT-4 independent di membran sel otot.
Peningkatan sensitifitas terhadap insulin menghambat pengaktifan hormon sensitive lipase di jaringan adiposa yang bertugas mengatalisis pemecahan simpanan
trigliserida menjadi gliserol dan asam lemak sehingga tidak terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas dalam plasma. Mekanisme peningkatkan kadar HDL dikaitkan dengan aktivitas enzim lipoprotein lipase yang meningkat pada jaringan lemak dan otot dan olahraga diketahui mampu meningkatkan enzim lipoprotein lipase.
Latihan jasmani sangat penting dalam penatalaksanaan diabetes mellitus karena dapat menurunkan kadar kolesterol darah dan menurunkan faktor resiko kardiovaskular. Olahraga yang benar dapat menurunkan kadar kolesterol total, LDL, dan trigliserida di dalam darah serta meningkatkan kadar HDL di dalam darah. Olahraga sebaiknya dilakukan secara teratur dan dilaksanakan pada saat yang menyenangkan.
Manfaat olahraga bagi diabetisi antara lain :
1. Membantu menurunkan berat badan pada penderita diabetes yang juga mengalami obesitas, terlebih lagi jika dilakukan berdampingan dengan pengaturan pola makan.
31
3. Menghambat dan memperbaiki faktor resiko penyakit kardiovaskular yang banyak terjadi pada penderita diabetes, seperti penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit pembuluh darah perifer.
4. Memberikan keuntungan psikologis, olahraga yang teratur dapat memperbaiki tingkat kebugaran jasmani karena memperbaiki sistem kardiovaskular, respirasi, pengontrolan gula darah sehingga penderita merasa fit, mengurangi rasa cemas terhadap penyakitnya, adanya rasa senang dan lebih meningkatkan rasa percaya diri serta kualitas hidupnya.
5. Mencegah terjadinya diabetes yang dini terutama bagi orang-orang dengan riwayat keluarga penderita diabetes ataupun bagi yang masuk dalam golongan pre diabetes.
Senam diabetes merupakan senam yang gerakannya ditekankan pada gerakan ritmik otot, sendi, vaskular, dan saraf dalam bentuk peregangan dan relaksasi. Konsep dari gerakan senam ini merupakan konsep ketahanan jantung paru (endurance) dan mempertahankan keseimbangan otot kanan dan kiri.
1. Program latihan
Program yang dianjurkan bagi pasien diabetes mellitus ialah program CRIPE. Yang merupakan kepanjangan dari :
Continuous, dilakukan secara terus menerus tanpa berhenti selama 30-60 menit.
Rhythmical, dilakukan secara berirama dan teratur.
Interval, dilakukan berselang seling, kadang cepat, kadang lambat tetapi tanpa berhenti.
Progressive, dilakukan secara bertahap, dengan beban latihan semakin lama semakin ditingkatkan.
Endurance, latihan ketahanan untuk meningkatkan kesegaran jantung dan pembuluh darah.
2. Porsi latihan
Dalam pelaksanaanya, perlu diperhatikan prinsip FITTE agar maksud dan tujuan latihan dapa tercapai dengan baik.
Frekuensi : jumlah olahraga per minggu, sebaiknya dilakukan teratur 3-5 kali per minggu
32
pasien (dalam tahun). Batas bawah denyut nadi maksimum (60%) menjadi batas bawah area latihan dan batas atas denyut nadi maksimum (70%) menjadi batas atas area latihan.
Time (durasi) : 30-60 menit. Untuk latihan inti 30-40 menit dan pemanasan dan pendinginan masing-masing 5-10 menit. Pelaksanaan latihan sebaiknya dilakukan 2 jam setelah anda makan besar.
Tipe : latihan aerobic low impact and rithmis untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi, seperti berjalan jogging, berenang, bersepeda.
Enjoyment : latihan yang dilakukan menyenangkan. 3. Tahapan latihan
Hal-hal yang harus diperhatikan setiap kali melakukan olahraga adalah tahapan-tahapan berikut ini :
1. Pemanasan
Kegiatan ini dilakukan sebelum memasuki latihan inti dengan tujuan untuk mempersiapkan berbagai sistem tubuh sebelum memasuki latihan yang sebenarnya, seperti menaikkan suhu tubuh dan meningkatkan denyut nadi secara bertahap. Selain itu, pemanasan perlu untuk mengurangi kemungkinan terjadinya cedera akibat olahraga. Lama pemanasan cukup 5-10 menit.
2. Latihan inti
Pada tahap ini, denyut nadi diusahakan mencapai target agar latihan benar-benar bermanfaat. Bila target tidak tercapai, maka latihan tidak akan bermanfaat, tetapi bila melebihi target, dapat menimbulkan resiko yang tidak diinginkan.
3. Pendinginan
Sebaiknya setelah selesai olahraga dilakukan pendinginan untuk mencegah terjadinya penimbunan asam laktat yang bisa menimbulkan rasa nyeri pada otot sesudah berolahraga atau pusing karena darah masih berkumpul pada otot yang aktif. Bila olahraga yang dilakukan adalah jogging, maka pendinginan sebaiknya tetap jalan selama beberapa menit. Lama pendinginan kurang lebih 5-10 menit hingga denyut nadi mendakati nadi istirahat.
4. Peregangan
33
Hal-hal yang harus diperhatikan sebelum memulai program olahraga : 1. Berkonsultasilah dengan dokter anda.
2. Sesuaikan obat-obatan yang digunakan dengan latihan yang dilakukan. 3. Bila menggunakan personal trainer, beritahu bawa anda pasien diabetes.
4. Bila perlu tambahkan asupan karbohidrat atau membawa permen atau sedikit gula untuk pertolongan bila terjadi serangan hipoglikemia.
5. Jangan melakukan latihan bila kadar gula sedang tinggi.
6. Sepatu yang digunakan harus pas dan sesuai, karena luka sekecil apapun dapat menimbulkan komplikasi parah
2.5.1.1Senam Diabetes Indonesia
Senam diabetes dibuat oeh para spesialis yang berkaitan dengan diabetes, di antaranya adalah rehabilitasi medis, penyakit dalam, olahraga kesehatan, serta ahli gizi dan sanggar senam. Gerakan pada senam diabetes termasuk gerakan yang energik tapi tidak menghentak seperti pada senam kesegaran jasmani (SKJ) tapi tidak juga low impact seperti pada senam lansia. Yang paling utama gerakan senam diabetes mampu
untuk membakar kalori tubuh sehingga dapat menurunkan kadar gula darah. Gerakan pada senam diabetes sangat bervariasi yang bisa menggerakan semua bagian tubuh, mulai dari kepala hingga ujung kaki.Senam diabetes tidak hanya diperuntukkan bagi penderita diabetes saja namun juga untuk orang umum yang bertujuan untuk mencegah agar tidak terkena penyakit diabetes.
Berikut gerakan – gerakan pada senam diabetes : Pemanasan 1
Berdiri di tempat.Angat kedua tangan ke atas seluruh bahu.Kedua tangan bertautan. Lakukan bergantian dengan posisi kedua tangan di depan tubuh.
Pemanasan 2
Berdiri di tempat. Angkat kedua tangan ke depan tubuh hingga lurus bahu. Kemudian, gerakkan kedua jari tangan seperti hendak meremas.Lalu, buka lebar.Lakukan secara bergantian, namun tangan diangkat ke kanan-kiri tubuh hingga lurus bahu.
Inti 1
Posisi berdiri tegap. Kaki kanan maju selangkah ke depan. Kaki kiri tetap di tempat.Tangan kanan diangkat ke kanan tubuh selurus bahu.Sedangkan tangan kiri ditekuk hingga telapak tangan mendekati dada.Lakukan secara bergantian.
34
Posisi berdiri tegap.Kaki kanan dangkat hingga paha dan betis bentuk sudut 90 derajat.Kaki kiri tetap di tempat.Tangan kanan diangkat ke kanan tubuh selurus bahu.Sedangkan tangan kiri ditekuk hingga telapak tangan mendekati dada.Lakukan secara bergantian.
Pendinginan 1
Kaki kanan agak menekuk, kaki kiri lurus. Tangan kiri lurus ke depan selurus bhu. Tangan kanan ditekuk ke dalam.Lakukan secara bergantian.
Pendinginan 2
Posisi kaki bentuk huruf V terbalik. Kedua tangan direntangkan ke atas dengan membentuk huruf V.
2.5.1.2Senam Kaki Diabetes
Senam kaki diabetes adalah suatu kegiatan atau latihan yang dilakukan oleh pasien diabetes melitus untuk mencegah terjadinya luka dan membantu melancarkan peredaran darah bagian kaki. Senam kaki dapat membantu memperbaiki sirkulasi darah dan juga memperkuat otot-otot kecil kaki.
Gerakan senam kaki diabetes :
1. Posisikan pasien duduk tegak di atas bangku dengan kaki menyentuh lantai.
35
3. Letakkan tumit salah satu kaki di lantai, angkat telapak kaki ke atas. Pada kaki lainnya, jari-jari kaki diletakkan di lantai tumit diangkat ke atas. Cara ini dilakukan pada kaki kiri dan kanan secara bergantian diulang sebanyak 10x.
4. Tumit kaki diletakkan di lantai. Bagian ujung kaki diangkat ke atas danbuat gerakan memutar dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10x.
5. Jari-jari kaki diletakkan di lantai. Tumit diangkat dan buat gerakan memutar dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10x.
6. Angkat salah satu lutut kaki dan luruskan. Gerakkan jari-jari kaki ke depan turunkan kembali secara bergantian ke kiri dan ke kanan. Ulangi sebanyak 10x. 7. Luruskan salah satu kaki di atas lantai kemudian angkat kaki tersebut dan gerakan
36
8. Angkat kedua kaki dan luruskan, pertahankan posisi tersebut. gerakkan pergelangan kaki ke depan dan ke belakang. Ulangi sebanyak 10x.
9. Letakkan sehelai Koran dilantai. Bentuk kertas koran itu menjadi bola dengan kedua belah kaki. Kemudian, buka bola itu menjadi lembaran seperti semula menggunakan kedua belah kaki. Cara ini hanya dilakukan sekali.
2.5.1.3Olahraga terkait Hiperlipidemia
Tujuan melakukan aktivitas fisik secara teratur adalah mencapai berat badan ideal, mengurangi risiko terjadinya sindrom metabolik, dan mengontrol faktor risiko PJK. Pengaruh aktivitas fisik terhadap parameter lipid terutama berupa penurunan TG dan peningkatan kolesterol HDL. Olahraga yang dapat digunakan contohnya adalah aerobik yang dilakukan teratur selama 60 menit atau lebih. Latihan ini dapat menurunkan kadar kolesterol, trigliserida, LDL-kolesterol dan peningkatan HDL-kolesterol. Olahraga dapat meningkatan aktivitas LPL di dinding kapiler, sehingga HDL ditransfer ke plasma. Olahraga aerobik dapat menurunkan konsentrasi TG sampai 20% dan meningkatkan konsentrasi kolesterol HDL sampai 10%. Sementara itu, olahraga resisten hanya menurunkan TG sebesar 5% tanpa pengaruh terhadap konsentrasi HDL.
37
30 menit per hari selama 5 hari per minggu atau aktivitas lain setara dengan 4-7 kkal/menit atau 3-6 METs. Beberapa jenis latihan fisik lainnya antara lain:
a. Berjalan cepat (4,8-6,4 km per jam) selama 30-40 menit b. Berenang – selama 20 menit
c. Bersepeda untuk kesenangan atau transportasi, jarak 8 km dalam 30 menit d. Bermain voli selama 45 menit
e. Menyapu halaman selama 30 menit
f. Menggunakan mesin pemotong rumput yang didorong selama30 menit g. Membersihkan rumah (secara besar-besaran)
h. Bermain basket selama 15 hingga 20 menit
i. Bermain golf tanpa caddy (mengangkat peralatan golf sendiri) j. Berdansa selama 30 menit
2.5.2 Manajemen Nutrisi
Menurut (American Diabetes Associaton, 2008), Manajemen Gizi berperan dalam memberikan rekomendasi dan intervensi makanan-makanan yang sebaiknya dikonsumsi atau tidak boleh bagi pasien untuk menjaga berat badan dan kadar glukosa darah. Beberapa penelitian klinis mengenai menajemen gizi menunjukkan terdapat penurunan HbA1C sebanyak 1% pada penderita diabetes mellitus tipe 1 dan 1-2% pada penderita diabetes mellitus tipe 2.
Target yang akan dicapai dalam manajemen gizi diantaranya; 1. Kadar glukosa darah yang normal atau mendekati normal
2. Profil lipid dan lipoprotein yang mengurangi resiko penyakit vaskuler 3. Tekanan darah yang normal
4. Mencegah atau memperlambat perkembangan komplikasi kronis dari diabetes dengan memodifikasi asupan nutrisi dan gaya hidup
5. Mendata kebutuhan nutrisi bagi tiap penderita diabetes mellitus
6. Mengatur pola makan dengan membatasi pilihan makanan sesuai dengan bukti klinis.
Manajemen Nutrisi sebagai Pencegahan Diabetes Mellitus (American Diabetes Associaton, 2004). Manajemen nutrisi dapat berperan dalam pencegahan diabetes mellitus dibedakan menjadi tiga jenis yaitu:
1. Pencegahan Primer
