A
sma merupakan penyakit inflamasi kronis pada saluran napas.1 Perkiraan prevalensitotal asma diperkirakan 7,2% di seluruh dunia, meningkat tajam akibat polusi udara dalam rumah seperti asap rokok dan luar rumah seperti
asap knalpot kendaraan bermotor, ditambah lagi gaya hidup termasuk kebiasaan makan yang menurunkan asupan antioksidan seperti vitamin C.2 Sekitar
9%-11% anak di bawah usia 18 tahun (9,5%) menderita asma, 11,3% adalah anak laki-laki dan 7,7% anak perempuan.3
Serangan asma bervariasi mulai dari ringan sampai berat dan dapat mengancam kehidupan sehingga diperlukan peningkatan kontrol asma.4Asthma Control Test (ACT) merupakan prediktor yang ditetapkan
Pengaruh Pemberian Vitamin C terhadap
Kadar Leukotrien Urin pada Pasien Asma Anak
Cece Alfalah,* Gustina Lubis,* Finny F Yani,* Nur I Lipoeto** *Bagian Ilmu Kesehatan Anak, **Bagian Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RS. Dr. M. Djamil, Padang
Latar belakang. Pada asma anak terdapat peningkatan kadar leukotrien darah dengan hasil metabolit akhir berupa leukotrien E4(LTE4). Vitamin C dapat menghambat lipoksigenase sehingga menurunkan kadar LTE4 urin sejalan dengan perbaikan klinis asma.
Tujuan. Mengetahui pengaruh pemberian vitamin C terhadap perbaikan klinis asma anak, ditandai dengan penurunan kadar LTE4 urin dan peningkatan nilai C-ACT.
Metode. Penelitian intervensi (pre and post group design) pemberian vitamin C 200 mg/hari setelah makan selama 6 minggu, dilakukan pada pasien asma anak dari bulan September sampai dengan Oktober 2013. Kadar LTE4 urin normal 10-60 pg/ml dan nilai C-ACT terkontrol t20. Perbedaan dua data numerik tidak berdistribusi normal diuji dengan uji Wilcoxon-Rank (p<0,05). Korelasi antara dua data numerik tidak berdistribusi normal diuji dengan korelasi Spearman
Hasil. Pemberian vitamin C tidak menurunkan kadar LTE4 urin (60,5%), tetapi terdapat kecenderungan peningkatan nilai C-ACT (50%), p>0,05. Terdapat korelasi antara kadar LTE4 urin dan nilai C-ACT sebelum dan setelah pemberian vitamin C (r=-0,327 dan -0,359; p<0,05). Terdapat penurunan kejadian serangan asma setelah pemberian vitamin C, p<0,05.
Kesimpulan. Pemberian vitamin C dapat memperbaiki klinis asma, meskipun kadar LTE4urin dan nilai C-ACT tidak mempunyai korelasi sebelum dan setelah pemberian vitamin C. Sari Pediatri 2015;16(6):416-20.
Kata kunci: asma, vitamin C, LTE4urin
Alamat korespondensi:
Dr. Cece Alfalah. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Andalas/ RS. Dr. M. Djamil Padang. Jln. Perintis Kemerdekaan Padang. E-mail:
dalam pedoman Global Initiative for Asthma (GINA) untuk mengontrol asma dan menggambarkan efektifitas klinis setelah intervensi terapi. Untuk anak usia 4-11 tahun digunakan Childhood Asthma Control Test (C-ACT).5,6 Kontrol asma berdasarkan skor
C-ACT’ dibagi menjadi 3 klasifikasi, yaitu t20 baik, 13-19 tidak baik, dan d12 sangat buruk.7
Leukotrien adalah suatu bronkokonstriktor yang poten, selain dapat meningkatkan sekresi mukus dan memfasilitasi perembesan plasma yang menyebabkan edema saluran napas, sehingga dianggap menjalankan peran penting dalam patogenesis asma.8 Leukotrien
sebagai mediator lipid dibentuk melalui tahapan enzimatik multipel. Fosfolipid merupakan senyawa yang banyak tersedia pada membran sel dan dapat dimetabolisme secara enzimatik oleh fosfolipase A2. Asam arakidonat yang dilepaskan oleh enzim tersebut kemudian dimetabolisasi melalui berbagai jalur. Enzim 5-LO (5-lipoksigenase) merupakan satu-satunya jalur yang menghasilkan leukotrien. Aktivasi 5-LO pada sel diperkirakan membutuhkan aktivasi keseluruhan sel dengan mobilisasi cadangan kalsium dan ketersediaan asam arakidonat sebagai substrat.9
Ikatan arakidonat dengan protein pengaktif 5-LO (five-lipoxygenase activating protein, FLAP) diperkirakan berperan dalam presentasi arakidonat ke 5-LO. Aktivasi 5-LO, baik pada sitoplasma maupun pada membran sel, menghasilkan senyawa antara yang tidak stabil yaitu LTA4 yang dapat dimetabolisasi lebih lanjut tergantung jenis sel, menjadi LTB4 atau sisteinil-LTs (cystsisteinil-LTs), LTC4, LTD4dan LTE4. Enzim LTC4 sintase terdapat di dalam sel mast, eosinofil, basofil, dan makrofag yang memetabolisir LTA4 menjadi LTC4.10 Enzim LTC
4 kemudian secara cepat diubah
menjadi LTD4 dan LTE4 dengan bantuan enzim gamma glutamil transpeptidase dan suatu dipeptidase.9
Enzim LTC4 merupakan cysLTs intraselular dan dapat dideteksi di dalam sel, sedangkan LTD4dibentuk eksraselular dari LTC4 setelah dikeluarkan ke ruang ekstraselular.10 Enzim LTC
4 dan LTD4memiliki waktu
paruh yang sangat pendek sementara LTE4merupakan bentuk yang paling stabil dari ketiganya dan dengan waktu paruh terpanjang, tetapi memiliki afinitas reseptor terendah.9
Vitamin C merupakan vitamin yang larut di dalam air dan berperan dalam patogenesis asma. Penelitian
invitro menemukan bahwa vitamin C dapat mengham-bat enzim 5-LO sehingga menurunkan produksi LTE4.11
Meskipun vitamin C dapat menurunkan produksi
leukotrien dengan penghambatan lipoksigenase secarainvitro, masih sedikit penelitian yang meneliti pengaruh vitamin C terhadap kadar leukotrien secara
invivo. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh pemberian vitamin C terhadap perbaikan klinis asma pada anak.
Metode
Penelitian intervensi (pre and post group design) dilakukan di RS. Dr. M. Djamil dan di laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Andalas FK UNAND) pada bulan September 2013 sampai dengan Oktober 2013. Populasi penelitian adalah semua pasien asma anak berusia 6-11 tahun yang berobat ke RS. Dr. M. Djamil Padang dan terdata dalam data internal subbag Respirologi IKA FK UNAND. Pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif, yaitu semua populasi yang memenuhi kriteria inklusi (usia 6-11 tahun yang berobat jalan ke Poliklinik Anak dan atau pernah dirawat di Bangsal IKA RS. Dr. M. Djamil Padang serta bersedia menjadi responden) dan tidak terdapat kriteria eksklusi (pasien asma anak yang menggunakan controller: kortikosteroid, leukotrien antagonis/montelukast, zafirlukast, pranlukast; pindah ke luar Padang; dan menarik diri sebelum penelitian selesai) sampai mencapai batas besar sampel (40 orang). Variabel penelitian terdiri atas variabel bebas (vitamin C) dan variabel tergantung (kadar LTE4 urin dan nilai C-ACT). Kriteria nilai C-ACT sampel dikelompokkan menjadi tiga kriteria, yaitu t20 baik, 13-19 tidak baik, dand12 sangat buruk.
Penelitian dilakukan setelah lulus seleksi dari Komite Etik RS. Dr. M. Djamil Padang yang diterbitkan pada tanggal 27 Agustus 2012 dengan Nomor. PE. 34. 2012. Informed consent diminta kepada orang tua atau wali pasien asma anak. Intervensi berupa pemberian vitamin C dosis 200 mg/hari setelah makan selama 6 minggu. Sebelum dan setelah intervensi dilakukan pengambilan sampel urin dan pengisian kuesioner C-ACT. Pengawasan pemberian vitamin C dilakukan oleh peneliti dan orang tua/wali. Pemeriksaan LTE4urin menggunakan metode Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), konsentrasi LTE4 urin didasarkan kepada kurva standar yang didapatkan dari LTE4 standar. Prosedur pemeriksaan sesuai prosedur dari Cayman Chemical ACE EIA kit.
lembaran khusus. Data diolah dan disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. Perbedaan dua data numerik yang berdistribusi tidak normal diuji dengan uji Wilcoxon-Rank, nilai p<0,05 dianggap bermakna. Ko-relasi antara dua data numerik yang tidak berdistribusi normal diuji dengan korelasi Spearman. Korelasi mutlak akan memberikan nilai r=1, yang nyaris tidak pernah ada dalam fenomena biologis. Nilai r ditafsirkan baik (r>0,8), sedang (r=0,6-0,79), lemah (r=0,4-0,59), sangat lemah (r<0,4).11
Hasil
Penelitian dilakukan pada 40 pasien asma anak, dua orang tidak dapat melanjutkan penelitian karena pindah ke luar kota Padang sehingga subjek yang ada 38 orang. Lebih separuh sampel berjenis kelamin perempuan (20/38), mempunyai riwayat alergi dalam keluarga (21/38), menderita asma episodik jarang (33/38), dan termasuk terkontrol baik berdasarkan nilai C-ACT
t20 (25/38). Rerata ± SB sampel berdasarkan umur, berat badan, tinggi badan dan IMT masing-masing 106,05±22,27 bulan (8,83 ± 1,85 tahun), 25,97±7,05 kg, 129,18±10,92 cm dan 15,36±2,85 kg/m2. Status
gizi sampel penelitian 19/38 merupakan gizi kurang, 15/38 gizi baik, 3/38 obesitas dan 1/38 overweight. Karakteristik subjek tertera pada Tabel 1.
Tabel 2 menunjukkan pemberian vitamin C
tidak menurunkan kadar LTE4urin secara bermakna (p=0,172). Distribusi jumlah anak berdasarkan frekuensi kadar LTE4 urin setelah pemberian vitamin
Tabel 1. Karakteristik subjek
Karakteristik Rerata ± SB n
Jenis kelamin
Laki-laki 18
Perempuan 20
Umur (bulan) 106,05 ± 22,27
Berat badan (kg) 25,97 ± 7,05
Tinggi badan (cm) 129,18 ± 10,92
IMT (kg/m2) 15,36 ± 2,85
Status gizi (%)
Kurang 19
Baik 15
Overweight 1
Obesitas 3
Riwayat alergi dalam keluarga
Ada 21 Tidak ada 17 Asma episodik
Jarang 33
Sering 5
Kontrol asma berdasarkan nilai C-ACT
Terkontrol baik ( t 20 ) 25 Terkontrol tidak baik (13-19) 13
Tabel 2. Kadar LTE4 urin sebelum dan setelah pemberian vitamin C
Sampel Rerata
(pg/ml) SB Interval kepercayaan p
Sebelum perlakuan 532,02 80,72 505,49 - 558,55 0,172
Setelah perlakuan 547,57 76,75 522,34 - 572,79
Tabel 3. Nilai C-ACT sebelum dan setelah pemberian vitamin C
Sampel Rerata SB Interval kepercayaan p
Sebelum perlakuan 20,13 2,04 19,46-20,80 0,134
Setelah perlakuan 20,50 2,05 19,82-21,17
Tabel 4. Distribusi jumlah anak berdasarkan nilai C-ACT setelah pemberian vitamin C
Peningkatan nilai C-ACT Frekuensi Persentase
Ada 19 50,0
Tidak ada 19 50,0
C, yaitu penurunan LTE4 urin 15/38 dan tidak terdapat penurunan 23/38.
Tabel 4 menunjukkan pemberian vitamin C tidak meningkatkan nilai C-ACT secara bermakna (p=0,134), tetapi 50% subjek menunjukkan peningkatan nilai C-ACT. Terdapat perbedaan yang bermakna (p=0,035) jumlah kejadian serangan asma sebelum perlakuan pemberian vitamin C (19 anak) dengan setelah perlakuan (10 anak). Uji Spearman mendapatkan korelasi negatif dengan kekuatan korelasi yang sangat lemah antara kadar LTE4 urin dan nilai C-ACT sebelum pemberian vitamin C (p=0,045), demikian juga antara kadar LTE4 urin dan nilai C-ACT setelah pemberian vitamin C (p=0,027).
Pembahasan
Pemberian vitamin C tidak menurunkan kadar LTE4urin secara bermakna. Hasil tersebut berbeda dengan laporan oleh Al-Blitagi dkk,14 di Mesir, yang
mendapatkan penurunan cystLT yang bermakna setelah pemberian vitamin C. Severien dkk,13 di
Jerman, menggunakan kit EIA yang sama untuk pemeriksaan LTE4 urin, tetapi tidak dilakukan intervensi. Konsentrasi LTE4 urin pada anak asma dibandingkan dengan kontrol dan menunjukkan konsentrasi LTE4lebih tinggi pada anak asma dibandingkan dengan kontrol (median 238,5 (126,5-375,7) SD 191,8 versus 189 (51-253,2) SD 131,7 pg.mg-1 kreatinin; p=0,021).
Pemberian vitamin C tidak meningkatkan nilai C-ACT. Hasil tersebut berbeda dengan laporan Hemilia dkk14 di Mesir, yang mendapatkan bukti
kuat bahwa pengaruh vitamin C pada anak asma adalah heterogen. Dampak pemberian vitamin C dipengaruhi oleh umur dan nilai C-ACT sebelumnya. Anak berumur 7-8,2 tahun dengan nilai C-ACT 18-19 didapatkan peningkatan nilai 4,2 (IK95%: 3,3-5,3), umur 8,3-10 tahun dengan nilai C-ACT sebelumnya 14-15 terdapat peningkatan nilai 1,3 (IK95%: 0,1-2,5).15 Al-Blitagi dkk14menilai C-ACT anak umur
7-10 tahun dengan diet harian secara normal, tetapi berbeda pada subjek pasien asma persisten sedang yang menunjukkan peningkatan nilai C-ACT setelah pemberian vitamin C (p<0,001).
Pemberian vitamin C dapat mengontrol serangan asma. Hal tersebut berdasarkan tidak terdapatnya perubahan nilai C-ACT maupun kadar LTE4urin
dan juga penurunan jumlah anak yang mengalami serangan asma. Uji Spearman menunjukkan korelasi negatif yang bermakna, tetapi dengan kekuatan korelasi yang sangat lemah antara kadar LTE4urin dan nilai C-ACT sebelum dan setelah pemberian vitamin C. Hasil tersebut dapat menunjukkan bahwa dengan penurunan kadar LTE4 urin akan terjadi peningkatan nilai C-ACT dan sebaliknya, apabila jumlah subjek diperbesar.
Penelitian ini memiliki kelebihan yaitu melakukan pemeriksaan non invasif pada anak sehingga orang tua/wali bersedia mengikutsertakan anaknya. Namun, penelitian ini juga memiliki kelemahan, yaitu penggunaan pasien asma anak episodik jarang yang terkontrol baik dengan kadar LTE4 urin yang relatif stabil.
Kesimpulan
Hasil penelitian ini menyimpulkan pemberian vitamin C pada pasien asma anak dapat memperbaiki klinis asma, meskipun kadar LTE4urin dan nilai C-ACT tidak mempunyai korelasi sebelum dan setelah pemberian vitamin C.
Daftar pustaka
1. Mark JD. Pediatric Asthma: an integrative approach to care. Nutr Clinl Pract 2009;24:578-88.
2. Braman SS. The global burden of asthma. Chest 2006;130:4-12S.
3. Judarwanto B. Asthma prevalence and statistic 1980-2010. Diakses tanggal 6 Mei 2012. Diunduh dari http:// childrenallergyclinic.wordpress.com/2010/11/09/asthma-prevalence-and statistic-2010/.
4. Kartasasmita CB. Epidemiologi asma anak. Dalam: Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Buku ajar respirologi anak. Ed I. Jakarta: Badan Penerbit IDAI;2008.h.71-84.
5. Thomasa M, Kay S, Pike J, William A, Rosenzweigc JRC, Price D. The asthma control testTM (ACT) as a predictor of GINA guideline-defined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional survey. Prim Care Respir J 2009;18:41-9.
7. Madiono B. Perkiraan besar sampel. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian. Edisi ke-4. Jakarta: Sagung Seto; 2011.h.348-82.
8. Mathur SK, Busse WW. The biology of asthma. Dalam: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA,Grippi MA,Senior RM, Pack AP, penyunting. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. Vol 1. Edisi ke-4. New York: McGraw-Hill; 2008.h.773-86.
9. Wenzel SE. The role of leukotrienes in asthma. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2003;69:145-55.
10. Austen KF, Maekawa A, Kanaoka Y, Boyce JA. The leukotriene E4 puzzle: finding the missing pieces and revealing the pathobiologic implications. J Allergy Clin Immunol 2009;124:406-14.
11. Tumbelaka AR, Riono P, Sastroasmoro S, Wirjodiarjo M, Pudjiastuti P, Firman K. Pemilihan uji hipotesis. Dalam:
Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar metodologi penelitian. Edisi ke-4. Jakarta: Sagung Seto; 2011.h.324-46.
12. Roy P, Kulkarni P. Oxidation of ascorbic acid by lipoxygenase: effect of selected chemicals. Food Chem Toxicol 1996;34:563-70.
13. Severien C, Artlich A, Jonas A, Beche G. Urinary excretion of leukotrien E4and eosinophil protein x in children with atopic asthma. Eur Respir J 2000;16:588-92.
14. Al-Blitagi M, Basel AA, Bassiouny M, Al Kasrawi M, Attia M. Omega-3 fatty acids, vitamin C and Zn supplementation in asthmatic children: a randomized self-controled study. Acta Paediatr 2009;98:737-42. 15. Hemilä H, Al-Biltagi M, Baset AA. Vitamin C and
