BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Asimetri
Simetri wajah mengacu pada keadaan seimbang pada ukuran, bentuk, dan susunan
jaringan dan struktur wajah dengan sisi berlawanan dari bidang median sagital.19,24,25 Kompleks kraniofasial yang terdiri dari struktur identik, harus tumbuh dan berkembang sama
untuk mencapai simetri.4Asimetri pada wajah menggambarkan ketidakseimbanganatau disproporsionalitasantarasisi kanan dankiri wajah.Namun, tidak adawajah manusiayang menunjukkansimetri bilateralsempurna.21,24
Penyebab asimetri bersifat multifaktorial dan berbeda pada setiap individu, serta melibatkan faktor genetik dan lingkungan. Penyebab lokal dapat berupa erupsi gigi yang
tidak normal,premature loss gigi desidui, ekstraksi gigi permanen dan kelainan skeletal yang meliputi maksila dan mandibula.1,19
Asimetri dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur kraniofasial yang terlibat menjadi
asimetri dental, skeletal, jaringan lunak, dan fungsional. Keempat jenis asimetri tersebut dapat menimbulkan tampilan asimetri pada wajah.19,21,25,26Asimetri dental dapat terjadi karena faktor lokal seperti kehilangan dini gigi desidui, kehilangan kongenital gigi permanen dan kebiasaan buruk seperti mengisap jempol. Asimetri dental dapat meliputi asimetri dalam ukuran mesiodistal gigi dan
bentuk gigi, ketidakseimbangan antara jumlah gigi dengan lengkung gigi, serta ketidakseimbangan lengkung gigi maksila dan mandibula secara keseluruhan atau sebagian.24,26Relasi oklusi asimetri dapat diakibatkan oleh asimetri pada lengkung gigi atau asimetri relasi skeletal antara maksila dan mandibula.11Asimetri skeletal merupakan asimetri yang terjadi pada tulang pembentuk wajah
atrophy.19,21Fungsi otot yang abnormal sering menghasilkan deviasi pada dental dan skeletal. Asimetri fungsionaldapat terjadi karena adanya gangguan untuk mencapai oklusi sentrik sehingga mandibula beradaptasi dengan bergerak lebih ke arah lateral atau anteroposterior. Deviasi fungsional ini biasanya disebabkan oleh konstriksi lengkung maksila ataupun adanya gigi yang
malposisi.21
2.1.1 Asimetri Lengkung Transversal Maksila
Anak-anak maupun dewasa dapat memiliki asimetril engkung gigi, namun asimetri lengkung gigi pada orang dewasa cenderung lebih besar. Hal ini terjadi akibatfaktor lingkungan eksternal yang terus-menerus, seperti: mengisap ibu jari, pengunyahan unilateral,
kehilangan kontak karena gigi berlubang, kehilangan dini karena ekstraksi atau trauma.19,26 Subjek crossbite memiliki jarak interkaninus maksila yang 2-3 mm yang lebih sempit dan 3-4
mm pada intermolar.10
Analisa asimetri pada lengkung gigi dapat menggunakan teknik yang dilakukan oleh Maurice TJ dan Mahmoud JK menggunakan titik-titik referensi seperti yang dijelaskan dalam
Gambar 2.1. Titik-titik referensi pada model studi maksila yaitu mesial insisivus sentralis kanan
dan kiri (U1R dan U1L), tonjolkaninus kanan dan kiri (UCR/U3R dan UCL/U3L),
tonjolmesiobukal molar dua desidui kanan dan kiri (UERMB dan UELMB) serta
tonjolmesiobukal molar satu permanen (U6RMB dan U6LMB). Titik-titik referensi pada model studi mandibula yaitu mesial insisivus sentralis kanan dan kiri (L1R dan L1L), tonjolkaninus
kanan dan kiri (LCR/L3R dan LCL/L3L), tonjolmesiobukal molar dua desidui kanan dan kiri
(LERMB dan LELMB) serta tonjolmesiobukal molar satu permanen (L6RMB dan L6LMB),
MPP merupakan Mid Palatal Plane dan TPP adalah Trans Palatal Plane.9,27,28
Maurice dkk menentukan midline pada model studi dengan menghubungkan titik pertemuan rugae palatina kedua kiri dan kanan pada raphe palatina maksila. Midline model
Teknik lain yang dipakai oleh Mahmoud untuk menentukan midline model maksila adalah dengan menghubungkan 2 titik referensi yaitu titik pertemuan bagian distal papila
insisivum dan fovea centralis. Midline model mandibula juga diambil dari refleksi midline model maksila.28,30
Penilaian asimetri lengkung gigi dalam arah transversal yaitu membandingkan jarak dari titik-titik referensi ke midline model antara sisi kanan dan kiri.Penelitian Maurice dkk dan Mahmoud mengategorikan asimetri lengkung gigi secara klinis bila selisih jarak titik
referensi kiri dan kanan ke midline model ≥ 2 mm (Gambar 2.2).10,13,28 Gambar 2.1. Titik- titik referensi model studi dalam analisis asimetri lrngkung gigi yang dipakai oleh Maurice
Ferro dkk juga melakukan penelitian untuk menilai keberadaan asimetri lengkung transversal maksila dengan memodifikasi teknik Maurice dkk.Titik-titik variabel dental yang
digunakan adalah ujung tonjol kaninus, tonjol bukal premolar pertama dan kedua, serta tonjol mesiobukal, mesiolingual, dan distobukal molar pertama dan kedua pada kedua sisi.Titik-titik ini diukurterhadap midpalatal raphe (midline maksila) pada model studi dengan
menghubungkan dua titik referensi anatomi pada raphe palatina. Titik referensi anterior dibuat pada titik tengah rugae palatinal kedua pada raphe palatina, sedangkan titik referensi
posterior pada perbatasan antara palatum keras dan lunak yaitu titik tengah antara foveola pada raphe palatina.4
Ferro dkktersebut menyatakan bahwa ada 3lengkungtransversalmaksila pada sisi
crossbiteposteriorunilateral, yaitusimetri,ekspansi dan kontraksi(Gambar 2.3).Lengkung transversal ini ditetapkan dengan mengukur perbedaaan jarak tranversal gigi antara sisi crossbite yang dibandingkan dengan sisi noncrossbite.7
2.1.2 Asimetri Mandibula
Haraguchi dkk menyatakan bahwa asimetri pada 1/3 wajah bawah lebih besar
dibandingkan 1/3 wajah tengah dan atas.29Bagian 1/3 wajah bawah mencakup maksila, mandibula, dan asimetri skeletal lebih sering terjadi pada mandibula.28Hal ini disebabkanpertumbuhan mandibula berlangsung lebih lama.28,29 Selain itumandibula merupakan organ yang bebas bergerak dan dapat beradaptasi secara fungsional, sedangkanmaksilaterhubungkakuke struktur skeletalyang berdekatandengan sutura
dansinkondrosis.29 Asimetri antara kedua sisi mandibula disebabkan adaptif respon terhadap penyimpangan mandibula selama berfungsi, yang dapat menyebabkan remodelling kondilus, fossa glenoidalis,dan tulang mandibula,4,14,29 Asimetri mandibula secara signifikan berkontribusi terhadap asimetri wajah dan penting bagi klinisi untuk mengidentifikasi masalah tersebut.21,33 Variasi posisi, morfologi antara sisi kanan dan kiri mandibula, seperti perbedaan panjang korpus mandibula, tinggi ramus dan angulasi sudut gonial mandibula dapat memicu asimetri.2,3Asimetri dimensi pada mandibula terutama dikaitkan dengan maloklusi crossbite 4,14,29
2.2CrossbitePosterior Unilateral
Kutin dan Hawes menemukan bahwa satu dari setiap 13 pasien anak-anak terdapat crossbite posteriordengan prevalensi 7,7%. Prevalensi tidak jauh berbeda antara laki-laki dan
Gambar 2.3. Tipe lengkung transversal maksila yang dikelompokkan oleh Ferro dkk: simetri, ekspansi dan kontraksi pada sisi crossbite(XBS) 7
perempuan. Pada kasuscrossbite posterior yangtidak dirawat, gigi permanen akan erupsi menjadi hubungan crossbite sama seperti pada gigi geraham desidui. 11
Crossbite posterior dapat meliputi kombinasi dental, skeletal, dan komponen neuromuskular fungsional. Untuk menentukan apakahcrossbite yang terjadi adalah crossbite dental, skeletal atau fungsional dilakukan evaluasi midline dental dan wajah dalam posisi mulut terbuka,
relasi sentrik, kontak awal dan oklusi sentrik. Selain itu evaluasi juga dilakukan pada gambaran radiografi dalam posisi oklusi sentrik dan relasi sentrik. Crossbite
posteriorunilateralskeletal menunjukkan diskrepansi midline wajah dan dental yang sama dalam relasi dan oklusi sentrik, selain itu pada gambaran anteroposterior menunjukkan diskrepansi skeletal dalam arah transversal. Crossbite posterior unilateral fungsional menunjukkanshifting mandibuladari relasi sentrik ke oklusi sentrik saat berfungsi.32Rasio lebar intermolar maksila dan mandibula yang kecil dan tinggi wajah bawah yang besar
merupakan dua variabel yang berpengaruh terhadap crossbite posterior. 11
Crossbite posterior unilateral yang tidak dirawat menyebabkan asimetri posisi dan lintasan kondilus, dengan perpindahan kondilu sipsilateral terhadap sisi crossbite dan
meningkatkan pertumbuhan kondilu skontralateral. Fungsi dan ktivitas rahang asimetris mencerminkan perkembangan yang berbeda dari sisi kanan dan kiri mandibula.7,33Asimetri fungsional pada subjek crossbite posterior unilateral dapat berkontribusi terhadap asimetri mandibula, selama proses pertumbuhan, perpindahan kondilus dari fossa glenoidalis menginduksi pertumbuhan differensial dari kondilus. Fungsi yang asimetris ini merefleksikan
sebaliknya otot masseter pada sisi ipsilateral kurang aktif pada group crossbite dari pada group normal oklusi. Hal ini menunjukkan bahwa urutan sistem neuromuskular pada subjek
crossbite memprioritaskan penempatan posisi mandibula untuk mencapai stabilisasi oklusal dahulu baru mengeluarkan energi yang cukup untuk pengunyahan. Pada sisi lain aktifitas otot masseter pada sisicrossbite lebih rendah karena refleks inhibisi-protektif untuk menghindari
injuri atau sakit pada struktur dari sistem stomatognati, sehingga kapasitas dari otot untuk berkontraksi dapat dihilangkan.34
Beberapa etiologi crossbite meliputi persistensi atau kehilangan dini gigi desidui, crowding, celah palatum, kontrol genetik, defisiensi lengkung gigi, abnormalitas anatomi gigi atau urutan erupsi, kebiasaan buruk, masalah pernafasan pada saat periode pertumbuhan, dan
malfungsi Temporo Mandibula Joint (TMJ).9
Crowding dapat menyebabkan pergeseran gigi keluar dari lengkung gigi dan
menyebabkan crossbite.Premolar kedua cenderung erupsi ke arah lingual atau palatal, menyebabkan crossbite posterior yang diasosiasikan dengan kehilangan dini molar kedua desidui. Pada maloklusi crossbite posteriorunilateral, makin banyak gigi yang terlibat, makin
besar masalah skeletal yang timbul. Lengkung maksila yang simetri dan sempit dapat menghasilkan crossbite posteriorunilateralkarena perbedaan lebar lengkung maksila dan
mandibula.
Terdapat hubungan yang erat antara kebiasaan menggigit jari dan menghisap kompeng yang berkepanjangan pada usia 4 tahun dengan konstriksi lebar lengkung maksila transversal dan peningkatan insiden crossbite pada masa gigi bercampur. Pada kondisi normal, lidah diposisikan tinggi di palatum, sehingga menetralkan tekanan otot buksinator dan gigi geligi berada pada
Gambar 2.4. A.Posisi lidah normal, B. Posisi lidah kebawah sebagai kompensasi bernafas melaui mulut.10
Penyesuaian dental dan neuromuskular sebagai hasil dari diskrepansi fungsional dapat
menghasilkan konstriksi lebih lanjut dari lengkung maksila, crowding yang relatif lebih berat dan pola erupsi gigi yang tidak teratur pada sisi kontralateral.10
Obstruksi jalan nafas yang kronik menyebabkan mandibula yang rendah dan postur lidah rendah, serta kepala dimiringkan ke belakang untuk melancarkan jalan nafas, tekanan dari pipi yang meningkat dan dapat menyebabkan konstriksi lengkung maksila dan
berkontribusi terhadapcrossbite posteriorunilateral.10 2.3 Shifting Fungsional Mandibula
Crossbite posterior unilateral merupakan diskrepansi transversal dentoalveolarmaksila
dengan mandibula sering mengalami kompensasi otot dengan pergeseran dari mandibula pada penutupan untuk menghindari gangguan oklusal. Pergeseran mandibula lateral yang
Pada saat menampilkan maloklusi unilateral pada oklusi sentrik, crossbite posteriorfungsional menunjukkan kontak tonjol lawan tonjol, lebar transversal
bilaterallengkung maksilayang sempit tidak cukup lebar untuk berkoordinasi dengan lengkung mandibula pada posisi istirahat dan sentrik relasi, pada saat oklusi maksimum, crossbite unilateral fungsional menunjukkan deviasi mandibula pada sisi crossbite. Rotasi
mandibula biasanya menghasilkan perbedaan anteroposterior, dengan sisi crossbite Klas II pola segmen bukal dan sisi non-crossbiteKlas I - III.10Beberapa penelitian menunjukkan bahwa crossbiteposterior berhubungan dengan asimetri fungsi dari otot mastikasi.34Otot masseter lebih tipis di sisi crossbite pada pasien crossbite dengan shifting lateral.20 Perbandingan antara karakteristik mengunyah pada anak-anak dengan dan tanpa crossbite posterior unilateral menunjukkan similaritas ritme dan siklus mastikasi, ini menunjukkan bahwa pasien crossbite posterior unilateral menghasilkan adaptif respon terhadap perubahan
morfologi sehingga menghasilkan keseimbangan fungsi mastikasi.35
Volume otot temporalis dan masseter memberikan pengaruh terhadap ukuran skeletal
dari sisi fossa temporalis, arcus zygomatikus, dan ramus mandibula.Asimetri postural pada maloklusi crossbite posterior dapat berpengaruh terhadap perbedaan ketebalan otot, fungsi mastikasi, pertumbuhan dan perkembangan skeletal.Sefalometri lateral menunjukkan
ketebalan otot masseter berhubungan dengan tinggi ramus mandibula tetapi tidak berpengaruh terhadap inklinasi mandibula.36
2.4 Morfologi Mandibula dan Crossbite Posterior
Pirtiniemi dkk. mempelajari jalur pergerakan kondilus, kemiringan eminensia artikularis dan panjang mandibula terhadap 22 subjek crossbite posteriorunilateralmenunjukkan Klas II pada sisi crossbite dan Klas I atau III pada sisi non-crossbite, panjang mandibula yang lebih pendek pada sisi crossbite dibanding sisi non-crossbite, jalur pergerakan kondilus dan eminensia lebih terjal pada sisi crossbite dan lebih lurus pada sisi non-crossbite, sedangkan pada pasien yang telah dirawat menunjukkan Klas II hubungan tonjol lawan tonjol pada sisi yang semula crossbite dan Klas I pada sisi yang semula non crossbite, derajat asimetri mandibula dua kali lebih besar pada kasus yang tidak dirawat dibandingkan sisi yang dirawat, dimana asimetri yang terbentuk pada awal cenderung bertahan seperti awal crossbite.31
Kilic dkk.menginvestigasi asimetri kondilus dan ramal terhadap 81 pasien crossbite posteriorunilateraldan 75 pasien dengan oklusi normal. Kondilus, ramal, dan kondilus-ramal asimetri dinilai menggunakan radiografi panoramik.Hasil penelitian mengindikasikan pasien dengan crossbite posteriorunilateralmemiliki posisi kondilus yang lebih asimetri daripada kontrol.Tinggi kondilus, ramal, dan kondilus-ramal pada sisi crossbite lebih kecil daripada sisi non-crossbite.Kiki dkk.melakukan pengukuran terhadap asimetri kondilus pada 75 pasien crossbite posteriorbilateral, menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan pada sisi kiri dan kanan. Uysal dkk.melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam asimetri antara crossbite posteriorunilateraldan bilateral dan terhadap grup normal oklusi, ketiga grup menunjukkan asimetri pada radiografi panoramik.12
Feli dkk. melakukan penelitian dengan menggunakan Cone-Beam CT terhadap remaja usia 13 tahun yang terdiri dari 15 subjek crossbite posteriorunilateral, 15 subjek crossbite posteriorbilateral dan 15 subjek non-croosbite sebagai grup kontrol. Hasil menunjukkan tidak ada perbedaan yang
signifikan terhadap panjang mandibula dari ketiga grup.Lebar kondilus lebih besar pada grup
crossbite dan peningkatan pertumbuhan pada kondilus kontralateral.Subjek crossbite posteriorbilateral juga menunjukkan asimetri mandibula.Perbedaan yang signifikan pada tinggi ramal dan lebar korpus mandibula dibandingkan grup kontrol, hal ini menunjukkan pasien yang secara klinis memiliki wajah yang simetri tetap memiliki kompensasi terhadap perbedaan asimetri
mandibula. Kesimpulan studi ini adalah komponen skeletal mandibula memiliki asimetri pada
crossbite posteriorunilateral, bilateral dan subjek normal, tetapi posterior crossbite memiliki faktor predisposisi lebih asimetri pada kondilus dan mandibula.10
Kecikdkk. pada penelitian yang membandingkan crossbite posteriorfungsional terhadap pola stomatognasi terhadap anak-anak (usia rata-rata 10,6 tahun) sebelum dan sesudah perawatan dengan Quad-helix terhadap grup kontrol menggunakan sefalometri lateral, Anteroposterior, Submental Vertex, radiografi trans-cranialTMJ, aktivitas EMG/EVG. Hasil sebelum perawatan menunjukkan asimetri mandibula terhadap basis crania dan asimetri posisi kondilus terhadap fossa glenoidalis. Panjang mandibula secara signifikan lebih kecil pada sisi crossbite dibandingkan dengan sisi non-crossbite, ruang sendi pada fossa glenoidalis secara signifikan lebih lebar pada sisi crossbite dibandingkan dengan sisi non-crossbite. Setelah perawatan morfologi dan posisi mandibula tidak terdapat perbedaan signifikan pada kedua sisi, begitu juga dengan ruang sendi.10
Studi Poikela pada kelinci telah menunjukkan bahwa sudut gonial mandibula, serta dimensi mandibula, terpengaruh ketika fungsi pengunyahan diubah.Hasil penelitian mendukung hipotesis bahwa mandibula merespon terhadap jumlah yang berbeda dari pertumbuhan di lokasi yang berbeda dan menyesuaikan sudut antara berbagai bagian komponen (korpus, ramus, dan kondilus),
sehingga beradaptasi sebagai tuntutan fungsional.4
2.5Radiografi Panoramik
Asimetri mandibula merupakan anomali yang sering dijumpai pada pasien ortodonti. Beberapa alat diagnostik terhadap asimetri ini meliputi: pemeriksaan klinis, analisis fotografi, analisis radiografi rutin seperti radiografi sefalometri lateral, radiografi panoramik, radiografi
tambahan seperti: sefalometri Anteroposterior, radiografi Submento Vertex, (CT) Computer Tomography, stereometry dengan atau tanpa implant, Technitium-99 Scintigraphy dll.
Radiografi tambahan tersebut bukan saja meningkatkan dosis radiasi tetapi juga memberikan biaya tambahan yang dibebankan kepada pasien. Radiografi panoramik yang rutin dilakukan di klinik memberikan rasio cost-benefit yang menguntungkan karena hasil radiografi yang
dapat diterima, tidak bersifat invasif, hemat, serta radiasi yang minimal18,24,37. Radiografi panoramik juga memberikan tampilan bilateral dandan dapat mengevaluasi asimetri
mandibula serta untuk mengetahui adanya masalah TMD.18,19,37 Pengukuran asimetri mandibula dapat dilakukan secara linear yaitu dari perbedaan tinggi vertikal kondilusdan ramus kanan dan kiri, secara horizontal yaitu panjang korpus mandibula, secara angular yaitu
pengukuran sudutgonial, sudut pogonion dan sudut kondilus.37,38
Menurut Graber, pembesaran pada radiografi panoramic adalah sama dan secara
material tidak mempengaruhi keputusan diagnostik.39 Silverstrini dkk. menyempurnakan penelitian Habet dengan menggunakan radiografi panoramik yaitu, meneliti simetris mandibula secara horizontal dan diagonal pada gigi bercampur antara group crossbite dan
panjang mandibula diagonal menunjukkan perbedaan asimetri yang signifikan pada group crossbite unilateral dibandingkan group non-crossbite.40
Reproduksibilitas pengukuran radiografi panoramik dapat diterima jika kepala pasien diposisikan dengan benar pada alat dan menggigit bite block.12,31,32 Habets dkk. menyimpulkan bahwa cephalostat pemegang kepala harus tetap, dan kepala harus berpusat
pada cephalostat.13,18,23
Larheim dan Svanaes melakukan penelitian terhadap 31 pasien dengan radiografi
panoramik mengatakan bahwa pengukuran vertikal dan angular dapat dihitung. Penelitian tambahan terhadap 5 skeletal kepala menunjukkan faktur pembesaran pada pengukuran vertikal adalah 18% -21%, sedangkan pada pengukuran sudut gonial pada tengkorak identik
dengan pengukuran sudut pada radiografi panoramik.24 2.6 Pengukuran Sudut Gonial Mandibula
Sudut mandibula atau sudut gonial diukur pada garis singgung yang dibentuk oleh batas posterior ramus dan kondilus mandibula (Ar-Go pada ramus mandibula) dan batas inferior korpus mandibula (Go pada mandibula corpus-Pg). Ar adalah artikularis, Go adalah
gonial, dan Pg adalah pogonion (Gambar 2.6 dan 2.7). Hasil ditunjukkan sebagai derajat sudut.Sudut gonial mandibula diukur untuk penelitian ini ditunjukkan pada Gambar 2.6.
Perbedaan antara sudut kanan dan kiri digunakan untuk menentukan jumlah asimetri.Nilai sudut kiri dikurangkan dari sudut kanan sudut gonial.Tingkat keparahan asimetri ditentukan menurut metode Raminez Yanez sebagai berikut: Non Signifikan, jika perbedaan antara
kanan dan kiri sudut adalah antara 0 sampai 2,99 derajat; Low, jika perbedaan antara 3 sampai 5 derajat; Moderate, ketika perbedaan itu lebih dari 5 derajat tetapi kurang dari atau
Perbedaan sudut gonial mandibula dihitung menggunakan rumus berikut:4
Perbedaan sudut gonial =Sudut gonial kiri – Sudut gonial kanan Gambar 2.6 Sudut gonial mandibula yaitu sudut yang dibentuk oleh garis singgung posterior dari ramus dan kondilus terhadap garis singgung paling inferior dari korpus.17
Ar
2.9 Kerangka Teori
CrossbitePosterior Unilateral
Maksila
Lengkung Transversal Maksila
simetri Asimetri
Ekspansi Kontraksi
Mandibula
Sudut gonial Mandibula
Asimetri Non
Significant Asimetri
Low
Moderate
2.10 Kerangka Konsep
2.11 Hipotesis
Hipotesis dari penelitian ini adalah:
1. Ada hubungan lengkung transversal maksila simetri dengan sudut gonial mandibula pada crossbite posterior unilateral.
2. Ada hubungan lengkung transversal maksila ekspansi dengan sudut gonial mandibula pada crossbite posterior unilateral.
3. Ada hubungan lengkung transversal maksila kontraksi dengan sudut gonial mandibula pada crossbite posterior unilateral.
4. Ada lengkung transversal maksila yang lebih banyak mempengaruhi sudut
gonial mandibula pada crossbite posterior unilateral.
5. Ada perbedaan antara sudut gonial mandibula pada sisi crossbite dan sisi non
crossbite pada crossbite posterior unilateral.
Crossbite Posterior Unilateral
Model studi Panoramik
Hubungan
Asimetri sudut gonial mandibula Lengkung Maksila
Transversal
