BAB 2
PENGELOLAAN KASUS
2.1Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri
2.1.1 Defenisi Nyeri
Nyeri menurut Asmadi (2008) merupakan sensasi yang rumit, unik,
universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respons
individual terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu sama
yang lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri
pada klien). Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual maupun potensial (Smeltzer
& Bare, 2001).
2.1.2 Penyebab Nyeri
Penyebab nyeri dapat di klasifikasikan kedalam dua golongan yaitu
penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara
fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis,
kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, pradangan, ganguan sirkulasi darah, dan
lain-lain. Secara fsikis, penyebabnya nyeri dapat terjadi oleh karena adanya
trauma psikologis (Asmadi, 2008).
Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung-ujung saraf bebas
mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan, atau trauma luka. Truma termis
menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat
kuat. Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik
yang kuat mengenai resepto rasa nyeri (Asmadi, 2008).
Neoplasma menyebutkan nyeri karena tejadinya tekanan atau kerusakan
jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan dan
metastase. Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf
reseftor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan (Asmadi,
2008).
Dapat disimpulkan bahwa nyeri yang menyebabkan oleh faktor fisik
berkaitan dengan gangguan serabut saraf reseptor nyeri. Saraf reseftor ini terletak
dan terbesar pada lapisan kulit dan lapisan jaringan-jaringan tertentuyang terletak
lebih dalam (Asmadi, 2008).
Nyeri disebabkan faktor fisiologis merupakan nyeri yang dirasakan
bahkan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan dan
pengaruh terhadap fisik. Kasus ini dapat dijumpai pada kasus yang termasuk
kategori psikomotorik. Nyeri karena faktor ini disebut pula psychogenic pain
(Asmadi, 2008).
2.1.3 Klasifikasi Nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan (Prasetyo,
2010):
a) Nyeri kronik
Nyeri kronik berlangsung lebih lama dari pada nyeri akut, intensitasnta
bervariasi (ringan sampai berat) dan biasanya berlangsung lebih dari 6
bulan. Chronic acute pain dapat dirasakan oleh klien hampir setiap harinya
dalam suatu priode yang panjang (beberapa bulan atau beberapa tahun),
terakhir. Chronic non-malignant paindisebut juga dengan chronic begign pain, nyeri ini juga dirasakan klien hampir setiap harinya selama priode
lebih dari 6 bulan dngan intnsitas nyeri ringan sampai berat.
b) Nyeri kutaneus/superficial (cutaneus pain)
Ada dua macam nyeri superficial, bentuk yang pertama adalah nyeri
dengan. Chronic non-malignant painyang tiba-tiba mempunyai kualitas
yang tajam, dan bentuk yang kedua adalah nyeri dengan onset yang lambat
disertai rasa terbakar. Nyeri superfisal dapat dirasakan pada seluruh
permukaan tubuh atau kulit kalien. Trauma gesekan, suhu yang terlalu
panas dapat menjadi penyebab timbunya nyeri suferpisial ini.
c) Nyeri somatis dalam (deep somatic pain)
Nyeri somatis merupakan fenomena nyeri yang kompleks. Struktur
somatis merupakan bagian pada tubuh seperti otot-otot atau tulang.Nyeri
somatis dalam biasanya bersifat difusi (menyebar) berbeda dengan nyeri
superficial yang mudah untuk dilokalisir. Struktur somatis yang ada
didalam tubuh manusia berbeda-beda intensitasnya terhadap nyeri. Bagian
yang mempunyai sensitivitas tinggi terhadap nyeri antara lain: tendon,
fascia dalam, ligamen, pembuluh darah, tulang peristonium dan
nevus-nervus.
d) Nyeri Viscelar
Istilah nyeri viscelar biasanya mengacu pada bagian viscelar abdomen,
walupun sebenarnya kata viscus (jamak dari viscelar) berarti setiap organ
tubuh bagian dalam yang lebar dan mempunyai ruang seperti capasitas
Penyebab nyeri viscelar adalah semua rangsangan yang dapat
menstimulasi ujung saraf nyeri di daerah viscelar.
e) Nyeri Psikogenik
Nyeri pikogenik disebut juga pscyhalgia atau nyeri somatoform, adalah
nyeri yang tidak diketahui secara fisik, nyeri ini biasanya timbul karenaa
pengaruh psikologis, mental, emosional atau fakto prilaku.Sakit kepala,
back pain, atau nyeri perut aadalah contoh sebagai nyeri psikogenik yang
paling umum.
2.1.4 Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri Beberapa factor yang mempengaruhi nyeri
1. Usia
Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada
individu. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam memahami
nyeri serta belum dapat megucapkan kata-kata dalam mengungkapkan
secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada kedua orangtuanya.
Pada lansia perawat harus melakukan pengkajian lebih rinci ketika
seorang lansia melaporkan adanya nyeri, seringkali sumber nyeri lebih
dari satu (Prasetyo, 2010).
2. Jenis Kelamin
Penelitian terakhir memperlihatkan hormon seks pada mamalia
berpengaruh terhadap tingkat toleransi terhadap nyeri. Hormon
testosteron menaikkan ambang nyeri pada percobaan binatang,
sedangkan estrogen meningkatkan pengenalan / sensivitas terhadap nyeri
(Prasetyo, 2010).
3. Kebudayaan
Budaya mempunyai pengaruh pada bagaimana seseorang berespon
terhadap nyeri. Namun, budaya dan etnik tidak mempengaruhi resepsi
nyeri. Keyakinan suatu budaya yang berbeda yang mengalami nyeri
dengan intensitas yang sama dapat tidak melaporkan atau berespon
menangis yang berlebihan, harapan budaya pasien mungkin menerima
orang untuk menangis ketika nyeri. Perawat yang mengetahui perbedaan
budaya akan mampu memiliki pemahaman yang lebih besar tentang nyeri
nyeri pasien (Smeltzer &Bare, 2002).
4. Makna Nyeri
Makna nyeri pada individu mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara
individu beradaptasi terhadap nyeri. Wanita yang merasakan nyeri saat
bersalin akan mempersepsikan nyeri secara berbeda dengan wanita lain
yang nyeri karena dipukul suaminya (Prasetyo, 2010).
5. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalm intensitas dan tingkat keparahan
pada tiap individu. Orang yang tertusuk jarum akan melaporkan nyeri
yang berbeda dengan orang yang terkena luka bakar (Prasetyo, 2010).
6. Perhatian
Perhatian yang meningkat terhadap nyeri akan meningkatkan respon
nyeri sedangkan distraksi dihubungkan dengan penurunan respon nyeri
(Prasetyo, 2010).
7. Ansietas
Riset tidak memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara
ansietas dan nyeri juga tidak memperlihatkan bahwa pelatihan
pengurangan stres praoperatif menurunkan nyeri pada pascaoperatif.
Namun, ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat
meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri (Smeltzer & Bare, 2002).
8. Keletihan
Keletihan yang dirasakan individu akan meningatkan sensasi nyeri yang
mampu menurunkan koping individu (Prasetyo, 2010).
9. Pengalaman Sebelumnya
Lebih berpengalaman individu dengan nyeri yang dialami, makin takut
individu tersebut terhadap peristiwa menyakitkan yang akan diakibatkan.
Individu ini mungkin akan lebih sedikit mentoleransi nyeri, akibatnya, ia
ingin nyerinya segera reda dan sebelum nyeri tersebut menjadi lebih
10.Dukungan Keluarga dan Sosial.
Individu yang mengalami nyeri sering membutuhkan dukungan, bantuan,
perlindungan dari anggota keluarga lain. Kehadiran orang terdekat akan
meminimalkan kesakitan dan kesepian (Prasetyo, 2010).
2.1.5 Mekanisme nyeri
Nyeri merupakan suatu fenomena yang penuh rahasia dan menggunakan
rasa ingin tahu para ahli.Begitu pulak untuk menjelaskan bagaimana nyeri
tersebut terjadi masih merupakan suatu misteri.Namaun demikian ada beberapa
teori yang menjelaskan meknisme transmisi nyeri.Teori tersebut di antaranya:
a) The specificity theory (teori spesifik)
Otak menerima informasi mengenai objek eksternal dan struktur tubuh
melalui saraf sensoris. Saraf sensoris untuk setiap indra perasa bersifat
spesifik.
b) The intensity theory (teori intensitas)
Nyeri adalah hasil rangsangan yang brlebihan pada reseptor. Setiap
rangsangan sensoris punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika
intensitasnya cukup kuat.
c) The gate control theory (teori control pintu)
Teori ini mejelaskan mekanisme transmisi nyeri.Kegiatannya beragantung
pada aktifitas serat saraf aferen berdiameter besar atau kecil yang dapat
mempengaruhi sel saraf di subtansi gelatinosa.Aktifitas serat yang
berdiameter besar menghambat transmisi yang artinya “pintu ditutup”,
sedangkan serat saraf berdiameter kecil mempengaruhi transmisi yang
2.1.6 Upaya Mengatasi Ketidaknyamana (Nyeri) a. Intervensi Farmakologis
Menangani nyeri yang dialami pasien melalui intervensi farmakologis
dilakukan dalam kolaborasi dengan dokteratau pemberi perawatan utama
lainnyadan pasien.Obat-obat tertentu untuk peñatalaksanaan nyeri mungkin di
resepkan atau kateter epidural mungkin dipasang untuk pemberian dosis
awal.Namun demikian, adalah perawat yang memepertahankan analgetsia,
mengkaji keefektifannya, dan melaporkanjika intervensi tersebut tidak efektif atau
menimbulkan efeksamping.Penatalaksanaan nyeri memerlukan kolaborasi erat
dan komunikasiyang efektif diantara pembrian perawatan kesehatan (Smeltzer &
Bare, 2002).
b. Tindakan Nonfarmakologis
Banyak pasien dan anggota tim kesehatan cenderung untuk memandang
obat sebagai satu-satunya metode untuk menghilangkan nyeri. Namun begitu,
banyak aktfitas keperawatan non farmakologi yang dapat membantu dalam
menghilangkan nyeri. Metode pereda nyeri non farmakologis biasanya
mempunyai resiko yang sangat rendah. Meskipun tindakan bukan merupakan
pergantian untuk obat-obatan, tindakan tersebut mungkin diperlukan atau sesuai
untuk mempersingkat episodenyeri yang berlangsung hanya beberapa detik atau
menit. Trauma saat nyeri hebat yang berlangsung selama berjam-jam atau
berhari-hari, mengkombinasikan teknik non-farmakologi dengan obat-obatan mungkin
• Stimulasi dan Masase Kutaneus
Teori gate control nyeri seperti yang dijelaskan sebelumnya, bertujuan
menstimulasi serabut-serabut yang menstimulasi sensasi tidak nyeri memblok atau
menurunkan transmisi implus nyeri.Beberapa strategi penghilang nyeri
non-farmakologis, termasuk menggosok kulit dan menggunakan panas dan dingin
adalah berdasarkan mekanisme ini.Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara
umum sering di pusatkan pada punggung dan bahu (Smeltzer & Bare, 2002).
• Terapi Es dan Panas
Terapi es (dingin) dan panas dapat menjadi strategi peredahan nyeri yang
efektif pada beberapa keadaan. Diduga bahwa terapi es dan panas bekerja
menstimulasi reseptor tidak nyeri (non-nosiseptor) dalam bidang reseptor yang
sama seperti pada cedera (Smeltzer & Bare, 2002).
Terapi es dapat menurunkan prostaglandin, yang memperkuat sensivitas
reseptor nyeri dan subkutan lain pada tempat cedera dengan menghambat
inflamasi. Agar efektif, es harus diletakkan pada tempat cedera segera setelah
cedera terjadi.Penggunaan panas mempunyai keuntungan meningkatan aliran
darah kesuatu area dan kemungkinan dapat menurunkan nyeri dengan
mempercepat penyembuhan (Smeltzer & Bare, 2002).
• Stimulasi Saraf Elektrik Transkutan
Stimulasi saraf elektris transkutan (TENS) menggunakan unit yang
dijalankan oleh baterai dengan elektroda yang dipasang pada kulit untuk
menghasilkan sensasi kesemutan, menggetar atau mendengungpada area
luka bedah.TENS adalah efek plasebo pasien mengharapkan efektif dan
pembentukan endofrin, yang juga memblok trasmisi nyeri (Smeltzer & Bare,
2002).
• Distraksi
Distraksi yang mencakup memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu
selain nyeri dapat menjadi strategi sangat penting dan mungkin merupakan
mekanisme yang bertanggung jawab terhadap tekhnik kognitif efektif
lainnya.distraksi dapat berkisar dari hanya pencegahan monoton sampai
menggunakan aktivitas fisik dan mental yang sangat kompleks (Smeltzer & Bare,
2002).
• Teknik Relaksasi
Relaksasi otot skeletal di percaya dapat menurunkan nyeri dengan
merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri.Teknik relaksasi yang
sederhana terdiri atas nafas abdomen dengan frekuensi lambat, berirama.Pasien
dapat memejamkan matanya dan bernafas dengan perlahan dan nyaman.Teknik
relaksasi, juga tindakan peredahan nyeri non-invasive lainnya (Smeltzer & Bare,
2002).
• Imajinasi terbimbing
Imajinasi terbimbing adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam
suatu cara yang diracang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu.
Contoh, imajinasi terbimbing untuk relaksasi dan meredakan nyeri dapat terdiri
atas menggabungkan napas berirama lambat dengan suatu banyangan mental
• Hipnosis
Hipnosis efektif dalam meredakan nyeri atau menurunkan jumlah
analgesic yang dibutuhkan pada nyeri akut dan kronis. Teknik ini mungkin
membantu dalam peredahan nyeri trutama dalam situasi sulit (misalnya, luka
bakar) (Smeltzer & Bare, 2002).
2.2Asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan dasar nyeri 2.1.1 Pengkajian
Pengkajian nyeri yang factual (terkini), lengkap dan akurat akan
memudahkan perawat di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan
diagnose keperwatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok,
dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang
diberikan.
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama
nyeri akut adalah:
Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul);
Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri;
Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Terdapat beberapa komponen yang harus di perhatikan seorang perawat
didalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien.diantaranya:
1. Penentuan Ada Tidaknya Nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus
mempercanyai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi
oleh klien adalah nyata.Sebaliknya, ada beberapa pasien yang justru
menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindarkan pengobatan.
2. Karekteristik Nyeri (Metode P,Q, R, S, T )
Faktor Pencetus (P: provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada
klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh
yang mengalami cedera.
Kualitas (Q: Quality)
Kualiti nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh
klien, sering kali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat.
Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.
Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karekteristik yang
paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri
yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, dan berat.
Durasi (T: Time)
Perawat menyarankan pada pasien untuk menetukan awitan , durasi, dan
rangkaian nyeri.
3. Respon Fisiologi
Pada saat implus nyeri naik ke medulla spinalis menuju kebatang otak
dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulan sebagai bagian dari respon
stress.Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan
melibatkan organ-organ visceral (misal infak miokard, kolik akibat kandungan
empedu, atau batu ginjal) maka sistem saraf simpatis menghasilkan suatu aksi.
4. Respon Perilaku
Respon perilaku yang ditunjukan klien yang mengalami nyeri
bermacam-macam. Respon perilaku terhadap nyeri yang bisa ditujukkan oleh pasien antara
lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi,
menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengelut alis, ekspresi verbal menangis,
mengerang, menaduh, menjerit, meraung.
5. Respon aktif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seseorang perawat didalam
melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri (misal:
menanyakan apakah saat ini mersakan cemas?)
6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien
Pengkajian pada perubahan aktifitas ini bertujuan untuk mengetahui
sejaumana kemampuan klien dalam partisifasi tehadap kegiatan sehari-hari.
Pengaruh nyeri pada aktivitas sehari-hari misal: makan, minum, mandi, BAK
(Buang Air Kecil) atau BAB (Buang Air Besar), serta perubahan pola interaksi
terhadaap orang lain.
7. Persepsi klien terhadap nyeri
Dalam hal ini perwat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri,
bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses
penyakit.
8. Mekanisme adaptasi klien ternadap nyeri
Perawat perlu mengkaji cara apa saja biasa klien gunakan untuk
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri dan Ketidaknyamanan
Tujuan: nyeri ketidaknyaman reda atau penurunan dalam intensitas nyeri
dan ketidaknyamanan
Intervensi
Keperawatan
Rasional Hasil yang Diharapkan
1. Yakinkan pasien
bahwa anda
mengetahui nyeri
yang dialami pasien
nyata dan akan
membantunya
dalam menghadapi
nyeri tersebut.
2. Gunakan skala
pengkajian nyeri
untuk
mengidentifikasi
intensitas nyeri dan
ketidaknyamanan.
3. Kaji dan catat nyeri
dan karekteristik
nyerinya: lokasi,
- Ketakutan bahwa nyeri
akan tidak dapat
diterima seperti
peningkatan
ketegangan dan
ansietas yang nyata dan
menurunkan toleransi
nyeri.
- Berikan nilai dasar
untuk mengkaji
perubahan dalam
tingkat nyeri dan
mengevaluasi
intervensi.
- Data membantu
mengevaluasi nyeri
- Melaporkan peradaan
nyeri yang diterima
secara nyata dan bahwa
pasien akan mendapat
bantuan dalam
meredakan nyeri.
- Melaporkan intensitas
nyeri dan
ketidaknyamanan nyeri
menurun setelah
intervensi digunakan.
- Melaporkan lebih
sedikit gangguan dan
kualitas, frekuensi,
dan durasi.
4. Berikan analgesik
sesuai yang
diresepkan untuk
peningkatan
peredaan nyeri
yang optimal.
5. Berikan kembali
pengkajian skala
nyeri.
6. Catat keparahan
nyeri pasien pada
bagian.
dan peredaan nyeri
serta mengidentifikasi
sumber-sumber
multipel dan jenis
nyeri.
- Analgesik lebih efektif
bila diberikan pada
awal siklus nyeri.
- Memungkinkan
pengkajian terhadap
keefektifan analgesik
dan mengidentifikasi
kebutuhan terhadap
tindak lanjut bila tidak
efektif.
- Membantu dalam
menunjukkan
kebutuhan analgesik
tambahan atau
akibat nyeri setelah
penggunaan intervensi.
- Menerima medikasi
nyeri sesuai yang
diresepkan.
- Menunjukkan
tanda-tanda nyeri fisik dan
prilaku dalam nyeri
akut (tidak mengerut,
menangis, waspada
terhadap lingkungan
sekitar, ikut serta
dalam peristiwa dan
aktivitas).
- Mengidentifikasi
keefektifan strategi
7. Identifikasi dan dorong pasien untuk menggunakan yang menunjukkan keberhasilan pada nyeri sebelumnya.
8. Ajarkan pasien
strategi tambahan untuk meredakan nyeri dan ketidaknyamanan: distraksi, imajinasi terbimbing, relaksasi, stimulus kutaneus. pendekatan alternatif terhadap penatalaksanaan nyeri - Mendorong penggunaan strategi
peredaan nyeri yang
familiar dan dapat
diterima oleh pasien.
- Menggunakan strategi
ini sejalan dengan
analgesik dapat
menghasilkan peredaan
yang lebih efektif.
- Menggunakan
penggunaan strategi
baru untuk meredakan
nyeri dan melaporkan
kefektifannya.
- Mengalami efek
samping minimal dari
analgesik tanpa
ganguguan untuk
mengatasi efek
samping
2. Potensial Koping tidak Efektif yang Berhubungan dengan Antisifasi dan
Stres dari Nyeri
Intervensi
Keperawatan
Rasional Hasil yang Diharapkan
1. Kali strategi
koping pasien dan
faktor-faktor yang
menghasilkan
koping tidak
efektif.
- Memberikan dasar
untuk mengkaji
intervensi dan
memungkinkan pasien
dan pemberian
perawatan kesehatan
untuk
mengidentifikasi
faktor-faktor yang
mengganggu koping
yang efektif.
- Mengidentifikasi
strategi koping yang
efektif dan tidak efektif.
2.2.3 Perencanaan Keperawatan
Pembuatan tujuan untuk klien akan bervariasi sesuai diagnose dan
batasan karekteristik.Saat membuat perencanaan, perawat perlu memilih upaya
dalam meredakan nyeri, berdasarkan data pengkajian dan masukan dari klien serta
orang pendukung .intervensi keperawatan dapat berupa farmakologis dan
nonfarmakologis. Pada perawatan di rumah salinan perencanaan harus diberikan
pada klien atau orang pendukung guna untuk mendukung penatalaksaan nyeri.
Keuntungan tambahan menjadwalkan intervensi yatu klien tidak lama mengalami
2.2.4 Implementasi
Penatalaksanaan nyeri adalah peredaan nyeri sampai pada tingkat
kenyamanan yang dapat diterima klien. Penatalaksanaan keperawatan nyeri terdiri
atas tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi. Secara umum kombinasi
strategi adalah tindakan terbaik dalam penangan nyeri. (Kozier, Erb, Berman, &
Snyder,2010).
3 Evaluasi
Evaluasi keperawatan dilakukan dengan menilai kemampuan dalam
merepon rangsangan nyeri, diantaranya : klien melaporkan adanya penurunan
nyeri, mampu mempertahankan fisik dan psikologis, dan mampu menggunakan
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
2.3.1 Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Pirngadi Ruangan kenanga 1 I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : A.n A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur 12 Tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agam : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Pasar nipang sihombang
Tanggal masuk RS : 24 Mei 2014
No. Regristasi : 00.92.6890
Ruangan/kamar : Ruang 9 kenanga I
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014
Tanggal Operasi : Pada tanggal 29 Mei 2014 dilakukan operasi
Diagnosa Medis : Struk komplikasi dari Kompertement
sindrom
II.KELUHAN UTAMA :
Pada tanggal 02 Juni 2014 perawat melakukan pengkajian di temukan
keluhan bengkak pada Troklea sampai Radius, klien selalu memegang tangannya
yanga sakit, klien terlihat merintih kesakitan dan berkeringat, skala nyeri 6, klien
terbaring lemah, dan terlihat pembengkakan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocatif/palliative
2.2.1 Apa penyebabnya
Sebulan yang lalu anak jatuh tertimapah temannya saat membuat
ayunan, kemudian ibu membawak anaknya ke dukun patah, dan setelah beberapa
minggu tangan anak tersebut semakin membengkak, setelah itu, ibu membawak
ke bidan, saat itu bidan menyarankan untuk dirujuk ke rumah sakit karna tangsan
anak tersebut sudah memburuk.
2.2.2 Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Hal yang memperbaiki keadaan dengan meminum obat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
2. Bagaimana dilihat
Anak tampak memegangi tangannya, saat di pegang tangan anak
tersebut merasa sakit.
C. Regio
1. Dimana lokasinya
Nyerinya berasal dari Troklea sampai Radius.
2. Apakah menyebar
Tidak menyebar
D. Severity
Ibu mengatakan mengganggu aktivitas anak.
E. Time
Terkadang nyeri muncul tidak menentu
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu mengatakan tidak ada penyakit riwayat masa lalu
B. Pengobatan /tindakan yang dilakukan
Ibu mengatakan tidak ada tindakan yang dilakukan/pengobatan
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pada tanggal 29 Mei 2014, ibu mengatakan pernah dilakukan operasi
D. Lama dirawat
Klien dirawat di Rumah Sakit selama 10 hari dimulai pada tanggal 10
Mei.
E. Alergi
Ibu mengatakan anak tidak ada alergi.
F. Imunisasi
Ibu mengatakan anak mendapat imunisasi lengkap.
V.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Orang tua
Klien tidak memiliki penyakit keturunan masa lalu.
B. Saudara kandung
Tidak ada riwayat penyakit keturunan pada saudara kandung klien.
C. Penyakit keturunan yang ada
Keluarga klien mempunyai penyakit keturunan hipertensi dari neneknya.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga yang mengalami ganguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Ibu klien mengatakan abang dari klien atau saudara kandungnya
meninggal.
F. Penyebab meninggal
Ibu mengatakan meninggal karna penyakit morbili.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya B. Konsep Diri
kecuali pada tangan sebelah kiri
• Ideal diri : klien ingin sembuh, agar bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya
• Harga diri : klien cukup dihargai dilingkungan
sekitar
• Peran diri : klien berperan sebagai anak ke2
dari 4 bersaudara
• Identitas :anak dengan usia sekolah
C. Keadaan emosi :klien mampu menahan emosi, tetapi jika klien merasa sakit, klien marah
dan kesakitan
D. Hubungan sosial
• Orang yang berarti : orang tua paling berarti bagi anak
• Hubungan dengan keluarga : hubungan keluarga dengan klien
baik, terlihat saat menjenguk klien
banyak keluarga yang datang
• Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain
baik dan tidak ada hambatan pada
orang lain.
E. Spiritual
• Nilai dan keyakinan : klien menyakini adanya allah SWT
sebagai tuhan yang berkuasa
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Kompos mentis
B. Tanda-tanda vital
• Suhu tubuh : 360C
• Tekanan darah : 120/90
• Nadi : 80x/menit
• Pernafasan : 28x/menit
• Skala nyeri : Dengan melakukan skala nyeri face
pain dengan hasil skala 6.
• TB : 38 cm
• BB : 25kg
C. Pemeriksaan Head to toe kepala dan rambut
• Bentuk : simetris
• Ubun-ubun : normal, fontanel berada ditenga
• Kulit kepala : bersih
Rambut
• Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata, kasar dengan
rambut lurus
• Bau : bau rambut normal
• Warna kulit : putih bersih
Wajah
• Warna kulit : sawo matang
Mata
• Kelengkapan dan kesimetrisan : normal, simetris antara dextra dan
sinistra, strabismus (-)
• Palpebra : normal, dapat membuka mata dan
menutup mata
• Konjungtiva dan skera : konjungtiva tidak anemis, scelera
putih tidak ikterik
• Pupil : isokor, (sama kanan kiri) 2mm,
posisi ditengah
• Cornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan
• Visus : tidak dilakukan pemeriksaan
• Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
• Tulang hidung dan : normal, berada ditengah
Posisi septum nasi
• Lubang hidung : normal, simetris antara dextra dan
sinistra, tidak ada terpasang NGT,
tidak ada terpasang kanul O2
• Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung
Telinga
• Bentuk telinga : simetris antara dextra dan sinistra
• Ukuran telinga : normal
• Libang telinga : ada, bersih, tidak ada otitis media
Mulut dan faring
• Keadan bibir : kering
• Keadaan gusi dan gigi : kurang bersih
• Keadaan lidah : lembab
• Orofaring : normal, tampak klien tidak
mengalami
gangguan dalam
proses menelan.
Leher
• Posisi trachea : berada di tengah
• Thyroid : tidak ada pembesaran thyroid
• Suara : jelas
• Kelenjar limfe : tidak ada pembekakan pada
kelenjar limfae.
• Vena jugularis : tidak ada pembekakan
• Deyut nadi karotis : teraba
Pemeriksaan integumen
• Kebersihan : kulit bersih
• Kehangatan : akral dingin
• Warna : sawo matang
• Turgor : kering <3 detik
• Kelembaban : kulit lembab
Pemeriksaan payu dara dan ketiak : payu dara simetris antara dextra dan
sinistra, tidak ada dijumpai masa,
tidak ada trauma, dan tidak ada
pembekakan
Pemeriksaan thoraks/dada : normal
Pernafasan : pola nafas reguler 32x/menit
Tanda kesulitan bernafas : tidak dijumpai kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru : normal
Pemeriksaan jantung
• Inspeksi : simetris, tidak ada trauma
• Palpasi : nadi 80x/menit
• Perkusi : Dullness
• Auskultasi : suara S1 dan S2 normal
Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi : tidak ada masa, tidak ada trauma,
bentuk abdomen data
• Auskultasi : peristaltik 6x/menit
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak
dijumpai masa, tanda acites (-)
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
• Genitalia : tidak ada rambut pubis,
lubang
uretra normal
• Anus dan perinium : normal
Pemerikasaan muskuloskletal/ekstramitas
• Ekstremitas atas :Simetris antara kanan kiri
dan kanan,terdapat adanya
bekas trauma, kekuatan otot
kiri 3 dan kanan 4, edema (+)
• Ektremitas bawah : Simetris kiri, tidak ada
Terdapatadanya bekas trauma
akibat sering jatuh, kekuatan
otot 4 (dapat bergerak serta
melawan tahanan dengan
kekuatan minimal), edema (-)
Pemeriksaan neurologi
• Nervus optikus : normal, mampu membaca
dalam jarak 1 meter
• Nervus okulomotorik, troclehar, dan abdusen : bola mata dapat melihat
kearah ventrikel,
horizontal, dan rorator,
mengecil ketika diberin
rangsangan
• Nervus trigeminus : otot maseter dan
temporalis sebagai otot
mengunya normal
• Nervus fasialis : klien dapat
menggelembungkan pipi,
mengerutkan dahi,
tersenyum, dan tertawa
• Nervus koklearis : klien dapat mendengarkan
bunyi arloji
• Nervus glosofaringeus : uvula berada ditengah
• Nervus vagus : klien mampu menelan
• Ner aksesoris : tidak dilakukan
pemeriksaan
• Nervus hipoglosus : klien dapat menjulurkan
lidah
Fungsi motorik : klien dapat mengangkat tangan
sebelah kanan, tetapi tidak bisa
mengangkat sebelah kiri karna
nyeri, dan bisa memiringkan
Fungsi sensorik : klien dapat membedaka benda
tumpul dan benda tajam
Reflex : tidak dilakukan pemeriksaan
VIII. Pola kebiasaan sehari-hari A.Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 2x/hari
- Nafsu/selera makan : nafsu makan kurang
- Nyeri ulu hati : tidak ada
- Alergi : tidak ada riwayat alergi
- Mual muntah : tidak ada mual muntah
- Waktu pemberian makan : pagi pukul 07, siang pukul 13.30.
dan sore pukul 18.00 wib
- Jumlah dan jenis makan : sedang dan dengan lauk ikan
- Waktu pemberian cairan/minum : klien minum pada waktu makan
saja, dan dibantu dengan cairan
infus
- Masalah makan dan minum : nafsu makan kurang
B. Perawatan diri/ personal hygine
- Kebersihan tubuh : hanya dilap 2x sehari
- Kebersihan gigi dan mulut : kurang bersih
C.Pola kegiatan/ aktivitas : sebagian aktivitas klien di bantu oleh leluarganya dan perawat D.Pola eliminasi
1. Buang air besar (BAB)
- Pola BAB : 1x2 hari klien BAB (buang air
besar) 3 hari yang lalu sebelum
pengkajian.
- Karakter feses : normal, feses berbentuk
- Riwayat perdarahan : tidak ada
- BABA trakhir : 3 hari yang lalu
- Diare : tidak ada
2. Buang air kecil (BAK)
- Pola BAK : rutin
- Karekter urin : kuning
- Kesulitan BAK : tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal : tidak ada
- Penggunaan deuretik : tidak ada
- Upaya mengatasi masalah : tidak ada
E. Mekanisme koping
ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah keperawatan
1 DS:
Klien menangis
kesakitan mengatakan
nyeri pada tangan
sebelah kiri.
DO:
- klien selalu
memegang
tangannya yang
sakit
- klien terlihat
merintih
kesakitan dan
berkeringat
- skala nyeri 6
- klien terbaring
lemah
- terlihat
pembengkakan.
Fraktur
Kompertemen Sindrom
Peningkatan jaringan
kerena pasia yang
memebungkus otot
terlalu ketat/
balutanterlalu menjerat
nyeri dalam, berdeyut
tak tertahankan, terasa
pembengkakan dan
keras
Nyeri
2.3.3 Rumusan Masalah
Setelah anlisa data dilakukan, dapat dirumuskan masalah kesehatan.
Masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus
ditangani dan segera. Berikut masalah yang muncul berdasarkan analisa data:
• Nyeri
1. Diagnosa Keperawatan
Berikut diagnosa yang dapat ditegakkan berdasarkan rumusan masalah,
rumusan diagnosa yang ditegakkan berdasarkan diagnosa aktual yaitu masalah
didapatkan sesuai data klinik yang ditemukan. Adapun diagnosa yang dapat
ditegakkan sebagi berikut :
1. Nyeri b/dpeningkatan pada jaringan otot d/d skalanyeri 6, klien tampak
meringis kesakitan, klien memegangi daerah yang sakit, klien terbaring
2.3.4 Perencanaan keperawatan dan rasional
Hari/
tanggal
No.
Dx
Perencanaan keperawatan
Selasa 1 Tujuan:
Klien dapat memperlihatkan pengendalian nyeri, yang di
buktikan indikator 3:
- Klien dapat mengenali nyeri
- Menggunakan tindakan pencegahan
- Melaporkan nyeri dapat dikendalikan
Kreteria hasil:
Dalam 1 kali 24 jam dapat menunjikkan tingkat nyeri:
- Ekspresi nyeri pada wajah
- Gelisa atau ketegangan otot
- Durasi episode nyeri
- Merintih dan menangis
- Gelisah
Rencana tindakan
Mandiri :
- Lakukan
pengkajian secara
menyeluruh
terhadap lokasi
nyeri, intensitas
nyeri, durasi,
Rasional
- Data dapat
membantu
mengevaluaisi nyeri
dan peredaan nyeri
serta
karakteristik, dan
faktor pencetus
nyeri.
- Anjurkan tidur
atau istirahat yang
adekuat untuk
mengurangi nyeri.
- Dorong pasien
untuk mendiskusikan pengalaman rasa sakit yang dirasakan. - Pertimbangkan pengaruh budaya
pada respon nyeri
misalnya perbedaan bagi sebagian budaya mempersepsikan nyeri berbeda-beda.
- Kendalikan faktor
lingkungan yang
dapt
sumber-sumber
multipel dan jenis
nyeri.
- Menciptakan siklus
tidur dan bangun
tidur yang teratur.
- Menciptakan
kenyamanan dan
mencegah terjadinya
stres selama dalam
rawatan.
- Untuk mengetahui
apakah nyeri yang
dirasakan klien
berasal dari sakitnya
atau tidak.
- Mencegah terjadinya
nyeri akibat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
misalnya
menghindari
kebisingan, tidak
mengajak klien
berbicara terlalu
banyak.
- Beri informasi
tentang rasa sakit,
seperti penyebab
nyeri, berapa lama
akan berlangsung,
dan
ketidaknyamanan
prosedur akan
tindakan.
- Berikan informasi
yang akurat untuk
mempromosikan
pengetahuan
keluarga tentang
respon nyeri dan
lingkunagan.
- Menciptakan
kenyamanan dan
mencegah terjadinya
stres selama dalam
rawatan.
- Membantu klien
mengatasi nyeri yang
pengalaman nyeri.
- Beri rasa nyaman
dengan
mempertahankan
klien dengan
kesejajaran tubuh
tetap.
- Kaji tanda-tanda
vital
TD: 120/80
MmHg
RR: 18x/menit
HR: 80x/menit
T: 36,50C
- Kolaborasi:
Berikan analgesik
sesuai yang
diresepkan unutuk
peningkatan
peredaan nyeri
yang optimal.
(pemberian jam
16.00 ketorolax, 1
amp, intravena)
- Kesejajaran tubuh
yang tepat dapat
membedakan nyeri,
mengurangi
ketegangan sendi
serta mencegah
kontraktur.
- Untuk mengetahui
keadaan umum klien.
- Analgesik lebih
efektif bila diberikan
pada awal siklus
2.2.5 Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/
Tanggal
Dx Implementasi Evaluasi (SOAP)
02 Juni
Selasa
1 - Melakukan pengkajian
secara menyeluruh
terhadap lokasi nyeri,
intensitas nyeri, durasi,
karakteristik, dan faktor
pencetus nyeri.
- Mengajurkan tidur atau
istirahat yang adekuat
untuk mengurangi
nyeri.
- Mendorong pasien
untuk mendiskusikan
pengalaman rasa sakit
yang dirasakan.
- Mempertimbangkan
pengaruh budaya pada
respon nyeri misalnya
perbedaan bagi
sebagian budaya
mempersepsikan nyeri
S : Klien mengatakan
masih merasakan
sakit dan
berdeyut pada
tangan sebelah
kiri.
O : Pembengkakan
pada tangan anak
sebelah kiri,
dengan skala
nyeri 6, klien
tampak kesakitan, terbaring lemah, klien juga memegangi tangan yang sakit.
A: masalah belum
teratasi
berbeda-beda.
- Mengendalikan faktor
lingkungan yang dapt
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
misalnya menghindari
kebisingan, tidak
mengajak klien
berbicara terlalu
banyak.
- Memberikan informasi
tentang rasa sakit,
seperti penyebab nyeri,
berapa lama akan
berlangsung, dan
ketidaknyamanan
prosedur akan tindakan.
- Memberikan informasi
yang akurat untuk
mempromosikan
pengetahuan keluarga
tentang respon nyeri
dan pengalaman nyeri.
- Memberikan rasa
nyaman dengan
mempertahankan klien
dengan kesejajaran
tubuh tetap.
- Mengkaji tanda-tanda
vital
TD: 120/80 MmHg
RR: 18x/menit
HR: 80x/menit
T: 36,50C
- Kolaborasi:
Memberikan analgesik
sesuai yang diresepkan
unutuk peningkatan
peredaan nyeri yang
optimal.
(pemberian jam 16.00
ketorolax, 1 amp,
