BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Hak tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluargannya merupakan hak azasi manusia dan diakui segenap bangsa-bangsa di dunia, termasuk Indonesia. Pengakuan itu tercantum dalam Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948 tentang Hak Azasi Manusia. Pasal 25 ayat (1) Deklarasi menyatakan, setiap orang berhak atas derajat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya termasuk hak atas perawatan kesehatan, pelayanan sosial yang diperlukan, dan jaminan pada saat menganggur, menderita sakit, cacat, kematian, dan usia lanjut.
World Health Assembly (WHA) dalam sidang ke 58 tahun 2005 di Jenewa, menggarisbawahi perlunya pengembangan sistem pembiayaan kesehatan yang menjamin tersedianya akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan dan memberikan perlindungan kepada mereka terhadap risiko keuangan, yaitu jaminan kesehatan bagi semua penduduk Universal Health Coverage (UHC) yang diselenggarakan melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial. WHA juga menyarankan kepada World Health Organization (WHO) agar mendorong negara anggota untuk mengevaluasi dampak perubahan sistem pembiayaan kesehatan terhadap pelayanan kesehatan ketika mereka bergerak menuju UHC (Kepmenkes RI, 2012).
bidang kesehatan, memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Sebaliknya, setiap orang juga mempunyai kewajiban turut serta dalam program jaminan kesehatan sosial yang ditanggungjawabi oleh pemerintah melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Program JKN merupakan salah satu bentuk reformasi di bidang kesehatan bertujuan untuk memberikan kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Program Jaminan Kesehatan Nasional, fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan untuk peserta JKN terdiri dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL). FKTP yang dimaksud adalah Puskesmas, Praktik Dokter, Praktik Dokter Gigi, Klinik Pratama dan Rumah sakit kelas D Pratama. FKRTL yang dimaksud adalah Klinik Utama, Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Khusus.
meningkatkan kepuasan peserta dengan memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas.
Fungsi pokok fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagai gatekeeper antara lain : (1) kontak pertama pelayanan (First Contact) yaitu fasilitas kesehatan tingkat pertama merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan, (2) Pelayanan berkelanjutan (Continuity) yaitu hubungan fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan peserta dapat berlangsung secara berkelanjutan sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal, (3) pelayanan paripurna (Comprehensiveness) yaitu fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif, (4) koordinasi pelayanan (Coordination) yaitu fasilitas kesehatan tingkat pertama melakukan koordinasi pelayanan dengan penyelenggara kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai kebutuhannya. Dokter yang bertugas berfungsi sebagai pengatur pelayanan (care manager) (INFOBPJS Kesehatan, 2014).
Sistem rujukan berjenjang diselenggarakan dengan tujuan memberikan pelayanan kesehatan secara bermutu, efektif dan efisien, sehingga tujuan pelayanan kesehatan tercapai tanpa menggunakan biaya yang mahal. Namun, jika sistem rujukan di Indonesia tidak berjalan sesuai dengan peraturan yang ada akan memberikan dampak negatif bagi pemerintah, masyarakat dan penyelenggara pelayanan kesehatan. Dampak negatif pada penyelenggara pelayanan kesehatan yaitu bertambahnya beban biaya klaim di fasilitas pelayanan sekunder dan meningkatkan beban kerja petugas di fasilitas pelayanan kesehatan sekunder, karena tugas dan tanggung jawab petugas di fasilitas kesehatan sekunder yang seharusnya dapat diselesaikan pada petugas di fasilitas pelayanan primer(Anwar, 1998).
Penelitian Ali (2015), menyatakan bahwa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sebagai badan yang bertanggung jawab memastikan berjalannya jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia menuai beragam permasalahan. Banyak aspek yang belum matang dan menjadi persoalan. Permasalahan tersebut antara lain sosialisasi yang kurang, perubahan sistem pelayanan dan pembayaran, penyedia pelayanan kesehatan tingkat pertama yang ditunjuk sebagai penyedia JKN belum mampu dan memadai, khususnya pada aspek rujukan dan kepesertaan JKN. Banyak masyarakat yang belum tahu teknis mendapatkan pelayanan rujukan sesuai dengan aturan BPJS.
yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. Salah satu bentuk kecurangan yang dilakukan peserta BPJS pada pasal yang ke (3) ayat b yaitu memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan. Kondisi ini sejalan dengan adanya permintaan sendiri dari pasien untuk menggunakan FKRTL meskipun indikasi medis tidak memenuhi syarat untuk di rujuk.
Penelitian Zahrawardi (2007) menyatakan bahwa belum optimalnya sistem rujukan dapat terlihat dari rujukan yang tidak tepat dan rujukan balik yang tidak berjalan. Hal ini berakibat pada penumpukan pasien yang terjadi di rumah sakit dengan kasus-kasus yang harusnya masih bisa diselesaikan di penyedia pelayanan kesehatan primer atau FKTP. Sekitar 30-75 % rujukan adalah rujukan rawat jalan tingkat pertama yang didapatkan pasien atas permintaan sendiri atau keluarga bukan atas indikasi medis. Pelayanan primer yang belum kuat menyebabkan masyarakat tidak puas dan ingin menggunakan pelayanan kesehatan yang lebih dipercaya, yaitu rumah sakit.
asuransi kesehatan menyebabkan masyarakat menjadi lebih selektif dalam memilih pelayanan kesehatan yang lebih baik dan berkualitas.
Penelitian Ignasius (2012), menjelaskan bahwa pertimbangan utama dalam memilih tempat rujukan dari Puskesmas ke rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan sekunder adalah faktor kedekatan jarak dan kemudahan jangkauan. Alur rujukan selama ini belum sepenuhnya memperhatikan aspek ketersediaan dan kelengkapan jenis layanan pada fasilitas kesehatan yang dituju. Masih ada stigma bahwa jika puskesmas tidak bisa menangani masalah pasien maka rumah sakit menjadi pihak yang dianggap bisa menyelesaikan masalah tersebut.
Sebagaimana dikemukakan oleh Swastha (2005) terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi tingkat pemanfaatan pelayanan kesehatan yaitu faktor yang berasal dari penyedia layanan kesehatan dan faktor dari masyarakat pengguna pelayanan kesehatan. Tiga faktor dari penyedia layanan kesehatan adalah fasilitas pelayanan, biaya pelayanan, dan jarak, sedangkan dua faktor dari masyarakat pengguna pelayanan kesehatan adalah faktor pendidikan dan status sosial ekonomi masyarakat.
Penelitian Dede (2015), analisis pelaksanaan sistem rujukan rawat jalan tingkat pertama (RJTP) pada peserta bpjs kesehatan di puskesmas 5 ilir dan puskesmas merdeka menyatakan bahwa alasan yang dikemukakan oleh pasien BPJS Kesehatan ketika meminta rujukan adalah atas keinginan atau permintaan sendiri terhadap pelayanan kesehatan yang lebih memuaskan, ada juga karena dari penyakitnya memang harus dirujuk ke rumah sakit.
mencapai status kesehatan yang lebih tinggi karena adanya keinginan untuk dapat menikmati hidup sebaik mungkin dibandingkan bila mengalami gangguan kesehatan. Permintaan pasien dalam meminta rujukan merupakan pengaruh yang sangat besar ketika dokter mengambil keputusan untuk melakukan rujukan. Semua alasan yang dikemukakan oleh pasien ketika meminta rujukan jika dikorelasikan dengan teori Andersen (Notoadmotjo, 2012).
Teori Anderson (1974) menggambarkan model sistem kesehatan (health system model) yang berupa model kepercayaan kesehatan. Di dalam model Andersen ini terdapat tiga kategori utama dalam pelayanan kesehatan, yaitu (a) karakteristik predisposisi antara lain (1) ciri-ciri demografi, seperti jenis kelamin dan umur, status perkawinan, penyakit di masa lalu dan jumlah anggota keluarga ; (2) struktur sosial, seperti tingkat pendidikan, pekerjaan, kesukuan atau ras, dan status sosial; (3) manfaat-manfaat kesehatan, seperti keyakinan bahwa pelayanan kesehatan dapat menolong proses penyembuhan penyakit, (b) karakteristik pendukung (sumber daya keluarga dan sumber daya masyarakat), dan (c) karakteristik kebutuhan (dibagi menjadi dua kategori, kebutuhan yang dirasakan atau perceived (subject assessment) dan evaluated (clinical diagnosis) (Notoadmotjo, 2012).
pelayanan. Untuk faktor eksternal terdiri atas tarif, dokter, perawat, pelayanan, fasilitas, dan pemasaran (Rijadi, 1997).
Malik (2015) dalam Kongres INAHea menyimpulkan secara umum penyebab faktor yang menyebabkan rujukan pasien rawat jalan atas pemintaan sendiri ke rumah sakit adalah akses pelayanan yang belum merata pada penyedia pelayanan kesehatan tingkat pertama, dokter dan sarana prasarana yang belum mendukung, obat-obatan dari Puskesmas yang dinilai belum ampuh, keyakinan pelayanan oleh dokter di rumah sakit yang dinilai lebih kompeten, dan kondisi pasien yang tidak kunjung membaik setelah berulang kali ke puskesmas.
Kabupaten Samosir terdiri dari sembilan (9) kecamatan dengan satu (1) Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Hadrianus Sinaga yang bertempat di Kecamatan Pangururan, dan satu (1) rumah sakit milik swasta di Kecamatan Nainggolan, 12 unit Puskesmas, dengan jenis puskesmas Rawat Inap sebanyak lima (5) unit, Non Rawat Inap sebanyak tujuh (7) unit, dan 34 unit Puskesmas Pembantu, enam (6) unit prakter dokter, dan lima (5) unit Balai Pengobatan Swasta. Jumlah tenaga kesehatan yang bekerja di puskesmas adalah 21 dokter umum, 2 dokter PTT, dan 89 perawat.
dari klinik VCT dan Poliklinik. Poliklinik terbagi atas poli anak, poli umum, poli penyakit dalam, poli obgyn, poli bedah, poli gigi dan mulut, dan poli DOTS.
Jumlah pasien rawat jalan bulan Januari tahun 2017 adalah sebanyak 551 kunjungan, terjadi peningkatan dari bulan Desember tahun 2016 yang hanya berjumlah 473 kunjungan di poliklinik RSUD Hadrianus Sinaga dapat dilihat pada tabel di bawah ini :
Tabel 1.1 Jumlah pasien rawat jalan RSUD Hadrianus Sinaga berdasarkan
Poli Kunjungan(Juli s/d Desember 2016)
Jumlah 3306 176 63 1809 651 554 53
-Sumber : Profil Rumah Sakit Hadrianus Sinaga Tahun 2016
Berdasarkan wawancara awal peneliti dengan lima belas orang pasien yang sedang menunggu pengobatan di poliklinik penyakit dalam dan poliklinik obgyn menjelaskan bahwa mereka memanfaatkan pelayanan rawat jalan di RSUD Hadrianus Sinaga karena di puskesmas di daerah tempat tinggal mereka tidak memiliki fasilitas yang lengkap dan tenaga kesehatan yang cukup. Selain itu ketersediaan obat dan alat kesehatan di FKTP menjadi suatu pertimbangan bagi pasien dalam memutuskan untuk tetap memaksakan dirujuk.
pemecahannya, sehingga sesuai dengan peraturan pelayanan kesehatan rujukan yang ditetapkan.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah yang telah dikemukakan sebelumnya maka masalah pokok penelitian ini adalah bagaimana rujukan pasien BPJS di Rumah Sakit Hadrianus Sinaga Kabupaten Samosir tahun 2017.
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penelitian ini adalah menganalisis bagaimana rujukan pasien BPJS di Rumah Sakit Hadrianus Sinaga Kabupaten Samosir Tahun 2017.
1.3.2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus penelitian ini antara lain :
1. Untuk mengetahui karakteristik predisposisi pasien BPJS yang di rujuk di Rumah Sakit Hadrianus Sinaga tahun 2017.
2. Untuk mengetahui karakteristik kebutuhan pasien BPJS yang di rujuk di Rumah Sakit Hadrianus Sinaga tahun 2017.
3. Untuk mengetahui bagaimana pengetahuan petugas kesehatan di fasilitas kesehatan rawat jalan tingkat pertama yang merujuk pasien ke Rumah Sakit Hadrianus Sinaga tahun 2017.
5. Untuk mengetahui bagaimana tindakan petugas kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama yang merujuk pasien ke Rumah Sakit Hadrianus Sinaga tahun 2017.
1.4. Manfaat Penelitian
Manfaat penelitian ini terdiri dari manfaat teoritis, manfaat praktisi, manfaat bagi masyarakat.
1) Bagi praktisi
Penelitian ini dapat memberi wawasan mengenai pengambilan keputusan bagi pelaksana rujukan sesuai dengan sistem rujukan berjenjang dan pengembangan kualitas dan kapasitas pelayanan kesehatan terkait dengan rujukan pasien rawat jalan tingkat pertama.
2) Bagi Institusi
Penelitian ini diharapkan dapat memberi kontribusi pada pemerintah terutama dinas kesehatan dan rumah sakit dengan menetapkan kebijakan mengenai evaluasi rujukan, pengelolaan manajemen dan pelayanan yang berkualitas untuk menghadapi peningkatan jumlah kunjungan pasien rawat jalan tingkat pertama.
3) Bagi Peneliti
