PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KASUS STROKE NON HAEMORAGIC DENGAN TERAPI LATIHAN METODE PNF
(PROPIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FACILITATION) Mizan Abdul Rouuf, Dyah Novi W I , Whida RahmawatiII Program Studi D-III Fisioterapi Fakultas Kesehatan Masyarakat
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri [email protected]
ABSTRAK
Latar Belakang : Gaya hidup manusia dewasa ini semakin mengarah kepada gaya hidup yang pragmatis, semua memenuhi kebutuhan hidup secara instan dan praktis serta mengabaikan segala hal yang ada di balik pragmatisme tersebut. Pola hidup yang instan seperti makan makanan junk food, merokok dan minum kopi yang berlebihan untuk mengusir rasa kantuk akibat lelah bekerja dan tidak pernah berolah raga karena harus mengejar karier, maka timbulah berbagai penyakit salah satunya adalah stroke.
Tujuan : Mengetahui penatalaksanaan fisioterapi pada kasus Stroke Non
Haemoragic dengan terapi latihan metode PNF (Propioceptive Neuromuscular Facilitation).
Metode : Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan studi kasus dengan pelaksanaan terapi sebanyak 6 kali. Dilakukan di RSUD Jombang pada tanggal 15 Maret sampai dengan tanggal 21 Maret 2014. Dalam hal untuk membantu mengatasi permasalahan yang ada fisioterapi menggunakan terapi latihan metode PNF dengan teknik Rhytmical
initiation pada anggota gerak atas dan bawah yang menggunakan pola
fleksi-abduksi-eksternal rotasi dan ekstensi-abduksi-fleksi-abduksi-eksternal rotasi dengan siku ekstensi pada anggota gerak atas dan adduksi-eksternal rotasi dengan lutut fleksi dan fleksi-adduksi-eksternal rotasi dengan lutut ekstensi pada anggota gerak bawah.
Hasil Penelitian : Dapat dilihat bahwa dengan penanganan fisioterapi menggunakan terapi latihan metode PNF yang telah diberikan memperlihatkan adanya peningkatan kekuatan otot yang otomatis akan mempengaruhi peningkatan lingkup gerak sendi secara aktif dan kemampuan aktifitas fungsional.
Kesimpulan : Dalam pengaplikasian terapi latihan metode PNF dapat meningkatkan kekuatan otot yang juga akan mempengaruhi peningkatan aktifitas fungsional sekaligus dapat mencegah komplikasi lain yang dapat memperburuk keadaan pasien. Kata Kunci : Stroke Non Haemoragic, PNF (Propioceptive Neuromuscular Facilitation)
PENDAHULUAN
Gaya hidup manusia dewasa ini semakin mengarah kepada gaya hidup yang pragmatis, semuanya memenuhi kebutuhan hidup secara instan dan praktis. Pola hidup yang instan seperti makan makanan junk food, merokok dan minum kopi yang berlebihan untuk mengusir rasa kantuk akibat lelah bekerja, tidak pernah melakukan olah raga karena harus mengejar karier serta gaya hidup yang selalu identik dengan narkoba, rokok dan alkohol maka segala penyakit akan datang menyerang. Bermula dari kelebihan kolesterol, kelelahan karena kurang istirahat, tingkat stres yang tinggi dan hipertensi maka timbulah berbagai penyakit seperti jantung dan Stroke yang merupakan salah satu penyakit beresiko tinggi akibat gaya hidup yang tidak sehat dan tidak teratur (Goldszmidt et al, 2013).
Resiko Stroke akan meningkat seiring dengan beratnya dan banyaknya faktor resiko. Resiko untuk timbulnya serangan ulang stroke yaitu 30% dan populasi yang pernah menderita stroke memiliki kemungkinan serangan ulang adalah 9 kali dibandingkan populasi normal. Tekanan darah tinggi dan diabetes masih merupakan faktor resiko jangka panjang yang penting. Kira-kira 40%-60% pasien diabetes terkomplikasi dengan hipertensi yang mana merupakan faktor resiko yaang paling kuat untuk stroke.
Stroke adalah sindrom yang terdiri
dari tanda dan gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal atau global yang berkembang cepat dalam detik atau menit. Gejala-gejala ini
berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian (Ginsberg, 2007).
Lebih dari 80% stroke asalnya
iskemik atau yang lebih di kenal
sebagai Stroke Non Haemoragic dan di sebabkan oleh oklusi arteri trombotik atau tromboemboli. Tempat awal bekuan yang paling sering meliputi
arteri-arteri serebral ekstrakranial,
jantung (fibilasi atrium, penyakit katup
mitral, trombus), arteri kecil menembus otak (stroke lakunar), dan plak arkus aorta. Stroke iskemik ini di bagi lagi menjadi aterotrombosis
arteri besar, emboli otak, stroke lakunar dan hipoperfusi sistemik. Stroke iskemik biasanya muncul sebagai defisit neurologis fokal dalam distribusi pembuluh darah tunggal. Gejala mungkin maksimal saat onset, pasang surut, semakin memburuk, atau memburuk dalam pola bertahap (Goldszmidt et al, 2013).
Banyaknya permasalahan yang muncul pada kasus stroke
membutuhkan terapi dan rehabilitasi ke berbagai arah. Fisioterapi merupakan salah satu komponen proses rehabilitasi. Perannya harus melibatkan pembatasan gangguan gerakan yang terjadi pada pasien, termasuk dasar dan fungsi motorik yang kompleks dan kemandirian pasien. Fisioterapi harus berperan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari. Komponen penting dari terapi tersebut harus melibatkan untuk menentukan dalam upaya bersama dengan pasien, tujuan yang memadai untuk kemampuan pasien dan masalah pasien yang terjadi
selama rehabilitasi pasca stroke (Pasiut et al, 2005).
Dengan keterbatasan kemampuan fisik dan fungsional pasien pasca
stroke, banyak cara pendekatan terapi
yang digunakan untuk bisa membantu menyelesaikan masalah pasien pasca
stroke, misalnya pendekatan terapi
latihan, metode Brunstorm, MRP (Motor Relearning Programme), PNF (propioseptive neuromuscular facilitation), Bobath, ataupun pendekatan secara konvensional serta penggunaan stimulasi elektris.
Dari uraian di atas penulis ingin mengambil suatu pendekatan fisioterapi dalam menangani permasalahan yang berkaitan dengan gangguan gerak dan fungsi dari pasien
Stroke Non Haemoragic, salah satunya
adalah pendekatan dengan terapi latihan metode PNF (Propioceptive
Neuromuscular Facilitation).
Berdasarkan problematika yang muncul pada kasus Stroke Non
Haemoragic menimbulkan pertanyaan,
yaitu bagaimanakah penatalaksanaan fisioterapi pada Stroke Non Haemoragic dengan penurunan kekuatan otot dan lingkup gerak sendi (LGS) pada anggota gerak atas (AGA) dan anggota gerak bawah (AGB) dengan terapi latihan metode PNF
(Propioceptive Neuromuscular Facilitation).
METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di bangsal RSUD Jombang dengan menggunakan terapi latihan metode PNF (Propioceptive Neuromuscular Facilitation). Terapi latihan dilakukan
6 kali yang dilaksanakan pada 15 Maret 2014 sampai dengan tanggal 21 Maret 2014. Populasi penelitian adalah satu orang pasien dengan diagnosa
Stroke Non Haemoragic hemipharese sinistra yang sedang di rawat di
bangsal.
Penatalaksanaan fisioterapi dilakukan berdasarkan pemeriksaan subyektif dan obyektif. Dalam pemeriksaan obyektif terdapat beberapa pemeriksaan yaitu, pemeriksaan lingkup gerak sendi, pemeriksaan nilai kekuatan otot, pemeriksaan spastisitas dengan skala
ashwort, pemeriksaan kemampuan aktivitas fungsional dengan FIM (Functional Independent Meassurement).
HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil
Tabel I. Hasil Evaluasi Lingkup Gerak Sendi secara aktif dari Terapi pertama sampai ke enam
Tabel I LGS Aktif T1 T2 T3 T4 T5 T6 Wrist S: 000 - 000 - 000 S: 000 - 000 - 000 S: 000 - 000 - 000 S: 000 - 000 - 200 S: 000 - 000 - 200 S: 000 - 000 - 200 F: 050 - 000 - 000 F: 050 - 000 - 100 F: 050 - 000 - 100 F: 050 - 000 - 100 F: 050 - 000 - 100 F: 050 - 000 - 100 Elbow S: 000 - 000 - 100 S: 000 - 000 - 100 S: 000 - 000 - 150 S: 000 - 000 - 800 S: 000 - 000 - 800 S: 000 - 000 - 900 Shoulder S: 000 - 000 - 100 S: 000 - 000 - 100 S: 000 - 000 - 100 S: 000 - 000 - 650 S: 000 - 000 - 800 S: 000 - 000 - 800 F: 000 - 000 - 100 S: 000 - 000 - 150 S; 000 - 000 - 150 F: 150 - 000 - 300 S: 150 - 000 - 400 S: 150 - 000 - 400 Angkle S: 100 - 000 - 050 S: 100 - 000 - 050 S: 100 - 000 - 050 S: 200 - 000 - 100 S: 200 - 000 - 100 S: 200 - 000 - 100 Knee S: 000 - 000 - 000 S: 000 - 000 - 050 S: 000 - 000 - 050 S: 000 - 000 - 1300 S: 000-000 - 1300 S: 000 - 000-1300 Hip S: 000 - 000 - 000 S: 000 - 000 - 050 S: 000 - 000 - 100 S: 000 - 000 - 600 S: 000 - 000 - 900 S: 000 - 000 - 900 F: 200 - 000 - 000 F: 200 - 000 - 000 S: 250 - 000 - 100 F: 300 - 000 - 100 F: 300 - 000 - 100 S: 350 - 000 - 100
Tabel II.Hasil Evaluasi Lingkup Gerak Sendi Secara Pasif dari terapi pertama sampai terapi ke enam LGS Aktif T1 T2 T3 T4 T5 T6 Wrist S: 700 - 000 - 800 S: 700 - 000 - 800 S: 700 - 000 - 800 S: 700 - 000 - 800 S: 700 - 000 - 800 S: 700 - 000 - 800 F: 200 - 000 - 350 F: 200 - 000 - 350 F: 200 - 000 - 350 F: 200 - 000 - 350 F: 200 - 000 - 350 F: 200 - 000 - 350 Elbow S:000- 000 - 1450 S: 000-000 - 1450 S: 000-000 - 1450 S: 000 - 000 - 1450 S: 000-000 - 1450 S: 000-000 - 1450 Shoulder S:000- 000 - 1800 S: 000-000 - 1800 S: 000-000 - 1800 S: 000 - 000 - 1800 S: 000-000 - 1800 S: 000-000 - 1800 F: 900 - 000 - 450 F: 900 - 000 - 450 F: 900 - 000 - 450 F: 900 - 000 - 450 F: 900 - 000 - 450 F: 900 - 000 - 450 Angkle S: 450 - 000 - 200 S: 450 - 000 - 200 S: 450 - 000 - 200 S: 450 - 000 - 200 S: 450 - 000 - 200 S: 450 - 000 - 200 Knee S: 000-000 - 1350 S: 000-000 - 1350 S: 000-000 - 1350 S: 000 - 000 - 1350 S: 000-000 - 1350 S: 000-000 - 1350 Hip S: 000-000 - 1200 S: 000-000 - 1200 S: 000-000 - 1200 S: 000 - 000 - 1200 S: 000-000 - 1200 S: 000-000 - 1200 F: 450 - 000 - 150 F: 450 - 000 - 150 F: 450 - 000 - 150 F: 450 - 000 - 150 F: 450 - 000 - 150 F: 450 - 000 - 150
Tabel III.Hasil Evaluasi nilai Kekuatan Otot dengan MMT (Manual Muscle Testing).
Group otot ekstermitas kiri T1 T2 T3 T4 T5 T6
Fleksor phalank carpal 2 2 3 3 3 3
Ekstensor phalank carpal 2 2 3 3 3 3
Fleksor wrist 2 2 3 3 3 3
Ekstensor wrist 2 2 3 3 3 3
Ulnar deviasi wrist 2 2 3 3 3 3
Radial deviasi wrist 2 2 3 3 3 3
Fleksor elbow 2 2 3 3 3 3 Ekstensor elbow 2 2 3 3 3 3 Pronator elbow 2 2 3 3 3 3 Supinator elbow 2 2 3 3 3 3 Fleksor shoulder 2 2 3 3 3 3 Abduktor shoulder 2 2 3 3 3 3 Adduktor shoulder 2 2 3 3 3 3 Endorotator shoulder 2 2 3 3 3 3 Eksorotator shoulder 2 2 3 3 3 3
Fleksor phalank tarsal 2 2 3 3 3 3
Plantar fleksi angkle 2 2 3 3 3 3
Dorso fleksi angkle 2 2 3 3 3 3
Fleksor knee 2 2 3 3 3 3
Ekstensor knee 2 2 3 3 3 3
Fleksor hip 2 2 3 3 3 3
Abductor hip 2 2 3 3 3 3
Adductor hip 2 2 3 3 3 3
Tabel IV. Evaluasi Spastisitas dengan Skala Ashwort
Pemeriksaan T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6
Tonus AGA kiri 0 0 1 1 1 1 1
Tonus AGB kiri 0 0 1 1 1 1 1
Tabel V. Evaluasi Kemampuan Aktivitas Fungsional dengan FIM (Functional Independent Meassurement)
No. Aktivitas T1 T2 T3 T4 T5 T6
1 Makan 4 4 6 6 6 6
2 Berdandan 4 4 6 6 6 6
3 Mandi 1 1 1 1 1 1
4 Berpakaian (bagian atas) 1 1 1 1 1 1
5 Berpakaian (bagian bawah) 1 1 1 1 1 1
6 Toileting 1 1 1 1 1 1
Kemampuan sfingter
7 Kontrol BAB 6 6 6 6 6 6
8 Kontrol BAK 6 6 6 6 6 6
9 Transfer (bed/kursi/kursi roda) 1 1 1 1 1 1
10 Transfer (toilet) 1 1 1 1 1 1
11 Transfer (bak/tub/shower) 1 1 1 1 1 1
Lokomosi
12 Jalan atau memakai kursi roda 1 1 1 1 1 1
13 Naik tutun trap 1 1 1 1 1 1
Komunikasi 14 Komprehensif 7 7 7 7 7 7 15 Ekspresif 7 7 7 7 7 7 Kognisi sosial 16 Interaksi sosial 7 7 7 7 7 7 17 Pemecahan masalah 7 7 7 7 7 7 18 memori 7 7 7 7 7 7 Jumlah nilai 64 64 69 69 69 69
Pembahasan
Dalam penatalaksanaan fisioterpi pada Tn. A umur 43 tahun dengan diagnosa Stroke Non Haemoragic
hemiparese sinistra yang dilakukan 6
kali terapi mulai pada tanggal 15 maret 2014 sampai 21 maret 2014 dimana pasien mempunyai keluhan utama yaitu terjadinya kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri baik AGA maupun AGB. Pembahasan tersebut meliputi:
1. Terapi pertama
Pada terapi pertama, hari sabtu tanggal 15 maret 2014, hanya dilakukan
breathing exercise sebanyak 4 kali
karena setelah 4 kali breathing exercise, pasien sudah merasa rileks. traksi dan aproksimasi serta gerakan pasif pada anggota gerak atas dan bawah dengan posisi pasien berbaring terlentang. Hal ini dilakukan karena kondisi pasien pada saat hari pertama tidak memungkinkan untuk di beri latihan yang berlebihan karena denyut nadinya tinggi, pasien tampak berkeringat dan mengeluh agak pusing, sehingga latihan harus dihentikan dan dilakukan sebatas itu.
2. Terapi kedua
Pada terapi ke dua, hari senin tanggal 17 maret 2014, terapi yang dilakukan sama seperti yang diberikan pada hari pertama dengan di tambah Rhytmical
Initiation dengan pola
fleksi-abduksi-eksternal rotasi dengan siku ekstensi pada anggota gerak atas, pola ekstensi-abduksi-eksternal rotasi dengan siku ekstensi pada anggota gerak atas, pola fleksi-adduksi-eksternal rotasi dengan lutut ekstensi pada anggota gerak bawah, pola fleksi-adduksi-eksternal rotasi dengan lutut fleksi pada anggota
gerak bawah. Penambahan pola dan dosis latihan ini dikarenakan kondisi pasien yang sudah mulai stabil, pasien tidak merasa pusing, denyut nadi dan suhu tubuhnya normal, sehingga pasien dalam kondisi cukup aman untuk di berikan tambahan terapi latihan tersebut. Tujuan gerakan ini adalah untuk mengajarkan kembali gerakan, mencegah adanya kaku sendi, memperbaiki mobilisasi dan menambah kekuatan otot. Dilakukan pada anggota gerak atas dan anggota gerak bawah. Pada pelaksanaan latihan terapi metode ini, posisi pasien selama diberikan latihan dalam posisi berbaring terlentang, sedangkan posisi terapis berada di samping kiri pasien atau di samping bed dekat sisi yang lemah. Terapis memberikan aba-aba saat melakukan gerakan pasif dengan pola diagonal yang sudah disebutkan diatas untuk melihat dan berkonsentrasi serta sambil mengikuti gerakan tersebut. Gerakan dilakukan dengan 2 kali 8 hitungan pada setiap ekstermitas, karena melihat kondisi pasien yang belum stabil sehingga tidak memungkinkan untuk di berikan latihan yang berlebihan.
3. Terapi ketiga
Pada terapi ketiga, hari selasa tanggal 18 maret 2014. pelaksanaannya sama seperti terapi hari senin tanggal 17 maret 2014, tetapi dengan ditambah gerak aktif karena pada hari ketiga kekuatan otot pasien sudah meningkat menjadi 3 (ada kontraksi dan gerakan serta mampu melawan gravitasi) dan kondisi yang stabil.. Latihan juga di tambah dengan latihan berpindah posisi miring ke kanan dan miring ke kiri. 4. Terapi keempat
Pada terapi keempat, hari rabu tanggal 19 maret 2014 latihan sama seperti latihan pada hari sebelumnya, selasa 18 maret 2014. Pada hari keempat di berikan latihan, kondisi pasien sudah stabil dan nilai kekuatan otot pasien sudah 3.
5. Terapi kelima
Pada dari kelima, hari kamis tanggal 20 maret 2014 latihan sama seperti latihan pada hari sebelumnya, rabu tanggal 19 maret 2014. Pada hari kelima diberikan latihan, kondisi pasien sudah stabil dan nilai otot pasien tetap 3.
6. terapi keenam
Pada hari keenam, hari jumat tanggal 21 maret 2014 latihan sama seperti latihan pada hari sebelumnya. Pada hari terakhir diberikan latihan, kondisi pasien sudah membaik dan pasien sudah diperbolahkan pulang dari rumah sakit karena kondisinya yang stabil.
SIMPULAN DAN SARAN Simpulan
Stroke Non Haemorhagic adalah
gangguan vaskuler akibat aliran darah yang menuju ke otak terhenti karena
aterosklerosis atau bekuan darah yang
telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak yang mengakibatkan kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat. Manifestasi yang muncul paling dominan adalah
hemiparese, penurunan kekuatan otot
dan penurunan kemampuan fungsional.
Metode Propioseptive Neuromuscular Facilitation yang digunakan dalam kasus ini cukup tepat mengingat kondisi pasien yang telah stabil dalam waktu singkat, tidak terdapat gangguan fungsi kognitif, motivasi yang tinggi untuk segera
pulih, serta besarnya minat dan semangat pasien dalam mengikuti latihan. Tetapi tidak semua tehnik dapat diberikan dalam satu sesi latihan. Semua tergantung pada kondisi pasien selama latihan. Apabila kondisinya mulai tidak stabil seperti adanya keluhan pusing, mual-mual, kelelahan dan denyut nadinya bertambah cepat, maka terapi harus dihentikan untuk menghindari menurunnya kembali kondisi pasien. Pelaksanaan latihan dilakukan di bangsal RSUD Jombang sebanyak 6 kali latihan.
Evaluasi yang didapatkan oleh terapis setelah menjalani 6 kali terapi mengalami peningkatan kekuatan otot, lingkup gerak sendi dan kemampuan fungsional meskipun hanya sedikit. Peningkatan ini dapat diperoleh karena beberapa faktor, diantaranya adalah pemberian latihan secara dini dan rutin, segera setelah kondisi pasien stabil, semangat dan motivasi pasien yang tinggi dalam mengikuti latihan dan tidak adanya gangguan kognitif, serta feedback yang baik dan mudah dimengerti oleh pasien. Namun demikian kemampuan motorik pasien masih minimal. Hal ini terjadi karena pada anggota gerak atas bagian kiri masih mengalami kelemahan disamping itu karena penanganan
motorik memerlukan waktu yang
tidak singkat dan memerlukan konsentrasi serta usaha yang lebih besar dari pasien. Walaupun begitu, potensi kearah perbaikan fungsi fine
motor cukup terbuka mengingat tingginya motivasi yang dimiliki pasien.
Dengan demikian metode
Facilitation sangat baik diterapkan
pada pasien pasca stroke non haemoragic stadium akut yang tidak
mengalami gangguan kognitif Saran
Setelah mendapatkan peningkatan hasil yang lebih baik, disarankan kepada pasien untuk menghindari faktor-faktor yang memungkinkan berulangnya serangan stroke, sehingga akan mengakibatkan kondisi yang lebih berat. Faktor-faktor tersebut diantaranya adalah dengan tidak mengkonsumsi makanan yang memiliki kandungan kolestrol yang tinggi dan menghindarkan faktor pemicu stress, serta tetap melatih untuk berusaha menggunakan ekstermitas yang mengalami kelemahan untuk beraktifitas. Pasien disarankan untuk melanjutkan latihan di rumah dengan bimbingan terapis dan dukungan segenap anggota keluarga agar kemampuannya dapat kembali seperti semula.
Kesabaran dan motivasi baik bagi pasien, terapis, dan keluarga sangat diperlukan dalam proses terapi karena kesabaran dan motivasi merupakan faktor penunjang keberhasilan proses terapi meskipun tidak berhubungan langsung dengan kesembuhan pasien.
Akhirnya penulis berharap karya tulis ini dapat bermanfaat bagi pembaca dalam menciptakan kehidupan bermasyarakat yang sehat. Penulis menyadari bahwa penyajian Karya Tulis Ilmiah mengenai penatalaksanaan fisioterapi pada kasus
Stroke non haemoragic dengan terapi
latihan metode PNF (Propioceptive
Neuromuscular Facilitation) ini masih
mempunyai kekurangan dan perlu
disempurnakan. Oleh karena itu saran dan kritik yang bersifat membangun senantiasa penulis harapkan guna kepentingan bersama yang lebih baik.
DAFTAR PUSAKA
Adler, S.S. et al. 2008. PNF in
practice : Third edition. Germany:
Springer
Bustami, M. Dkk. 2007. Manajemen
stoke koperhensif.
Yogyakarta : Pustaka Cendekia Press bekerja sama dengan Panitia Workshop Stroke KONAS PERDOSSI KE-2
Cahyono, I.D. Dkk. 2009. Regulasi
Aliran Darah Cerebral Dan Aneurisma Cerebral : Jurnal Anestesiologi Indonesia. 1(2): 120-131
Garrison, S.J. 2001. Dasar-dasar
Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Jakarta: Hipokrates
Ginsberg, L. 2007. Neurologi : edisi
kedelapan. Penerbit Erlangga
Goldszmidt, A.J dan Caplan, L.R. 2013. Stroke esensial :
edisi kedua. Jakarta: PT
Indeks
Junaidi, Iskandar. 2011. Stroke :
Waspadai ancamannya.
Yogyakarta: C.V ANDI OFFSET
Pasiut, S. et al. 2005. Stroke
rehabilitation conducted by PNF method, with and without the application of botulinum toxin. Poland:
Jagiellonian University Medical College, Cracow. Dikutip: 13 November 2013. 22.20 WIB. Hudaya, P. 2002. Dokumentasi Persiapan Praktek Profesional Fisioterapi (DP3FT). Politeknik Kesehatan Surakarta. Satyanegara, 2010. Ilmu bedah saraf :
Edisi ke-4. Jakarta: Kompas Gramedia
Shimura, K. and Kasai, T. 2002.
Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation on the initiation of voluntary movement and motor evoked potentials in upper limb muscles. Japan: Human Movement Science 21 (2002) 101–
113. Dikutip: 13
November 2013. 22.04 WIB.
Snell, R.S. 2007. Neuroanatomi klinik
: Untuk mahasiswa
kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Trisnowiyanto, B. 2012. Instrumental
Pemeriksaan Fisioterapi dan Penelitian Kesehatan.
Yogyakarta: Nuha Medika Weiner, H.L and Levitt, L.P. 2001.
Neurologi : House officef series neurology. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC
Widagdo, W. Dkk. 2007. Asuhan
Keperawatan : Pada klien dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta
Wildani, M.H. Dkk. 2009. Pengaruh
Fisioterapi Terhadap Kekuatan Otot Ekstremitas Pada Penderita Stroke Non Hemoragik. (Sains Medika, 2(2):193-199).
