NCEP ATP III dan Framingham score Refli Hasan, Reny Fahila

1

NCEP ATP III dan Framingham score

Refli Hasan, Reny Fahila Pengantar

Laporan ini merupakan Program Pendidikan Kolesterol National yang diperbaharui yaitu pedoman klinis untuk melakukan pengujian kolesterol dan manajemen. ATP III dibuat berdasarkan bukti dan laporan ekstensif yang akan menjadi referensi dan rekomendasi ilmiah. Laporan ATP III dapat dijadikan pedoman untuk pemberian terapi penurun kolesterol yang intensif dalam praktek. Pedoman ini hanya sebagai informasi , tidak dapat mempengaruhi secara mutlak dalam penilaian klinis dokter yang akhirnya menentukan pengobatan yang tepat untuk setiap individu.1

Latar belakang

Laporan ATP III yang sudah diperbaharui digunakan untuk manajemen kolesterol darah yang tinggi. Setiap pedoman laporan ATP I, II, III memiliki tujuan . ATP I menjelaskan strategi u|ntuk pencegahan primer PJK pada orang yang tingkat LDL Kolesterol ( 160mg/dl ) atau orang yang dengan kolesterol LDL borderline tinggi ( 130 – 159 mg/dl ) atau multiple. ATP II menegaskan pentingnya dengan pendekatan ini serta menambah kan fitur baru yaitu manajemen intensif kolesterol LDL pada penderita PJK. ATP II menetapkan bahwa penderita PJK harus mencapai LDL Kolesterol < 100 mg/dl. ATP III menambah kan bahwa untuk terapi penurun LDL Kolesterol secara cepat pada kelompok orang tertentu yang berdasarkan ATP I dan ATP II. ATP III menekankan perhatian terhadap perawatan intensif penderita PJK dengan focus pada pencegahan primer pada orang dengan beberapa faktor resiko sehingga banyak penderita diuntungkan dengan pengobatan terapi LDL kolesterol berdasarkan ATP III.1

Tabel 1. Fitur Baru ATP III

Fitur Baru ATP III

Fokus pada beberapa faktor resiko1,5,6,7

 Meningkatnya penyandang Diabetes tanpa PJK yang mempunyai faktor resiko menjadi pjk  Menggunakan Framingham score untuk melihat resiko PJK dalam 10 tahun kedepan.

 Mengidentifikasi orang orang yang mempunyai resiko metabolik sehingga dapat diatur gaya hidup secara intensif

Modifikasi Lipid dan Lipoprotein

Klasifikasi Kolesterol LDL 1,5,6

 Mengidentifikasi < 100 mg/dl ( optimal )

 Meningkatkan kolesterol HDL yang rendah < 35 mg/dl - < 40 mg/dl  Menurunkan nilai batas klasifikasi trigliserida

2

 Memeriksakan profil lipoprotein lengkap ( kolesterol total, LDL kolesterol, HDL kolesterol dan trigliserida sebagai skrining.

 Menggunakan stanol / sterol dan tinggi serat sebagai pilihan diet untuk terapi menurunkan kolesterol LDL.

 Membangun strategi untuk menimbulkan kepatuhan untuk perubahan gaya hidup terapeutik dan terapi obat.

 Rekomendasi Pengobatan LDL dan menurunkan Trigliserida

LDL Target Utama kolesterol :

Pada hewan percobaan, pemeriksaan laboratoris , epidemiologi dan genetic hiperkolesterol menunjukkan bahwa LDL Kolesterol merupakan penyebab utama PJK. Uji klinis membuktikan bahwa dengan memberikan terapi menurunkan kolesterol mengurangi resiko PJK. ATP III mengidentifikasi LDL Kolesterol sebagai sasaran utama untuk menurunkan kolesterol.1,5

Langkah Pertama dalam manajemen resiko

Prinsip dasar pencegahan bahwa intensitas terapi pengurangan resiko harus disesuaikan dengan resiko absolut seseorang. Langkah pertama menentukan terapi penurun LDL kolesterol dengan menilai pengukuran kolesterol LDL sebagai bagian dari lipoprotein analisis dan identifikasi resiko. Orang dewasa berusia 20 tahun atau lebih diperiksakan profil lipoprotein setiap 5 tahun sekali1

Hubungan antara LDL Kolesterol dan resiko PJK kontinu dari tingkat rendah ke tinggi di tunjukkan pada tabel 21,5,6

Tabel 2. ATP III klasifikasi LDL, total dan HDL kolesterol

LDL Kolesterol < 100 mg/dl Optimal 100-129 mg/dl Mendekati optimal 130-159 mg/dl Borderline tinggi 160-189 mg/dl Tinggi 190 mg/dl Sangat tinggi Jumlah kolesterol <200 mg/dl Optimal 200-239 mg/dl Borderline tinggi 240 mg/dl Tinggi Kolesterol HDL <40 mg/dl Rendah 60 mg/dl Tinggi

Penentu resiko pada pjk selain LDL Kolesterol adalah aterosklerosis serta faktor utama pada table 3. LDL tidak dihitung antara faktor faktor resiko pada table 3 karena tujuan menghitung faktor resiko untuk modifikasi pengobatan LDL. Berdasarkan ini resiko lain determinan, ATP III mengidentifikasi tiga kategori resiko yaitu

3

Tabel 3. Faktor resiko Utama 1,5,6

 Perokok

 Hipertensi ( diatas 140/90 tanpa pengobatan )  HDL kolesterol rendah ( < 40 mg/dl )

 Riwayat keluarga penderita CHD ( pada pria < 55 tahun, wanita <65 tahun )  Umur pada pria 45 tahun, wanita 55 tahun

Tabel 4 Mendefinisikan kategori dan tujuan LDL kolesterol 1,5,6

Tujuan LDL dengan kategori resiko dalam mg/dl PJK dan setara PJK dengan resiko < 100mg/dl Beberapa faktor lebih dari 2 resiko <130mg/dl Nihil – 1 faktor resiko <160mg/dl

Kategori resiko tertinggi terdiri dari PJK dan resiko PJK . Resiko PJK untuk kejadian koroner utama sama dengan PJK yaitu > 20% / 10 tahun ( lebih 20 dari 100 orang tersebut akan menjadi PJK atau PJK berulang dalam waktu 10 tahun )

Resiko PJK terdiri dari1,5,6,7

 penyakit aterosklerosis ,  Diabetes .

 Faktor resiko lain.

Diabetes dianggap sebagai setara resiko PJK, karena memberikan resiko tinggi PJK baru dalam 10 tahun. Penderita DM yang mengalami infark miokard memiliki tingkat kematian yang sangat tinggi baik segera atau dalam jangka panjang.

Faktor resiko diperhitungkan dalam menurunkan LDL kolesterol, penderita yang mempunyai 2 atau lebih faktor resiko dapat di nilai dengan Framingham skor dalam 10 tahun ke depan. Faktor resiko yang digunakan dalam Framingham skor adalah usia, kolesterol total, kolesterol HDL, tekanan darah dan merokok. Kolesterol total digunakan untuk penilaian resiko karena mempunyai dasar yang kuat daripada LDL kolesterol meskipun target utama terapi adalah LDL kolesterol. Framingham skor membagi berbagai faktor resiko dengan resiko 10 tahun kedepan yaitu PJK > 20 %, 10 -20 % dan < 10 %. Penilaian resiko awal di ATP III menggunakan faktor resiko utama untuk menentukan status resiko inti. Hanya setelah status resiko inti telah ditentukan harus ada pengubah resiko lain yang di pertimbangkan untuk menyesuaikan pendekatan terapi.1,2

4

PJK dipengaruhi oleh faktor lain yang tidak termasuk pada faktor resiko independen ( Tabel 3 ). Diantaranya merupakan faktor resiko kebiasaan sehari hari seperti pola makan , aktivitas fisik, dan diet aterogenik. Faktor resiko kebiasaan sehari hari adalah target langsung untuk intervensi klinis. Faktor – faktor karakteristik dari sindrom metabolik abdominal obesitas, dyslipidemia aterogenik ( peningkatan trigliserida,partikel LDL, kolesterol HDL yang rendah ), peningkatan tekanan darah, insulin resistensi ( dengan atau tanpa intoleransi glukosa ) dan prothrombotik.ATP III menyatakan sindrom metabolik merupakan target sekunder setelah LDL kolesterol 1,5

Hubungan antara penilaian resiko dan efektivitas biaya

Tujuan utama adalah untuk mencocokkan pemberian terapi penurun LDL kolesterol dengan resiko absolut. Dilakukan perubahan gaya hidup yang efektif selain pemberian obat. Pola gaya hidup sehat merupakan terapi yang efektif dan efisien karena tidak memerlukan biaya , Selain pada penderita yang membutuhkan terapi jangka panjang pemberian penurun LDL Kolesterol.1,2,3

Pencegahan primer dengan terapi LDL

Berpeluang dalam menurunkan PJK di Amerika Serikat. Pendekatan klinis untuk pencegahan primer didasarkan pendekatan kesehatan masyarakat untuk mengubah menjadi gaya hidup sehat yaitu :1,5,6

1. Mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol 2. Peningkatan aktivitas fisik

3. Mengontrol berat badan

Dengan menurunkan tingkat populasi kolesterol maka mengurangi resiko PJK. Pada percobaan menunjukkan bahwa pencegahan primer dengan menggunakan penurun LDL kolesterol pada penderita beresiko PJK dapat mengurangi resiko kematian coroner.

Setiap orang dengan LDL Kolesterol tinggi atau bentuk lain hyperlipidemia harus menjalani penilaian klinis atau laboratorium untuk menyingkirkan dyslipidemia sekunder sebelum inisiasi terapi penurun lipid.1

Penyebab dyslipidemia sekunder meliputi :1,6,7

 Diabetes  Hipothiroidism

 Penyakit hati obstruktif  Gagal ginjal kronis

 Obat obatan yang meningkatkan kolesterol LDL dan menurunkan kolesterol HDL ( progestin, steroid anabolic dan kortikosteroid )

5

Pencegahan sekunder dengan terapi LDL

Uji klinis baru baru ini menunjukkan bahwa terapi penurun LDL mengurangi total kematian, kematian coroner pada coroner utama dan stroke karena PJK

Tingkat kolesterol LDL < 100mg/dl optimal sebagai tujuan terapi pencegahan sekunder. Harus didukung uji klinis dengan kedua klinis dan angiografi. Pada penderita dirumah sakit untuk sindroma coroner akut ataupun prosedur coroner pemberian terapi lipid segera diberikan dalam waktu 24 jam. Penyesuaian terapi dilakukan setelah 12 minggu pemberian.1

Menurunkan Terapi di Tiga kategori resiko

Dua modalitas utama terapi penurun LDL adalah terapi perubahan gaya hidup ( TLC ) dan terapi obat. TLC diet menekankan pengurangan lemak dan kolesterol intake jenuh. TLC juga menekankan pengurangan berat badan serta peningkatan aktivitas fisik. Tabel 5 mendefinisikan LDL kolesterol dan nilai batas untuk inisiasi TLC dan untuk pertimbangan obat untuk 3 orang resiko : PJK dan setara resiko PJK, beberapa faktor resiko; resiko 10 tahun ( 10-20%) dan 0-1 faktor resiko (<10%)1

Tabel 5 : Tujuan Kolesterol LDL dan nilai batas untuk Terapi Perubahan gaya hidup (TLC) dan Terapi

obat di Berbagai Kategori Risiko.1,5,6

Kategori resiko LDL LDL dengan perubahan

gaya hidup LDL dengan pemberian terapi PJK dan setara PJK resiko 10 tahun > 20% <100mg/dl >100 mg/dL >130mg/dl ( 100-129 mg/dl )

>2 faktor resiko ,resiko 10 tahun <20% <130mg/dl >130mg/dl 10 tahun resiko 10-20% >130mg/dl atau 10 tahun resiko <20% > 160 mg/dl 0-1 faktor resiko <160 mg/dl >160 mg/dl >190mg/dl (160-189 mg/dl): LDL lowering drug

Catatan : Beberapa pihak menyarankan penggunaan obat penurun LDL digunakan jika dengan perubahan gaya hidup tidak dapat mencapai LDL < 100mg/dl. Yang lain lebih memilih dengan modifikasi Trigliserida dan HDL misalnya asam nikotinat atau fibrat.Penilaian klinis juga diperlukan dalam memberikan obat. Orang dengan kategori 0-1 faktor resiko yang memiliki resiko 10 tahun <10% tidak memerlukan terapi penurun LDL

PJK dan setara risiko PJK

Untuk orang dengan PJK dan setara risiko PJK, terapi penurun LDL sangat mengurangi risiko kejadian koroner utama dan stroke dan menghasilkan sangat menguntungkan rasio efektivitas biaya. Batas nilai untuk memulai gaya hidup dan terapi obat ditunjukkan pada Tabel 5. Jika kolesterol LDL baseline > 130 mg / dL, terapi gaya hidup intensif dan kontrol maksimal faktor risiko lain harus dimulai.

6

Selain itu, untuk kebanyakan pasien, obat penurun LDL akan diperlukan untuk mencapai LDL kolesterol <100 mg / dL, sehingga kolesterol LDL obat penurun dapat dimulai bersamaan dengan TLC untuk mencapai tujuan terapi. Jika kadar kolesterol LDL adalah 100-129 mg / dL, baik pada awal atau LDL-menurunkan terapi, beberapa pendekatan terapi yang tersedia:1,5,6

 Memulai atau meningkatkan gaya hidup dan atau terapi obat khusus untuk nilai LDL yang rendah  Menekan penurunan berat badan dan meningkatkan aktivitas fisik pada orang dengan sindrom

metabolik

 Penggunaan keterlambatan atau intensifikasi terapi penurun LDL dan pengobatan faktor resiko lipid atau non lipid lainnya, mempertimbangkan penggunaan lain obat – modifikasi lipid ( misalnya asam nikotinat atau asam fibric )

 Jika kolesterol dasar < 100mg/dl , LDL terapi tidak diperlukan . Pasien harus tetap disarankan untuk mengikuti diet TLC untuk membantu menjaga tingkat LDL optimal, beberapa uji klinis saat ini sedang berlangsung untuk menilai manfaat menurunkan LDL kolesterol < 100 mg/dl. Saat ini penekanan harus ditempatkan pada pengendalian lipid lain dan faktor resiko non lipid serta pengobatan sindrom metabolik jika ada.

Beberapa faktor ( 2+) dan resiko 10 tahun resiko < 20%

Untuk orang dengan beberapa (2+) faktor resiko dan resiko 10 tahun < 20% , tujuan kolesterol LDL adalah < 130 mg/dl. Tujuan terapi untuk mengurangi resiko jangka pendek dan jangka panjang pada pjk. Jika dasar kolesterol LDL adalah > 130 mg/dl , TLC dimulai dan dipelihara untuk 3 bulan. Jika LDL tetap > 130 mg/dl setelah 3 bulan TLC dapat dipertimbangkan pemberian obat penurun LDL untuk mencapai LDL < 130 mg/dl.Penggunaan obat ini mengurangi resiko pjk dan hemat biaya. Jika LDL turun menjadi< 130 mg/dl hanya dengan TLC, maka TLC tetap dilanjutkan tanpa menambahkan obat-obatan. Pada usia tua > 65 tahun, perlu penilaian klinis untuk menerapkan pedoman ini, berbagai faktor termasuk bersamaan penyakit, status kesehatan umum, masalah social sehingga mempengaruhi keputusan pengobatan dan disarankan pendekatan konservatif.1,5,6

Beberapa faktor (2+) resiko dan resiko 10 tahun resiko < 10%

Tujuan kolesterol LDL juga adalah < 130 mg/dl, terutama untuk mengurangi resiko jangka panjang. Jika kolesterol LDL awal > 130 mg/dl, diet TLC dimulai untuk mengurangi kolesterol LDL. Jika LDL kolesterol < 160 mg/dl pada TLC dilanjutkan. Obat penurun LDL umumnya tidak dianjurkan karena pasien tidak beresiko jangka pendek yang tinggi. Disamping itu jika kolesterol LDL > 160 mg/dl ,terapi obat dapat dianggap mencapai kolesterol LDL < 130 mg/dl maka tujuan utama untuk mengurangi resiko jangka

7

panjang. Terapi obat dapat memperlambat perkembangan aterosklerosis coroner dan untuk mengurangi resiko jangka panjang untuk pjk1

Nol – satu faktor resiko

Kebanyakan orang dengan 0-1 faktor resiko memiliki resiko 10 tahun < 10% sesuai dengan table 5

Tujuannya agar kolesterol LDL dalam kategori < 160 mg/dl. Tujuan utama terapi adalah untuk mengurangi resiko jangka panjang. Terapi lini pertama adalah TLC. Jika setelah 3 bulan TLC Kolesterol LDL < 160 mg/dl TLC dilanjutkan. Namun jika LDL kolesterol 169-189 mg/dl setelah TLC maka diberikan terapi obat.1

Faktor-faktor yang mendukung penggunaan obat meliputi :1,5,6,7

 Keparahan faktor resiko tunggal : perokok berat, hipertensi tidak terkontrol, riwayat keluarga pjk premature kolesterol HDL yang rendah

 Beberapa faktor resiko kebiasaan hidup dan faktor resiko yang muncul, resiko 10 tahun mendekati 10%

 Jika kolesterol LDL > 190mg/dl dengan TLC , terapi obat harus dipertimbangkan untuk mencapai LDL < 160 mg/dl

Tujuan menggunakan penurun LDL dengan 0-1 faktor resiko dengan kolesterol > 160mg/dl adalah untuk memperlambat perkembangan aterosklerosis coroner yang akan mengurangi resiko jangka panjang. Tujuan ini mungkin bertentangan dengan pertimbangan efektifitas biaya sehingga diperlukan penilaian klinis untuk pemilihan penderita pjk yang akan diterapi obat.

Perubahan Gaya Hidup Terapi dalam menurunkan LDL

ATP III merekomendasikan pendekatan gaya hidup untuk mengurangi resiko pjk. Yang disebut perubahan gaya hidup ( TLC )

Fitur Penting:1,5,6

 Mengurangi asupan lemak jenuh ( < 7% dari total kalori ) dan kolesterol ( <200 mg perhari ) lihat tabel 6 untuk komposisi keseluruhan diet TLC. Pilihan terapi untuk menurunkan LDL menurunkan konsumsi sterol ( 2 gr/hr ) dan meningkatkan konsumsi serat ( 10-25 gr/hr)

8  Peningkatan aktivitas fisik

Tabel 6 :Komposisi Gizi Diet TLC1,5,6

Nutrient Recommended intake

Saturated fat Less than 7% of total calories

Polyunsaturated fat Up to 10% of total calories

Monounsaturated fat Up to 20% of total calories

Total fat 25-35% of total calories

Carbohidrat 50-60% of total calories

Fiber 20-30 g/day

Protein Approximately 15% of total calories

Cholesterol Less than 200 mg/day

Total Calories / Energy Balance energy intake and expenditure to maintain desirable body weight/prevent weight gain

Asam lemak trans adalah lemak LDL yang harus disimpan dari asupan rendah. Karbohidrat harus berasal terutama makanan kaya karbohidrat kompleks termasuk biji-bijian, buah buahan dan sayuran. Pengeluaran energy harian harus mencakup aktivitas fisik ukuran sedang ( sekitar 200 kcal/hari ).1

Sebuah model langkah langkah di TLC ditunjukkan pada gambar 1. Untuk memulai TLC , asupan lemak jenuh dan kolesterol dikurangi yaitu LDL. Untuk meningkatkan kesehatan secara keseluruhan. TLC diet ATP III berisikan rekomendasidalam dietary guidelines for Americans 2000.Pengecualian lemak total dibolehkan berkisar 25-35% dari total kalori yang diberikan lemak jenuh dan asam lemak trans tetap rendah. Asupan lemak total sebagian besar dalam bentuk lemak tak jenuh dapat membantu trigliserida dan meningkatkan kolesterol HDL pada orang dengan sindrom metabolik. Sesuai dengan pedoman diet kegiatan fisik dianjurkan. Setelah 6 minggu dinilai LDL respon. Jika tujuan LDL belum tercapai pilihan konsumsi tumbuhan dan serat dapat ditambahkan. Setelah pengurangan maksimum kolesterol LDL dengan terapi diet terjadi pergeseran pengelolaan sindrom metabolik dan terkait faktor resiko lipid. Mayoritas orang dengan obesitas diterapkan penurunan berat badan sehingga diharapkan penurunan LDL dan memberikan manfaat kesehatan termasuk modifikasi lipid dan faktor resiko non lipid.1,5,6

Bantuan dalam pengelolaan obesitas tersedia pedoman klinis Identifikasi, Evaluasi dan pengobatan dari obesitas dewasa NHLBI Obesitas Pendidikan Initiative (1998). Pengurangan resiko tambahan dapat dicapai dengan secara simultan meningkatkan aktivitas fisik. Pada semua terapi diet ,

9

dokter diharapkan merujuk pasien ke ahli diet atau ahli gizi berkualitas untuk nutrisi medis terapi yang merupakan istilah untuk intervensi gizi dan bimbingan disediakan oleh professional gizi.1

Figure 11,5,6

Terapi Obat Kolesterol LDL untuk mencapai tujuan

Sebagian penderita jangka pendek dan jangka panjang resiko pjk akan memerlukan obat penurun LDL selai TLC . Tujuannya untuk kolesterol LDL ( lihat table 5 ). 1

11

Beberapa agen penurun kolesterol yang saat ini tersedia misalnya asam nikotinat dan produsen beberapa kelas penurun LDL missal statin, sequestrans asam empedu , telah diterapkan pada angka FDA untuk memungkinkan agen ini menjadi OTC. Pada saat publikasi ATP III FDA belum memberi izin status OTC untuk statin atau sequestrans asam empedu Jika OTC penurun kolesterol obat menjadi tersedia pasien harus terus berkonsultasi dengan dokter tentang kapan dimulai pengobatan, penetapan tujuan terapi, pemantauan respon terapi dan efek samping.1,5,6

Pencegahan Sekunder : Terapi obat untuk penyakit jantung coroner dan setara resiko pjk.

Untuk orang dengan pjk atau setara resiko pjk tujuannya adalah untuk mencapai LDL kolesterol < 100 mg/dl. Nilai batas untuk memulai gaya hidup dan terapi obat ditunjukkan pada table 5.

Kebanyakan pasien pjk memerlukan penurun LDL. Faktor resiko lipid lainnya dapat menjadi pertimbangan pemberian obat. Faktor resiko non lipid memerlukan perhatian dan modifikasi yang menguntungkan. Pada orang yang dirawat dirumah sakit untuk tindakan jantung. LDL kolesterol diukur dalam waktu 24 jam. Untuk menilai pengobatan. Pada penderita dirumah sakit dengan LDL > 130mg/dl diberikan terapi obat, Jika LDL 100-129mg/dl diperlukan penilaian klinis dalam memulai terapi obat. Kolesterol LDLmengalami penurunansetelah 24-48 jam dan akan tetap rendah untuk beberapa minggu.1,5

Terapi obat penurun LDL untuk pencegahan primer1,5,6

Tabel 5 menunjukkan batas nilai untuk mempertimbangkan terapi obat dalam pencegahan primer

TLC dan pemberian obat dilakukan untuk menurunkan LDL kolesterol. Obat biasanya statin, terapi alternative adalah sekuestran asam empedu atau asam nikotinat. Dalam kebanyakan kasus statin harus dimulai dengan dosis moderat. Respon pasien harus diperiksa sekitar 6 minggu setelah memulai terapi obat. Jika tujuan telah tercapai dosis dipertahankan, namun jika belum tercapai dosis dapat ditingkatkan atau dengan menggabung statin dengan sekuestrans asam empedu atau asam nikotinat.

12

Setelah 12 minggu terapi obat , terapi hrs diberi penilaian. Jika tujuan kolesterol LDL belum tercapai, pertimbangan mencari konsultasi ahli lipid . Setelah itu pasien dapat dimonitor respon terapi setiap 4-6 bulan, atau lebih sering jika dianggap perlu.1

Manfaat penurunan LDL pada sindrom metabolik sebagai target sekunder

Terapi membuktikan resiko pjk dapat dikurangi dengan menurunkan kadar LDL. Target sekunder metabolik merupakan konstelasi lipid dan faktor resiko non lipid asal metabolik. Sindrom ini terkait dengan gangguan metabolism umum disebut resistensi insulin, obesitas pada perut, bbrp orang tertentu ada secara genetic resisten insulin.1

Tujuan ATP III ,mendiagnosa sindrom metabolik dengan faktor resiko pada table 8. Penentu ini meliputi kombinasi resiko kategoris. Faktor-faktor yang dapat mudah diukur dalam praktek klinis:

Manajemen sindrom metabolik yang memiliki tujuan : mengurangi penyebab ( obesitas dan kurangnya aktivitas fisik ) dan mengobati non lipid terkait dan faktor resiko lipid.1

Manajemen penyebab yang mendasari sindrom metabolik.

Terapi lini pertama untuk semua faktor lipid dan resiko non lipid terkait dengan sindrom metabolik adalah penurunan berat badan serta meningkatkan aktivitas fisik yang secara efektif akan mengurangi semua faktor faktor resiko

Obesitas berkaitan dengan resistensi insulin dan sindrom metabolik. Namun kehadiran obesitas pada perut lebih tinggi berkorelasi dengan faktor resiko metabolik daripada BMI yang meningkat. Oleh karena itu ukuran lingkar pinggang sederhana dianjurkan untuk mengidentifikasi komponen berat badan dari sindrom metabolik. Beberapa pasien laki laki dengan beberapa faktor resiko metabolik dengan lingkar pinggang yang sedikit meningkat misalnya 90-102 cm ( 37-39 inc). Pasien tersebut mungkin memiliki kontribusi genetic yang kuat untuk resistensi insulin. Mereka harus mengubah gaya hidup.Kenaikan lingkar pinggang menjadi control yang tepat dari kolesterol LDL. Dengan TLC menurunkan

13

berat badan dan meningkatkan aktivitas fisik bila ada sindroma metabolik. Pendekatam yang direkomendasikan untuk mengurangi kelebihan berat badan terdapat dalam pedoman klinis NHLBI Obesitas Education Initiative.Aktivitas juga mendasari faktor utama untuk penyakit jantung coroner. Ditambah faktor resiko lipid dan non lipid dari sindrom metabolism. Aktivitas fisik secara teratur mengurangi tingkat VLDL, meningkatkan kolesterol HDL dan beberapa orang dapat menurunkan LDL. Hal ini juga dapat meurunkan tekanan darah, mengurangi resistensi insulin dan menguntungkan fungsi kardiovaskular. Dengan demikian, ATP III merekomendasikan bahwa aktivitas secara teratur menjadi komponen rutin dalam pengelolaan serum kolesterol yang tinggi.Bukti dasar ini menjadi rekomendasi yang terkandung dalam laporan US Surgeon General pada aktivitas fisik.1,5,6

Pengobatan spesifik faktor resiko lipid dan non lipid

Diluar faktor faktor resiko yang mendasari, terapi ditujukan fakor resiko lipid dan non lipid dari sindrom metabolik akan mengurangi resiko pjk. Termasuk pengobatan hipertensi, penggunaan aspirin pada pasien dengan CHD untuk mengurangi keadaan prothrombotik dan pengobatan peninggian kolesterol dan kadar kolesterol HDL yang rendah seperti dibahas pada manajemen dislipidemia spesifik.1,5,6

Masalah Khusus

Manajemen Dislipidemia Spesifik

LDL kolesterol yang sangat tinggi > 190 mg/dl. Orang dengan LDL Kolesterol yang sangat tinggi biasanya memiliki bentuk genetic hiperkolesterolemia : monogenic hiperkolesterolemia familial, familial cacat apolipoprotein B dan hiperkolesterolemia poligenik. Deteksi dini gangguan ini melalui pengujian kolesteol pada dewasa muda diperlukan untuk mencegah pjk premature. Pengujian keluarga adalah penting untuk mengidentifikasi kerabat yang sama menderita.Gangguan ini sering membutuhkan terapi obat kombinasi ( asam statin + empedu sekuestran ) untuk mencapai tujuan terapi penurun LDL. Serum trigliserida. Meta analisis terbaru dari studi prospektif menunjukkan bahwa peningkatan trigliserida merupakan faktor resiko independen untuk pjk. Faktor faktor yang berkontribusi terhadap peningkatan ( lebih tinggi dari normal ) trigliserida dalam populasi umum meliputi obesitas dan kelebihan berat badan, aktivitas fisik , merokok, konsumsi alcohol berlebih, diet tinggi karbohidrat (>60% dari asupan energy, beberapa penyakit mis : DM tipe 2, gagal ginjal kronis, sindrom nefrotik ), obat-obatan tertentu mis kortikosteroid, estrogen , retinoid, dosis tinggi beta-adrenergik blocking agen ) dan gangguan genetic mis : familial gabungan hyperlipidemia, hipertrigliseridemia familial dan dysbetalipoproteinemia keluarga.1,5,6

Dalam praktek klinis, trigliserida serum yang paling sering diamati pada orang dengan sindrom metabolik,meskipun faktor faktor sekunder atau genetic dapat meningkatkan kadar trigliserida. ATP III mengadopsi klasifikasi berikut serum trigliserida :1,5,6

 Trigliserida normal : < 150 mg/dl  Trigliserida borderline – tinggi : 150 – 299 mg/dl  Trigliserida tinggi : 200 – 499 mg /dl  Trigliserida sangat tinggi : > 500 mg/dl

14

Temuan bahwa peningkatan trigliserida merupakan faktor resiko pjk yang independen menunjukkan bahwa beberapa lipoprotein kaya trigliserida yang aterogenik. Sebagian terdegredasi VLDL biasa disebut lipoprotein sisa dalam klinis. VLDL kolesterol tersedia dalam ukuran lipoprotein sisa aterogenik. Dengan demikian VLDL kolesterol bisa menjadi sasaran terapi penurun kolesterol. ATP III mengidentifikasi jumlah LDL + VLDL kolesterol disebit kolesterol non HDL ( kolesterol total dikurangi HDL kolesterol ) sebagai target sekunder terapi pada orang dengan tinggi trigliserida > 200 mg/dl. Tujuannya agar kolesterol non HDL pada orang dengan serum trigliserida yang tinggi ditetapkan 30 mg/dl lebih tinggi.1,6

Kolesterol LDL ( table 9 ) bahwa tingkat kolesterol VLDL >30 mg/dl adalah normal. Strategi pengobatan untuk peningkatan trigliserida tergatung pada penyebab elevasi dan beratnya. Untuk semua orang dengan peningkatan trigliserida yang tujuan utama terapi adalah untuk mencapai tujuan target kolesterol LDL. Ketika trigliserida adalah batas tinggi ( 150 -199 mg/dl ) penekanan harus juga ditempatkan pada penurunan berat badan dan meningkatkan aktivitas fisik.1,5.6

Tujuan kolesterol HDL . Ada 2 pendekatan untuk terapi obat

1. Tujuan kolesterol non HDL dapat dicapai dengan ,mengintensifkan terapi dengan obat penurun LDL

2. Asam nikotinat atau fibrat dapat ditambahkan

Jika digunakan dengan hati hati untuk mencapai tujuan non kolesterol HDL lanjut menurunkan kolesterol VLDL. Kasus yang jarang terjadi trigliserida yang sangat tinggi > 500mg/dl tujuan awal terapi untuk mencegah pankreatitis akut dengan menurunkan trigliserida. Pendekatan ini ,memerlukan sangat rendah diet lemak ( < 15% dari asupan kalori ), penurunan berat badan, meningkatkan aktivitas fisik, obat penurun trigliserida ( asam fibrat atau nicotinic ). Setelah trigliserida turun menjadi < 500 mg/dl, harus diperhatikan juga menurunkan LDL kolesterol untuk mengurangi resiko pjk.1

Kolesterol HDL yang rendah adalah faktor independen yang kuat sebagai predictor pjk. Di ATP III kolesterol HDL yang rendah didefinisikan dengan kategori < 40 mg/dl sebelumnya pada ATP II kategori < 35 mg/dl. Pada pedoman ini kolesterol HDL yang rendah menjadi tujuan untuk menurunkan LDL kolesterol dan digunakan sebagai faktor resiko untuk memperkirakan resiko 10 tahun untuk pjk.1

Kadar kolesterol HDL rendah memiliki beberapa penyebab, banyak yang terkait dengan resistensi insulin, peningkatan trigliserida, kelebihan berat badan, obesitas, minimnya aktivitas fisik dan DM tipe 2. Penyebab lain adalah merokok, asupan karbohidrat yang sangat tinggi ( > 60% dari kalori ) dan beberapa obat-obatab missal : beta-bloker, steroid anabolic, agen progestasional. ATP III tidak menentukan tujuan untuk menaikkan HDL. Meskipun uji klinis hasil penelitian menunjukkan bahwa meningkatkan HDL akan mengurangi resiko, bukti tidak cukup untuk menetukan tujuan terapi.1

Tabel 9 Perbandingan kolesterol LDL dan non kolesterol HDL .1,5,6

15

Pedoman ATP III harus diikuti untuk mencapai tujuan LDL kolesterol. Kedua setelah gol LDL tercapai pergeseran penekanan pengurangan berat badan dan peningkatan aktivitas fisik bila ada sindroma metabolik. Kolesterol HDL yang rendah terkait dengan kadar trigliserida yang tinggi ( 200 – 499 mg/dl ), prioritas kedua untuk mencapai tujuan non kolesterol HDL. Jika trigliserida < 200 mg/dl, obat obatan untuk meningkatkan HDL dapat dipertimbangkan, namun pengobatan untuk HDL terisolasi sebagian besar diperuntukkan bagi orang orang dengan pjk atau setara resiko pjk. Dislipidemia diabetic adalah gangguan dyslipidemia aterogenik pada dasarnya trigliserida tinggi, HDL rendah pada penderita DM tipe 2. Meskipun peningkatan trigliserida dan / atau HDL kolesterol yang rendah umum pada penderita DM tipe 2, hasil uji coba klinis mendukung identifikasi kolesterol LDL sebagai sasaran utama terapi seperti penderita non DM tipe 2. Karena DM tipe 2 ditetapkan setara resiko pjk di ATP III. Tujuan kolesterol LDL pada penderita DM tipe 2 sebesar < 100mg/dl. Selanjutnya jika kolesterol LDL > 130 mg/dl pada penderita DM tipe 2 diperlukan terapi obat dan TLC. Bila kadar kolesterol LDL berkisar 100-129 mg/dl pada awal atau pengobatan terdapat pilihan yang tersedia yaitu yang dapat meningkatkan intensitas terapi penurun LDL, sebagai terapi modifikasi dyslipidemia aterogenik ( fibrate atau asam nikotinat ) atau mengintensifkan pengendalian faktor resiko lain termasuk hiperglikemia.1,4,6,7

Secara umum pria memiliki resiko lebih tinggi untuk penyakit jantung coroner daripada wanita. Pria paruh usia secara khusus memiliki prevalensi tinggi dengan faktor resiko obesitas perut dan sindrom metabolik. Pria paruh baya yang mempunyai resiko pjk memerlukan terapi penurun LDL secara intensif

Wanita dengan usia 45-75 tahun. Pada umumnya pjk pada wanita tertunda 10 – 15 tahun dibandingkan pria, sehingga sebagian besar perempuan terkena pjk setelah berumur 65 tahun. Pjk prematur pada wanita < 65 tahun terjadi pada orang yang mempunyai faktor resiko dan sindroma metabolik. Perbedaan gender terjadi perbedaan resiko pjk karena wanita mempunyai hormon estrogen. Pada wanita postmenopause yang menggunakan hormone estrogen ternyata masih lebih baik dengan pemberian statin dalam mengurangi resiko pjk. Pencegahan primer dan sekunder pada pria dan wanita adalah sama .1,5,6

Pendekatan ATP III adalah sama berlaku untuk perempuan dan laki laki. Usia tua pria > 65 tahun dan wanita > 75 tahun sering terjadi kasus kematian karena pjk.

LDL kolesterol yang tinggi dan rendahnya HDL kolesterol menjadi prediksi untuk memonitor perkembangan pjk pada orang tua. Namun demikian menemukan adanya aterosklerosis secara subklinis dan pengujian non invasive dapat memberi konfirmasi resiko tinggi pjk. Dilakukan uji coba pencegahan dengan statin pada orang tua yang berusia 65 -75 tahun menunjukkan penurunan resiko yang signifikan

16

dengan terapi statin. Untuk pencegahan primer TLC adalah urutan yang pertama bagi orang tua selain pemberian LDL karena orang tua yang mempunyai faktor resiko dan aterosklerosis.1,5,6

Orang dewasa muda 20 – 35 tahun pria , wanita 20 -45 tahun. PJK jarang terjadi kecuali pada mereka dengan faktor resiko yang parah misalnya hiperkolesterolemia familial, perokok berat atau DM tioe 2. Meskipun pjk klinis jarang pada usia muda, perjalanan aterosklerosis coroner pada tahap awal dapat berlanjut cepat.Laju perkembangan aterosklerosis coroner berkaitan dengan faktor resiko utama. Secara khusus penelitian prospektif jangka panjang mengungkapkan bahwa kolesterol serum terdeteksi pada usia muda memprediksi tingkat yang lebih tinggi pjk premature di usia pertengahan. Dengan demikian mengidentifikasi faktor resiko pada dewasa muda merupakan tujuan penting untuk pencegahan jangka panjang. Kombinasi deteksi dini dan intervensi dini pada kolesterol LDL yang tinggi maka mengubah kebiasaan hidup dan mempunyai kesempatan untuk mencegah timbulnya pjk di kemudian hari. Untuk orang dewasa muda dengan kolesterol LDL > 130 mg/dl maka harus di lakukan TLC.1,4.5.6

Perhatian khusus harus diberikan kepada orang orang muda yang merokok dan memiliki LDL kolesterol yang tinggi 160 -189 mg/dl dan dapat diberikan obat penurun LDL. Ketika dewasa muda memiliki kolesterol LDL yang sangat tinggi > 190 mg/dl juga dapat diberikan obat penurun LDL. Mereka yang memiliki genetic yang berat hiperkolesterolemia memerlukan obat penurun LDL kombinasi misalnya statin + asam empedu sekuestran. Bangsa dan kelompok etnis Afrika – Amerika memiliki angka pjk tertinggi dan angka kematian tertinggi dengan pjk . Meskipun alasan kematian karena pjk belum sepenuhnya dapat dijelaskan, setidaknya sebagian tinggi prevalensi faktor resiko coroner, hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri, DM tipe 2, perokok, obesitas, aktivitas fisik yang kurang dan beberapa faktor resiko pjk lebih sering terjadi di afrika amerika dibandingkan kulit putih. Kelompok etnis lain dan populasi minoritas di Negara Amerika termasuk Hispanik, penduduk asli Amerika, Asia dan kepulauan pasifik dan Asia Selatan. Meskipun data terbatas tetapi dapat menunjukkan bahwa kelompok ras dan etnis agak berbeda dalam resiko dasar untuk pjk. Hal ini tidak mempengaruhi ATP III untuk mengubah rekomendasi umum untuk manajemen kolesterol dalam populasi ini. Masalah kepatuhan harus dibahas untuk mencapai pengurangan resiko pjk. ATP III merekomendasikan penggunaan metode multidisiplin menargetkan system pasien, penyedia dan pengiriman kesehatan untuk mencapai efektivitas populasi dengan pedoman dasar , menengah dan pencegahan ( table 10 ).1,5,6,7

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Steven M. Haffner, David G, Orloff,Michael A. Proschan, D.J. Sanford Schwartz, Christopher T. Sempos.Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).2001: 1-27

2. Biol Res Nurs. Low-Density Lipoprotein Cholesterol, Apolipoprotein B, and Risk of Coronary Heart Disease: From Familial Hyperlipidemia to Genomics. 2013;15:292-308

3. J Am Board Fam Med. Risk-Adjusted Comparison of Blood Pressure and Low-Density Lipoprotein (LDL) Noncontrol in Primary Care Offices.2013;26:658-668

4. Robert O. Bonow. Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Call to Action Circulation. 2002. 106:3140-3141

5. ATP III Report on High Blood Cholesterol – National Heart, Lung 2004 https://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.pdf 6. NCEP ATP III Cholesterol guidelines – Cholesterol 20 scymed, 2004

http://www.scymed.com/en/smnxdj/edzr/edzr9610.htm

7. Third Report of the National Cholesterol Education Program ( NCEP ) http://www.circ.ahajournals.org/content/106/25/3143.full