PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Kode Pos : 61484 Telp. (0321) 7376996 Fax - Email : [email protected]
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG
NOMOR : 188 / 96.7 /415.25.27/2016 TENTANG
PEDOMAN REKAM MEDIS
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN,
Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan diperlukan sebuah
pedoman sistem rekam medis yang berisi proses asuhan, catatan perkembangan pasien, manajemen sebagai dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan untuk menjamin kesehatan yang bertanggung jawab dan berkesinambungan;
b. bahwa rekam medis sebagai dokumen yang sah harus memiliki pedoman retensi (penyimpanan) yang konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan penyimpanan;
c. bahwa untuk mencukupi sebagaimana dimaksud pada konsideran a
dan b maka pedoman rekam medis perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kesamben Kabupaten Jombang;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas 3. Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun 2012 Tentang Tugas Pokok dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;
4. Keputusan Bupati Jombang Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Pusat Kesehatan Masyarakat Kesamben Kabupaten Jombang;
5. Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/415.10.10/2015 tentang Penetapan Puskesmas Rawat Inap
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor 188/8154/415.27/2015 tentang Pembentukan Struktur Organisasi Puskesmas di Kabupaten Jombang.
MEMUTUSKAN Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN TENTANG PEDOMAN REKAM MEDIS
KEDUA : Pedoman Rekam Medis yang ada dalam lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan surat keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 30 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kesamben Nomor : 188/ 96.7/415.25.27/2016
Tanggal : 30 Januari 2016
PEDOMAN REKAM MEDIS I. Rekam Medis
1.1 Definisi
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.
1.2 Kepemilikan
Semua berkas rekam medis adalah milik Puskesmas, sedangkan isi (ringkasan rekam medis dan lampiran dokumen) adalah milik pasien. Ringkasan rekam medis dapat dicatat, dikopi pasien atau orang yang diberikan kuasa/persetujuan oleh pasien.
1.3 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Dokter dan dokter gigi wajib mengisi atau menulis semua pelayanan praktik ke dalam rekam medis secara lengkap dan menulis nama, waktu, dan memberikan tanda tangan. Bila rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik maka kewajiban membubuhi tanda tangan diganti dengan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Bila terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis maka catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Bila terjadi perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis dilakukan dengan pencoretan dan kemudian diparaf petugas kesehatan yang bersangkutan.
1.4 Isi Rekam Medis
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: 1) data identitas pasien.
2) hasil pemeriksaan fisik 3) catatan diagnosis/masalah 4) catatan tindakan/pengobatan
5) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. B. Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat
C. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: 1) data identitas pasien
2) catatan dan data pemeriksaan 3) diagnosis/masalah
4) lembar persetujuan tindakan medis (bila ada) yang ditanda tangani sebagai persetujuan.
5) catatan tindakan/pengobatan;
D. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat catatan rekam medis maka tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat rekam medis atas pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi.
1.5 Isi Rekam Medis dan Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi Rekam Medis dalam pengisian Formulir Rekam Medis
Pasien Rawat Jalan
No Isi Rekam Medis Medis Rawat Jalan Formulir Rekam Medis Rawat Inap Formulir Rekam Formulir Rekam Medis UGD
1. Identitas Pasien Formulir data pasien Formulir data pasien Formulir data pasien
2. Anamnesa Pasien Lembar Klinik / lembar catatan dokter
Lembar Klinik / lembar catatan dokter Lembar Klinik / lembar catatan dokter 3. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis Lembaran hasil pemeriksaan Lembaran hasil pemeriksaan Lembaran hasil pemeriksaan
4. Diagnosis Lembar Klinik / lembar catatan dokter
Lembar Klinik / lembar catatan dokter Lembar Klinik / lembar catatan dokter 5. Rencana penatalaksanaan Lembar Klinik / lembar catatan dokter
Lembar Klinik / lembar catatan dokter Lembar Klinik / lembar catatan dokter 6. Pengobatan dan atau tindakan Lembar Klinik / lembar catatan dokter dan salinan resep
Lembar Klinik / lembar catatan dokter dan salinan resep
Lembar Klinik / lembar catatan dokter dan salinan resep 7. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Lembaran hasil pemeriksaan Lembaran hasil pemeriksaan Lembaran hasil pemeriksaan
8. Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odotrogam klinik Lembaran hasil pemeriksaan / hasil odotrogam klinik 9. Persetujuan tindakan bila perlu
lembar hak kuasa / surat persetujuan dan penolakan tindakan
lembar hak kuasa / surat persetujuan dan penolakan tindakan
lembar hak kuasa / surat persetujuan dan penolakan tindakan Note : tanggal, waktu dan tanda tangan di berikan pada setiap formulir
1.6 Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan
1) Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui maka rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan medis.
3) Ringkasan pulang dan persetujuan medis harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan dimaksud.
4) Penyimpanaan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas rekam medis Puskesmas Kesamben.
5) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh seluruh tenaga kesehatan Puskesmas Kesamben termasuk petugas penanggung jawab program dan Kepala UPTD Puskesmas Kesamben. 6) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
7) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana yang dimaksud, pada ayat (6) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan pelayanan kesehatan.
8) Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
9) Kepala Puskesmas dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
1.7 Manfaat Rekam Medis
Manfaat rekam medis antara lain:
1) Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.serta melindungi tenaga medis.
2) Pembiayaan yaitu sebagi petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
3) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik yaitu sebagai alat bukti tertulis utama, untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik. 4) Pendidikan dan Penelitian yaitu sumber informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
5) Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien.
6) Statistik Kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit tertentu.
II. Coding
2.1. Pengertian Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit.
2.2. Prosedur Coding
a) Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam medis sesuai dengan ICD 10;
b) Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas;
c) Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
d) Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
e) Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM (Internasional Classification of Procedure in Medicine).
f) Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). g) Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan
lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean.
III. Kompetensi dan Peran Tim Rekam Medis a. Dokter
1) Menulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dengan convention ICD-10.
2) Menuliskan diagnosa sekunder (diagnosis tambahan), komplikasi danpenyulit (kalau ada).
3) Menulis prosedur tindakan.
4) Pastikan status pasien lengkap ketika pulang 5) Pastikan resume lengkap ketika pulang
6) Meminta petugas untuk menyerahkan dokumen rekam medik ke pokja Coding segera
b. Perawat
1) Memeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yg dibuat oleh dokter.
2) Memberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa melengkapi lembar “admision ” dan “discharge”, resume pasien, laporan tindakan, sebelum dikirim ke bagian rekam medik.
3) Memberitahu dan mengingatkan bagian registrasi untuk melengkapi data sosiodemografi pasien sebelum pasien pulang.
4) Memeriksa kelengkapan rekam medik secara keseluruhan sebelum dikirim ke rekam medik.
5) Membantu mengingatkan dokter agar segera mengirim berkas rekam medik ke Bag. Rekam Medik.
c. Petugas Koding (Simpus)
1) Membuat kode diagnosa sesuai convention ICD-10.
2) Menghubungi dokter jika terdapat masalah dalam membuat kode dan lain-lain.
3) Melaporkan masalah koding kepada Kepala Puskemas
4) Bersama-sama dgn Tim Rekam Medik melakukan audit kelengkapan rekam medic sebagai bagian dari monitoring evaluasi sistem rekam medik.
d. Petugas Rekam Medik
1) Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2);
2) Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem pengelolaan, penyimpanan data, pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan;
3) Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan; 4) Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi
kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya;
5) Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci; 6) Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, mengembangkan dan
mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
