Wanita 29 tahun G2P1A0
dengan post-term, fetal
distress, dan ruptura uteri
IDENTITAS PASIEN
Ny. S
29 tahun
Islam
Jawa
Kaligangsa
RT.06 RW.01,
Margadana,
Kota Tegal
Pedagang
ANAMNESIS
Pasien kiriman Puskesmas Kaligangsa, G2P1A0
H. 42 minggu dengan serotinus
HPHT : 14-12-2013; HPL : 21-9-2014
Kenceng-kenceng (-), rembesan air ketuban (-),
lendir darah (-), pusing (-), pandangan kabur (-),
mual (-), muntah (-), gerak janin aktif
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat penyakit yang
sama (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
Alergi (-)
Penyakit paru (-)
Penyakit jantung (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat penyakit yang
sama (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
Alergi (-)
Penyakit paru (-)
Penyakit jantung (-)
ANAMNESIS
Riwayat persalinan sebelumnya
• Tahun 2012 : lahir spontan di bidan dengan BBL
3500 gram meninggal saat usia 2 hari
Riwayat kehamilan saat ini
• Rutin ANC di bidan, penyakit seperti demam (-),
anemia (-), hipertensi (-), imunisasi TT (+)
Riwayat kebiasaan
• Merokok (-), alkohol (-), obat-obatan terlarang (-),
jamu-jamuan (-), perut diurut (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Compos mentis
• Tampak sakit sedang
Keadaan
Umum
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 84x/m, reguler
• RR : 22x/m, reguler
• Suhu : 36,5˚C
Tanda
vital
Status Generalis
• Normocephali, rambut hitam, lurus, tidak mudah dicabut, distribusi merata, alopecia (-), deformitas (-).
Kepala
• oedem palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mata
• Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), tidak tampak adanya kelainan kulit pada hidung, konka eutrofi, mukosa hiperemis (-), sekret (-), benjolan (-), nyeri tekan (-).
Hidung
• Trismus (-), mukosa bibir pucat (-), tenggorokan tenang
Mulut
• Normotia , benjolan -/-, nyeri tarik -/-, nyeri tekan -/-, serumen -/-, liang telinga lapang, membran timpani dan refleks cahaya tidak dapat dinilai.
Telinga
• Otot bantu pernafasan M. Sternocleidomastoideus (-), trakea di tengah, deviasi trakea (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar, pembesaran KGB (-)
Status Generalis
• Pemeriksaan Fisik Thoraks
INSPEKSI
• Bentuk normal
PALPASI
• Tidak dilakukan pemeriksaan
PERKUSI
• Tidak dilakukan pemeriksaan
AUSKULTASI
• Paru : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru
kiri-kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Status Generalis
• Pemeriksaan Fisik Abdomen
INSPEKSI
Buncit
PALPASI
Supel,
TFU 33 cm, preskep, DJJ 136x/menit, His (-)
PERKUSI
Tidak dilakukan pemeriksaan
AUSKULTASI
Status Generalis
Inguinal
• Pembesaran KGB (-), massa (-)
Genitalia
• VT belum ada pembukaan
, LD (-)
Ekstremitas
• Simetris, akral hangat pada keempat
ekstremitas, oedem -/-, capillary refill time < 2
detik
Dari IGD PONEK
• Diagnosis kerja:
G2P1A0 H.42 mg dengan
post-term, belum inpartu
• Tatalaksana :
- IVFD RL
- Observasi
Pasien datang ke
IGD Ponek pada
7-10-14 pukul 11.35
WIB VT belum ada
pembukaan
Advice dr.Indrawan,
SpOG : induksi
oksitosin 5 IU
12.10 : induksi I
dimulai
12.15 : Os masuk
mawar, KU baik, TD :
110/70 mmHg, Nadi
98x/m, DJJ 140x/m,
His (+) jarang
13.00 : KU baik,
kenceng-kenceng (-),
TD : 110/70 mmHg,
Nadi 86x/m, DJJ
144x/m
14.30 : kenceng-kenceng
masih jarang, gerak janin
aktif; TD : 120/70 mmHg,
Nadi 84x/m, DJJ 138x/m,
18.00 : TD : 110/70
mmHg, Nadi 80x/m,
DJJ 139x/m, His (+)
jarang
21.00 : TD : 110/70 mmHg, Nadi 86x/m, DJJ 142x/m, VT pembukaan 1cm, Kepala H.I atas, KK menonjol, portio lunak, LD(-); induksi I habis sambung induksi II
21.30 : TD 120/80,
nadi 88x/m, DJJ
138x/m, His (+)
jarang
23.30 : His semakin
sering, DJJ 152x/m,
VT pembukaan
5-6cm, kepala H.I
bawah, KK (-), LD (+)
TANGGAL 7-OKT-2014
01.00 : Os
mengedan terus
motivasi nafas
panjang; DJJ 144x/m
03.00 : Os masih
mengedan, DJJ
148x/m, His
sering
05.00 : Os masih mengedan, TD : 120/80 mmHg, Nadi 86x/m, VT pembukaan hampir lengkap, kepala H.I bawah caput, KK (-), portioatas oedem kaku; DJJ ireguler bila ada his menurun 102x/m, bila his mulai hilang DJJ 167x/m induksi distop sementara, ganti IVFD RL saja, pasang O2 sungkup 5L, miring
ke kiri
05.15 : lapor dr.
Indrawan, SpOG
SC cito; 05.30 : Inj
cefotaxime 1 gr i.v
TANGGAL 8-OKT-2014
• Diagnosis kerja:
G2P1A0 H.42 mg
dengan post-term dan
fetal distress
• Tatalaksana :
- Konsul dr.
Indrawan,SpOG SC
cito
06.35 : operasi SC
cito dimulai
06.40 : Lahir bayi
laki-laki, air ketuban
campur darah bayi
pindah ke ICU (AS :
2-2-4)
Tampak ruptura uteri
di bagian posterior
07.30 : operasi
selesai
• Diagnosis kerja:
P2A0
H.42 mg post SC a/i
post-term, fetal distress,
dan ruptura uteri iminens
• Tatalaksana :
Instruksi post-op :
• IVFD RL + induksi 20 IU 20
tpm
• Inj cefotaxime 1 gr/ 12 jam i.v
• Inj kalnex 500 mg/ 6 jam i.v
• Inj pospargin 1 amp/ 8 jam i.v
• Inj vit.K 1 amp/ 12 jam i.v
• Inj ketorolac 30 mg/ 8 jam i.v
• Kepala lebih tinggi 24 jam
• Rawat di observasi
• Post-op :
• Pasien mengeluh mual, muntah (-)
S
• KU : CM, TSS
• TD : 110/80 mmHg, Nadi : 105x/m
• Abdomen : TFU 2 jari diatas pusat, UC keras • PPV flek
O
• P2A0 post-SC a/i post-term, fetal
distress, dan ruptura uteri iminens
A
• Sesuai Instruksi Post-op
• Inj Vit.A
P
14.30: keluhan nyeri luka
op, TD 110/70, Nadi
88x/m, TFU setinggi
pusat, UC keras, PPV
flek, Urin ± 500cc warna
kemerahan
18.00 : keluhan (-),
mobilisasi (+), TD 110/80,
Nadi 80x/m, PPV ± 3 cc,
urin ± 600cc
21.00 : keluhan nyeri luka
op, TD 110/70, nadi
78x/m, PPV flek, urin ±
700cc warna kemerahan
21.30 : keluhan nyeri luka
op, TD 110/80, nadi
82x/m, TFU 1 jari di
bawah pusat, UC keras,
PPV flek, urin ± 1000cc,
flatus (-), mobilisasi miring
kanan/kiri (+)
TANGGAL 9-OKT-2014
• Nyeri luka operasi (+), mobilisasi
minimal, flatus (-), lemas (+)
S
• KU : CM, TSS
• TD : 110/80 mmHg, Nadi : 92x/m
• Abdomen : luka op baik rembesan (-), BU (+) normal, TFU 1 jari dibawah pusat, UC keras • PPV flek
O
• P2A0 post-SC H+I a/i post-term, fetal
distress, dan ruptura uteri iminens
A
• Sesuai Instruksi Post-op
• Extra inj neurosanbe 5000 drip
P
TANGGAL 10-OKT-2014
• Nyeri luka operasi berkurang,
mobilisasi (+), flatus (+), nyeri dada
seperti ditusuk, mual (+)
S
• KU : CM, TSS • Mata : CA +/+
• TD : 110/80 mmHg, Nadi : 88x/m
• Abdomen : luka op baik rembesan (-), BU (+) normal, TFU setinggi pusat, UC keras
• PPV flek
O
• P2A0 post-SC H+II a/i post-term, fetal
distress, dan ruptura uteri iminens
A
• Cefadroxil tab 3x500 mg p.o
• Asam mefenamat tab 3x500 mg p.o • Metilergometrin 3x1 p.o
• Viliron 2x1 p.o
• Inj neurosanbe 3x1 i.v (drip)
P
17.30 : pasien
demam dengan suhu
39˚C diberikan
pamol dan edukasi
minum yang banyak
22.00 : pasien
mengeluh kembung
dan mual ekstra
alinamin pada jam
22.30
TANGGAL 11-OKT-2014
• Nyeri luka operasi berkurang, mual
(+), muntah terus-menerus berupa
air dan makanan
S
• KU : CM, TSS
• TD : 120/80 mmHg, Nadi : 92x/m, suhu : 37,2˚C • Abdomen : luka op baik rembesan (-), BU (+)
normal, TFU setinggi pusat, UC keras • PPV flek
O
• P2A0 post-SC H+III a/i post-term, fetal
distress, dan ruptura uteri iminens
A
• Cefadroxil tab 3x500 mg p.o
• Asam mefenamat tab 3x500 mg p.o • Metilergometrin 3x1 p.o
• Viliron 2x1 p.o
• Observasi bising usus
14.00 : BAB
mencret ±3x
(ampas +), muntah
(-), mual (-)
21.00 : BAB
mencret (+),
muntah (-), mual (-)
TANGGAL 11-OKT-2014
TANGGAL 12-OKT-2014
• Nyeri luka operasi (-), BAB mencret
± 3x, ampas (+), mual (-), muntah (-)
S
• KU : CM, TSS
• TD : 110/80 mmHg, Nadi : 90x/m
• Abdomen : luka op baik rembesan (-), BU (+) normal, TFU setinggi pusat, UC keras
• PPV flek
O
• P2A0 post-SC H+IV a/i post-term, fetal
distress, dan ruptura uteri iminens
A
• Cefadroxil tab 3x500 mg p.o
• Asam mefenamat tab 3x500 mg p.o • Metilergometrin 3x1 p.o
• Viliron 2x1 p.o
• Ganti balut luka kering boleh pulang
