BAB 3. METODE PENELITIAN
3.1. Desain
Desain penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan potong lintang untuk mencari hubungan kadar serum 25-hydroxyvitamin-D dengan dermatitis atopik pada anak.
3.2. Tempat dan Waktu
Penelitian ini dilakukan di puskesmas Helvetia Medan. Waktu penelitian dilaksanakan selama 4 bulan mulai Agustus sampai Desember 2015.
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target adalah pasien dermatitis atopik anak. Populasi terjangkau adalah populasi target yang berobat ke puskesmas Helvetia Medan selama bulan Agustus sampai Desember 2015. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4. Perkiraan Besar Sampel
Besar sampel ditetapkan berdasarkan rumus uji hipotesis terhadap 1 populasi, yaitu:
n = Zα + Zβ
0.5 ln 1 + r + 3 2
n = besar sampel
Zα = Kesalahan tipe I = 0.05 (tingkat kepercayaan 95%) Zα = 1.96 Zβ = Kesalahan tipe II = 0.20 Zβ = 0,842
r = koefisien korelasi minimal yang dianggap valid = 0.49 ( Peroni DG et all, Correlation between serum 25-hydroxyvitamin D level and severity of atopic dermatitis in children.2011)
Menurut perhitungan di atas, besar minimal sampel yang dibutuhkan adalah 25 sampel
3.5. Pemilihan Sampel
Sampel diambil dengan cara consecutive sampling
3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.6.1. Kriteria inklusi:
• Pasien berusia dibawah 5 tahun yang didiagnosis dengan dermatitis
atopik berdasarkan kriteria Hanifin dan Rajka
• Pasien tidak dalam masa pengobatan imunosupresan baik obat oral
maupun topikal (bebas obat selama 2 minggu)
• Orangtua bersedia mengisi informed consent
3.6.2. Kriteria eksklusi:
• Pasien dengan dermatitis atopik yang telah mendapatkan suplemen
vitamin D
• Pasien dermatitis atopik yang sedang mendapatkan pengobatan
imunosupresan < 2 minggu bebas obat.
• Pasien yang tidak bersedia diambil sampel darah
3.7. Pertujuan/ Informed Consent
Semua subyek penelitian diminta persetujuan dari orangtua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu. Formulir penjelasan terlampir dalam usulan penelitian ini.
3.8. Etika Penelitian
Penelitian ini telah mendapat persetujuan oleh Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3.9. Cara Kerja dan Alur Penelitian
2. Dilakukan wawancara dan pengisian kuisioner yang dilakukan oleh peneliti mengenai data dasar, seperti identitas sampel, identitas orang tua, pekerjaan, pendidikan dan penghasilan serta ada tidaknya riwayat alergi didalam keluarga.
3. Dilakukan pemeriksaan fisik lengkap terhadap anak yang dilakukan oleh peneliti
• Berat badan sampel usia ≤ 1 tahun diukur menggunakan timbangan bayi.
Berat badan sampel usia ≥ 1 tahun diukur menggunakan timbangan berdiri merk Camry. Pencatatan dilakukan dalam kilogram dengan desimal (ketepatan sampai 0.1 kg).
• Tinggi badan diukur dengan menggunakan alat terbuat mikrotois terbuat
dari metal, dengan ketepatan 0.5 cm.
4. Menentukan derajat keparahan Dermatitis atopik dengan menggunakan indeks SCORAD dan dilihat oleh supervisor
5. Dilakukan inform consent dan meminta persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian serta meminta persetujuan untuk dilakukan pemeriksaan darah. 6. Keluarga menandatangani lembar persetujuan pengambilan darah.
7. Dilakukan pengambilan sample darah secara teknik asepsis sebanyak 1,5 cc melalui vena mediana cubiti oleh analis dari laboratorium Thamrin yang sudah terampil
menggunakan alat merk Alegria® berdasarkan sistem Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA).
9. Nilai kadar 25-Hydroxyvitamin-D dihubungkan dengan indeks SCORAD 10. Pengolahan dan analisis data
11. Pasien dermatitis atopik diberikan terapi dengan emollient. Pasien dengan nilai serum vitamin D < 20 nm/ml diberikan vitamin D 400 IU/hari.
Variabel tergantung Skala
Indeks SCORAD Numerik
3.11. Definisi Operasional
1. Dermatitis atopik adalah adalah penyakit kulit yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak, ditandai dengan reaksi inflamasi pada kulit dan didasari faktor herediter dan lingkungan, bersifat kronik residif dengan gejala eritema, papula, vesikel, krusta, skuama dan pruritus yang hebat , ditegakkan dengan menggunakan kriteria Hanifin Rajka. Ditegakkan DA apabila memenuhi 3 dari 4 kriteria mayor dan 3 dari 23 kriteria minor.
2. Indeks Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) : adalah suatu alat untuk menilai derajat keparahan dermatitis atopik yang dibuat berdasarkan konsensus The European Task force on Atopic dermatitis (ETFAD) dengan menilai penjumlahan dari A/5+7B/2+C, dimana A= luas lesi ( skor = 0 -100 ), B = intensitas morfologi lesi ( skor 0 – 18 ) dan C = keluhan subjektif ( skor = 0 -20 ). Derajat keparahan ringan bila skor < 25, sedang bila skor 25 – 50 dan beratbila skor > 50.
3. Atopi adalah kecendrungan seseorang atau keluarga untuk membentuk antibodi Ig E sebagai respon terhadap alergen
4. Vitamin D adalah suatu hormon yang memiliki fungsi fisiologis multiple
minggu didalam serum, dan cukup akurat menunjukkan total vitamin D yang tersimpan ditubuh.
6. Pemeriksaan vitamin D adalah pemeriksaan kwantitatif untuk mengetahui, menentukan 25-Hydroxyvitamin-D dalam serum atau dalam serum plasma menggunakan sistem ELISA. Dikatakan defisiensi jika kadar serum 25(OH)D < 20ng/ml, Insufisiensi jika kadar serum 25 (OH)D diantara 21 sampai 29 dan dikatakan cukup jika kadar serum 25(OH) > 30 ng/ml.
3.12. Pengolahan dan Analisa Data
BAB 4. HASIL PENELITIAN
4.1 Karakteristik Demografi
Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Helvetia Medan sejak bulan September 2015 sampai Desember 2015. Terdapat 40 anak dengan diagnosis dermatitis atopik, 14 anak tidak memenuhi kriteria inklusi (tidak bersedia dilakukan pemeriksaan darah) dan sebanyak 26 orang anak diikutkan dalam penelitian ini. Seluruh sampel dilakukan penilaian Indeks SCORAD dan pemeriksaan kadar serum 25-Hydroxyvitamin-D.
Tabel 4.1 Karakteristik Demografi
Karakterist Demografi n = 26
Jenis Kelamin
Tinggi badan, rerata (SB), cm 78.0 (19.03)
Gizi
4.2 Nilai Indeks Scorad dan Kadar Serum 25-hydroxyvitamin-D
Hasil penelitian menunjukkan rerata Indeks SCORAD subyek penelitian adalah 32.0 dengan simpang baku 14.99, nilai terendah dan tertinggi masing-masing adalah 10.9 dan 71.4. Sementara itu untuk kadar Serum 25-hydroxyvitamin-D diperoleh nilai rerata 41,6 dengan simpangan baku 24.81, kadar terendah dan tertinggi masing-masing adalah 31.58 – 51.62. Hal ini terlihat pada tabel 4.2
Tabel 4.2 Nilai indeks SCORAD dan kadar serum 25-Hydroxyvitamin-D
Rerata
4.3. Rerata level Serum 25-hydroxyvitamin-D pada kelompok Indeks SCORAD
Tabel 4.3 Rerata level Serum 25-hydroxyvitamin-D pada kelompok Indeks
Hasil penelitian menunjukkan bahwa rerata kadar serum 25-hydroxyvitamin-D tertinggi terdapat pada subyek dengan indeks SCORAD ringan yaitu 56,1 diikuti oleh subyek dengan indeks SCORAD sedang yaitu dengan rerata 36,4 dan terendah dengan rerata 15,8 terdapat pada subyek dengan indeks SCORAD berat.
4.4. Korelasi serum 25-Hydroxyvitamin-D dan indeks SCORAD
Tabel 4.4 Korelasi serum 25-Hydroxyvitamin-D dan indeks SCORAD
Indeks SCORAD
r (korelasi) P
Serum 25-hydroxyvitamin-D -0.591 0.01
Gambar 4.1 Grafik Scatter Plot Korelasi serum 25-Hydroxyvitamin-D dan Nilai Indeks SCORAD
4.5. Koefisien determinasi serum 25-Hydroxyvitamin-D dan indeks SCORAD
BAB 5. PEMBAHASAN
Dermatitis atopik (DA) merupakan penyakit kulit inflamasi yang didasari oleh faktor genetik dan lingkungan.28 Prevalensi DA diperkirakan terjadi 15 – 30% pada anak, 85% terjadi pada usia sebelum 5 tahun dan 2 -10% pada dewasa.3 Rerata usia munculnya onset berkisar usia 3 bulan. Pada anak yang memiliki faktor risiko, 48 – 65% onset muncul pada usia 6 bulan pertama kehidupan, 57% muncul sebelum usia 4 bulan, dan 75 – 80% muncul dalam usia satu tahun pertama kehidupan.2 Tingginya prevalensi pada satu tahun pertama disebabkan maturitas imun anak atopik mengalami kegagalan deviasi imun yang seharusnya pada keadaan normal memilih sel memori TH1 pada respon imun pada awal kehidupan bergeser menjadi sel Th2 pada anak atopik saat post natal.38
Pada studi ini dilakukan penilaian karakteristik berupa jenis kelamin, umur, urutan kelahiran, berat badan, rerata tinggi badan, status nutrisi, riwayat atopik dalam keluarga, indeks SCORAD dan rerata indeks SCORAD. Berdasarkan jenis kelamin, prevalensi DA pada laki-laki lebih tinggi dibandingkan perempuan pada masa prapubertas, yaitu 1.3 -1.5 :1.
Berdasarkan prevalensi ini peneliti membagi sampel kedalam kelompok umur < 1 tahun dan 1 – 5 tahun, dan dari penelitian ini ditemukan prevalensi DA pada anak usia < 1 tahun lebih rendah dibandingkan kelompok usia 1 – 5 tahun.
2 Setelah masa pubertas prevalensi DA lebih banyak pada
merangsang kerja sel Th1. Progesteron secara langsung menstimulasi produksi IL-4 dan merangsang kerja sel Th2. 40
Berdasarkan urutan kelahiran ditemukan dermatitis atopik pada anak pertama dan kedua lebih banyak dibandingkan anak ketiga dan keempat. Sesuai dengan hygine hypotesa yang pertama sekali diperkenalkan oleh Strachan tahun 1989, dimana terpapar oleh infeksi akibat kontak dengan bahan yang tidak bersih pada anak yang lebih tua atau lebih muda dapat merubah keseimbangan Th1/Th2 dari alergi yang disebabkan sel Th2 menjadi sel Th1 yang mengakibatkan berkurang risiko penyakit alergi.
Pada penelitian ditemukan prevalensi anak laki – laki lebih tinggi dibandingkan anak perempuan yaitu 1.6 : 1.
41
Hal ini menunjukkan saudara yang lebih tua memili efek protektif yang lebih kuat untuk terjadinya atopi.38 Studi di USA tahun 2002 melaporkan bahwa jumlah saudara kandung yang lebih banyak mempunyai faktor pelindung terhadap perkembangan alergi dan asma. Hipotesis In utero Programming menjelaskan sistem imun ibu selama kehamilan dapat mempengaruhi atau menghambat perkembangan unit feto-placental.38 Menurut teori ini imunomodulasi ibu diperoleh melalui kehamilan multipel yang ditransmisikan kepada janin.41 Data sebelumny menunjukkan beberapa sitokin diproduksi baik oleh sel T maupun bukan sel T( IL-3, GM-CSF, TGFβ, Il-4, IL-10) lebih pertahanan dan pertumbuhan fetus.
Kejadian DA lebih tinggi didaerah perkotaan dan pada keluarga dengan status sosioekonomi yang tinggi.
38
6
terbanyak terdapat pada kelompok anak dengan status gizi yang baik. Hal ini selaras dengan status ekonomi yang juga baik.
Atopi pada keluarga sangat berhubungan dengan manifestasi lebih awal dan keparahan pada DA. Hasil penelitian di Netherland tahun 1996 menunjukkan bahwa bila salah satu orangtua memiliki penyakit alergi maka anak akan memiliki risiko 20% sampai 40% untuk menderita penyakit yang sama. Apabila kedua orangtuanya memiliki penyakit alergi maka risiko menjadi 60% sampai 80%, apabila saudara kandung memiliki penyakit alergi maka anak mempunyai risiko 20% sampai 30% sedangkan bila orang tua tidak memiliki penyakit alergi maka risiko anak menderita penyakit yang sama sebesar 10%.18 Pada
Pengukuran derajat keparahan dermatitis atopik penting untuk mengevaluasi perbaikan penyakit setelah dan selama terapi. European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD) telah mengeluarkan indeks SCORAD untuk mengukur derajat keparahan DA.
penelitian ini kejadian dermatitis atopik pada anak yang salah satu orang tua memiliki riwayat atopik lebih tinggi dari pada yang memiliki riwayat atopik pada kedua orang tua. Pada anak yang memiliki riwayat atopik pada kedua orang tua seluruh anaknya menderita DA. Pada penelitian ini ditemukan juga kejadian DA pada anak yang tidak memiliki riwayat atopik.
29
antara rendahnya kadar serum 25(OH)D dan tingginya indeks SCORAD pada anak dengan dermatitis atopik.
Penelitian di China tahun 2013 menunjukkan hubungan yang signifikan antara DA dengan rendahnya level serum 25(OH)D pada anak.6,14 Studi lain di Verona tahun 2010, menunjukkan adanya hubungan defisiensi vitamin D dengan derajat keparahan dermatitis atopik. Rerata level serum 25(OH)D lebih tinggi pada anak-anak dengan dermatitis atopik ringan dibandingkan dengan penderita dermatitis atopik berat.9
Hasil penelitian menunjukkan bahwa semakin tinggi nilai indeks SCORAD maka semakin rendah kadar serum 25-hydroxyvitamin-D dan rerata kadar serum 25(OH)D tertinggi terdapat pada subyek dengan Indeks SCORAD ringan. Hal ini diakibatkan peranan vitamin D pada fungsi barier kulit, dimana vitamin D3 merangsang produksi cathelicidin .
9,16
Cathelicidin pada makrofag ini menimbulkan respon T helper 2 pada sel T, berupa mengurangi maturasi dan migrasi sel dendrit, mengakibatkan berkurangnya produksi Ig E pada sel B.6 Vitamin D berperan sebagai anti inflamasi melalui kerja 1,25(OH)D menghambat maturasi sel dendrite dan menghambat produksi sitokin interleukin (IL) 12 dan 23.
Pada studi ditemukan bahwa nilai indeks SCORAD yang dipengaruhi nilai 25(OH)D adalah sebesar 34.9% sedangkan 65.1% dipengaruhi faktor lain selain 25(OH)D yaitu dapat berupa faktor herediter dan lingkungan
13,29
2
. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa DA ini muncul akibat interaksi komplek antara fungsi barier kulit, abnormalitas imun, faktor lingkungan dan agen infeksi.4
Berdasarkan penelitian ini dan penelitian sebelumnya, vitamin D dapat diberikan untuk mencegah dan mengurangi keparahan DA. American Academy of Pediatrics
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Pada penelitian ini didapatkan :
• Korelasi dengan besar kekuatan yang bersifat sedang antara kadar serum
25-hydroxyvitamin-D dan indeks SCORAD dengan arah korelasi yang negatif (r= -0.591).
• Rerata kadar serum 25-hydroxyvitamin-D pada anak dermatitis atopik di
puskesmas Helvetia Medan adalah 41.6 ng/ml.
• Nilai terendah dari serum 25-hydroxyvitamin-D pada anak dermatitis
atopik di puskesmas Helvetia Medan adalah 10 ng/ml.
• Nilai tertinggi dari serum 25-hydroxyvitamin-D pada anak dermatitis atopik
di puskesmas Helvetia Medan adalah 137 ng/ml.
• Rerata nilai indeks SCORAD pada anak dermatitis atopik di puskesmas
Helvetia Medan adalah 32.0.
6.2. Saran
• Perlu dilakukan studi lanjutan yang dapat menilai faktor – faktor lain yang
mempengaruhi kadar serum 25-hydroxyvitamin-D pada anak dermatitis atopik.
• Perlu dilakukan studi lanjutan yang dapat menilai faktor – faktor lain yang
RINGKASAN
Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak, ditandai dengan reaksi inflamasi pada kulit dan didasari faktor herediter dan lingkungan. Vitamin D memiliki peranan pada sistem imun, dimana vitamin D berperan menghambat proliferasi limfosit B dan memodulasi respons imun humoral sehingga sekresi imunoglobulin berkurang. Banyak studi yang menilai hubungan kadar serum 25-Hydroxyvitamin-D terhadap tingkat keparahan DA di negara – negara Eropa, Amerika dan Asia. Namun hasil studi tersebut menunjukkan hasil yang berbeda.
Desain penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan potong lintang untuk mencari hubungan kadar serum 25-hydroxyvitamin-D dengan dermatitis atopik pada anak. Penelitian dilakukan pada 26 orang anak dermatitis atopik dilaksanakan bulan September 2015 – Desember 2015, dilakukan penilaian Indeks SCORAD dan pemeriksaan kadar serum 25-Hydroxyvitamin-D. Korelasi kadar serum 25-Hydroxyvitamin-D dengan indeks SCORAD digunakan uji korelasi spearman.
Pada penelitian ini didapati korelasi dengan besar kekuatan yang bersifat sedang antara kadar serum 25-hydroxyvitamin-D dan indeks SCORAD dengan arah korelasi yang negatif (r= -0.591). Rerata Indeks SCORAD subyek penelitian adalah 32 dengan simpang baku 14.99, nilai terendah dan tertinggi masing-masing adalah 10.9 dan 71.4. Kadar Serum 25-hydroxyvitamin-D diperoleh nilai rerata 41,06 dengan simpangan baku 24.81, kadar terendah dan tertinggi masing-masing adalah 10 ng/ml dan 137 ng/ml.
SUMMARY
Atopic Dermatitis (AD) is the most prevalence skin disease in infant and children with inflamation reaction based on hereditary and environtment factor. Vitamin D plays an important role in immune system, where vitamin D inhibits B lymphosite proliferation and modulates humoral immunity response to suppressed IgE production. Recent studies about corelation between serum 25-hydroxyvitamin-D level and severity of atopic dermatitis in several countries had shown varying result.
This study design was a cross sectional study to determind the corelation between serum 25-hydroxyvitamin-D level and the scoring of atopic dermatitis (SCORAD) index in children. This study was conducted among 26 children with atopic dermatitis from September 2015 until December 2015. We evaluated the severity of disease using the Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) index. The serum 25-hydroxyvitamin-D level was obtained from laboratory. Spearman test was used to analyse the correlation between serum 25-hydroxyvitamin-D level and the scoring of atopic dermatitis in children with atopic dermatitis.
There was a moderate correlation between the serum 25-hydroxyvitamin-D level and the SCORAD Index (r = - 0.591) with the higher SCORAD index the lower serum 25-hydroxyvitamin-D level (p = 0.01). Mean (SD) of the SCORAD Index was 32.0 (14.99) , with the lowest score 10.9 and the higher score 71.4 . Mean (SD) of the serum 25-hydroxyvitamin-D level was 41.1 (24.81), with the lowest level 10 ng/ml and the higher level 137 ng/ml.
