56
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN
(Informed Concent)
Yth.
Bapak/Ibu Partisipan,
Saya Yosafat Syukur Ndraha adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan yang melakukan penelitian dengan judul “Pengalaman pasien Penerima Bantuan Iuran program Jaminan Kesehatan
Nasional yang menjalani perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Gunungsitoli”. Penelitian ini bertujuan untuk menggali pengalaman pasien dengan kepesertaan sebagai Penerima Bantuan Iuran pada program Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan selama menjalani perawatan di RSUD Gunungsitoli. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan sebagai langkah awal untuk menyelesaikan skripsi di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
57
untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud lain.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, karena Bapak/Ibu memiliki hak untuk bersedia atau tidak bersedia untuk menjadi responden tanpa ada sanksi apapun.
Jika Bapak/Ibu berkenan menjadi partisipan pada penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan sebagai bukti kesukarelaannya. Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu pada penelitian ini.
Gunungsitoli, Agustus 2015
Partisipan, Peneliti,
58
Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan memberi tanda check list (√) pada kotak pilihan yang tersedia, atau dengan mengisi titik – titik sesuai
59
1. Bagaimanakah pengalaman Bapak/Ibu selama dirawat di Rumah sakit ini sebagai peserta PBI BPJS?
2. Bagaimanakah petugas kesehatan yang bertugas disini menjelaskan tentang Jaminan Pelayanan PBI BPJS selama bapak/ibu dirawat?
3. Apakah ada kendala yang Bapak/ Ibu alami selama dirawat sebagai pasien PBI BPJS?
4. Apakah ada keluhan selama perawatan terkait Bapak/ Ibu sebagai peserta PBI BPJS?
73
Lampiran 9
TAKSASI DANA
No Kegiatan Biaya
1. Menyiapkan proposal sampai sidang proposal Pulsa modem
Kertas A4 80gr 1 rim + Tinta Printer Fotocopy sumber–sumber daftar pustaka Fotocopy memperbanyak proposal 2. Pengumpulan data dan analisa data
Izin Penelitian dan ethical clereance dari FK USU Transportasi
Fotocopy KDD dan informed consent
74
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Yosafat Syukur Ndraha
Tempat, Tanggal Lahir : Hilinaa, 15 April 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
