LPSE Mahkamah Agung RI und pembuktian

POKJA

PENGADAAN BARANG

/

IAI{-UNTUKPENGADAANBAMNGPEMLATANfASILITASPERKANToMN

PENGADILAN TINGGI PALANGKA

RAYA

TAHUN

ANGGAMN

201'7

';#;;,r1liAtrf

#^)ZzZl[l?tif

Z#l?atti\gt'""rengah

Palangka RaYa, 02

luni 20t7

Nomor

: 10/POKIA-FAS/PTPR

/Vt12077

Lampiran

:

-Perihal

: Undangan

Pembuktian Kualifikasi

KePada Yth

L,

CV. KARYA

BERSAUDAM

2.

CV. RIDHo

wllAYA

Di-TemPat

Sehubungan

dengan

telah dilakukannya

Evaluasi

Dokumen

Penawaran

dan

Kualifikasi,

bersama

ini

dengan

hormat kami

mengundang calon

penyedia

jasa agar

menghadiri

acara

pembuktian Kualifikasi

dengan membawa asli

dokumen-dokumen

kualifikasi

atau

Legalisir

sesuai

ketentuan

pada

Dokumen Kualifikasi Nomor:

03/P0KJA-FAS/PrPR

lv

/20t7

tanggal

12

Mei

20t7. [persyaratan kualifikasi

terlampir)'

Hari

Tanggal

Pukul

Tempat

Senin

05

|uni

20L7

09.30

wlB

-

12.00

wlB

Pengadilan

Tinggi

Palangka RaYa Jl. RTA

Milono

No. 9 Palangka RaYa

}ikahinggawaktuyangtelahditetapkandiataspenyediatidakdapatmenghadiri

pembuktian Kualifikasi,

maka dianggap mengundurkan

diri'

Demikian

undangan

ini

atas

perhatiannya kami

ucapkan

terima

kasih'

Kelompok

Kerja

Unit

LaYanan

Pengadaan Pengadaan Peralatan

dan Fasilitas

Perkantoran

Pengadilan

Tinggi

Palangka RaYa

Tahun

Anggaran?}!7

ISTI YANI, S,Si

NrP. 19810

221 200604 2 002

PE N

ITAIAN

PERSYARATAN ADMI NI STRASI KUALIFI KASI

pekerjaan

:

Pengadaan Peralatan danFasilitas Perkantoran

Pengadilan Tinggi Palangka Raya Tahun Anggaran?}77

Nama

Perusahaan

:

-Persyaratan

Kualifikasi

Menuniukan

asli

Menyerahkan foto coPY

No

Pakta

Integritas

@

1 1

I

1

A Identitas Perusahaan

B Pemilik 1 1

L 1

C Pengurus

1 7

D Akta Perusahaan

o

Akta Pendirian

o

Akta Perubahan Terakhir

7 7

E NPWP

IZIN

A

ISAHA

|

[kontraktor umum) atau Surat

I Keterangan usaha

1 1

SURAT DUKUNGAN

-

M.*rtiki

_{surat dukungan}

dari

supplier

/

distributor/

toko untuk pengadaan :

oAC

o

Running text

o

APAR (Alat Pemadam APi Ringan)

o

Mesin Potong RumPut

JAMIN

Jamine

AN

/

GARANSI

.r, 7

gr.rnti

barang minimal 1 (satuJ

r - -! !^I-^ / l:^+-iL."+^-.acmi

7 L

f2tlllll lldl I LUnv / urJLr rvslvr ' """"

PENGALAMAN PEKERJAAN

Memperoleh

paling sedikit

1

[satu;

pekerjaan sebagai penyedia

dalam

kurun

waktu

4

[empat) tahun terakhir,

baik

dilingkungan

pemerintah maupun

swasta

termasuk pengalaman sub kontrak, kecuali

bagi penyedia yang baru

berdiri

kurang dari

3 (tiga) tahun

PAJAK