ASUHAN KEPERAWATAN PADA N Y

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI R. GERIATRI RSDK SEMARANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI R. GERIATRI RSDK SEMARANG

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Alamat : Bhayangkara Purwodadi RT 04 RW 09 Umur : 70 Tahun

Jenis Kelamin/status : Wanita/janda Pekerjaan : Pensiunan PNS

Jumlah anak : 5 orang; 3 orang laki-laki, 2 orang perempuan Jumlah cucu : 10 orang

Masuk RS : 13 Juli 2005

B. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK

I. Riwayat Medis

1. Keluhan utama pasien

Keluarga/penunggu mengatakan “makan minum masih susah, ngobrok, alih baring harus dibantu”

2. Riwayat pembedahan/operasi

Belum pernah

3. Riwayat opname di Rumah Sakit

(2)

4. Riwayat kesehatan lain

Sudah kurang lebih 5 tahunan menderita DM, HT

5. Riwayat alergi

Tidak ada

6. Kebiasaan

Keluarga mengatakan klien tidak pernah merokok, minum alkohol, olah raga ikut senam lansia di posyandu lansia, makan 3 kali sehari, tidak suka minum kopi

7. Obat-obatan saat ini

Dengan resep dokter

Ceftriaxon 1 x 2 gr Metronidazol 3 x 500 mg Diflucan 1 x 300 mg (PO)

Euterax 1 x 25 mg (pagi perut kosong) Actrapid 4 – 4 – 4

Na Cl 3 x 100 mg Plet oral 1 x 100 mg Asetosal 1 x 100 mg

Tanpa resep dokter

 Perawatan kateter

 Perawatan daerah genital dan perineum

 Oral higiene

 Perawatan infus

(3)

a. Penilaian penderita atas kesehatannya sendiri

Belum dapat dikaji secara subyektif b. Ringkasan gejala khas

Terdapat kelemahan, disfagia

9. Penapisan depresi

Belum dapat dikaji

10. Status fungsional

a. ADL dasar dan instrumental

Mandi, ambulasi, berpakaian, berdandan, BAK/BAB, makan minum, mengatur obat-obatan harus “tergantung orang lain sepenuhnya”

Penderita ngobrok, BAK dengan alat Douwer Cateter b. Keterbatasan fungsional

(4)

II. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda vital

Tanggal : 25/7/05 jam 12.00 WIB

Tekanan darah : 190/110 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,80_C

BB : 70 Kg, sebelumnya : TB : 160 cm

2. Kulit

Tampak keriput, lembab, ada hematom bekas infus di kaki kanan, bersih Dekubitus tidak ada.

3. Pendengaran

Paien dapat mendengar suara dengan intonasi agak keras, tidak memakai alat bantu. 4. Penglihatan

Pasien dapat melihat dengan jelas, bila membaca menggunakan alat bantu berupa kacamata. 5. Mulut

Mulut bersih, gigi sudah tanggal, tinggal gigi bawah jumlah 5, tidak memakai gigi palsu, tidak terdapat lesi/lecet pada gusi dan mukosa mulut.

6. Leher

Tidak terdapat pembesaran limfe 7. Dada

Tidak terdapat kelainan fisik, tidak terdapat massa, ekspansi dada normal, irama nafas teratur (20 x/mnt), tidak tampak penggunaan otot-otot bantu nafas.

8. Paru-paru

Inspeksi : Simetris, Statis, Dinamis Palpasi : Steam Fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru 9. Kardiovaskuler

Inspeksi : IC tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm LMCS

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

(5)

Inspeksi : Datar, venektasi (-) Auskultasi : Bising Usus (+) Normal Perkusi : Tympani

Palpasi : Supel, hepar/limpe tidak teraba 11. Rektum/anus

Tak ada gangguan 12. Genital

Tampak normal, terpasang Douwer Cateter No 16 13. Muskuloskeletal

Tidak terjadi deformitas dan peradangan/benjolan, adanya keterbatasan gerak pada ekstremitas bawah dan atas

14. Neurologik/psikologis

a. Status mental

Terjadi disorientasi tempat (kadang-kadang), waktu, penurunan daya ingat b. Perasaan hati/afeksi

Belum dapat dikaji secara subyektif c. Umum

Gerakan motorik : kekuatan minimal, ada tahanan bila siku disudutkan 15. Ekstremitas

a. Atas

Edema tidak ada, terpasang infus di tangan kiri b. Bawah

Edema tidak ada, ada bekas tusukan jarum infus di kaki kanan (hematom) 16. Punggung

Tidak ada luka dekubitus C. DATA LABORATORIUM

Laboratorium darah tanggal 22 Juli 2005

Pemeriksaan Hasil Satuan

Harga

Normal

Hb 12,10 gr% 13 – 16

Ht 35,8 % 35 - 47

Eritrosit 4,05 Juta/ mmk 3,9 – 5,6

(6)

MCV 88,4 Fl 76 – 96

MCHC 33,9 g/ dl 29 - 36

Lekosit 9,3 Ribu / mmk 4 – 11

Eosinofil 0 % 1 – 3

Basofil 0 % 0 – 2

Batang 0 % 2 – 5

Segmen 89 % 47 – 80

Limfosit 5 % 20 – 45

Monosit 6 % 2 – 10

Trombosit 305 Ribu / mmk 150 – 400

Gula darah dan reduksi Glukosa puasa 134 mg/dl

Pengelolaan DM : 80 – 109 : baik 110 – 125 : sedang >126 : buruk

Gula darah puasa terganggu bila 110 < GDP < 126 & GTT 2 jam < 140 Reduksi I

Gula 2 PP + reduksi

Gula PP 2 jam 156.0 mg/dl

Pengelolaan DM : 80 – 140 : baik 145 – 179 : sedang >180 : buruk Reduksi II

Harga

Normal

Urea 45 Mg / dl 15 - 39

Creatinin 0,92 Mg / dl 0,60 – 1,30

Natrium 131 Mmol/L 136 – 145

Kalium 5,3 Mmol/L 3,5 – 5,1

Chlorida 97 Mmol/L 98 – 107

Harga

Normal

(7)

Kalium 4,1 Mmol/L 3,5 – 5,1

Chlorida 94 Mmol/L 98 – 107

Urinalisa tanggal 21 Juli 2005

Hasil : kuning, jernih, PH 5,0, BJ 1,015, protein 75 mg/dl, sedimen : epitel 2/3, eritrosit , lekosit 8/10, LL dbn, kultur urine kandida > 100.000

Kultur urin (23 Juli 2005)

Kuning, jernih, PH 6, prot. 25 mg/dl, sed (-), sed. Epitel 1/3, leko 3/5, erit 7/10 Kultur darah : steril

Gambaran darah tepi tanggal 18 Juli 2005 Hit. Jenis : E0, B0, Bt0, sg 91, L n, M0 E : anisositosis, poikelositosis ringan

Tr : jml normal, bt besar (+), leko : jumlah tampak normal D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras tanggal 19 Juli 2005

 Sulkus dan fisura melebar

 Sist. Ventrikular dan sisterna sebagian melebar

 Tampak lesi hipodens batas tak tegas pada nukleus kaudatus kiri, thalamus kiri dan korona radiata kanan

 Tak tampak mid line shiffing

 Serebelum dan batang otak baik

 Kesan : infark nukleus kaudatus kiri, thalamus kiri dan korona radius kanan

 Radiologi :

 Hasil : kesan cardiomegali, elangatio aorta, foto kurang bagus

EKG :

Hasil : irama sinus reg. Frek. 66 x/mnt Axis : N. axis Posisi : intermed

(8)

Kesan : NSR, ischemic, ami anterior

E. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Imobilitas fisik

2. Perubahan pola nutrisi

3. Defisit perawatan diri

4. Perubahan pola eliminasi

5. Resti infeksi

F. LAPORAN LANJUTAN

1. Pem. Gizi : diet sonde, 1900 kkal, 40

gr protein

2. Rehabilitasi : alih baring/2 jam

G. PSIKOSOSIAL

Belum dapat dikaji secara subyektif Status fungsional

Indeks KATZ dari AKS : G Skor Norton : 11 Skor depresi :

(9)

Pasien seorang janda, pensiunan PNS/guru, almarhum suami pensiunan PNS/kepala sekolah, pensiun setiap bulan kurang lebih 1,5 juta. Klien tinggal dirumah sendiri, ditemani keponakan 1 orang perempuan (bekerja), rumah ukuran 15 x 20 m2_{, kamar mandi 2, WC duduk, kamar}

tidur 5, rumah dinding tembok, lantai keramik, tidak licin, jarak kamar ke kamar mandi 10 meter.

Anak 5 orang sudah mandiri

Anak I : laki-laki, guru SMP, istri guru SD, anak 3 orang, penghasilan kurang lebih 2 juta Anak II : laki-laki, Bapenas, istri tidak bekerja, anak 3 orang, penghasilan kurang lebih 2 juta

Anak III : perempuan, peg RSDK (Laborat) suami sales obat, anak 2 orang, penghasilan kurang lebih 3 juta

Anak IV : permpuan, ibu rumah tangga, suami sales obat, anak 2 orang, penghasilan kurang lebih 1 juta

Anak V : laki-laki, swasta, belum menikah, penghasilan kurang lebih 1 juta Hubungan dengan keluarga baik, kesan ekonomi cukup.

Genogram

Keterangan :

: laki-laki :

(10)

: perempuan : tinggal

serumah :

meninggal

:

meninggal

Riwayat penyakit sekarang

Lima (5) hari klien mulai sering ngantukan dan lemah, banyak tidur, bila dibangunkan masih bisa tapi tidur lagi, batuk kadang-kadang tapi sekarang sudah tidak ada, klien tidak panas 2 minggu sebelum masuk RSDK klien mondok di RS Yakkum Purwodadi, karena hipertensi dan asma, sudah baik pulang, 2 hari di rumah merasa dingin dan dibawa ke RS lagi.

Karena tidak ada perubahan ataupun perbaikan maka keluarga minta rujuk ke RSDK. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa pasien sudah lama (5 th) mengidap hipertensi dan DM tapi terkontrol.

ANALISA DATA

N

O DATA MASALAH

1 DS : -DO :

Klien tampak lemah Klien bedrest total Indeks KATZ : G Tirah baring tiap 2 jam Klien tidak bisa jalan Semua AKS dibantu

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

2 DS : -DO :

(11)

Klien bed rest total Klien lemah

Semua ADL dibantu total

koordinasi/kontrol otot

3 DS : -DO :

Terpasang NGT

Diet cair 1900 kkal, 40 gr protein Pasien lemah

Reflek menelan lemah

Perubahan pola nutrisi berhubungan kelemahan reflek menelan

4 DS : -DO :

Terpasang DC Terpasang NGT Terpasang Infus Kondisi pasien lemah

Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

5 DS : -DO :

Terpasang DC no 16 Pasien bedrest total

Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan pemasangan kateter

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kelemahan reflek menelan

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, kehilangan koordinasi/kontrol otot

4. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan pemasangan kateter

5. Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

RENCANA KEPERAWATAN

NO

DP TUJUAN – KRITERIA HASIL INTERVENSI 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 5 x 24 jam klien mampu mempertahankan nutrisi sesuai dengan kebutuhannya, dengan criteria hasil:

 Asupan diet personde adekuat

 Albumin dalam rentang 3,4–5 gr/dl

 Kaji status gizi klien

 Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi

tim gizi

 Pertahankan asupan kalori dengan makan per

sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

(12)

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam klien mampu memenuhi kebutuhan fisik, dengan criteria hasil:

 Dapat melakukan aktifitas ringan di

tempat tidur

 Kekuatan otot meningkat

 Tentukan kemampuan fungsional klien

 Rencanakan aktifitas dengan periode istirahat

kuat

 Bantu dalam memindahkan dan ambulasi

 Kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan

ROM secara pasif 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 5 x 24 jam klien mampu memenuhi perawatan diri, dengan criteria hasil:

 Klien mampu melakukan aktivitas

perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

 Hanya membutuhkan bantuan yang

minimal dalam perawatan diri

 Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan

untuk melakukan kebutuhan sehari-hari

 Berikan bantuan minimal bila pasien mampu

melakukannya

 Beri pasien waktu yang cukup untuk

mengerjakan tugas

 Berikan umpan balik yang positif untuk

setiap usaha yang dilakukan

 Bantu pasien dalam perawatan diri

4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam, tidak terjadi perubahan pola eliminasi, dengan criteria hasil:

Kateter tetap paten pada tempatnya Keluaran urin melebihi 30 ml/jam

 Kaji kateter terhadap kepatenan

 Kaji warna, karakter dan aliran urin serta

adanya bekuan melalui kateter tiap 2 jam

 Catat urin yang keluar

 Anjurkan klien minum yang cukup

 Tentukan pola berkemih normal

5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam tidak terjadi infeksi, dengan criteria hasil:

Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, nyeri, fungsiolaesa)

TTV dalam batas normal (TD : 120/80, N: 80 – 100, RR : 16 – 24, S : 36 – 370_C

 Kaji TTV

 Lakukan perawatan kateter tiap hari

 Lakukan oral higiene tiap hari

 Lakukan vulva higiene tiap hari

 Ganti plester NGT bila sudah kotor

 Pertahankan keadaan agar tak terjadi infeksi

 Berikan obat antibiotik sesuai program

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

(13)

DP T_D

 Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh

atau kolaborasi tim gizi

Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr protein

 Mempertahankan asupan kalori dengan

makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

Respon : diet sonde masuk

Jam 13.45

Masalah teratasi sebagian, masih terpasang NGT

dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

 Menentukan kemampuan fungsional klien

Respon : Klien masih mempunyai kekuatan otot 2 - 3

 Merencanakan aktifitas dengan periode

istirahat kuat

Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring kanan, telentang dan miring kiri

 Membantu dalam memindahkan dan

ambulasi

Respon : klien masih merasa malas untuk tirah baring, klien sering tidur terus

(14)

09.50

dalam latihan ROM secara pasif

Respon : klien diajari duduk, mengangkat tangan dan menggerakannya

P :

Lanjutkan intervensi : bantu pasien untuk latihan ambulasi, beri semangat pada klien dan keluarga untuk beraktivitas ringan

Respon : semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat maupun keluarga

 Memberikan bantuan minimal bila pasien

mampu melakukannya

Respon : memberikan kesempatan klien untuk mengelap mulut dengan tangannya

 Memberikan umpan balik yang positif

untuk setiap usaha yang dilakukan Respon : klien termotivasi saat itu

 Membantu pasien dalam perawatan diri

 Kebersihan vulva terjaga

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

 Kaji kemampuan dan tingkat

kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari

 Bantu pasien dalam perawatan

diri 4 25/7/0

5 09.00

 Mengkaji kateter terhadap kepatenan

Respon : kateter masih terpasang

 Mengkaji warna, karakter dan aliran urin

(15)

12.00

12.30

Respon : warna kuning jernih, tidak ada bekuan, mengalir lancar

 Mencatat urin yang keluar

Respon : produksi urin 900 cc/6 jam

 Menganjurkan klien minum yang cukup

Respon : klien mengiyakan

 Warna urin kuning jernih

 Urin mengalir lancar

A : masih terpasang kateter urin

P : Lanjutkan intervensi : observasi kepatenan kateter 5 25/7/0

5 09.00

10.00

11.30

 Melakukan perawatan kateter

Respon : klien kooperatif

 Melakukan oral higiene

Respon : klien mau bekerja sama, mukosa bibir lembab

 Melakukan vulva higiene

Respon : klien merasa lebih nyaman

 Melakukan perawatan infus

Respon : mengganti pemasangan infus

 Mengganti plester NGT bila sudah kotor

Respon : NGT baru terpasang, kondisi bersih

 Mempertahankan keadaan agar tak terjadi

infeksi

Respon : tidak ada tanda infeksi

 Memberikan obat antibiotik sesuai

program

Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan ceftraxon 2 gr masuk, tidak ada alergi

 Mengkaji TTV

Respon : TD : 190/110 mmHg, N : 80 x/ mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,80_C

Jam 13.45 S : -O :

 Mukosa mulut bersih

 Keadaan vulva bersih

 Kateter terpasang dg baik

 NGT masih terpasang

 Tidak ada tanda infeksi

 Obat-obatan sudah masuk dan

tidak ada alergi

 TD : 190/110 mmHg, N : 80

x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,80_C

A : Masih terpasang infus NGT dan kateter

(16)

NO

DP WKT IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI

T

Jam 13.45

A : Masalah teratasi sebagian, masih terpasang NGT

Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

istirahat kuat

ambulasi

(17)

09.50

 Melakukan fisioterapi dengan petugas

Respon : klien diajari duduk, mengangkat tangan dan menggerakannya keluarga untuk beraktivitas ringan

mampu melakukannya

diri 4 26/7/0

5 09.00

(18)

12.00

12.30

serta adanya bekuan melalui kateter tiap 2 jam

Respon : NGT baru terpasang, kondisi bersih

infeksi

(19)

(20)

NO

DP WAKTU IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI

T T D 1 27/7/05

08.00

08.00 12.00

 Mengkaji status gizi klien

Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup, kulit keriput, mukosa mulut lembab

Jam 13.45 S : -O :

 Diet sonde masuk kurang lebih

1000 cc untuk 2 kali pemberian

 Mulai belajar minum

sedikit-sedikit

 Mukosa mulut lembab

A :

P :

Lanjutkan intervensi

 Hitung kebutuhan gizi tubuh

 Pertahankan asupan kalori

 Periksa laborat darah rutin dan

protein 2 27/7/05

09.00

09.30

 Menentukan kemampuan fungsional

klien

istirahat kuat

Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring

Jam 13.45 S :

Klien mengatakan enak tidur daripada latihan gerak

O :

 Klien tampak mengantuk

(21)

09.45

09.50

kanan, telentang dan miring kiri

Respon : klien diajari duduk, keluarga untuk beraktivitas ringan

 Memberikan bantuan minimal bila

pasien mampu melakukannya

(oral higiene, vulva higiene dan

(22)

4 27/7/05 09.00

12.00

12.30

 Mengkaji warna, karakter dan aliran

urin serta adanya bekuan melalui kateter tiap 2 jam

Respon : NGT, kondisi bersih

 Mempertahankan keadaan agar tak

terjadi infeksi

program

(23)

NO

T

Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup, kulit keriput, mukosa mulut lembab

Jam 13.45 S : -O :

Diet sonde masuk kurang lebih 1000 cc untuk 2 kali

protein 2 28/7/

05 09.00

09.30

istirahat kuat

Klien tampak mengantuk

Klien lemah

(24)

09.45

09.50

ambulasi

 Melakukan fisioterapi dengan petugas dalam

latihan ROM secara pasif

Respon : klien diajari duduk, mengangkat tangan dan menggerakannya keluarga untuk beraktivitas ringan

kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari untuk mengelap mulut dengan tangannya

(oral higiene, vulva higiene dan perawatan kateter)

diri 4 28/7/

05 09.00

serta adanya bekuan melalui kateter tiap 2

Jam 13.45 S : -O :

(25)

12.00

infeksi

 Memberikan obat antibiotik sesuai program

 Mengkaji TTV

TU IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI

T

Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup,

(26)

-08.00

08.00 12.00

kulit keriput, mukosa mulut lembab

O :

protein

istirahat kuat

ambulasi

 Melakukan fisioterapi dengan petugas dalam

latihan ROM secara pasif

Klien tampak mengantuk

(27)

09.50

kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari untuk mengelap mulut dengan tangannya

(oral higiene, vulva higiene dan perawatan kateter)

diri 4 29/7/

05 09.00

(28)

12.00

12.30

infeksi

 Memberikan obat antibiotik sesuai program

 Mengkaji TTV

T

(29)

08.00 12.00

sedikit

 Mukosa mulut lembab

A :

P :

Lanjutkan intervensi

 Hitung kebutuhan gizi tubuh

 Pertahankan asupan kalori

2 30/7/0 5 09.00

09.30

09.45

09.50

istirahat kuat

ambulasi

 Melakukan fisioterapi dengan petugas

Jam 13.45 S :

Klien mengatakan enak tidur daripada latihan gerak

O :

 Klien tampak mengantuk

 Klien lemah

 Klien dilatih duduk dan

menggerakkan tangannya

 Kekuatan otot 2 – 3

A :

Masalah teratasi sebagian P :

(30)

5

mampu melakukannya

diri

serta adanya bekuan melalui kateter tiap 2 jam

(31)

10.00

11.30

infeksi

program

Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan ceftriaxon 2 gr masuk, tidak ada alergi

 Mengkaji TTV

Respon : TD : 150/80 mmHg, N : 84 x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,80_C

 Mukosa mulut bersih

 Keadaan vulva bersih

 Kateter terpasang dg baik

 NGT masih terpasang

 Tidak ada tanda infeksi

 Obat-obatan sudah masuk dan

tidak ada alergi

 TD : 150/80 mmHg, N : 84

x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,80_C

A : Masih terpasang infus, NGT dan kateter