1 A M
Lampiran 2
DEPARTEMEN TELINGA HIDUNG TENGGOROK, BEDAH KEPALA DAN LEHER FK USU / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Keterangan yang diberikan kepada pekerja pabrik minyak goreng sebelum menandatangani surat persetujuan
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari
Gangguan pendengaran yang diakibatkan pajanan bising dapat
berupa peningkatan ambang dengar sementara (PADS) atau peningkatan
ambang dengar menetap (PADM). PADS terjadi diakibatkan pajanan
bising dalam waktu yang relatif singkat dan membutuhkan waktu
pemulihan yang kurang lebih sama dengan waktu pajanan. Bila PADS
berlanjut untuk waktu yang cukup lama maka gangguan pendengaran
akan menetap tanpa dapat pulih kembali. Selain dapat mempengaruhi
fungsi pendengaran, bising juga dapat mempengaruhi fungsi fisiologi dan
psikologi.
Lapangan industri merupakan lapangan kerja yang cukup banyak
menyerap tenaga kerja, satu diantaranya adalah pabrik minyak goreng.
Mesin-mesin kerja pada pabrik minyak goreng umumnya memiliki tingkat
kebisingan tinggi. Tingginya jumlah pekerja dan tingginya pajanan bising
pada lingkungan kerja, menciptakan pula tingginya kecenderungan
terjadinya gangguan pendengaran pada pekerja. Pada pabrik minyak
goreng memiliki beberapa unit divisi dengan tingkat intensitas bising yang
berbeda, sehingga tiap pekerja akan memiliki resiko terjadinya Gangguan
Pendengaran Akibat Bising (GPAB) yang berbeda dengan pekerja yang
bekerja pada unit divisi lainnya.
Untuk dapat mengetahui lebih mendalam mengenai GPAB yang
berupa PADS pada lingkungan pabrik minyak goreng, masih memerlukan
penelitian lebih lanjut. Pada kesempatan ini peneliti akan mengadakan
goreng di Kawasan Industri Medan dengan melakukan pemeriksaan
pendengaran. Oleh karena itu pada penelitian ini, peneliti akan melakukan
:
1. Pemeriksaan intensitas kebisingan di lingkungan kerja (pabrik)
pada beberapa tempat.
2. Tanya jawab, pemeriksaan fisik dan THT pada para pekerja
sebagai sampel.
3. Pemeriksaan pendengaran dengan menggunakan alat audiometri
nada murni terhadap para pekerja yang dilakukan dalam waktu
singkat dan tidak invasif.
Saya meminta kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk ikut serta
dalam penelitian ini. Apabila Bapak/Ibu/Saudara/Saudari menolak untuk
ikut serta dalam penelitian ini saya dapat memakluminya dan tidak ada
paksaan untuk itu. Data atau hasil pemeriksaan dalam penelitian ini akan
dijamin kerahasiaannya.
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari akan diberikan kesempatan untuk
menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan dengan penelitian
ini dan berhak mengundurkan diri setiap saat dari penelitian ini.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/Saudari ingin mendapatkan keterangan lebih
jelas mengenai penelitian ini, dapat menghubungi :
Peneliti
dr. Renold Yurensa
Departemen THT-KL FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Lampiran 3
Surat Persetujuan
( Informed consent )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Menyatakan telah mengerti sepenuhnya mengenai penjelasan yang
diberikan oleh dr. Renold Yurensa dari Departemen THT-KL FK
USU/RSUP H. Adam Malik Medan sebagai peneliti pada penelitian
tentang : Skrining pendengaran pada pekerja pabrik minyak goreng di Kawasan Industri Medan.
Saya menyatakan bersedia menjadi sampel pada penelitian tersebut
dan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan.
...2012
Peneliti Pekerja / Sampel
Lampiran 4
Kuisioner
Status Penelitian
Tanggal :
Unit Kerja :
Identitas
Nama :
Usia :
Alamat :
Kel/Kec/Kab :
Dekat pusat kebisingan lain : Ya / Tidak
Agama :
o Islam o Kristen o Hindu o Buddha
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pendidikan terakhir : 1. Tidak sekolah
2. SD / Sederajat
3. SMP / Sederajat
4. SMA / Sederajat
5. Perguruan tinggi
ANAMNESIS
1. Lama kerja : thn bln
3. Intensitas kebisingan unit kerja : dBA (diisi oleh peneliti)
4. Riwayat sakit telinga yang mempengaruhi pendengaran:
Ya / Tidak
5. Riwayat benturan pada kepala/telinga yang mempengaruhi
pendengaran : Ya / Tidak
6. Riwayat keluarga dengan gangguan pendengaran sejak lahir :
Ya / Tidak
7. Menderita penyakit sistemik seperti : kencing manis, malaria dan
gagal ginjal yang dapat menyebabkan tuli sensorineural :
Ya / Tidak
8. Riwayat menderita sakit darah tinggi : Ya / Tidak
9. Mendapat obat-obatan yang bersifat merusak pendengaran :
Ya / Tidak
10. Apakah anda pernah diperiksa pendengaran selama bekerja di
tempat kerja anda sekarang :
Ya / Tidak
o Jika ya, kapan terakhir kali anda diperiksa : o Bagaimana hasil pemeriksaan tersebut : 11. Riwayat pekerjaan sebelumnya :
Nama tempat kerja/jenis usaha
Lama kerja Bising
1. (bln/thn) Ya/tidak
2. (bln/thn) Ya/tidak
12. Apakah selama bekerja disini anda memakai alat pelindung telinga:
Ya / Tidak
1. Penutup telinga ( ear muff )
2. Sumbat telinga ( ear plug )
3. Helm
4. Lain-lain, sebutkan :
o Bagaimana cara anda memakai alat pelindung telinga : 1. Setiap waktu selama waktu bekerja
2. Terkadang dilepas dan dipasang kembali
3. Tidak pernah dipakai
13. Apakah anda sering mengambil/mendapat tugas lembur :Ya / Tidak
o Jika ya, berapa kali dalam 1 minggu : x / minggu 14. Apakah anda berpindah-pindah tempat dalam 1 waktu kerja :
Ya / Tidak
o Jika ya, sebutkan unit dan lama kerja pada tempat tersebut: 1. Unit Lama kerja Bising
(Ya/Tidak)
2. Unit Lama kerja Bising
(Ya/Tidak)
o Intensitas kebisingan masing-masing unit kerja : dB (diisi oleh peneliti)
15. Apakah anda merasakan adanya perbedaan pendengaran pada saat sebelum bekerja dan setelah selesai bekerja :
Ya / Tidak / Tidak tahu
16. Apakah saat ini anda mengalami sensasi bunyi berdenging di
telinga :
Ya / Tidak
1. Sebelum bekerja di tempat anda sekarang bekerja
2. Setelah anda bekerja di tempat anda sekarang bekerja
17. Apakah anda mengalami gangguan pendengaran saat bekerja :
Ya / Tidak / Tidak Tahu
o Jika tidak / tidak tahu, langsung ke nomer berikut o Jika ya, gangguan seperti apa yang anda alami:
1. Sulit mengerti pembicaraan lawan bicara
2. Meminta lawan bicara mengeraskan volume suara
3. Lain-lain sebutkan :
o Selain gangguan pendengaran, apakah anda merasakan gangguan-gangguan lain yang berhubungan dengan bising
lingkungan kerja anda pada saat anda bekerja :
Ya / Tidak
Jika ya, gangguan seperti apa yang anda alami :
1. Sulit berkonsentrasi
2. Gangguan emosi
3. Cepat lelah
4. Lain-lain , sebutkan :
o Berapa lama waktu sejak awal anda bekerja sampai timbulnya gangguan-gangguan tersebut : jam menit
18. Apakah anda merasakan adanya gangguan pendengaran setelah selesai bekerja : Ya / Tidak / Tidak Tahu
o Jika ya, gangguan seperti apa yang anda alami : 1. Bunyi berdenging di telinga
2. Sulit mengerti pembicaraan lawan bicara
4. Rasa penuh di telinga
5. Suara sendiri terdengar lebih keras/bergaung di telinga
6. Suara terdengar tidak seimbang di kedua telinga
7. Lain-lain, sebutkan :
19. Apakah ganggguan pendengaran tersebut hilang dengan
sendirinya setelah anda bebas bekerja :
Ya / Tidak / Tidak Tahu
o Jika ya, berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk hilangnya gangguan pendengaran tersebut : jam menit
o Jika tidak, apa pendapat anda tentang gangguan pendengaran tersebut :
1. Semakin berat
2. Hilang timbul
3. Lain-lain, sebutkan :
20. Apakah anda memiliki telepon genggam : Ya / Tidak
1. Jika ya, berapa lama waktu yang anda gunakan dalam
melakukan percakapan dengan telepon genggam tersebut
dalam 1 hari:
menit / jam
2. Pada telinga mana paling sering anda melakukan percakapan
dengan telepon genggam tersebut : kanan / kiri / sama saja
21. Apakah anda perokok : Ya / Tidak
1. Jika ya, berapa batang rokok per hari anda konsumsi :
Rokok / hari
PEMERIKSAAN UMUM DAN THT
A. Tekanan darah : mmHg Denyut nadi : x/menit KGD ad random : mg/dl
C. Kesan hasil pemeriksaan :
D. Audiogram : dicantumkan oleh peneliti
PERSONALIA PENELITIAN
1. Peneliti Utama
N a m a : dr. Renold Yurensa
N I P : 19770508 200904 1 001
Golongan/Pangkat : III/b, Penata Muda Tk.I
J a b a t a n : PPDS THT-KL (asisten ahli)
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL
Waktu Disediakan : 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti / Pembimbing
A. N a m a : dr. Adlin Adnan, Sp.THT-KL
N I P : 140 202 219
Golongan/Pangkat : IV/b, Pembina Tingkat I
Jabatan : Ketua Divisi Neurotologi Departemen
THT-KL/Staf divisi Komunitas Depart/SMF
THT-KL FK USU / RSUP. H. Adam Malik
Medan.
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL
Waktu Disediakan : 5 jam / minggu
B. N a m a : Dr. dr. T. Siti Hajar Haryuna, Sp.THT-KL
N I P : 19790620 200212 2 003
Golongan/Pangkat : IV/a , Pembina
J a b a t a n : Ketua Program Studi/Staf divisi Neurotologi
Depart/SMF THT-KL FK USU/RSUP.
H. Adam Malik Medan.
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Waktu disediakan : 5 jam / minggu
C. Nama : Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.THT-KL (K)
NIP : 19540126 198403 1 001
Golongan/Pangkat : IV/a, Pembina
Jabatan : Ketua Divisi Rinologi/Ketua Divisi Alergi-
Imunologi/Staf divisi Otologi/Staf divisi
Onkologi Depart/SMF THT-KL FK
USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL
Waktu disediakan : 5 jam / minggu
3. Konsultan statistik
RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Nama Istri :
Nama Anak :
Alamat :
dr. Renold Yurensa
Medan, 8 Mei 1977
Laki-laki
Islam
Kawin
dr. Inva Yolanda
Haniyyah Azka Reva
Kompleks Tasbi Blok L No.24
II. PENDIDIKAN FORMAL
1987 - 1989 :
1989 - 1993 :
1993 - 1996 :
1996 - 2004 :
2010 - sekarang :
SD Khalsa Medan
MTS Ponpes Darul Arafah Medan
SMA Angkasa Lanud Medan
Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Sumatera Utara
Asisten dokter (PPDS) THT-KL FK USU/
RSUP H. Adam Malik Medan
III. KEANGGOTAAN PROFESI
2004 – sekarang :
2010 - sekarang :
Anggota IDI Cabang Pekanbaru Riau
Anggota Muda PERHATI-KL Cabang
