FORMULIR DATA CALON DOKTOR
UJIAN TERBUKA
NIM :
Nama :
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Program Studi : Ilmu ...
Tanggal Masuk : Cuti : bln
Tanggal Lulus : Lama Studi :
IPK : AcEPT (TOEFL) :
Predikat Lulus : PAPS (TPA) :
Pembimbing 1 :
Pembimbing 2 :
Pembimbing 3 :
Judul Skripsi/Tesis :
Tahun Masuk S1 : Tahun Lulus S1 :
Prodi S1 :
Universitas S1 :
Tahun Masuk S2 : Tahun Lulus S2 :
Prodi S2 :
Universitas S2 :
Jenis Kelamin : Agama :
Warga Negara : Status Perkawinan : ... Tempat dan Tanggal Lahir :
Email :
Alamat :
Telepon :
Pekerjaan :
Sumber Biaya :
Keterangan Sumber Biaya : Orang Tua/Wali : Pekerjaan Orang Tua/Wali : Alamat Orang Tua/Wali :
Mengetahui, Yogyakarta, ... Ketua
Program Studi S2/S3 Ilmu ...
______________________
NIP: NIM: ...
Catatan:
- Pas foto terbaru ukuran 3x4cm dengan latar belakang gelap. - Dibuat rangkap 2 dengan rincian:
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
KELUARGA ALUMNI UNIVERSITAS GADJAH MADA (KAGAMA)
NIM
:
Nama
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
Tanggal Lulus
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Orang Tua/Wali
:
Alamat Orang Tua/Wali
:
Dengan menyerahkan/membayar
a. Uang Pangkal
Rp 15.000,00
b. Uang Majalah
Rp 12.500,00
c. Uang Lencana
Rp 5.000,00
d. Kartu Kagama
Rp 2.500,00
Jumlah
Rp 35.000,00
e. Dua (2) lembar pas foto ukuran 2x3 cm
Mengetahui,
Yogyakarta,
Ketua
Program Studi S2/S3 Ilmu Fisika
____________________
NIP:
NIM:
Pas Foto Warna 2x3 cm
Lem sedikit saja
Pas Foto Warna 2x3 cm
