ttd. PROGRAM STUDI YANG DIPERKENANKAN UNTUK DITEMPUH DALAM RANGKA MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

LAMPIRAN I

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR 16/PJ/2013 TENTANG IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PROGRAM STUDI YANG DIPERKENANKAN UNTUK DITEMPUH DALAM RANGKA MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN

DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

1. Program Pendidikan Diploma III b. Akuntansi

c. Perpajakan

2. Program Pendidikan Sarjana/Sarjana Terapan a. Ilmu Ekonorni

b. Ilrnu Manajemen kecuali Manajernen Surnber Daya Manusia c. Akuntansi

d. Perpajakan

e. Ilmu Hukurn meliputi Hukum Pidana dan Hukurn Perdata f. Administrasi Negara

g. Teknik Geodesi

h. Teknologi Informasi/Sistem Informasi/Ilmu Kornputer

3. Program PendidikanMagister a. Ilmu Komputer

b. Teknologi lnformasi c. Sistem lnfonnasi d. Ilrnu Ekonomi e. Akuntansi f. Ilmu Manajernen

g. Ilmu Administrasi Negara

h. Ilmu Hukum rneliputi Hukum Pidana dan Hukum Perdata i. Kebijakan Publik

4. Program Pendidikan Doktor a. Ilmu Akuntansi

b. Ilmu Hukurn meliputi Hukum Pidana dan Hukurn Perdata c. Imu Manajemen meliputi Bisnis, Perpajakan, clan Keuangan d. Ilmu Ekonomi

5. Program Pendidikan Profesi Akuntansi

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

ttd.

A. FUAD RAHMANY

(2)

.LAMPIRAN II

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

1. Nama/NIP

2. Pangkat/Golongan 3. Jabatan

4. Unit

dengan surat tertanggal telah mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan program/jurusan pada dan program dirnaksud benar-benar sesuai dan dibutuhkan oleh organisasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya.

<Tempat>, <Tanqqal>

<Atasan Langsung minimal pejabat Eselon IV>

<Nama»

<NIP>

DIREKTUR JENDERAL PAJAK, Salinan sesuai dengan aslinya,

SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL

u.b.

�17�, A BAGIAN KEPEGAWAIAN

---""'\�

�'\ ....

r

ttd.

A. FUAD RAHMANY

(3)

Hal Lampiran

LAMPIRAN III

NOMOR 16/PJ/2013 TENTANG !ZIN MENGIKUTI PENDJDIKAN DI LUAR KEDINASAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

: Permohonan Izin Melanjutkan Pendidikan diluar Kedinasan : 1 [satu] Set

Yth.<Pejabat eselon III atasan langsung>

<Alamat>

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama NIP Pangkat Jabatan

Unit Organisasi : <unit eselon Ill/ eselon II>

dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti pendidikan diluar kedinasan pada:

Nama Perguruan Tinggi Strata/ Program Studi Akreditasi Program Studi Alamat Perguruan Tinggi

Periode Pendaftaran : DD/MM/YYYY - DD/MM/YYYY

Permohonan ini saya buat untuk memenuhi ketentuan dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 16/PJ/2013 tanggal 24 April 2013, tentang Izin Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan Bagi Pegawai di Lingkungan Direktorat Jenderal Pajak.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan:

1. Brosur mengenai Perguruan Tinggi;

2. Surat Keputusan Akreditasi oleh BAN-PT;

3. Surat keputusan izin penyelenggaraan perguruan tinggi dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;

4. Fotokopi Surat Keputusan CPNS;

· 5. Fotokopi Surat Keputusan PNS;

6. Fotokopi Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;

7. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai terakhir <sebutkan stratanya>;

8. Fotokopi Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan .(DP3) 2 (dua) tahun terakhir;

9. Surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh dokter;

10. Surat Pemyataan Tidak Menuntut UPKP;

11. Surat keterangan yang memuat informasi tentang jarak dan waktu tempuh antara unit kerja dengan lembaga penyelenggara pendidikan yang ditandatangani oleh Pejabat UPK.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

<Tempat>, <Tanggal>

Hormat Saya,

<Nama>

<NIP>

SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL u.b.

��LA BAGIAN KEPEGAWAIAN

ttd.

A. FUAD RAHMANY

(4)

LAMPIRAN IV

NOMOR 16/PJ/2013 TENTANG !ZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

<Kop Surat Dtnas>

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT DIUSULKAN MENGIKUTI UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT /DIKLAT FUNGSIONAL AHLI

·NOMOR 8- ..

Sesuai dengan Pasal 9 Ayat (2) Huruf g Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 16/PJ/2013 tanggal 24 April 2013, bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/NIP

Pangkat/ Golongan Tempat /Tanggal Lahir Jabatan

Unit Kerja : <unit eselon II dan eselon III>

menyatakan tidak akan menuntut untuk diusulkan menjadi peserta Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat (UPKP)/Diklat Fungsional Ahli.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui

<kepala unit kerja>

<Nama>

<NIP>

Salinan sesuai dengan aslinya,

LA BAGIAN KEPEGAWAIAN

<tempat>, <tanggal>

Yang mernbuat pernyataan,

<Nama>

<NIP>

DIREKTUR JENDERAL PAJAK, ttd.

(5)

LAMPIRANV

<Kop Surat Dinas>

SURAT IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN .DI LUAR KEDINASAN

NOMOR 81- .

Berdasarkan Keputusan Tim Seleksi Pemberian Izin Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan Nomor KEP- tanggal tentang Hasil Seleksi Pemberian Izin Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan Program Pendidikan atas nama NIP , kami memberikan Izin kepada:

Nama NIP

Pangkat/ Gol.

Jabatan Unit

Program Pendidikan

<unit eselon II dan eselon III>

DIH/DIV /Sl/S2/S3-<namaprogram studi>, < namaperguruan tinggi>, <kota perguruan tinggi>.

Lama Izin DD/MM/YYYY - DD/MM/YYYY

dengan ketentuan:

1. menjaga kehormatan dan nama baik Kementerian Keuangan;

2. mematuhi segala ketentuan yang berlaku baik sebagai Pegawai Negeri Sipil maupun sebagai mahasiswa di lingkungan lembaga pendidikan yang bersangkutan;

3. tidak menyalahgunakan jam kerja untuk kegiatan mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan;

4. membuat Surat Laporan Perkembangan Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan setiap semester disertai dengan fotokopi hasil studi;

5. membuat Surat Laporan Telah Selesai Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan.

Demikian surat Izin ini dibuat untuk diindahkan dan dipergunakan sebagaimana mestinya, Ditetapkan di .

pada tanggal <DD/ MM/ YYYY>

Pejabat yang berwenang

<Nama>

<NIP>

Ternbusan:

1. Kepala Biro Sumber Daya Manusia;

2. Sekretaris Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan;

3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak.

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL ttd.

A. FUAD RAHMANY

(6)

LAMPIRAN VI

NOMOR 16/PJ/2013 TENTANG IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN BAGI E>EGAWAI DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

<kop surat dt.nas>

Nomor

Hal : Pemberitahuan Penolakan Permohonan Izin Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan Yth. <pemohon>

<tanggal>

Berdasarkan hasil penelitian terhadap permohonan Izin Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan sesuai ketentuan dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 16/PJ/2013 tanggal 24 April 2013, dengan ini diberitahukan bahwa:

Nama/NIP

Pangka t/ Golongan Tempat/Tanggal Lahir Unit Kerja

N ama Perguruan Tinggi Jurusan yang dipilih

<unit eselon II dan eselon Ill>

atas pennohonan Saudara tidak dapat diberikan Izin Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan dengan alasan <sesuai dengan Pasal 7>.

Demikian surat penolakan ini dibuat agar dapat dimaklumi.

<Pejabat yang Berwenang>

<Nama>

<NIP>

Tembusan:

<Kepala unit kerja pegawai>

--=----

u. b.

BAGIAN KEPEGAWAIAN

ttd.

(7)

Nama / NIP Unit Kerja

Jenjang Pendidikan

LAMPIRAN Vil

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

<unit kerja eselon 11/eselon ID>

HASIL PENELITIAN TIM SELEKSI MENGIKUTI PENDIDIKAN Dl LUAR KEDINASAN

Diii/DIV /Sl /S2/S3

HASIL SELEKSI

NO URAIAN

MEMENUHI TIDAK KETERANGAN &

MEMENUHI LAMP IRAN

l. Masa Kerja/Status Kepegawaian Fotokopi SK PNS/SK Kepangkatan

terakhir

2. Panzkat/ Golongan Fotokopi SK Panakat terakhir

3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin Surat Keterangan dari pejabat eselon

berdasarkan PP 53 Tahun 2010 _II/IIIatasannva

4. Sudah memiliki ijazah yang diakui secara SK Pangkat terakhir dan

kedinasan, yang dipersyaratkan untuk fotokopi ijazah dan transkrip nilai

melanjutkan pendidikan (sesuai yang tercantum di SK Pangkat

terakhirl

5. ^Jarak tempuh dari temp at kerja ke Nama Perguruan Tinggi ...

tempat kuliah Alamat ... .:

Kota ...

Jarak Tempuh + /- ... KM Waktu Tempuh + /- ... Jam

6 Waktu pendidikan adalah di luar jam Surat Keterangan dari Pejabat UPK kerja kedinasan/kantor sesuai ketentuan sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) huruf h vane: berlaku

7. Program studi sesuai Lampiran I Fakultas ...

Pera tu ran Direktur Jenderal Pajak Program Studi ...

Nomor ... /PJ/2013 taneeal ... 2013

8. Dokumen lain yang dipersyaratkan Dokumen-dokumen sesuai dengan Pasal 9 avat f2)

<tempat>, <tanggal>

· Tim Seleksi : Sekretaris

<Nama>

<NIP>

Anggota I

<Nama>

<NIP>

Menyetujui, Ketua

<Nama>

<NIP>

Anggota II

<Nama>

<NIP>

A. FUAD RAHMANY

(8)

Membaca

LAMPIRANVIII

NOMOR 16/PJ/2013 TENTANG IZIN MENGIKUTI .. PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN BAGI PEGAWAI

DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

<unit e.telon 11/eselon IU>

KEPUTUSAN TIM SELEKSI

PEMBERIAN IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN

NOMOR KEP- .

TENT ANG

HASIL SELEKSI PEMBERIAN IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN

Surat Permohonan izin mengikuti pendidikan di luar kedinasan tanggal , atas

nama /NIP .

Menimbang

Mengingat

· -Menetapkan PERT AMA

KE DUA

a. bahwa dalam rangka tertib administrasi di bidang kepegawaian, maka pemberian izin . mengikuti pendidikan di luar kedinasan harus tetap mengutamakan kepentingan dinas;

b. bahwa setelah dilakukan seleksi administrasi, maka terhadap pegawai tersebut dalam keputusan ini dianggap telah memenuhi syarat dan lulus seleksi;

c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Tim Seleksi;

1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 148/PMK.01/2012 tentang Izin Mengikuti Pendidikan Di Luar Kedinasan untuk Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian Keuangan;

2. Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 16/PJ/2013 tanggal 24 April 2013 tentang Izin Mengikuti Pertdidikan di Luar Kedinasan Bagi Pegawai di Lingkungan Direktorat Jenderal Pajak.

MEMUTUSKAN :

Pegawai sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini dinyatakan lulus seleksi dalam rangka mengikuti pendidikan di luar kedinasan.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa segala sesuatu akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila di .kemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkan di .

Ketua Tim Seleksi

<Nama>

<NIP>

(9)

LAMPIRAN IX

NOMOR 16/PJ/2013 TENTANG IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN .BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEMENTERIAN·KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

<unit .kerja. eselon II/eselon III>

HASIL PENELITIAN PENCABUTA!f/PEMBATALAN IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN

Nama / NIP Unit Kerja

Jenjang Pendidikan DIII/Sl/S2/S3

HASIL PENELITIAN

NO URAIAN MEMENUHI TIDAK MEMENUHI KETERANGAN &

LAMPI RAN 1 Menjaga kehormatan dan nama baik

Kementerian Keuanzan

2 Mematuhi segala ketentuan yang berlaku baik sebagai Pegawai Negeri Sipil maupun sebagai siswa/ mahasiswa di lingkungan lembaza oendidikan vanz bersanakutan 3 Tidak menyalahgunakan fasilitas kantor

untuk kepentingan Pendidikan di Luar Kedinasan

4 Mengubah jurusan pendidikan yang telah disetujui sebelumnya tan pa persetujuan oeiabat vanz berwenanz memberikan Izin 5 Dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat

berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Neaeri Sipil

6 Tidak dapat menyelesaikan pendidikan sesuai keterangan resmi dari lembaga pendidikan yang bersanzkutan (droo outl Keterangan:

1. Pembatalan/Pencabutan hanya dapat dilakukan berdasarkan uraian tersebut diataB;

2. Pembatalan/Pencabutan ditetapkan oleh pejabat yang berwenani atau Selaetaris Direktorat Jenderal.

<tetnpai», <tanggal>

Tim Seleksi : Sekretaris

<Nama>

<NIP>

Anggota I

<Nama>

<NIP>

Menyetujui, Ketua

<Nama>

<NIP>

Anggota II

<Nama>

<NIP>

A. FUAD RAHMANY

(10)

LAMPIRANX

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

<unit eselon 11/eselon 111>

KEPUTUSAN TIM SELEKSI

PEMBERIAN. IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN NOMO.R·KEP- ••••••••.•••..••..••...

TENT ANO

PENCABUTAN/PEMBATALAN IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN Membaca

Menimbang

Mengingat

Menetapkan PERT AMA

KE DUA

Surat Izin Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan Nomor tanggal

atas nama : /NIP .

a. bahwa dalam rangka tertib administrasi di bidang kepegawaian, maka pemberian izin mengikuti pendidikan di luar kedinasan harus tetap mengutamakan kepentingan dinas;

b. bahwa setelah dilakukan penelitian kembali, maka surat izin mengikuti pendidikan atas nama pegawai tersebut dalam keputusan ini dinyatakan dicabu t/ dibatalkan;

a. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Tim Seleksi;

1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 148/PMK.01/2012 tentang Izin Mengikuti Pendidikan Di Luar Kedinasan untuk Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian Keuangan;

2. Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 16/PJ/2013 tanggal 24 April 2013 tentang Izin Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan Bagi Pegawai di Lingkungan Direktorat Jenderal Pajak.

MEMUTUSKAN :

Surat Izin Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan Nomor tanggal atas nama /NIP dinyatakan dibatalkan/ dicabut.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa segala sesuatu akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkan di .

Ketua Tim Seleksi

<Nama>

<NIP>

(11)

LAMPIRAN XI

<kop surat dinas>

LAPORAN CUTI BELAJAR

NOMOR LAP- ..

Sesuai dengan Pasal 15 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 16/PJ/2013 tanggal 24 April 2013, dengan ini disampaikan laporan cuti belajar dalam rangka melanjutkan pendidikan di luar kedinasan:

Nama/ NIP

Pangkat/ Golongan

Tempat / Tanggal Lahir

Unit Kerja

Kota Tempat Bekerja Nama Perguruan Tinggi/

Program/ .Jurusan

Jangka Waktu Cuti Belajar Berlaku sampai dengan

Masuk Kuliah kembali Pada

Semester ... Tahun .... s.d. Semester ... Tahun ...

DD/MM/YYYY (sesuai surat keterangan dari kampus)

.Semester Tahun ajaran <YYYY/YYYY>

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila ada kesalahan akan dilakukan perbaikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Rektor / Dekan / Ketua Program Perguruan Tinggi

<Nama>

<NIP>

Tembusan:

1. Sekretaris Direktorat Jenderal;

2. Pegawai yang bersangkutan.

Dibuat di. , . pada tanggal <DD/ MM/ YYYY>

Kepala Unit Kerja

<Nama>

<NIP>

A. FUAD RAHMANY

(12)

LAMPIRANXH

<kop surat dinas>

LAPORAN SELESAI MENJALANI CUTI BELAJAR DAN AKTIF KEMBALI MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN

NOMOR LAP- .

Sesuai dengan Pasal 15 ayat (5) Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 16/PJ/2013 tanggal 24 April 2013, dengan ini disampaikan laporan selesai rnenjalani cuti belajar dan aktif kembali melanjutkan pendidikan di luar kedinasan dalarn rangka mengikuti pendidikan di luar kedinasan:

Nama/NIP

Pangkat/ Golongan Tempat /Tanggal Lahir Unit Kerja

Kota Tempat Bekerja Narna Perguruan Tinggi/

Program/Jurusan Mulai Cuti Belajar Aktif Kembali Kuliah

SKS yang ditempuh s.d. sebelum rnenjalani cuti belajar

<unit eselon II dan eselon III>

DD/MM/YYYY DD/MM/YYYY

<Total SKS yang telah diselesaikan»

Dernikian laporan rm dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila ada kesalahan akan dilakukan perbaikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Rektor/Dekan/Ketua Program Studi

· Perguruan Tinggi

<Nama>

<NIP>

Tembusan:

Kepala Unit Kerja

<Numa>

<NIP>

(13)

LAMPIRAN XIII

NOMOR 16/PJ/2013 TENTANG !ZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Yth <Pejabat yang berwenang memberikan izin>

LAPORAN PERKEMBANGAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN

1. Nama/ NIP

2. Pangkat/ Golongan 3. Jabatan

4. Unit

5. Program Pendidikan

6. Narna Sekolah/Perguruan Tinggi (Fakultas/ Program Studi/ Jurusan dan tempat kedudukannya)

7. Surat Izin

8. Pejabat yang memberikan Izin 9. Saat mulai pendidikan 10. Lama Pendidikan

. 11. Pada saat melapor duduk dalam semester

12. Lampiran

Mengetahui

(Dekan/ Ketua Program/ Jurusan)

<Nama>

<NIP>

1. Kartu Hasil Studi 2. J ad wal Perkuliahan

Pegawai yang bersangkutan

<Nama>

<NIP>

Tembusan:

2. Kepala Biro Sumber Daya Manusia Kementerian Keuangan;

3. Sekretaris Badari Pendidikan dan Pelatihan Keuangan.

A. FUAD RAHMANY

(14)

LAMPIRAN XIV

. NOMOR 16/PJ/2013 TENTANG !ZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Yth <Pejabat yang berwenang memberikan izin>

LAPORAN TELAH SELESAI MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, 1. Nama / NIP

2. Pangkat/Golongan 3. Jabatan

4. Unit Organisasi (Unit eselon III dan eselon II) 5. Program Pendidikan

6. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi (Fakultas)/Program Studi dan tempat kedudukannya

7. Surat Izin

8. Pejabat yang memberikan Izin 9. Saat mulai pendidikan 10. Lama pendidikan

<Nomor dan tanggal>

<nama jabaian»

DD/MM/YYYY

dengan ini melaporkan bahwa telah selesai melaksanakan Pendidikan di Luar Kedinasan pada Program/Jurusan ... dan dengan ini kami lampirkan fotokopi Surat Keterangan Lulus/Ijazah (dilegalisir', dan Kronologis Perkuliahan guna kelengkapan data kepegawaian.

<tetnpai>, <tanggal>

Mengetahui/ Menyetujui (Dekan/ Ketua Program)

<Nama>

<NIP>

Tembusan:

2. Kepala Biro Sumber Daya Manusia Kementerian Keuangan;

3. Sekretaris Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan;

Pegawai yang bersangkutan,

<Nama>

<NIP>

ALA BAG IAN KEP.EGAW AIAN

��

----1.n-,'%'

)> !,

,.. 1

�� L )1,J\WATY<(y-

\�C.,.,4r.,F.iinHl\ .;)>/197008131995032002

. DIREKTUR JENDERAL PAJAK, ttd.

A. FUAD RAHMANY

(15)

LAMPIRANXV

KETERANGAN' KRONOLOGIS PERKULIAHAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (2)

NIP : ; (3)

. Pangkat/ Golongan: (4)

Jabatan : (5)

menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa kronologis perkuliahan dan mutasi saya sebagai berikut:

No. Kronologis perkuliahan Kronologis Mutasi

l. Pada tanggal .. ... (6) saya mernulai Pad a saat memulai perkuliahan, say a perkuliahan di U niversitas / Sekolah bertugas di ... (15), sesuai dengan SK Tinggi ... (7) dengan surat izin Mutasi No. ... (161 tanggal ... (17) melanjutkan pendidikan di luar (terlampir).

kedinasan nomor SI- ... (8 [tanggal ... (91 (terlamnir),

2. Pad a tanggal ... (101 say a telah Pada saat menyelesaikan perkuliahan dan menyelesaikan perkuliahan dan mulai mengerjakan skripsi/ thesis/ desertasi, mulaimengerjakan saya bertugas di ... (181, sesuai dengan SK skripsi/ thesis/ desertasi sesuai Mutasi No ... (19) tanggal ... (201 dengan surat keterangan dari [terlampir].

universitas [terlampir] .

3. Pad a tanggal . : ... (111 saya telah Pad a saat saya telah menyelesaikan menyelesaikan perkuliahan dari perkuliahan, saya bertugas di ... (211, Universitas/Sekolah Tinggi ... (12), sesuai dengan SK Mutasi No. ... (22) sesuai dengan ijasah No. .. ... (13 tanggal ... {23)(terlampir).

[tanggal ... (141 (terlamoirl.

4. Pada saat saya melakukan laporan selesai

melanjutkan pendidikan di luar kedinasan, saya bertugas di ... (24), sesuai dengan SK Mutasi No. ... (25) tanggal ... (26) (terlarnpir].

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhriya.

Mengetahui,

Kepala (27)

... (28)

NIP (29)

... , (30) Yang membuat pemyataan,

... : (31)

NIP (321

(16)

-2-

PETUNJUK PENGISIAN KETERANGAN KRONOLOGIS PERKULIAHAN

Angka 1 Diisi dengan nama kantor sesuai dengan yang diatur di dalam tata naskah dinas.

Angka 2 Diisi dengan namaJ)egawai yang telah selesai mengikuti Pendidikan.

Angka 3 Diisi dengan NIP p�awai yang telah selesai mengikuti Pendidikan.

Angka 4 Diisi dengan pangkat dan golongan ruang Pegawai yang telah selesai mengikuti Pendidikan.

Angka 5 Diisi denzan nama jabatan Pezawai yang telah selesai menzikuti Pendidikan.

Angka 6 Diisi dengan tanzzal memulai perkuliahan.

Angka 7 Diisi dengan nama Universitas/Sekolah Tinggi tempat Pegawai melanjutkan .perkuliahan.

Angka 8 Diisi denzan nomor surat izin melaniutkan pendidikan di luar kedinasan.

Angka 9 Diisi dengan tanaaal surat izin melanjutkan pendidikan di luar kedinasan.

Angka 10 Diisi dengan tanggal saat menyelesaikan perkuliahan sesuai dengan yang tercantum dalam surat keteran_gan dari kampus.

Angka 11 Diisi dengan tanzzal saat dinvatakan lulus perkuliahan.

Angka 12 Diisi sama dengan an_g_ka 7

Angka 13 Diisi dengan nomor ijazah yang diperoleh.

Angka 14 Diisi dengan taneeal ijazah yang diperoleh.

Angka 15 Diisi dengan nama unit kerja pada saat Pegawai yang telah selesai mengikuti Pendidikan memulai J)_erkuliahan.

Angka 16 Diisi dengan nomor SK mutasi pada saat Pegawai yang telah selesai mengikuti Pendidikan memulai perkuliahan.

Angka 17 Diisi dengan tanggal SK mutasi pada saat Pegawai yang telah selesai mengikuti Pendidikan memulai perkuliahan.

Angka 18 Diisi dengan nama unit kerja pada saatPegawai telah menyelesaikan perkuliahan dan memulai mengerjakan skripsi/thesis/desertasi.

Angka 19 Diisi dengan nomor SK mutasi pada saat Pegawai telah menyelesaikan perkuliahan dan memulai mengerjakan skriosi/thesis/desertasi.

Angka 20 Diisi dengan tanggal SK mutasi pada saat Pegawai telah menyelesaikan perkuliahan dan memulai mengerjakan skripsi/thesis/desertasi.

Angka 21 Diisi dengan nama unit kerja dimana Pegawai yang mengikuti Pendidikan telah lulus dan mendapatkan ijazah.

Angka 22 Diisi dengan nornor SK mutasi pada saat Pegawai yang mengikuti Pendidikan telah lulus dan mendapatkan iiasah.

Angka 23 Diisi dengan tanggal SK mutasi pada saat yang mengikuti Pendidikan telah lulus dan mendapatkan iiazah.

Angka 24 Diisi dengan nama unit dimana PNS tersebut saat itu bertuzas, Angka 25 Diisi dengan nomor SK mutasi pada saat PNS terse but ditugaskan.

Angka 26 Diisi dengan tanaaal SK mutasi pada saat PNS tersebut dituzaskan.

Angka 27 Diisi dengan nama jabatan pejabat yang rnengetahui surat pemyataan kronologis (minimal eselon III).

Angka 28 Diisi dengan nama peiabat yang mengetahui surat J)_emyataan kronologis.

Angka 29 Diisi dengan NIP pejabat vanz mengetahui surat pernyataan kronologis.

Angka 30 Diisi dengan nama kota, tanggal, bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan kronologis.

Angka 31 Diisi sama dengan angka 2.

Angka 32 Diisi sama dengan angka. 3.

(17)

LAMPIRAN XVI

NOMOR 16/PJ/2013 TENTANG IZIN MENGIKUTI PENDlDIKAN DI LUAR KEDINASAN BAGI PEGAWAI DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SURAT PERSETUJUAN' /PENOLAKAN PINDAR PROGRAM STUDI/ JURUSAN'

NOMOR 8- .

Sesuai dengan Pasal 23 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 16/PJ/2013 tanggal 24 April 2013, dan setelah meneliti Permohonan Pindah Jurusan/Program Studi dalam rangka Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan sebagai berikut:

Nama/ NIP

Pangkat/ Golongan Tempat / Tanggal Lahir Unit Kerja

Nama Perguruan Tinggi Program Studi Semula

Program Studi Pengganti yang dipilih

disampaikan bahwa atas permohonan yang bersangkutan, dengan ini kami menyetujui/menolak *) pindah jurusan/program studi dalam rangka melanjutkan pendidikan di luar kedinasan.

Demikian surat persetujuan/penolakan ini dibuat agar dapat dimaklumi.

<Tempat>, <tanggal>

<Pejabat yang benuln.ang memberi Izin>

<Nama>

<NIP>

Ternbusan :

1. <Pejabat Eselon Ill/ Eselon IV atasan lanqeunq>;

*l coret yang tidak perlu

A BAGIAN KEPEGAWAIAN

ttd.

A. FUAD RAHMANY