Mouth preparation
dengan pendekatan farmakologis pada anak penderita
ventricular septal defect
Niniek S. Salurapa*, Sri Ramadany**
*Bagian Ilmu Kedokteran Gigi Anak, Fakultas Kedokteran Gigi
**Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat-Ilmu Kesehatan Komunitas, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar, Indonesia
ABSTRACT
Congenital heart defect is a form of cardiovascular disease present since birth and occurs due to development disorder. A type of congenital heart defect is ventricular septal defect. Oral sedation has been used in dentistry, especially on child patients to overcome the anxiety of dental care. Chloral hydrate is a monohydrate derivate from chloral (trichloroacetaldehyde) which is hypnotic sedative medication and which is used for oral sedation. Chloral hydrate is used to mitigate anxiety before operation, usually after operation to overcome pain. Management of cardiovascular child patients in dentistry requires complete handling, in efforts to prevent the occurrence of bacterialis endocarditis. This paper discusses oral and dental condition and their management in cases of children with ventricular septal defect heart disorder. A six-year old boy was reported with ventricular septal defect going to undergo a heart operation. The patient was very non-cooperative in getting dental treatment. Oral sedation with chloral hydrate was performed for patient during dental patching and extracting. Mouth preparation was completed in two visits.
Keywords:oral sedation, chloral hydrate, ventricular septal defect
ABSTRAK
Penyakit jantung kongenital adalah suatu bentuk kelainan kardiovaskular yang terjadi karena kelainan perkembangan sejak lahir. Salah satu jenis kelainan jantung kongenital adalah ventricular septal defect. Sedasi oral telah banyak digunakan di bidang kedokteran gigi, terutama pada pasien anak untuk mengatasi rasa cemas dalam menghadapi perawatan gigi. Chloral hydrateialah derivat monohydrate darichloral (trichloroacetaldehyde)yang merupakan obat hipnotik sedatif dan banyak digunakan sebagai sedasi oral untuk mengurangi kecemasan sebelum operasi, dan setelah operasi untuk menanggulangi rasa sakit. Penatalaksanaan anak penderita penyakit kardiovaskuler di bidang kedokteran gigi memerlukan penanganan secara utuh, dalam upaya mencegah terjadinya endokarditis bakterialis. Makalah ini membahas keadaan gigi dan mulut serta penatalaksanaannya pada kasus anak dengan kelainan jantung ventricular septal defect. Dilaporkan seorang anak laki-laki usia 6 tahun, dengan ventricular septal defect yang akan dioperasi jantung. Karena pasien sangat tidak kooperatif, dilakukan penambalan dan pencabutan menggunakan sedasi oral dengan chloral hydrate.Mouth preparationberhasil diselesaikan dalam dua kali kunjungan. Kata kunci: sedasi oral,chloral hydrate,ventricular septal defect
Koresponden: Niniek S. Salurapa, Bagian Ilmu Kedokteran Gigi Anak, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin, Jl. Perintis Kemerdekaan Km.10, Tamalanrea, Makassar, Indonesia
PENDAHULUAN
Penanganan penyakit pada anak dewasa ini
memerlukan perawatan secara holistik dan
komprehensif yang mencakup semua aspek
pengobatan, yakni aspek preventif, promotif,
psikososialnya, sesuai dengan prinsip penanganan
pada pasien secara umum. Demikian halnya pada
pasien dengan keadaan kelainan jantung tentunya
juga akan memerlukan penanganan secara
paripurna, termasuk penanganan berbagai aspek
seperti kelainan pada gigi dan rongga mulutnya.
Pengetahuan mengenai perawatan gigi pada
penderita anak kelainan jantung, dan pencegahan
terhadap komplikasi yang dapat terjadi seperti
infeksi endokarditis sangat diperlukan utamanya
bagi yang akan melakukan penanganan anak
dengan kelainan jantung tersebut.1,2
Kelainan jantung pada anak dibagi menjadi 2,
yaitu kelainan jantung bawaan dan kelainan
jantung didapat. Secara garis besar kelainan
jantung bawaan dibagi menjadi kelainan jantung
bawaan sianotik dan kelainan jantung bawaan
non-sianotik. Salah satu jenis kelainan jantung
bawaan non-sianotik adalah ventricular septal defect.2,3
Tindakan perawatan gigi dapat menimbulkan
bakteriemia yang pada akhirnya dapat
menimbulkan infeksi endokarditis. Infeksi
endokarditis merupakan penyakit yang disebabkan
oleh infeksi mikroba pada lapisan endotelium
jantung dan pembuluh darah besar. Penyakit ini
ditandai dengan terbentuknya vegetasi yang dapat
terjadi pada katup jantung (baik katup buatan
maupun alami), endokardium, dan benda asing
intravaskuler seperti benda penutup defek atau
membuat pirau intrakardiak untuk memperbaiki
kelainan jantung bawaan. Timbulnya bakteriemia
dapat berasal dari perawatan yang dilakukan di
ruang praktek dokter gigi atau sebagai akibat dari
aktivitas sehari-hari seperti mengunyah, menyikat
gigi, atauflossingpada mulut yang sehat.2,3 Penggunaan sedasi telah banyak digunakan di
bidang kedokteran gigi. Sedasi berguna untuk
mengatasi rasa cemas dan rasa takut pasien dalam
menghadapi perawatan gigi. Terdapat tiga jenis
sedasi berdasarkan cara pemberiannya, yaitu
sedasi inhalasi, sedasi enteral (oral dan rektal), dan sedasi parenteral (intramuscular, subcutaneous, submucosal, intranasal, intravenous).3
Pasien anak-anak biasanya kurang kooperatif
dalam menghadapi perawatan gigi. Perawatan
pasien anak-anak dengan keadaan umum normal,
dapat dimulai dengan pendekatan psikologis yang
seringkali membutuhkan waktu cukup lama.
Namun untuk pasien anak-anak dengan kelainan
seperti kelainan jantung yang harus segera
dioperasi dan keadaan mulut harus bebas dari
fokal infeksi, maka perawatan gigi anak tersebut
harus segera diselesaikan. Salah satu cara
pendekatan dalam menangani pasien dengan
kondisi ini adalah dengan tindakan sedasi.4
Sedasi yang biasa digunakan pada bidang
kedokteran gigi anak adalah sedasi oral.
Keuntungan sedasi oral, antara lain cara
pemberiannya yang mudah, ekonomis dan
toksisitasnya yang minimal. Sedangkan
kerugiannya, antara lain efek yang ditimbulkan
dapat bervariasi. Obat yang digunakan untuk
sedasi oral terbagi dua golongan besar, yaitu
golongan barbiturat (pentobarbital, secobarbital, methohexital), dan nonbarbiturate hypnotics (chloral hydrate,paraldehyde).5
Chloral hydrate pertama kali diperkenalkan oleh Liebig pada tahun 1832 dan merupakan obat
sedatif yang tertua di bidang kedokteran gigi anak.
Di bidang kedokteran gigi, chloral hydrate merupakan obat yang populer digunakan untuk
manajemen kecemasan. Chloral hydrate tersedia dalam bentuk tablet dan sirup pada pemberian
oral, dan supositoria pada pemberian rektal. Pada
kedokteran gigi anak, sediaan dalam bentuk sirup
sangatlah berguna, tapi karena rasanya yang pahit,
obat dapat dicampur dengan susu atau jus buah.
saluran cerna ke dalam sistem kardiovaskular dan
dimetabolisme di hati dan ginjal. Onset of action chloral hydrate cepat, rasa mengantuk terjadi dalam 30-45 menit setelah pemberian obat. Masa
kerja obat berlangsung selama 2-5 jam. Meskipun
demikian.5
Efek chloral hydrate pada dosis terapeutik terhadap tekanan darah dan fungsi napas hampir
tidak ada sehingga keadaannya hampir sama
dengan keadaan waktu tidur biasa. Untuk itu
dapat digunakan sebagai sedatif sebelum
perawatan gigi dan dapat digunakan agar pasien
dapat tidur nyenyak pada malam hari sebelum
menerima prosedur dental. Obat ini digunakan
pada pasien dewasa dan anak-anak, tetapi kurang
efektif jika diberikan dalam dosis kecil atau jika
digunakan pada pasien dewasa yang debil.
Adapun kekurangan dan efek samping pada
chloral hydrate adalah rasa pahit, gangguan di lambung, mual, muntah, flatulence, sakit kepala ringan, dan ataksia. Kontraindikasinya adalah bila
terdapat alergi chloral hydrate dan turunannya, disfungsi berat pada hati dan ginjal, penyakit
jantung yang parah, gastritis, serta wanita
menyusui.1,4,5
Dosis toksik oralchloral hydrateadalah 10 g. Dosisnya tergantung berat badan pasien. Dosis
umumnya berkisar 50-100 mg/kg. Berdasarkan
survei, pada pasien anak untuk sedasi, dosisnya
antara 40-60 mg/kg. Overdosis pada pasien anak
jarang terjadi, namun pernah pada dosis 86 dan
118 mg/kg terjadi hipotensi dan respiratory arrest.3,5-7
Interaksi dan hal yang perlu diperhatikan pada pengunaanchloral hydrate
Penggunaan chloral hydrate secara jangka panjang dapat menjadi kebiasaan, namun pada
penggunaan di bidang kedokteran gigi tidak
demikian karena penggunaannya sesuai kebutuhan
saja. Pemantauan fungsi napas, tekanan darah, dan
nadi pasien setelah pemberian chloral hydrate penting, karena dapat terjadi depresi fungsi napas
dan jantung. Pasien yang akan disedasi dengan
chloral hydrate perlu diperiksa tonsilnya, karena chloral hydratedapat menyebabkan relaksasi otot-otot lidah, sehinga pada posisi supinasi, lidah dapat menutupi jalan napas pada pasien dengan
pembesaran tonsil. Pada pasien yang disedasi
dengan chloral hydrate perlu dipantau terus karena, bila pasien muntah, muntahannya
dikhawatirkan teraspirasi ke paru-paru.4,5,7
Penggunaan chloral hydrate pada pasien kelainan kardiovaskular parah harus dilakukan
dengan hati-hati, karena pada dosis besar dapat
mengakibatkan depresi miokardium. Akan tetapi
pada dosis terapeutik tidak ada kontra indikasi
penggunaanchloral hydrateuntuk pasien kelainan kardiovaskular.5-7
Penggunaan chloral hydrate pada pasien yang menerima terapi antikoagulan harus
dilakukan dengan seksama. Dosis chloral hydrate harus dikurangi pada pasien yang menerima terapi
obat depresi system saraf pusat, seperti alkohol,
opioid dan barbiturat karena dapat menambah dalamnya depresi.3,5-7
Pada studi kasus ini akan dipaparkan
mengenai penatalaksanaan mouth preparation dengan pendekatan farmakologis pada anak
penderita kelainan jantung bawaan ventricular septal defect, mulai dari keadaan gigi dan mulut serta penanganannya.
LAPORAN KASUS
Seorang anak laki-laki berumur 6 tahun,
dikonsul dari Bagian Jantung Anak Rumah Sakit
Hasan Sadikin untuk dilakukanmouth preparation sebelum dilakukan operasi jantung. Diagnosis
Pada pemeriksaan fisik dan anamnesis
didapatkan keadaan keadaan umum pasien baik.
Pada pemeriksaan klinis didapatkan data sebagai
berikut: pernapasan 22x/menit, denyut nadi
82x/menit, ekspresi muka tenang, suhu afebris,
kelenjar limfe tidak teraba dan tidak sakit. Pada
pemeriksaan status lokalis ekstra oral tidak ada
kelainan. Sedangkan dari keadaan intra oral
(gambar 1A) didiagnosis klinis gigi-geligi intra
oral sebagai gangren radiks 52, 51, 61, dan 62;
iritasi pulpa 71, 72, 81, dan 82; pulpitis reversibel
53, 54, 63, 64, 73, 74, dan 84. Atas kondisi
diagnosis tersebut dibuat rencana perawatan
berupa ekstraksi 52, 51, 61, dan 62; dan
penambalan 53, 54, 63, 64, 73, 74, 71, 72, 81, 82,
dan 84.
Pada kunjungan pertama, perawatan
dilakukan dengan upaya pendekatan psikologis
atau behavior management. Meskipun demikian perawatan dengan pendekatan perilaku yang
dilakukan pasien sangat tidak kooperatif dan
menunjukkan rasa takut dan kecemasan yang
tinggi sehingga perawatan tidak dapat dilakukan.
Oleh karena itu sebagai langkah berikutnya pasien
disarankan pulang untuk datang kembali, dan akan
direncanakan untuk dilakukan perawatan gigi
dengan sedasi oral menggunakan chloral hydrate setelah sebelumnya dilakukan konsultasi terlebih
dahulu mengenai persetujuan tindakan dengan
orang tua pasien termasuk pembuatan informed consent. Untuk kunjungan berikutnya, kepada ibu pasien diinstruksikan agar anaknya dipuasakan 4
jam sebelum dilakukan sedasi oral.
Pada kunjungan berikutnya, telah disusun
sebuah tata laksana kasus sebagai berikut
(tabel 1 dan tabel 2).
Tabel 1
. Tindakan yang dilakukan pada kunjungan pertama
Waktu Tindakan
09.05 pemberianchloral hydrate7 ml. (digunakanchloral hydrate10%, BB=20kg) 09.15 pasien mulai mengantuk
09.25 pasien tidur.
09.30 dilakukan perawatan berupa ekskavasi gigi 63, 64, 73, 74, dan 84 09.37 penambalan gigi 63, 64, 73, 74, dan 84 denganGlass Ionomer Fuji IX 09.45 ekskavasi gigi 71, 72, 81, dan 82
09.50 pasien terbangun, menangis, perawatan tidak dilanjutkan.
Rencana kunjungan
berikutnya ibu pasien diinstruksikan agar anaknya dipuasakan kembali 4
jam sebelum dilakukan sedasi oral.
Tabel 2. Tindakan yang dilakukan pada kunjungan kedua
Waktu Tindakan
08.40 pemberian chloral hydrate 8 ml (digunakan chloral hydrate 10%, BB=20 kg) sebelumnya diberikan premedikasi amoksisilin 500 mg, karena akan ekstraksi. 09.15 pasien mengantuk
09.30 pasien tertidur
09.45 pemberian anestesi lokal denganCitojectdi regio anterior rahang atas 09.50 ekstraksi 51, 52, 61, 62
09.53 Selesai
Pada kunjungan ketiga atau kontrol setelah
semua perawatan untuk gigi geliginya telah selesai
dilakukan dan semua fokal infeksi sudah tidak ada
(gambar 2A dan B), pasien dapat dikonsul
kembali ke Bagian Kardiologi Anak untuk
dilakukan perawatan berikutnya.
PEMBAHASAN
Perawatan gigi dan mulut pada anak dengan
kelainan jantung kongenital sangat penting
dilakukan untuk pencegahan terhadap
kemungkinan terdapatnya fokal infeksi. Hal utama
yang harus diperhatikan adalah pasien dengan
kelainan ini sangat rentan dengan endokarditis
bakterialis. Perawatan gigi yang menyebabkan
perdarahan pada jaringan lunak dapat
menimbulkan bakteremia sementara bakteri dalam
aliran darah dapat melekat pada defek jantung
yang menyebabkan terjadinya endokarditis dan
endarteritis bakteri. Pada pasien dengan kelainan
jantung dijumpai endokarditis bakteri setelah
tindakan skeling tanpa profilaksis dengan
antibiotika, yang timbul 11-16 hari kemudian.4,6
Ventricular septal defect adalah terbukanya septum yang memisahkan dua ventrikel dan
biasanya merupakan penyakit jantung bawaan.
Celah tersebut menyebabkan darah di ventrikel
kiri yang kaya akan oksigen bercampur dengan
darah di ventrikel kanan. Kerusakan pada dinding
ventrikel ini terdiri dari jenis sianotik dan
non-sianotik. Pada kebanyakan kasus tidak dapat
ditemukan etiologi dan faktor genetiknya. Gambar 2. A. Keadaan rongga mulut dan gigi pasien setelah perawatan. B. Keadaan pasien
setelah perawatan.
Gambar 1. A.Keadaan gigi geligi sebelum perawatan.B.Saat perawatan
A
B
Etiologinya kemungkinan kombinasi antara
genetik dan faktor lingkungan, termasuk infeksi
pada kehamilan. Anak dengan kasus ventricular septal defect dianjurkan untuk segera dioperasi. Persyaratan penjadwalan operasi boleh dilakukan
apabila keadaan umum yang lain telah memenuhi
syarat, termasuk keadaan mulut harus terbebas
dari fokal infeksi.4,6
Predisposisi karies gigi pada pasien penyakit
jantung tinggi. Salah satu penyebabnya adalah
karena penggunaan obat-obatan dengan kadar
sukrosa tinggi. Penggunaan suplemen besi pada
cacat bawaan pada jantung jenis sianotik dapat
menyebabkan pewarnaan gigi. Pada pasien
jantung sering juga terjadi polisitemia trombosis
dan perdarahan gusi. Penggunaan terapi
antikoagulan jangka panjang dapat menyebabkan
perdarahan gusi. Melihat keadaan di atas, maka
dokter anak atau spesialis jantung sebaiknya
merujuk anak ke Bagian Kedokteran Gigi Anak
sejak periode erupsi gigi pertama (6-12 bulan).4,6,7
Perawatan gigi dan mulut pada pasien
ventricular septal defect sama seperti pada pasien anak lain, yaitu dilakukan perawatan secara
komprehensif, dan rencana perawatan harus
mencakup bidang promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif. Anak yang menderita ventricular septal defect merupakan anak dengan resiko infeksi endokarditis, oleh karena itu perawatan
pulpa pada gigi sulung merupakan kontra indikasi.
Evaluasi prabedah jantung dilakukan 1-2 bulan
sebelum dilakukan bedah jantung. Apabila anak
kooperatif, waktu untuk penyuluhan dan
pengobatan gigi, telinga hidung dan tenggorokan,
dan urogenital kemungkinan cukup memadai
untuk pencegahan bakteriemia.4,6,8
Pada kasus di atas, pasien sangat tidak
kooperatif, hampir semua gigi sulung yang ada
sudah mengalami karies, sehingga untuk mengejar
waktu penjadwalan operasi jantung, rencana
perawatan dibuat sesuai waktu yang tersedia. Pada
kunjungan pertama kepada pasien dan
orangtuanya diberikan penyuluhan kesehatan gigi,
terutama cara pemeliharaan kesehatan gigi di
rumah dan pengertian endokarditis bakterialis,
serta jenis perawatan gigi yang harus
dilaksanakan. Pertama-tama pemeriksaan intra
oral dilakukan di kursi tamu. Setelah pasien tidak
takut dan mau diajak kerjasama, barulah
pemeriksaan dilakukan di kursi dental. Ekskavasi
dilakukan tanpa menggunakan bor, tetapi pada
saat ekskavasi karies yang hampir mencapai
pulpa, pasien kesakitan dan tidak mau membuka
mulut kembali. Kepada orangtua pasien
diterangkan tentang rencana perawatan dengan
menggunakan chloral hydrate pada kunjungan berikutnya.6,7
Efek samping chloral hydrate adalah mual dan muntah, sehingga pasien diinstruksikan puasa
untuk mencegah muntahannya teraspirasi masuk
ke paru-paru. Instruksi pasien yang akan diberi
chloral hydrate adalah puasa 4 (empat) jam sebelum minum obat, tidak boleh ada batuk pilek
dan sudah ada persetujuan dari dokter jantungnya,
serta dilakukan di tempat yang tersedia fasilitas
yang memadai di bawah pengawasan tenaga
profesional.
Pada kunjungan berikutnya, setelah pasien
siap, chloral hydrate dengan dosis 75 mg/kg BB dicampur dengan jus buah diberikan kepada
pasien oleh keluarganya dibawah pengawasan,
lalu pasien ditidurkan. Setelah itu pasien dengan
dipangku orangtua didudukkan di kursi dental
pada posisi seperti di gambar 1B). Saturasi dan
denyut nadi selama perawatan adalah dalam batas
normal (saturasi 95-100 ml/menit dan denyut nadi
80-90/menit). Penggunaan suction sangat dibutuhkan, karena pasien dirawat dalam keadaan
tidur, reflek menelan tidak ada, dan lidah
Pasien dirawat setelah tertidur lelap.
Perawatan dimulai dengan skaling, ekskavasi
karies dan penambalan. Setelah semua
penambalan selesai, terakhir kali dilakukan
ekstraksi, dengan tambahan instruksi premedikasi
antibiotika yang telah diresepkan 1 jam sebelum
makan obat.
SIMPULAN
Sedasi berguna untuk mengatasi rasa cemas
dan takut pasien dalam menghadapi perawatan
gigi. Sedasi yang biasa digunakan pada bidang
kedokteran gigi anak adalah sedasi oral, karena
cara pemberiannya mudah, ekonomis, dan
toksisitasnya minimal.
Pada bidang kedokteran gigi anak, sediaan
obat dalam bentuk sirup sangatlah berguna, tapi
karena rasanya yang pahit, obat dapat dicampur
dengan susu atau jus buah.Onset of action chloral hydratecepat, rasa mengantuk terjadi dalam 30-45 menit setelah pemberian obat. Masa kerja obat
selama 2-5 jam. Pasien diinstruksikan puasa 4 jam
sebelum minum obat untuk mencegah muntahan
teraspirasi masuk ke paru-paru. Tidak boleh ada
batuk pilek dan sudah ada persetujuan dari dokter
jantungnya, serta dilakukan di tempat yang
tersedia fasilitas yang memadai di bawah
pengawasan tenaga profesional.
Pasien dirawat setelah tertidur lelap dan
dilakukan di bawah pemantauan dengan oksimetri.
Pada pasien jantung dan anak yang tidak
kooperatif dapat menjadi pilihan untuk
mempersingkat waktu perawatan sebelum operasi
jantung dan menghindari trauma fisik maupun
psikologis bagi anak yang tidak kooperatif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cameron A, Richard PW. Handbook of pediatric dentistry. 2nd ed. St. Louis: Mosby Company; 2003. p. 389.
2. Dionne PB. Management of pain and anxiety in the dental office. Philadelphia: WB. Saunders; 2002. p. 136-9.
3. Goran K, Poulsen S. Pediatric dentistry: a clinical approach. Munksgaard Co; 2002. p. 164-5.
4. Malamed SF. Sedation: a guide to patient management. 4th ed. St. Louis: Mosby Company; 2003. p. 102-3.
5. Pinkham R. Pediatric dentistry infancy through adolescence. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 1999. p. 100-1.
6. Trieger N. Pain control. 2nd ed. St. Louis St. Louis: Mosby Company; 1994. p. 71-2. 7. Welbury R. Paediatric dentistry. 2nd ed.
