ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN “ CAMPAK ”
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang mempunyai 2 kegiatan pokok yaitu :
1. Pengumpulan Data
a. Anamnese
a) Identitas penderita
Meliputi nama anak, umur : rentan pada anak berumur 1-14 th dengan status gizi yang kurang dan sering mengalami penyakit infeksi, jenis kelamin (L dan P pervalensinya sama), suku bangsa, no register, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis.
b) Keluhan utama
Anak masuk rumah sakit biasanya dengan keluhan adanya eritema dibelakang telinga, di bagaian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah, badan panas, enantema ( titik merah ) dipalatum durum dan palatum mole.
c) Riwayat kesehatan sekarang
Pada anak yang terinfeksi virus campak biasanya ditanyakan pada orang tua atau anak tentang kapan timbulnya panas, batuk, konjungtivitis, koriza, bercak koplik dan enantema serta upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya.
d) Riwayat kesehatan dahulu
Anak belum pernah mendapatkan vaksinasi campak dan pernah kontak dengan pasien campak.
e) Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anak belum mendapatkan vaksinasi campak.
f) Riwayat imunisasi
Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III; dan campak.
g) Riwayat nutrisi
Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori untuk umur 1-6 tahun 900-1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat badan ideal menggunakan rumus 8 + 2n.
Gizi buruk kurang dari 60%
Gizi kurang 60 % - <80 %
Gizi baik 80 % - 110 %
Obesitas lebih dari 120 %
h) Riwayat tumbuh kembang anak.
a.
Tahap pertumbuhan
Pada anak umur lima tahun, perkiraan berat badan dalam kilogram mengikuti patokan umur 1-6 tahun yaitu umur ( tahun ) x 2 + 8. Tapi ada rata-rata BB pada usia 3 tahun : 14,6 Kg, pada usia 4 tahun 16,7 kg dan 5 tahun yaitu 18,7 kg. Untuk anak usia pra sekolah rata – rata pertambahan berat badan 2,3 kg/tahun.Sedangkan untuk perkiraan tinggi badan dalam senti meter
menggunakan patokan umur 2- 12 tahun yaitu umur ( tahun ) x 6 + 77.Tapi ada rata-rata TB pada usia pra sekolah yaitu 3 tahun 95 cm, 4 tahun 103 cm, dan 5 tahun 110 cm. Rata-rata
pertambahan TB pada usia ini yaitu 6 – 7,5 cm/tahun.Pada anak usia 4-5 tahun fisik cenderung bertambah tinggi.
b.
Tahap perkembangan.
Perkembangan psikososial ( Eric Ercson ) : Inisiatif vs rasa bersalah.Anak punya insiatif mencari
pengalaman baru dan jika anak dimarahi atau diomeli maka anak merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang menantang ketrampilan motorik dan bahasanya.
Perkembangan psikosexsual ( Sigmund Freud ) : Berada pada fase oedipal/ falik ( 3-5
tahun ).Biasanya senang bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda.Oedipus komplek ( laki-laki lebih dekat dengan ibunya ) dan Elektra komplek ( perempuan lebih dekat ke ayahnya ). Perkembangan kognitif ( Piaget ) : Berada pada tahap preoperasional yaitu fase preconseptual ( 2- 4
tahun ) dan fase pemikiran intuitive ( 4- 7 tahun ). Pada tahap ini kanan-kiri belum sempurna, konsep sebab akibat dan konsep waktu belum benar dan magical thinking.
Perkembangan moral berada pada prekonvensional yaitu mulai melakukan kebiasaan prososial :
sharing, menolong, melindungi, memberi sesuatu, mencari teman dan mulai bisa menjelaskan peraturan- peraturan yang dianut oleh keluarga.
Perkembangan spiritual yaitu mulai mencontoh kegiatan keagamaan dari ortu atau guru dan belajar
yang benar – salah untuk menghindari hukuman.
Perkembangan body image yaitu mengenal kata cantik, jelek,pendek-tinggi,baik-nakal, bermain
Perkembangan sosial yaitu berada pada fase “ Individuation – Separation “. Dimana sudah bisa
mengatasi kecemasannya terutama pada orang yang tak di kenal dan sudah bisa mentoleransi perpisahan dari orang tua walaupun dengan sedikit atau tidak protes.
Perkembangan bahasa yaitu vokabularynya meningkat lebih dari 2100 kata pada akhir umur 5
tahun. Mulai bisa merangkai 3- 4 kata menjadi kalimat. Sudah bisa menamai objek yang familiar seperti binatang, bagian tubuh, dan nama-nama temannya. Dapat menerima atau memberikan perintah sederhana.
Tingkah laku personal sosial yaitu dapat memverbalisasikan permintaannya, lebih banyak bergaul,
mulai menerima bahwa orang lain mempunyai pemikiran juga, dan mulai menyadari bahwa dia mempunyai lingkungan luar.
Bermain jenis assosiative play yaitu bermain dengan orang lain yang mempunyai permainan yang
mirip.Berkaitan dengan pertumbuhan fisik dan kemampuan motorik halus yaitu melompat, berlari, memanjat,dan bersepeda dengan roda tiga.
b. Pemeriksaan fisik ( had to toe )
a) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, tinggi badan, berat badan, dan tanda-tanda vital.
b) Kepala dan leher
- Inspeksi :
Kaji bentuk kepala, keadan rambut, kulit kepala, konjungtivitis, fotofobia, adakah eritema dibelakang telinga, di bagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah.
- Palpasi :
adakah pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan didaerah leher belakang,
c) Mulut
- Inspeksi :
Adakah bercak koplik di mukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah, enantema di palatum durum dan palatum mole, perdarahan pada mulut dan traktus digestivus.
d) Toraks
Bentuk dada anak, Adakah batuk, secret pada nasofaring, perdarahan pada hidung. Pada penyakit campak, gambaran penyakit secara klinis menyerupai influenza.
- Auskultasi :
Ronchi / bunyi tambahan pernapasan.
e) Abdomen
- Inspeksi :
Bentuk dari perut anak. Ruam pada kulit.
- Auskultasi
Bising usus.
- Perkusi
Perkusi abdomen hanya dilakukan bila terdapat tanda abnormal, misalnya masa atau pembengkakan.
e) Kulit
- Inspeksi :
Eritema pada kulit, hiperpigmentasi, kulit bersisik.
- Palpasi :
Turgor kulit menurun
2. Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokkan dan dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokkan data dibedakan atas data subyektif objektif.
Data yang telah dikelompokkan tadi dianalisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab.
B. Diagnosa Keperawatan
Penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan / masalah kesehatan.
1. Gangguan termoregulasi b/d penyakit yang dialami.
2. Ketidak efektifan jalan napas : ketidak mampuan mengeluarkan secret b/d penumpukan
secret pada nasofaring.
3. Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus morbili.
4. Kekurangan volume cairan tubuh b/d demam, diare, muntah.
5. Gangguan rasa aman dan nyaman b/d rasa gatal.
6. Resiko terjadinya komplikasi : bronkopneumonia b/d keadaan umum anak kurang baik.
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa I
Gangguan termoregulasi b/d penyakit yang dialami.
Tujuan : pemeliharaan ( mempertahankan ) suhu tubuh dalam rentang yang normal. Dengan criteria hasil :
a. Suhu tubuh anak dalam rentang yang normal.
b. Anak bebas dari demam.
Intervensi
No Intervensi Rasional
1 Monitor perubahan suhu tubuh, denyut nadi.
Sebagai pengawasan terhadap adanya perubahan keadaan umum pasien sehingga dapat diakukan penanganan dan perawatan secara cepat dan tepat.
2 Lakukan tindakan yang dapat menurunkan suhu tubuh sperti lakukan kompres, berikan pakaian tipis dalam memudahkan proses penguapan.
Upaya – upaya tersebut dapat membantu menurunkan suhu tubuh pasien serta meningkatkan kenyamanan pasien.
3 Libatkan keluarga dalam perawatan serta ajari cara menurunkan suhu dan mengevaluasi perubahan suhu
tubuh.
4 Kaji sejauh mana pengetahuan keluarga dan anak tentang hypertermia
Mengetahui kebutuhan infomasi dari pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien dengan hypertemia.
Ketidak efektifan jalan napas : ketidak mampuan mengeluarkan secret b/d penumpukan secret pada nasofaring.
Tujuan : bersihan jalan napas efektif Dengan criteria hasil :
a. Tidak mengalami aspirasi
b. Menunjukkan batuk yang efektif dan peningkatan pertukaran udara dalam paru.
Intervensi
Ronci, mengi menunjukkan akumulasi secret/ ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernapasan dan peningkatan kerja pernapasan.
2 Catat kemampuan untuk batuk efektif.
Pengeluaran secret sulit bila secret sangat tebal ( mis. Efek infeksi dan atau tidak adekuat hidrasi ).
3 Berikan posisi semi fowler tinggi. Bantu klien untuk batuk dan latihan napas dalam.
Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan.
4 Bersihkan secret dari mulut dan trakea ; pengisapan sesuai
keperluan. mampu mengeluarkan secret.
5 Pertahankan masukan cairan Pemasukan tinggi cairan membantu untk mengencerkan secret.
6 Berikan lingkungan yang aman Meningkatkan kenyamanan untuk anak
Diagnose III
Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus morbili.
Tujuan : keutuhan structural dan fungsi fisiologis dari kulit dan membrane mukosa. Dengan criteria hasil :
a. Terbebas dari adanya lesi jaringan.
b. Suhu, elastisitas, hidrasi dan warna jaringan dalam rentang yang diharapkan.
Intervensi
No Intervensi Rasional
1 Pantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembaban dan kekeringan yang berlebih, area kemerahan dan rusak.
Mengetahui perkembangan penyakit dan mencegah terjadinya komplikasi melalui deteksi dini pada kulit.
2 Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan
Mempertahankan kebeersihan tanpa mengiritasi kulit.
3 Dorong klien untuk menghindari menggaruk dan menepuk kulit.
Membantu mencegah friksi / trauma kulit.
4 Balikkan atau ubah posisi dengan sering
Meningkatkan sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit / jaringan yang tidak perlu.
Tujuan : intike cairan seimbang, keseimbangan volume cairan dalam tubuh. Dengan criteria hasil :
a. Memperlihatkan tidak adanya tanda dan gejala kekurangan volume cairan.
Intervensi mewaspadakan terjadinya gagal ginjal akut pada respon terhadap hipovolemia. 3 Observasi kulit/membrane
mukosa untuk kekeringan, turgor.
Hipovolemia, perpindahan cairan dan kekurangan nutrisi memperburuk turgor kulit.
4 Hilangkan tanda bau dari lingkungan
Menurunkan rangsangan pada gaster dan respon muntah.
5 Ubah posisi dengan sering, berikan perawatan kulit dengan sering dan pertahankan tempat tidur kering dan bebas lipatan.
Adanya gangguan sirkulasi cenderung merusak kulit.
6 Berikan :
a. Bentuk-bentuk cairan yang
menarik ( sari buah, sirup tanpa es, susu )
Menarik minat anak agar mau minum banyak.
Diagnose V
Gangguan rasa aman dan nyaman b/d rasa gatal. Tujuan : anak merasa nyaman
Dengan criteria hasil :
a. Anak dapat beristirahat dengan nyaman.
b. Rewel berkurang.
Intervensi :
1 Tubuh anak dibedaki dengan bedak salisil 1% atau lainya ( atas resep dokter )
Mengurangi rasa gatal.
Resiko terjadinya komplikasi : bronkopneumonia b/d keadaan umum anak kurang baik. Tujuan : mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi, mempercepat penyembuhan. Dengan criteria hasil : sesudah kontak perawatan dilakukan. Intruksikan klien / orang terdekat untik memcuci tangan sesuai indikasi
Mengurangi risiko kontaminasi silang.
2 Berikan lingkungan yang bersih dan berventilasi baik.
Mengurangi pathogen pada system imun dan mengurangi kemungkinan pasien mengalami infeksi nosokomial.
3 Diskusikan tingkat dan rasional isolasi pencegahan dan mempertahankan kesehatan pribadi.
Meningkatkan kerja sama dengan cara hidup dan mengurangi rasa terisolasi.
4 Pantau tanda-tanda vital Memberikan informasi data-data dasar, awian atau peningkatan suhu secara berulang-ulang dari demam yang terjadi untuk menunjukkan bahwa tubuh bereaksi pada proses infeksi.
pernapasan, perhatikan batuk spasmodic kering pada inspirasi dalam, perubahan karakteristik sputum dan adanya mengi atau ronchi. Lakukan isolasi pernapasan bila etiologi batuk produktif tidak diketahui.
mengindikasikan perkembangan PCP, penyakit yang umum terjadi.meskipun demikian, TB paru mengalami peningkatan dan infeksi jamur lainnya, viral, dan bakteri yang dapat terjadi yang membahayakan system pernapasan.
6 Ubah sikap baring beberapa kali sehari dan berikan bantal utnuk meninggikan kepala
8 Berikan obat yang tepat Mencegah penyakit bertambah parah 9 Bawa berobat kembali jika anak
terlihat selalu tidur, tidak mau
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan pada pasien campak sesuai dengan intervensi yang telah disusun.
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan bagian akhir dari proses keperawatan. Evaluasi dilakukan untuk mengetahui tingkat keberhasilan tindakan yang telah dilakukan. Disamping itu evaluasi dapat dijadikan sebagai bahan pengkajian untuk proses berikutnya.
Perawat mempunyai tiga alternative dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai :
a. Berhasil
Prilaku anak sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.
b. Tercapai sebagian
Anak menunjukkan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.
