LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Nelly Simarmata
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. dr. Hj. Tiangsa Sembiring , SpA(K)
2. dr. Muhammad Ali, SpA(K)
3. dr. Viviana
4. dr. Desy Aswira
5. dr. Erika Panjaitan
6. dr. Washli Zakiah
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan
: Rp. 5.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 3.000.000
3. Penyusunan / penggandaan
: Rp. 2.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp. 6.000.000
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
APRIL
2010
JUNI
2010
JULI
2011
MEI
2012
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
laporan
Pengiriman
Laporan
Perbandingan Status Nutrisi antara anak dengan dan tanpa
infeksi
Soil Transmitted Helminths
LEMBAR KUESIONER
Nomor urut pengambilan tinja:………
Nomor kode pengobatan :………...
Sekolah Dasar :………...………
Kelas :………...………
Desa :………...………
Kecamatan :………...………
Tanggal :………...………
Nama Lengkap
:
………
I. DATA PRIBADI
Jenis Kelamin
: LK / PR
Umur
:
...tahun...bulan
Anak ke
:
………dari………..bersaudara
Alamat
:
Desa………Kecamatan...
BB
:………..kg
TB
:………..cm
Status nutrisi
: obesitas /
overweight
/ normal / malnutrisi ringan /
malnutrisi sedang / malnutrisi berat
II. DATA PARASIT
Pemeriksaan
Feses
Negatip/
Positip
Telur/slide
Telur/gram
(epg)
Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiura
Cacing tambang
TEKNIK HAPUSAN TEBAL
KATO-KATZ
Bahan
:
1. Kertas absorben/kertas koran
2. Kertas
cellophane
(dalam cairan glycerine-
malachyte green selama 24 jam)
3.
Template
4. Kawat saring (40 mesh)
5. Objek glas
6. Spatula
Cara
:
1. Letakkan sedikit tinja diatas kertas untuk diabsorbsi
3. Letakkan template diatas objek glas
4. Isi lubang di template dengan tinja yang telah disaring
5. Ratakan tinja yang berlebih dengan spatula
6. Angkat template tersebut
7. Lapisi tinja yang tertinggal dengan kertas
cellophane
8. Tekan slide ke permukaan yang rata agar tinja rata dan menyebar
9. Perataan yang baik jika dapat membaca kertas koran dibalik hapusan
tinja
10. Bacalah slide dengan mikroskop (10 x 10 dan 10 x 40)
11. Hitung jumlah telur di seluruh slide
12. Catat jumlah telur untuk setiap spesies
Lampiran 1
Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua
Bapak/Ibu Yth,
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“PERBANDINGAN STATUS NUTRISI ANTARA ANAK DENGAN DAN TANPA INFEKSI
SOIL TRANSMITTED HELMINTHS
”
Bapak/Ibu, pertama saya akan menjelaskan tentang status nutrisi pada anak. Dari
penelitian-penelitian sebelumnya, diketahui bahwa status nutrisi mempunyai hubungan timbal balik
dengan infeksi cacing. Infeksi kecacingan tidak saja meningkatkan angka kesakitan, tetapi
juga menyebabkan malnutrisi dan mengganggu kemampuan belajar pada anak.
Angka kejadian infeksi kecacingan di daerah tropis dan subtropis sangat tinggi, dimana
angka kejadian di Sumatera Utara sendiri mencapai 50%. Infeksi kecacingan yang paling
sering ialah infeksi oleh
Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides
dan
Hookworm
.
Pencegahan dan pengobatan infeksi kecacingan terdiri dari perbaikan sanitasi, edukasi
mengenai higienitas dan pengobatan. Pengobatan yang paling baik pada saat ini ialah
dengan pemberian obat albendazole ataupun mebendazole, yang akan memberi angka
kesembuhan hampir mencapai 100%.
Bapak/Ibu Yth. Anak dari bapak/ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk
lebih jelasnya, anak dari bapak/ibu akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut :
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi anak
bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian
berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, bapak/ibu
dapat menghubungi dr. Nelly Simarmata (HP. 081375630082) untuk mendapat pertolongan.
Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang
belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: dr. Nelly
Simarmata.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu
bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap anak bapak/ibu dalam penelitian
yang telah disiapkan.
Medan,
2010
Peneliti,
Lampiran 2
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ... Umur ... tahun
L / P
Alamat
: ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pengobatan kecacingan terhadap anak saya :
Nama
: ... Umur ... tahun
Alamat Rumah
: ...
Alamat Sekolah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ... 2010
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. Nelly Simarmata
...
Saksi-saksi :
Tanda tangan
1. ...
...
107 A2B403 Brian Ginting 1 10 26 130 98,11 3
Tingkat infeksi ringan sedang berat
Trichuris trichiura
1 – 999 epg 1 000 – 9 999 epg
> 10 000 epg
Status gizi ( bb/tb ) :
Kode BB/TB
≤ 70%
gizi buruk
1
>70-90
gizi kurang
2
>90-110
gizi baik
3
>110 - 120
gizi lebih
4
≥120
obesitas
5
Jenis kelamin 1 : laki-laki
2 : perempuan
Tingkat infeksi
ringan
sedang
berat
Trichuris trichiura
1 – 999 epg
1 000 – 9 999 epg
> 10 000 epg
Ascaris lumbricoides
1-4999 epg
5000-49.999 epg
> 50.000 epg
Tingkat infeksi
kode
Ringan
1
sedang
2
15 A2B119 MILA SARI BR SEMB 2 7 15 112 78,95 51 1224 2 2
