Laporan Kasus. Osteomielitis

Laporan Kasus

Osteomielitis

drg. I Gusti Agung Dyah Ambarawati

PROGRAM STUDI PENIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA BALI

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-Nya sehingga laporan kasus ini dapat kami selesaikan dengan baik. Tidak lupa saya ucapkan terima kasih atas bantuan dari pihak-pihak yang telah berkontribusi baik menyumbangkan pikiran maupun materi.

Harapan saya semoga laporan kasus ini dapat memberikan banyak manfaat baik kepada pembaca maupun kepada penulis, khususnya dalam meningkatkan pengetahuan mengenai osteomielitis dan komponen-komponennya

Saya menyadari masih memiliki keterbatasan dalam pengetahuan dan pengalaman dalam menyusun laporan kasus ini, maka dari itu saya yakin masih banyak kekurangan dalam laporan kasus ini, oleh karena itu saya sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari para pembaca untuk kesempurnaan laporan kasus saya.

Denpasar, 9 Juni 2017

Abstrak

Komplikasi setelah ekstraksi gigi : laporan kasus dari osteomielitis supuratif kronis.Objektif: Artikel ini memaparkan laporan kasus tentang perawatan bedah dari osteomielitis supuratif kronis setelah ekstraksi gigi. Laporan Kasus: Cone beam

computed tomography menyatakan sebuah formasi sequestrum bone yang

memerlukan sequestrectomy dan debridement dari area yang terlibat. Resep obat dari penisilin oral dan metronidazole dibutuhkan setelah dansebelum pembedahan. Juga 20 sesi dari terapi hyperbaric oxygen sangat penting untuk penyembuhan pada ruang sumsum. Tes histopatologi menetapkan diagnosis dari osteomielitis supuratif kronis. Secara klinis, perjalanan post-operative memperlihatkan tidak ada komplikasi namun penyembuhan yang baik dari jaringan tulang. Laporan kultur menyatakan ada 2 mikroorganisme, streptococcus viridans dan staphylococcus yang sensitive terhadap penisilin. Hasil klinis mengkonfirmasi validitas dari sequestrectomy dan debridement dari area yang terlibat untuk perawatan dari osteomielitis supuratif kronis. Pendekatan seperti itu selalu lebih disukai karena menjamin kesembuhan dari jaringan tulang.

Kata kunci: bone sequestrum ,osteomielitis kronis, sequestrectomy, komplikasi ekstraksi gigi.

BAB I PENDAHULUAN

Osteomielitis dapat didefinisikan sebagai suatu kondisi inflamasi tulang yang berawal dari infeksi ruang medula dan dengan cepat melibatkan sistem haversian, kemudian meluas sehingga melibatkan periosteum daerah sekitarnya [1]. Kondisi ini dapat diklasifikasikan sebagai akut, subakut, atau kronis, tergantung pada gambaran klinis. Penurunan prevalensi dapat dikaitkan dengan meningkatnya ketersediaan antibiotik dan standar kesehatan mulut dan gigi yang semakin meningkat [2]. Osteomielitis dibedakan secara sederhana berdasakan waktu yaitu osteomielitis akut dan osteomielitis kronis. Perbandingan osteomielitis akut dan osteomielitis kronis yaitu proses akut terjadi hingga satu bulan setelah timbulnya gejala dan proses kronis terjadi lebih dari satu bulan [3,4]. Osteomielitis kronis mungkin supuratif dengan terbentuknya abses atau fistula dan penyerapan pada beberapa tahap penyakit. Gejala dan gambaran klinis mungkin kurang parah dibandingkan dengan kondisi akut, namun sebagian besar pasien masih mengalami nyeri rahang, pembengkakan dan supurasi [5]. Biasanya tulang mengalami pembentukan sekuel dan menunjukkan perubahan yang signifikan secara radiografi.

BAB II LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berusia 30 tahun dilaporkan ke poli gigi di rumah sakit swasta di gianyar, dengan keluhan rasa sakit yang lama, pembengkakan serta terdapat strain pada regio submandibular dan submaseter selama 2 bulan setelah pencabutan gigi 46nya (gambar 1, 2). Pasien sudah pernah melakukan perawatan pada dokter gigi umum karena tidak terjadi penyembuhan pasca-ekstraksi, namun tidak terdapat perubahan. Meskipun pembengkakannya bersifat intermittent, tetapi sakit dirasakan terus-menerus, meluas ke mandibula dari regio posterior dagu dan secara inferior ke batas bawah serta diperparah pada saat makan. Pada pemeriksaan umum, pasien terlihat pucat dan lemah, yang juga diakibatkan oleh nutrisi yang buruk.

Gambar 1. Gambaran Panoramik sebelum dilakukan pencabutan gigi 46

Cone beam computed tomography membuktikan bahwa berdasarkan pembentukan

tulang sequestrum maka diperlukan tindakan pembedahan (gambar 3-4),

Gambar 3. Gambaran panoramic setelah dilakukan ekstraksi pada gigi 46

Gambar 2. Gambaran ekstraoral pasien menunjukkan adanya pembengkakan pada mandibula sebelah kanan

Gambar 4. CBCT yang memperlihatkan tulang sequestrum

pemeriksaan ekstraoral pada sisi kanan mempertegas pembengkakan dengan konsistensi yang keras, dan warna disekitar kulit menjadi eritema seperti yang berasal dari infeksi menular. Berdasarkan dari riwayat dan pemeriksaan radiografi maupun pemeriksaan klinis, diagnosanya adalah chronic suppurative osteomielitis. Sebelum tindakan pembedahan dilakukan, pasien diresepkan penicillin oral dan metronidazole selama 1 bulan, dan 20 sesi hyperbaric oxygen therapy (HBOT). Meskipun rasa sakit cukup berkurang, namun submandibular kanan dan pembengkakan pada submasseteric masih terlihat. Setelah pengobatan ini, dilakukan pembedahan pada pasien untuk menghilangkan tulang sequestrum (gambar 5),

Gambar 5. Fotografi ekstra oral pasien

Gambar 6. Fotografi intra operatif setelah gigi 45 sdan 47 di ekstraksi.

Gambar 8. Tulang sequestrum di hilangkan.

untuk membersihkan daerah yang terlibat, selain itu dilakukan ekstraksi pada gigi 45 dan 47, karena berkontak dengan area yang terinfeksi (gambar 6-8). Perdarahan baru diinduksi di area yang terinfeksi, dan jaringan dijahit kembali. Tulang yang sudah nekrotik di kirim ke bagian histopatologi, dimana diagnosis yang dipastikan adalah osteomielitis kronik supuratif. Kondisi pasien pasca operasi baik, dan segera menunjukkan tanda perbaikan pada gejala yang terkait dengan infeksi. Hasil kultur mengidentifikasikan terdapat 2 mikroorganisme, yaitu streptococcus viridans dan

staphylococcus yang sensitif terhadap penisilin. Jadi pasien mulai menerima terapi

penisilin via intravena setiap hari dan terapi dilanjutkan selama 5 minggu. Pasien juga diresepkan obat analgesik dan obat kumur clorexidine 0,2%. Pasien kontrol rutin setiap 3 hari selama 2 minggu dan selanjutnya kontrol rutin dilakukan setiap minggu selama 3 bulan. Area yang terinfeksi secara klinis menunjukkan penyembuhan yang komplit (gambar 9).

Gambar 9. Proses penyembuhan klinis 3 bulan setelah operasi

Setelah itu dilakukan radiografi panoramik. Hasil radiografi menunjukkan proses penyembuhan di area yang sebelumnya terdapat tulang sequestrum (gambar 10).

Gambar 10. Hasil radiografis menunjukkan proses penyembuhan jaringan tulang

BAB III DISKUSI

Osteomielitis rahang merupakan peradangan yang jarang terjadi pada negera-negara maju [6]. Marx dan Mercuri (1991) merupakan penulis yang pertamakali dan satu-satunya yang mendefinisikan durasi osteomielitis akut sampai dipertimbangkan menjadi osteomielitis kronis. Mereka menentukan batas waktu 4 minggu setelah terjadinya (onset) penyakit [4]. Osteomielitis akut dan kronis lebih mungkin terjadi pada mandibula daripada di maksila oleh karena vaskularisasi di mandibula rendah dan juga karena kepadatan tulang kortikal mandibula lebih mudah untuk mengalami kerusakan serta oleh karena infeksi pada saat ekstraksi gigi [7]. Insiden secara keseluruhan dari osteomielitis pyogenic pada mandibula mencapai 3 - 19 kali lebih besar daripada yang terjadi di maksila [8].Pada mandibula, lokasi yang paling sering sering terjadi osteomielitis adalah body mandibula, kemudian symphysis, angle, ramus ascendens dan kondilus [9]. Osteomielitis pada laki-laki maupun perempuan hampir sama jika dilihat dari keseluruhan data demografi. Kasus osteomielitis kronis lebih sering terjadi pada dekade kedua kehidupan dan mungkin berhubungan dengan perubahan imunitas serta kesehatan vaskular pada pasien dewasa dan pasien yang sudah tua. Patofisiologinya melibatkan akumulasi dari eksudat penyebab inflamasi pada rongga tulang medular dan dibawah periosteum, menyebabkan adanya tekanan pada suplai darah sentral dan perifer ke tulang, sehingga terjadi pengurangan suplai nutrisi dan oksigen akibat terganggunya suplai darah ke tulang. Kondisi ini dapat menyebabkan nekrosis tulang, dimana jaringan yang mengalami nekrosis mendukung proliferasi dari bakteri. Dalam hal ini, jika tidak ditangani dengan tepat, maka akan menyebabkan penyembuhan yang tidak sempurna serta osteomielitis akan menjadi progresif. Antibiotik tidak dapat berpenetrasi pada daerah ini, sehingga harus dilakukan perawatan pembedahan. Etiologi dapat mencakup infeksi bakteri (gigi atau bakteriemia dari distant foci), defisiensi vaskular (endarteritis lokal), penyakit autoimun atau trauma [11,12]. Empat faktor utama yang bertanggung jawab terhadap invasi bakteri pada rongga medullar dan tulang kortikal dan yang menyebabkan

terjadi pembentukan infeksi adalah sebagai berikut: A) jumlah patogen, B) virulensi patogen, C) kekebalan lokal dan sistemik dari host, dan D) perfusi jaringan lokal. Ada beberapa kondisi yang mengubah vaskularitas tulang dan yang menjadi predisposisi osteomielitis seperti radiasi, keganasan, osteoporosis, osteopetrosis, dan Paget’s

disease. Diagnosis banding dari osteomielitis kronis meliputi fibroma jinak (ossifying

dan non-ossifying fibroma, infeksi kelenjar ludah dan limfadenitis kronis yang tidak spesifik) dan ganas (Ewing’s sarcoma, osteosarcoma, chondrosarcoma, non-Hodgkin’s lymphoma dan penyakit metastasis) yang melibatkan rahang dan dapat diketahui dengan melakukan biopsi tulang dan kultur [5,13]. Rahangnya berbeda dari tulang pada tubuh lainnya karena kehadiran gigi yang menimbulkan adanya jalur langsung bagi faktor penyebab infeksi dan inflamasi. Bakteri yang terkait dengan gigi yang terinfeksi, seperti patogen periodontal termasuk Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis, Actinomyces, spesies Prevotella dan spesies Eikenella

telah tercatat sebagai bakteri patogen dalam kebanyakan kasus kronis [14]. Dua kelompok terakhir dari bakteri tersebut menjadi penyebab terbanyak

terbentuknya osteomielitis yang sulit diatasi pada rahang. Sementara osteomielitis pada mandibula dianggap sebagai penyakit polymicrobial, pada tulang panjang, ini dikaitkan dengan bakteri Staphylococcus Aureus [6]. Infeksi Candida albicans juga tercatat sebagai beberapa penyebab terjadinya osteomielitis [10]. Dalam bentuk kronis osteomielitis, infiltrasi inflamasi terdiri dari sel plasma, limfosit dan makrofag.

BAB IV KAJIAN TEORI 4.1 Definisi Osteomielitis

Kata “Osteomielitis” berasal dari bahasa Yunani kuno yaitu osteon (tulang) dan muelinos (sumsum) dan menggambarkan suatu infeksi pada bagian ruang medula dari tulang. Literatur saat ini memberikan definisi lebih luas mengenai osteomielitis yaitu proses inflamasi pada keseluruhan tulang termasuk korteks dan periosteum, yang menjelaskan bahwa proses patologis sangat jarang terjadi hanya di endosteum saja. Proses ini biasanya melibatkan korteks dan periosteum, oleh karena itu osteomielitis dapat dinilai sebagai suatu kondisi inflamasi tulang yang berawal dari ruang medula dan sistem haversianserta meluas hingga melibatkan periosteum daerah sekitarnya.Infeksi ini menjadi stabil pada bagian tulang yang mengalami kalsifikasiketika pus dan edema didalam ruang medula dan dibawah periosteum menghalangi aliran darah lokal atau terjadi obstruksi. Setelah terjadi iskemia, tulang yang terinfeksi akan menjadi nekrotik dan akan terbentuk sequester yang merupakan tanda klasik dari osteomielitis [18].

4.2 Etiologi Osteomielitis

Penyebab utama dari osteomielitis adalah penyakit periodontal, seperti gingivitis, pyorrhea, atau periodontitis. Adanya gangren radiks, karena pencabutan yang tidak sempurna sehingga masih ada sisa akar yang tertinggal di dalam tulang rahang yang akan memproduksi toksin yang bisa merusak tulang di sekitarnya. Pada pembedahan gigi, trauma wajah yang melibatkan gigi, pemakaian kawat gigi, atau pemasangan alat lain yang dapat membuat tekanan pada gigi serta dapat menarik gigi dari soketnya merupakan penyebab-penyebab yang dapat menimbulkan osteomielitis. Selain itu, osteomielitis juga disebabkan oleh infeksi. Infeksi ini bisa disebabkan trauma berupa penyebaran dari stomatitis, tonsillitis, infeksi sinus, furukolosis maupun infeksi yang hematogen. Inflamasi yang disebabkan bakteri pyogenik ini

meliputi seluruh struktur yang membentuk tulang, mulai dari medulla, korteks dan periosteum [19].

Osteomielitis juga disebabkan oleh bakteri. Hampir seluruh organisme menjadi bagian dari gambaran etiologi, namun staphylococci dan streptococci yang paling banyak teridentifikasi. Osteomielitis akut yang tidak ditangani atau menerima penanganan yang tidak adekuat dapat berlanjut menjadi osteomielitis kronis. Etiologi dari osteomielitis akut dan kronis hampir sama. Kebanyakan kasus disebabkan oleh infeksi sehingga banyak klinisi mengatakan osteomielitis disebabkan oleh adanya virulensi dari mikroorganisme yang terlibat serta tergantung dari ketahanan tubuh pasien. Lokasi anatomi, status imunitas, status gizi, usia pasien, serta ada atau tidaknya penyakit sistemik seperti Paget’s diseases, osteoporosis, atau sickle cell

disease, merupakan faktor-faktor yang mendukung terjadinya osteomielitis.

Identifikasi agen spesifik yang menjadi penyebab osteomielitis sangat sulit baik dengan mikroskop dan secara mikrobiologi. Walaupun, agen etiologi seringkali sulit diidentifikasi, banyak peneliti percaya bahwa bakteri (staphylococci, streptococci,

Bacteroides, Actinomyces) merupakan penyebab utama terjadinya osteomielitis

kronis [20].

Osteomielitis biasanya disebabkan oleh spesies Staphylococcus, kemudian diikuti dengan Enterobacteriaceae dan spesies Pseudomonas. Staphylococcus aureus merupakan patogen yang paling sering menyebabkan osteomielitis baik pada osteomielitis akut dan juga kronis [21].Osteomielitis merupakan suatu infeksi polimikroba karena banyaknya patogen yang ditemukan berhubungan dengan

osteomielitis.Perbedaan mikroorganisme patogen yang bisa

menyebabkanosteomielitis berdasarkan usia serta faktor predisposisi ditunjukkan pada tabel 1 [22].

Tabel 1. Mikroorganisme yang paling sering ditemukan pada osteomielitis berdasarkan usia dan faktor predisposisi.

Usia Etiologi

Bayi S. aureus, Enterobacter spp., Streptococcus (group A

and B)

Anak-anak S. aureus, Enterobacter spp., Streptococcus (group

B), Haemophilus influenzae

Dewasa S. aureus

Faktor predisposisi Etiologi

Pengguna obat jarum suntik S. aureus, P. aeruginosa, Serratia marcescens, Candida spp.

Gangguan imunitas S. aureus, Bartonella henselae, Aspergillus spp., Mycobacterium avium complex, Candida albicans

Infeksi saluran urin P. aeruginosa, Enterococcus spp.

Diabetes melitus, insufisiensi vaskular, fraktur terbuat yang terkontaminasi

Polimikroba: S. aureus, Staphylococci koagulase negatif, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Gram negatif bacilli, anaerobes

4.3 Klasifikasi Osteomielitis

Osteomielitis dibagi menjadi beberapa jenis yaitu akut/subakut dan kronis yang memiliki gambaran klinis yang berbeda.

1. Osteomielitis Akut dan Subakut

Meskipun bentuk osteomielitis akut jarang ditemui akhir-akhir ini, kebanyakan penulis dalam literatur medis masih menggambarkan bentuk ini sebagai kesatuan dari osteomielitis itu sendiri. Osteomielitis akut dapat

berasal dari hematogen. Osteomielitis dikatakan akut apabila terjadi dalam kurun waktu kurang dari dua minggu. Terjadinya infeksi pada osteomielitis akut dimulai dari adanya infeksi pada rongga medulla pada tulang. Adanya peningkatan tekanan pada tulang dapat menyebabkan berkurangnya suplai darah dan penyebaran infeksi melalui saluran Havers ke tulang kortikal dan periosteum, sehingga mengakibatkan nekrosis tulang. Faktor predisposisi meliputi daya tahan host karena suplai darah lokal terganggu( Paget’s

Disease, radioterapi, keganasan tulang, dan lain-lain), atau penyakit sistemik

(diabetes mellitus, leukemia, AIDS dll), dan infeksi dari mikroorganisme. Dalam beberapa kasus, abses periapikal dapat terlibat dalam osteomielitis. Osteomielitis enam kali lebih sering terjadi pada mandibular dibandingkan dengan maksila karena vaskularisasi pada maksila lebih banyak daripada mandibular. Bakteri patogen yang ditemukan pada osteomielitis adalah

streptococci, Klebsiella spp, Bacteroides spp, dan bakteri anaerob lainnya

[23]. Istilah "osteomielitis subakut" tidak didefinisikan secara jelas dalam literatur. Banyak penulis menggunakan istilah ini secara bergantian dengan osteomielitis akut, dan beberapa menggunakannya untuk menggambarkan kasus osteomielitis kronis dengan gejala yang lebih prominen. Dalam beberapa kasus, osteomielitis subakut disebut sebagai tahap transisi dari osteomielitis akut yang terjadi pada minggu ketiga dan keempat setelah timbulnya gejala [24].

2. Osteomielitis Kronis

Osteomielitis dikategorikan sebagai kronis apabila masa waktu terjadinya lebih dari tiga bulan yang merupakan kelanjutan dari osteomielitis subakut. Osteomielitis kronis yang terjadi pada tulang rahang dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu supuratif dan nonsupuratif.

a. Osteomielitis kronis supuratif

Osteomielitis kronis supuratif adalah ostemielitis yang paling umum terjadi, dimana sering diakibatkan oleh invasi bakteri yang menyebar. Sumber yang paling sering adalah dari gigi, penyakit periodontal, infeksi dari pulpa, luka bekas pencabutan gigi dan infeksi yang terjadi dari fraktur. Pada kasus ini sering dijumpai pus, fistel dan sequester.

b. Osteomielitis kronis nonsupuratif

Osteomielitis kronis nonsupuratif menggambarkan bagian yang lebih heterogenik dari osteomielitis kronis. Menurut Topazian yang termasuk jenis osteomielitis kronis supuratif ini antara lain osteomielitis tipe sklerosis kronis, periostitis proliferasi, serta aktinomikotik dan bentuk yang disebabkan oleh radiasi. Hudson menggunakan istilah ini untuk menggambarkan kondisi osteomielitis berkepanjangan akibat perawatan yang tidak memadai, atau meningkatnya virulensi dan resistensi antibiotik dari mikroorganisme yang terlibat. Oleh karena itu klasifikasi ini juga menggabungkan beberapa kasus dan juga meliputi bentuk supuratif dari osteomielitis, yang merupakan stadium lanjutan dari bentuk nonsupuratif [24].

4.4 Gambaran Klinis Osteomielitis 1. Ostemyelitis Akut

Pada osteomielitis akut nyeri merupakan gejala klinis yang utama. Selain itu, pyrexia,

lymphadenopathy, leukosistosis juga dapat muncul sebagai gejala klinis ostemyelitis

akut. Terbentuknya pus dapat terjadi akibat infeksi oleh bakteri staphylococcus.

Parasthesia yang terjadi pada bibir bawah biasanya muncul akibat keterlibatan

mandibular [25].

2. Osteomielitis Kronis

Gejala klinis osteomielitis kronis biasanya asimtomatik namun bisa saja timbul nyeri dengan intensitas yang berbeda – beda dan tidak berhubungan dengan perluasan

penyakit. Namun durasi nyeri secara umum berhubungan dengan perluasan penyakit. Jarang ditandai oleh terbentuknya eksudat. Pembengkakan pada rahang merupakan gejala yang umum terjadi dan jarang terjadi kehilangan gigi [26].

a. Osteomielitis kronis supuratif

Gejala klinis osteomielitis kronis supuratif meliputi rasa sakit, malaise, demam, anoreksia. Setelah 10 – 14 hari setelah terjadinya osteomielitis supuratif, gigi-gigi yang terlibat mulai mengalami mobiliti dan sensitif terhadap perkusi, pus keluar di sekitar sulkus gingiva atau melalui fistel mukosa dan kutaneus, biasanya dijumpai halitosis, pembesaran dimensi tulang akibat peningkatan aktivitas periosteal, terbentuknya abses, eritema, lunak apabila dipalpasi. Trismus kadang dapat terjadi sedangkan limphadenopati sering ditemukan. Temperatur tubuh dapat mencapai 38 – 39oC dan pasien biasanya merasa dehidrasi [26].

b. Osteomielitis kronis nonsupuratif

Istilah osteomielitis nonsupuratif menggambarkan bagian yang lebih heterogenik dari osteomielitis kronis. Gejala klinis yang biasanya dijumpai adalah rasa sakit yang ringan dan melambatnya pertumbuhan rahang. Gambaran klinis yang dijumpai adalah adanya sequester yang makin membesar dan biasanya tidak dijumpai adanya fistel [26].

c. Garres osteomielitis

Gambaran klinis yang dijumpai adalah bentuknya lebih terlokalisir, keras, pembengkakan tulang mandibula yang tidak halus pada bagian bawah dan samping pada tulang mandibula dan disertai dengan karies pada molar satu. Gejala klinis yang dijumpai adalah limphadenopati, hiperpireksia dan biasanya tidak sertai dengan leukositosis [26].

4.5 Gambaran Radiografi Osteomielitis

Karena variasi yang luas dalam bukti radiografi atau gejala klinis terjadi, diagnosis dini terkadang sulit dilakukan. Proses osteomielitik berasal dari struktur tulang

cancellous, dan kerusakan struktur cancellous terjadi dengan resistensi jauh lebih

sedikit daripada tulang kortikal. Tulang kortikal yang padat, dan proses destruktif mungkin dapat berlangsung sebelum osteomielitis dapat terungkap dalam radiografi karena superimposisi dari tulang kortikal yang lebih padat. Dalam jenis yang lebih agresif atau tidak terkendali, kerusakan mungkin dapat terjadi dengan cepat dan tulang kortikal mungkin dapat diserang sehingga bukti radiografi menjadi terlihat pada tanggal awal. Proses destruktif ini tidak memiliki pola yang pasti. Daerah radiolusen yang terlihat pada radiograf sering digambarkan memiliki gambaran

wormy [26].

A. Gambaran Radiografis Osteomielitis Akut

Gambaran panoramik merupakan pemeriksaan pertama pada pasien yang secara klinis dicurigai memiliki perkembangan osteomielitis rahang. Dalam prosedur dental, pencabutan gigi pada area molar memilliki kemungkinan terjadinya perkembangan osteomielitis. Perbandingan dari panoramik baru dengan yang sebelumnya memberikan pengakuan dan perbedaan dari infeksi yang baru mulai atau perisitensi dan reaktivasi dari proses sebelumnya. Radiografi mungkin akan gagal untuk memperlihatkan adanya perbedaan untuk 4-8 hari. Hingga inflamasi telah menghasilkan peleburan yang cukup dari tulang trabekula, radiograf konvensional mungkin akan menghasilkan hasil normal. Resopsi tulang dari hipearmia dan aktivitas osteoklastik membutuhkan 30-50% reduksi fokal dari mineral tulang untuk bisa di kenali dalam radiograf, karena itu tidak biasa untuk film biasa menginterpretasikan seperti normal selama 2 minggu atau kadangkala 3 minggu setelah onset gejala [24].

Gambar : Osteomielitis akut pada kanan mandibula setelah 2 minggu dlakukan ekstraksi gigi 46. Gambaran panoramic memperlihatkan keabnormalan dengan tampilan seperti normal pada soket setelah ekstraksi gigi 46.

Tinjauan dari tanda-tanda pada radiografi konvensional osteomielitis akut diberikan pada table. Tanda awal dari osteomielitis adanya kehilangan struktur trabekular tulang yang menghasilkan area fokal radiolusen. Indikator awal radigrafik adalah pelebaran PDLS atau defek pada lamina dura. Penghancuran tulang diwalai dengan proses dalam tulang cancellous. Kortikal Plate merupakan proses kedua dari resopsi tulang yang progesif dan meningkatkan tekanan mendesak oleh inflamasi. Dalam 3 & 4 minggu, radiograf cenderung menjadi patologis. Temuan pada radiografi terdiri dari area radiolusen yang tidak biasa, sequestra, reaksi periosteal terkalsififkasi dan kadang-kadang fistula. Pada tahap lebih parah dari akut osteomielitis sequester munkin ada pada temuan radiograf [24].

Tabel tanda-tanda osteomielitis akut [24]

1-2 minggu 3-4 minggu

Peningkatan radiolusensi Garis radiolusensi sekitar tulang kortikal dengan peningkatan radiopasiti yang mengindikasikan bentuk sequester

Kehilangan struktur trabecular Garis irregular radiolusen dalam kortikal yang berhubungan dengan fistula

Kehilangan kontur dari kanal mandibular Reaksi periosteal terkalsifikasi

Pelebaran pseudo dari foramen mentale dan kanal mandibular

Area kecil sklerosis diselingi dengan zona radiolusensi yang meningkat

B. Gambaran Radiografis Osteomielitis Kronis

Gambaran panoramic merupakan pemeriksaan standar yang sama dengan akut osteomielitis, untuk menilai situasi ossesous dan status dari pertumbuhan gigi. Osteomielitis kronis yang mempengaruhi mandibula lebih dapat dikenali dibandingkan apabila osteomielitis kronis yang mempengaruhi maksila. Osteomielitis kornis pada rahang menunjukan tanda karakteristik radiografi. Prinsip pencariannya adalah radiopasitas yang progresif dengan penghapusan dari struktur trabekula tulang cancellous dan kehilangan tulang antara kortikal-cancellous. Tanda radiografi secara histologis berhubungan dengan skeloris tulang degan trabekula kasar selama proliferasi dari osteoblas melingkari tulang trabekula dan melewati ruang sumsum [24].

Tabel tanda radiogradi konvensional pada Osteomielitis Kronis Primer dan Osteomielitis Kronis Sekunder [24].

Osteomielitis kronis Secondary Osteomielitis kronis Primer

Terdapat area-area peningkatan radipoasiti dengan kehilangan tulang trabekula

Terdapat area-area peningkatan radiopasiti dengan kehilangan tulang trabekula, penghapusan dari tulang kortikal-cancellous junction yang mempengaruhi hemimandible

Area minor radiolusensi, gangguan dari tulang kortikal

Spot-spot minor radiolusensi

Bentukan sequester Reaksi periosteal yang langka

Reaksi periosteal terkalsifikasi Keterlibatan temporo mandibular joint

Gambar 1 : Gambaran radiografi panoramic dari osteomielitis kronis pada mandibula. Terlihat massa radiopak dari region 37 hingga ramus mandibular [28].

4.6 Penataksanaan Osteomielitis

Langkah pertama dalam penatalaksanaan osteomielitis adalah mendiagnosa kondisi pasien dengan benar. Diagnosis dibuat berdasarkan pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiografi dan pemeriksaan jaringan. Jaringan yang terkena osteomielitis harus dikirim ke lab untuk dilakukan pewarnaan gram, kultur bakteri, tes sensitivitas dan pemeriksaan histopatologis. Operator harus mencurigai faktor malignansi yang memiliki tampilan klinis yang sama dengan osteomielitis, dan harus dicantumkan dalam diagnosa banding. Evaluasi dan kontrol medis pada perawatan pasien dengan immunocompromised sangat membantu perawatan osteomielitis. Misalnya, mengontrol gula darah pada pasien diabetes untuk mendapatkan respon yang baik terhadap terapi osteomielitis. Pengobatan antibiotik empiris harus dilakukan berdasarkan hasil pewarnaan Gram atau berdasarkan patogen yang mungkin diduga terlibat di daerah maxillofacial. Kultur definitif dan laporan sensitivitas biasanya memakan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, tetapi hal ini sangat membantu dokter bedah untuk mendapatkan antibiotik yang paling sesuai berdasarkan organisme yang terlibat [29].

Penentuan waktu untuk melakukan tindakan bedah sangatlah penting, terutama untuk sequestrektomi. Tulan nekrotik yang terjadi selama terserang osteomielitis harus dikeluarkan secara pembedahan. Apabila sekuesternya kecil, pengambilannya secara intraoral, namun apabila melibatkan daerah yang luas dilakukan dengan diseksi perkutaneus yang lebar. Ukuran dan sifat dari sekuester dapat sedemikian rupa sehingga sekuester harus dipecah (seperti pada pengeluaran gigi impaksi) sehingga memudahkan pengeluaran dan memungkinkan untuk mempertahankan lebih banyak tulang yang normal disekitarnya. Jaringan disekitar sekuester merupakan jaringan granulasi yang juga harus di hilangkan. Kemudian daerah teresebut di irigasi dengan larutan antibiotik topikal (Neomycin/Bacitracin atau Kanamycin) dan letakkan kasa yang mengandung antibiotik dan diamkan selama 3-5 hari, tergantung respon klinis atau diganti dua atau tiga kali sehari [30].

Apabila sekuestrasi terjadi dengan lambat atau difus maka perlu dilakukan dekortikasi. Dekortikasi biasanya memerlukan pengambilan segmen lateral /korteks bukal dari mandibula. Injeksi fluoroscein intravena (bahan pewarna vital) dapat dilakukan untuk mengetahui tulang yang nekrotik. Namun, uji klinis yang paling sering dilakukan pada tulang vital adalah melihat perdarahan tulang. Selain mengambil tulang nekrotik, dekortikasi juga mengambil daerah yang terinfeksi yang vaskularisasinya relatif sedikit hingga pada jaringan lunak disekitarnya yang tervaskularisasi dengan baik. Gangguan pada suplai darah mengurangi keefektifan terapi ini. Sesudah tindakan bedah, pasien harus di instruksikan untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang cukup dan bergizi karena hal ini juga menentukan apakah osteomielitis akan sembuh atau memburuk. Penyembuhan osteomielitis juga harus dipantau secara klinis, laboratoris dan radiografis [30].

Pilihan terbaik adalah dengan sekuestrektomi dan saucerization. Tujuan dari tindakan ini adalah untuk menghilangkan jaringan nekrotik atau vaskularisasi tulang

sequestra yang buruk pada area yang terinfeksi dan untuk memperbaiki aliran darah.

Sekuestrektomi meliputi pengambilan tulang yang terinfeksi dan bagian yang tak tervaskularisasi pada tulang, umumnya kortikal plate pada area yang terinfeksi.

Saucerization meliputi pengambilan korteks tulang yang bersebelahan untuk

mempermudah penyembuhan melalui tindakan sekunder yang akan dilakukan setelah tulang yang terinfeksi dihilangkan. Dekortikasi meliputi penghilangan jaringan yang padat, sering kali merupakan infeksi kronis dan vaskularisasi yang buruk pada tulang korteks dan penempatan periosteum vaskular yang bersebelahan pada tulang medular untuk meningkatkan aliran darah dan penyembuhan pada area yang terlibat. Kunci utama dari prosedur ini secara klinis ditentukan oleh cutting back untuk perdarahan tulang yang baik. Penilaian klinis menjadi hal yang sangat penitng pada tahap ini, namun hal tersebut dapat dibantu dengan gambaran preoperative yang menunjukkan patologi yaitu adanya pelebaran tulang. Hal tersebut diperlukan untuk mengekstraksi gigi tetangga pada area osteomielitis. Saat mengekstraksi gigi tetangga dan melakukan pengambilan tulang, operator harus menyadari bahwa prosedur bedah ini dapat melemahkan tulang rahang dan rentan terhadap fraktur patologis [30].

Gambar 17-6 A, Gambaran panoramic dari seorang laki-laki berusia 70 tahun dengan rasa nyeri dan pembengkakan pada mandibula bagian kanan. Tampak lesi sklerotik pada mandibula bagian kanan. B, pembesaran gambaran panoramic menunjukkan lesi sklerotik pada mandibula bagian kanan. Biopsi Incisional memperlihatkan osteomielitis. C, Computed Tomography (CT-Scan) tampak aksial, menunjukkan lesi sklerotik pada mandibula bagian kanan. D, CT-Scan tampak aksial menunjukkan lesi pada mandibula bagian kanan. E, CT-Scan tampak koronal menunjukkan lesi sklerotik pada mandibula bagian kanan dengan area tulang “moth-eaten”. F, gambaran panoramik dari mandibula bagian kanan setelah dilakukan debridemen, perdarahan pada tulang kembali baik. G, pembesaran gambaran panoramic yang menunjukkan area yang melemah pada mandibula bagian kanan. H, gambaran panoramic dari mandibula setelah 3 bulan post-operative. Pasien mendengar bunyi “pop” saat mengunyah. I, pembesaran gambaran panoramic menunjukkan fraktur patologis dari mandibula bagian kanan. J, Open reduction dan fiksasi rigid internal dari fraktur patologis pada mandibula bagian kanan

Untuk mendukung area yang melemah, digunakan alat fiksasi (seperti external fixator atau reconstruction type plate) maupun menempatkan pasien pada fiksasi maksilomandibula sering digunakan untuk mencegah fraktur patologis. Tentu saja, diperlukan graft pada area tersebut bila sekuestrektomi dan saucerization telah dianggap adekuat [30].

Terdapat metode perawatan lainnya dengan memasukkan antibiotik dosis tinggi pada area yang melemah dengan menggunakan antibiotic impregnated beads atau dengan sistem wound irrigation. Terapi ini didasari oleh premis bahwa tingkat antibiotic local yang tinggi akan mengakibatkan, keseluruhan beban sistemik menjadi rendah, dengan demikian akan mengurangi efek samping dan resiko komplikasi [30].

Perawatan Hyperbaric oxygen (HBO) juga didukung sebagai perawatan refractory osteomielitis. Metode perawatan ini bekerja dengan meningkatkan tingkat oksigenasi jaringan yang akan membantu melawan bakteri anaerob yang terdapat pada luka. Penggunaan yang luas dari perawatan HBO sebagai perawatan untuk osteomielitis masih menjadi kontroversi [30].

Reseksi tulang rahang menjadi upaya terakhir, dan secara umum dilakukan setelah debridemen terkecil dilakukan atau terapi sebelumnya tidak berhasil, maupun

untuk menghilangkan area yang disertai fraktur patologi. Reseksi ini dilakukan secara extraoral, dan rekonstruksi dapat dilakukan segera maupun ditunda, tergantung pada pertimbangan ahli bedah [30].

Apabila pasien mengalami parastesi pada osteomielitis mandibula, reseksi dan rekonstruksi langsung di indikasikan pada kasus ini. Dalam hal ini, mempertahankan mandibula harus dilakukan dan salah satunya harus diupayakan untuk memperpendek perjalanan penyakit dan perawatan [30].

Gambar 17-8 A, gambaran panoramic dari seorang perempuan berusia 64 tahun dengan simptomatik, gigi 32 direncanakan untuk di ekstraksi. B, pembesaran gambaran panoramic menunjukkan lubang pada sebagian gigi 32 yang impaksi. C, Gambaran panoramic dari mandibula dengan rasa nyeri, pembengkakan dan parastesi pada mandibula. D, pembesaran gambaran panoramic menunjukkan fraktur patologis dengan tulang sequestrum pada regio angle mandibula bagian kanan. E, angle kanan di debridemen melalui pendekatan extraoral. F, Fiksasi rigid diaplikasikan pada “defect-fracture”. Tidak ada kontak pada tulang yang terlihat setelah osteomielitis di debridement, waktu perdarahan yang normal. G, dilakukan autogenous bone graft pada pasien sebagai bagian dari pembedahan primer. H, gambaran panoramic dari debridemen dan rekonstruksi sebagai prosedur tahap pertama.

BAB V KESIMPULAN

Pada kasus ini menjelaskan tentang karakteristik dari osteomielitis supuratif kronis. Penanganan untuk pasien ini,dilakukan dengan pemberian antibiotik dan tindakan non bedah namun hasilnya tidak memuaskan. Penggunaan antibiotik spektrum luas penting untuk mengatasi bakteri staphylococcus, actinomyces dan bakteri lainnya. Penanganan awal untuk pasien ini diberikan HBOT ajuvan sebagai penghilang rasa sakit. HBOT akan memperbaiki tekanan oksigen pada hiposiklin, meningkatkan proliferasi vaskular, aktivitas fibroblastik dan aktivitas stimulasiostoklastik [15,16]. Kemampuan dari leukosit untuk membunuh bakteri juga akan meningkatkan tekanan oksigen yang lebih tinggi pada jaringan. Secara umum, validasi HBOT digunakan sebagai perawatan tambahan untuk bedah dan untuk terapi antimikroba pada perawatan refractory, chronic sclerosing, osteomielitis supuratif kronis [17]. Perawatan bedah awal terdiri dari sequestrektomi dan dekortikasi bersamaan dengan terapi antimikroba intravena. prosedur ini sesuai dengan protokol yang diterbitkan oleh penulis lain [17].

DAFTAR PUSTAKA

1. Topazian RG. Osteomielitis of jaws. In Topazian RG, Goldberg MH (eds). Oral and maxillofacial infections, 3rd ed. pp 251-286. Philadelphia, PA: Saunders, 1994.

2. Yeoh SC, Mac Mahon S, Schifter M. Chronic suppurative osteomielitis of the mandible: Case report. AustDent J 2005; 50:200-3.

3. Marx R E. Chronic osteomielitis of the jaws. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1991; 3:367.

4. Mercuri LG. Acute osteomielitis of the jaws. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1991; 3:355.

5. Baltensperger M, Eyrich G. Osteomielitis of the Jaws: definitions and classification. In: Baltensperger M, Eyrich G, editors. Osteomielitis of jaws. Berlin: Springer 2009; p. 5-56.

6. Scolozzi P, Lombardi T, Edney T, Jaques B. Enteric bacteria mandibular osteomielitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99:E42-46.

7. Krakowiak P. Alveolar Osteitis and Osteomielitis of the jaws. Oral Maxillofac Surg Clin N AM 23 2011; 401-413.

8. Koorbusch GF, Fotos P, Gool KT. Retrospective assessment of osteomielitis: etiology, demographics risk factors and management in 35 cases. Oral

Surgery Oral Med Oral Pathol 1992; 74:149-54.

9. Balterspenger MA. Retrospective analysis of 290 osteomielitis cases treated in the past 30 years at the department of craniomaxillofacial surgery Zurich with special recognition of the classification. Med Dissertion Zurich 2003; 1:1-35.

10. Uche C, Mogyoros R, Chang A, et al. Osteomielitis of the jaw: a retrospective analysis. Int J Infect Dis 2009;7:2.

11. Bevin CR, Inwards CY, Keller EE. Surgical management of primary chronic osteomielitis: a long-term retrospective analysis. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:2073-2085.

12. 12. Lucchesi L, Kwok J. Long term antibiotics and calcitonin in the treatment of chronic osteomielitis of the mandible: case report. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46:400-402.

13. Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomielitis:

a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects ( parts 1 and 2 ). N Enel I Med1970; 282:198-206.

14. 14. Marx RE, Carlson ER, Smith BR, Toraya N. Isolation of Actinomyces species and Eikenella corrodens from patients with chronic diffuse sclerosing osteomielitis. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52(1):26-33.

15. 15. Triplett RG, Branham GB, Gillmore JD, Lorber M. Experimental mandibular osteomielitis: therapeutic trials with hyperbaric oxygen. J Oral Maxillofac Surg 1982;40(10):640-6.

16. 16. Gill AL, Bell CN. Hyperbaric oxygen: its uses, mechanisms of action and outcomes. QJM 2004; 97(7):385-95.

17. 17. van Merkesteyn JP, Groot RH, van den Akker HP, Bakker DJ,

Borgmeijer-Hoelen AM. Treatment of chronic suppurative osteomielitis of the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26(6):450-4.

18. Baltensperger, M., M., dan Eyrich, G., K., H. “Osteomielitis of The Jaw”. https://books.google.co.id/books?id=nl58_hwIrY0C&printsec=frontcover&dq =osteomielitis&hl=id&sa=X&ved= (diakses tanggal 23 Mei 2017)

19. Syamsoelily,L,.Mappangara,S,. Chandha,M.H., Ruslin,M.,2013, Osteomielitis

Supuratif Kronis pada Mandibular Edentulous. Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Hasanudin, 35-36.

20. Regezi, J. A., Sciubba, J. J., Jordan, R. C. K., 2003, Oral Pathology Clinical

Correlations Fourth Edition, Saunders: United States, America, p. 313-315

21. Gomes, D., Pereira, M., Bettencourt, A. F., 2013,Osteomielitis: An Overview

of Antimicrobial Therapy, Faculty of Pharmacy University of Lisbon:

Portugal, Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, vol. 49, no 1, January – March 2013, p. 15.

22. Putra, R. F., Sulistyani, L. D., 2009, Osteomielitis Kronis Mandibula pada

Anak-anak dan Dewasa, Fakultas Kedokterann Gigi Universitas Indonesia,

Jurnal PDGI, vol. 58, no. 3, hal. 20-21

23. Fragiskos D. Oral Surgery. 3rd ed. Greece: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. 360 p.

24. Baltensperger MM, Eyrich GK. Osteomielitis of The Jaws. 1st ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2009. 11 p.

25. Regezi, J. A., Scuba, J.J., Jordan, R., 2003, Oral Pathology; Clinical

26. Syahputra, Dahnil, 2011, Rekonstruksi Ankilosis Sendi Temporomandibula akibat Osteomielitis Kronis dengan Teknik Total Joint Replacement,

Universitas Sumatera Utara, Sumatera.

27. Kruger, G.O., 1979, Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, 11th ed., C V Mosby Company, London, Chap. 11:Acute infections of the oral cavity, Hal. 23

28. Putra R.F., Sulistyani L.D., 2009, Osteomielitis Kronis Mandibila pada

Anak-anak dan Dewasa, Jurnal PDGI, Volume 58, Nomor 3, Hal. 22

29. Miloro, M., Ghali, G.E., Larsen, P.E., Waite, P.D., 2004, Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd_{ed., BC Decker Inc, Ontario, hal.}

316-318

30. Petersen, Gordon W., 2004, Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal. 213