RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT YASMIN YASMIN BANYUWANGI BANYUWANGI NO DOKUMEN : NO DOKUMEN : 0011/RSY/II/2017 0011/RSY/II/2017 NO REVISI : NO REVISI : 02 02 HALAMAN : HALAMAN : 1 dar 7 1 dar 7 STANDARD STANDARD PROSEDUR PROSEDUR OPERASIONAL OPERASIONAL T T ANGGAL TERBIT : ANGGAL TERBIT : 0! "#$ad% A&&a% 1'() 0! "#$ad% A&&a% 1'() 0( *+,r#ar 2017 0( *+,r#ar 2017 DITETA DITETA PKAN DIREKTUR : PKAN DIREKTUR :
dr- Rad. Baar$a S- B *ICS dr- Rad. Baar$a S- B *ICS P++r3a
P++r3a Pencatatan Rekam Medis adalah kegiatan mencatat keterangan baik Pencatatan Rekam Medis adalah kegiatan mencatat keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamneses, penentuan yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamneses, penentuan fisik, laboratur
fisik, laboraturium, diagnosa segala ium, diagnosa segala pelaypelayanan dan anan dan tindatindakan kan medismedis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat T#4#a
T#4#a 1.1. MenMenunjunjang terang terlaklaksanasananya ternya tertib admtib adminiinistrstrasi dalaasi dalam rangkm rangka upayaa upaya peningkatan pelayanan kesehatan Rumah Sakit
peningkatan pelayanan kesehatan Rumah Sakit 2.
2. MeMerekrekam am secsecarara a lelengngkakap p dadata medita medis s papasisien untuen untuk k kekepepentntiningagann tersedianya informasi yang sewaktu waktu diperlukan
tersedianya informasi yang sewaktu waktu diperlukan K+,4aa
K+,4aa 1.1. SetSetiap paiap pasien hsien haruarus memps mempunyunyai Rekai Rekam Medam Medis yanis yang lengg lengkap dkap danan akurat
akurat 2.
2. SeSetitiap ap pepelalayayananan n yayang ng didibeberirikakan n kekepapada da papasisien en haharurus s didicacatatatt dal
dalam lembam lembaran rekaran rekam mediam medis sesuai des sesuai dengangan wewenn wewenang ang dandan tanggung jawabnya
tanggung jawabnya !.
!. SeSetitiap ap titindndakakan an yayanng g ddibibererikikan an kkepepadada a papasisien en hhararuus s atatasas persetujuan
persetujuan pasien, pasien, baik baik lisan lisan maupun maupun tertuis. tertuis. "ind"indakan akan yangyang berisiko
berisiko tinggi tinggi harus harus memperoleh memperoleh persetujuan persetujuan tertulis tertulis yangyang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan
ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan #.
#. ReRekakam m MeMedidis s yayang disng disimimpapan n haharurus s mumudadah h di cardi cari i dadan n didijajagaga kerahasiaannya
kerahasiaannya P
Prr5566++dd##rr AA-- PPrr5566++dd##r r UU$$##$$ 1.
1. PPenencacatatatatan n beberkrkas as ddililakakukukan an seseggerera a sesetetelalah h ppemembeberirianan pelayanan kepada pasien
pelayanan kepada pasien 2.
2. PPenencacatatatatan n beberkrkas as didilalakukukkan an sesesusuai ai dedenngagan n jujuknknis is ddanan prosedur pengisian berkas rekam medis yang telah ditetapkan prosedur pengisian berkas rekam medis yang telah ditetapkan !.
!. PenPenuliulisan dsan dalaalam penm pencatacatatan btan berkerkas rekas rekam mam mediedis harus harus jels jelas,as, terbaca, tidak senjang dan tidak mengandung sindiran
terbaca, tidak senjang dan tidak mengandung sindiran #.
#. PePenunulilisasan n sysymbmbol ol dadan n sisingngkakatatan n dadalalam m pepencncatatatatan an beberkrkasas re
rekakam m memedidis s haharurus s memengngacacu u papada da prprososededur ur sysymbmbol ol dadann singkatan yang telah ditetapkan
singkatan yang telah ditetapkan $.
$. PePengnghahapupusan tulsan tulisisan an titidadak k didibebenanarkrkan an dedengngan cara apapan cara apapunun.. %es
%esalahalahan an tultulisan isan cuucuup p dicdicoreoret t dan dan dibdibetuetulkalkan n kemkemudiudianan diparaf dan ditulis tanggal & waktu pembetulannya
diparaf dan ditulis tanggal & waktu pembetulannya '.
'. ((anang g bebertrtananggggunung g jawjawab terhab terhadadap ap pepengngisiisian an rerekakam m memedidiss adalah dokter, perawat dan tenaga kesehatan non medis yang adalah dokter, perawat dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung
berhubungan langsung dengan pasien, antara lain )dengan pasien, antara lain ) a.
a. *o*oktkter umuer umum, dom, doktkter speer spesisialalis, dois, doktkter giger gigi dan doi dan doktkter er gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI NO DOKUMEN : 0011/RSY/II/2017 NO REVISI : 02 HALAMAN : 2 dar 7
b. *okter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik d. "enaga para medis perawatan dan tenaga para non medis
non perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien, antara lain ) perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium +analis medis, gi-i, farmasi klinis, anestesi, piata rontgen, rehabilitasi medic dan fisiotherapy, dan petugas rekam medis
B- Pr56+d#r P+a3a3a
1- P+a3a3a R+a$ M+d6 Pa6+ I63a%a6 Ra&a3 "a%a 8IR"9
a. Pencatatan di "empat Pendaftaran Rawat /alan
1 Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang meliputi )
a 0ama b lamat
c 0omor telepon d "anggal lahir e /enis kelamin f Pekerjaan
g 0ama suami & istri h Pekerjaan suami & istri i 0ama orang tua
j Pekerjaan orang tua
2 dentitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam computer program registrasi 3pendaftaraan pasien4 ! Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat
jalan, sekurang kurangnya meliputi ) a 0omor rekam medis
b 0ama c lamat d 5mur e Pekerjaan
# Petugas juga mencatat identitas pasien pada %artu 6erobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit (asmin
b. Pencatatan *i Poliklinik (ang *ituju 1 *okter
a Mencatat anamneses, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan
Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan b penunjang diagnostic & MRS & dirujuk ke RS lain
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI NO DOKUMEN : 0011/RSY/II/2017 NO REVISI : 02 HALAMAN : ( dar 7 2 Perawat
a Mencatat pada buku regester tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
b Melakukan sensus harian, pencatatan tindakan yang dibeikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
c. Pencatatan *i Rekam Medis
1 Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik pada tracer manual
2 Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketemu
! Menerima berkas rawat jalan poliklinik dan mencatatnya pada buku catatan berkas masuk
2- P+a3a3a R+a$ M+d6 Pa6+ I63a%a6 Ga&a3 Dar#ra3 8IGD9
a. Pencatatan *i "empat Pendaftaran 7awat *arurat
1 Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang meliputi )
a 0ama b lamat
c 0o telepon d "anggal lahir e /enis kelamin f Pekerjaan
g 0ama suami & istri h Pekerjaan suami & istri i 0ama orang tua
j Pekerjaan orang tua
2 dentitas tersebut dimasukkan ke dalam computer program pendaftaran pasien SM8RS
! Petugas mencatat identitas pasien pada berkas 7*, meliputi )
a 0omor rekam medis b 0ama
c lamat d 5mur e Pekerjaan
# Petugas juga mencatat nama pasien dan nomor rekam medis pada %artu 6erobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit (asmin
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI NO DOKUMEN : 0011/RSY/II/2017 NO REVISI : 02 HALAMAN : ' dar 7 b. Pencatatan Rekam Medis *i nstalasi 7awat *arurat
1 *okter
a Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnose, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis 7*
b Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostic & MRS & dirujuk ke rumah
sakit lain & dikonsulkan ke dokter spesialis 2 Perawat
a Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
b Melakukan sensus harian, pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
c. Pencatatan *i Rekam Medis )
1 Mencatat berkas keluar untuk kepentingan 7* pada tracer manual
2 Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketemu
! Menerima berkas rawat jalan poliklinik dan mencatatnya pada buku catatan berkas masuk
(- P+a3a3a R+a$ M+d6 Pa6+ Ra&a3 Ia a. Pencatatan *i "empat Pendaftaran
1 Petugas mencatat identitas pasien pada form 1 yang meliputi )
a 0ama pasien
b 0omor rekam medis c lamat d *irawat yang ke e 5mur f "anggal lahir g /enis %elamin h Pekerjaan
i Status perkawinan j Pendidikan terakhir
k 0ama keluarga l lamat keluarga
m 0ama penanggung jawab n lamat penanggung jawab o Rujukan dari
2 6erdasarkan Surat Persetujuan Rawat nap, mencatat kelas perawatan yang diinginkan pasien & keluarga
RUMAH SAKIT YASMIN
BANYUWANGI
0011/RSY/II/2017 02 dar 7
! Mencatat tanggal dan jam MRS b. Pencatatan *i R/ & 7*
1 *okter
a Mencatat anamnese, hasil pemeriksaan, diagnose, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis 7* dan mencatat formulir form 2 sebagaimana prosedur kewenangan pengisian berkas rekam medis
b Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostic & MRS & dirujuk ke RS lain
& dikonsulkan ke dokter spesialis 2 Perawat )
a Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien
b Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
c Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
d Mengisi rekam medis & asuhan keperawatan +form #.1 s&d #.! dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan & asuhan keperawatan mandiri perawat
c. Pencatatan *i Rawat nap 1 Perawat )
a Mengisi rekam medis & asuhan keperawatan +form $.1 s&d $.# dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan & asuhan keperawatan mandiri perawat
b Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat pengamatan mereka kedalam lembar asuhan keperawatan serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada form tersebut
c Membuat sensus harian dan laporan setiap tribulan +9ebruari, Mei, gustus, 0o:ember d Membuat Surat %eterangan, antara lain )
1. Surat %eterangan Sakit 2. Surat %eterangan %elahiran !. Surat %eterangan %ematian
#. Surat %eterangan %eluar dari ruang perawatan
RUMAH SAKIT YASMIN
BANYUWANGI
0011/RSY/II/2017 02 ! dar 7
2 *okter +di Ruang Perawatan )
a Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis
b Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien & keluarga untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko
tinggi sesuai protap yang berlaku c Membuat Resume Medis
'- P+a3a3a R+a$ M+d6 Pa6+ B+aa
a. Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang meliputi )
1 0ama 2 lamat ! 0omor telepon # "anggal lahir $ /enis kelamin ' Pekerjaan
; 0ama suami & istri < Pekerjaan suami & istri = 0ama orang tua
1> Pekerjaan orang tua
b. dentitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam computer program pendaftaran pasien atau dalam buku register bencana apabila terjadi kerusakan pada sistem informasi
rumah sakit
c. Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana, meliputi )
1 0omor registrasi bencana 2 0ama
! lamat # 5mur
$ /enis dan kode bencana ' ?aktu kejadian bencana
; @okasi & wilayah terjadinya bencana < Sarana trasportasi ke rumah sakit d. Pencatatan bagi )
1 *okter )
a Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnose, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana disertai tanda tangan dan code &
RUMAH SAKIT YASMIN
BANYUWANGI
0011/RSY/II/2017 00 7 dar 7
b Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostic & MRS &
dirujuk ke RS lain & dikonsulkan ke dokter spesialis.
2 Perawat )
a Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien +warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh, warna kulit pada berkas rekam medis bencana
b Melakukan sensus harian, pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
e. Pencatatan *i Rekam Medis
1 Merekap data korban & pasien yang ditangani RS( berdasarkan
-
/umlah korban-
/enis kelamin korban bencana-
Pengelompokan usia korban bencana-
%lasifikasi luka korban bencana-
/umlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk-
/umlah dan nama korban yang meninggal 2 Melengkapi data registrasi pasien yang masihkosong
! Mengganti nomor regitrasi bencana menjadi nomor rekam medis pasien
U3 T+ra3 1. Rekam Medis, Pendaftaran&9ront Affice 2. Rawat /alan
!. Rawat nap #. *okter
