BAB I
PENDAHULUAN
A. Judul
Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan oksigenasi Pada Tn.W: Congestive Heart Failure (CHF) Di ruang Cempaka RSUD Kebumen.
B. Latar Belakang
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2006).
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbondioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel (Wahit Iqbal Mubarak, 2007).
Gagal jantung merupakan salah satu penyakit kardiovaskuler yang telah sangat prihatin dalam preferensi medis. Menurut WHO pada tahun 2001
penyakit kardiovaskular menyumbang hampir sepertiga dari kematian global dan diperkirakan pada tahun 2020 hampir 25 juta kematian di seluruh dunia akibat penyakit kardiovaskular. Pelaporan SIRS Indonesia 2007 jumlah kasus sebanyak 57,023 pasien dengan gagal jantung dan kasus tingkat kematian (CFR) 13,42%. Khususnya di RSU Herna Medan, sudah ada 172 penderita yang mendapat gagal jantung sepanjang 2009-2010. Ini penelitian deskriptif telah dirancang dengan serangkaian kasus yang bertujuan untuk mengetahui karakteristik penderita gagal jantung di RSU Herna Medan tahun 2009-2010. Populasi mengacu pada total 172 penderita gagal jantung di RSU Herna Medan tahun 2009-2010. Contoh mengacu pada total sampling yang digunakan dalam penelitian ini yang semuanya dari 172 pasien gagal jantung di RSU Herna Medan tahun 2009-2010. Ini tahap analisis statistik, penelitian ini menggunakan chi-square dan uji anova. Proporsi highhest dari penderita gagal jantung: 96,5% adalah kelompok usia 40 tahun, 57,6% adalah laki-laki, 70,9% yang berasal dari suku batak, 59,9% adalah Chistian, 37,8% adalah ibu rumah tangga , 75,6% berasal dari dari medan, 43,0% menderita gagal jantung ketiga, dan 65,2% menjadi rawat jalan. Rata-rata panjang jika tinggal 5,19 hari Pasien dengan gagal jantung menyarankan menghindari gaya hidup yang dapat menyebabkan gagal jantung.
Berdasarkan hal tersebut di atas, penulis tertarik untuk menyusun karya tulis ilmiah lebih dalam tentang CHF (Congestive Heart Failure) maka penulis mengambil kasus Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan
Oksigenasi Pada Tn.W: CHF (Congestive Heart Hailure) Di Ruang Cempaka RSUD Kebumen.
C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan umum penulisan
Penulis memahami Ilmu Pengetahuan dengan pengalaman praktek dilapangan dan mengaplikasikan ke dalam Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada TN.W: Congestive Heart Failure (CHF) Di Ruang Cempaka RSUD Kebumen.
2. Tujuan khusus penulisan
a. Mampu mendeskripsikan pengkajian pada pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF).
b. Mampu mendeskripsikan diagnosa keperawatan pada pasien Congestive Heart Failure (CHF).
c. Mampu mendeskripsikan rencana keperawatan pada klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).
d. Mampu mendeskripsikan implementasi keperawatan pada klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan pada klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).
f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan Congestive Heart Failure (CHF).
D. Pengumpulan Data
Karya tulis ilmiah ini ditulis menggunakan metode diskriftif naratif agar lebih mudah dalam mengetahui gambaran CHV. Penulis menggunakan metode ilmiah dengan pendekatan proses keperawatan. Adapun cara pengumpulan datanya adalah :
1. Observasi – Partisipatif
Melakukan pengamatan dan perawatan langsung terhadap keadaan pasien serta perkembangan penyakit dengan melakukan asuhan keperawatan.
2. Interview
Metode Interview dilakukan dengan cara menanyakan tentang keadaan pasien kepada pasien, keluarga pasien, Perawat, Dokter serta Petugas Kesehatan yang lainnya.
3. Studi Literature/Dokumentasi
Pengumpulan data tentang keadaan pasien dari catatan medik, catatan keparawatan, hasil laboratorium, pemeriksaan lain serta buku keperawatan.
BAB II KONSEP DASAR
A. Gagal Jantung Kongestif (CHF) 1. Definisi
Gagal jantung disebut juga CHF (Congestive Heart Failure) atau Decomp Cordis. Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk
matabolisme jaringan (Price, S. A. 2002).
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologik berupa kelainan fungsi jantung sehingga tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan kemampuannya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer, 2003).
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologik adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer, 2002).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa gagal jantung adalah keadaan dimana jantung sudah tidak mampu memompa darah sesuai dengan kebutuhan tubuh dan kemampuannya hanya ada kalau disertai dengan peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri.
2. Etiologi
a. Secara Umum
1) Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan karena menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi.
2) Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium
karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal j antung.
3) Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)
meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofil otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akibatnya akan terjadi gagal jantung.
4) Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
5) Faktor sistemik, terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan
kontraktilitas jantung (Brunner dan Suddart, 2000). b. Faktor resiko
1) Faktor resiko yang tidak dapat dirubah: a) Usia
Laki-laki yang berusia lebih dari 45 tahun dan wanita yang berusia lebih dari 55 tahun, mempunyai risiko lebih besar terkena penyakit jantung.
b) Genetik atau keturunan
Adanya riwayat dalam keluarga yang menderita penyakit jantung, meningkatkan risiko terkena penyakit jantung. Riwayat dalam keluarga juga tidak dapat dirubah. Namun informasi tersebut sangat penting bagi dokter. Jadi informasikan kepada dokter apabila orang tua anda, kakek atau nenek, paman / bibi, atau saudara ada yang menderita penyakit jantung.
c) Penyakit Lain
Penyakit lain seperti diabetes, meningkatkan resiko penyakit jantung. Diskusikan dengan dokter mengenai penanganan diabetes dan penyakit lainnya. Gula darah yang terkontrol baik dapat menurunkan risiko penyakit jantung.
2) Faktor resiko yang dapat dirubah a) Kolesterol
Kolesterol terdiri dari kolesterol baik dan kolesterol jahat. HDL adalah kolesterol baik sedangkan LDL adalah kolesterol jahat. Kolesterol total yang tinggi, LDL tinggi, atau HDL rendah meningkatkan risiko penyakit jantung.
b) Hipertensi
Hipertensi meningkatkan resiko penyakit jantung. Jika tekanan darah anda tinggi, berolahragalah secara teratur, berhenti merokok, berhenti minum alkohol, dan jaga pola makan sehat. Apabila tekanan darah tidak terkontrol dengan perubahan pola hidup tersebut, dokter akan meresepkan obat anti hipertensi (obat penurun tekanan darah).
c) Merokok dan Minum Alkohol
Merokok dan minum alkohol terbukti mempunyai efek yang sangat buruk. Berhentilah minum alkohol merokok. Dan jangan merokok di dekat atau samping orang yang tidak merokok.
d) Gemuk (overweight atau obesitas)
Kegemukan membuat jantung dan pembuluh darah kita bekerja ekstra berat. Diet tinggi serat (sayuran, buah-buahan), diet rendah lemak, dan olah raga teratur dapat menurunkan berat badan secara bertahap dan aman. Diskusikan dengan dokter untuk menurunkan berat badan secara aman.
e) Kurang Aktifitas Fisik
Kurang aktivitas fisik juga berdampak tidak baik bagi kesehatan. Olahragalah secara teratur untuk mencegah penyakit jantung (Brunner dan Suddarth, 2000).
Grade gagal jantung menurut New York Heart Association
terbagi dalam 4 kelainan fungsional :
1. Derajat I : timbul sesak pada aktifitas fisik berat, aktivitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan keluhan.
2. Derajat II : timbul sesak pada aktifitas fisik sedang ditandai dengan adanya ronchi basah halus dibasal paru, S3 galop dan peningkatan tekanan vena pulmonalis.
3. Derajat III : timbul sesak pada aktifitas fisik ringan ditandai dengan edema pulmo.
4. Derajat IV : timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan atau istirahat ditandai dengan oliguria, sianosis, dan diaphoresis.
3. Patofisiologi
Kelainan fungi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokard biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan tidak jelas, hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terj adi gagal jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel berpasangan, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.
a. Gagal j antung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru. Dispneu dapat terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Mudah lelah dapat terjadi akibat curah j antung yang kurang menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme, juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk bernapas dan insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
b. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti viscera
dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasikan semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak dapat meliputi edema ekstremitas bawah, peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena leher, asites, anoreksia, mual dan nokturia (Mansjoer, 2003).
4. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis gagal jantung secara keseluruhan sangat bergantung pada etiologinya. Namun dapat digambarkan sebagai berikut:
a. Ortopnea, yaitu sesak saat berbaring
b. Dyspnea On Effort (DOE), yaitu sesak bila melakukan aktivitas
c. Paroxymal Nocturnal Dyspnea (PND), yaitu sesak nafas tiba-tiba pada
malam hari disertai batuk.
d. Berdebar-debar
e. Mudah lelah
f. Batuk-batuk
Gambaran klinis gagal jantung kiri:
a. Sesak napas dyspnea on effort, paroxymal nocturnal dyspnea
b. Batuk-batuk c. Sianosis d. Suara sesak
e. Ronchi basah, halus, tidak nyaring di daerah basal paru hydrothorax
f. Kelainan jantung seperti pembesaran jantung, irama gallop, tachycardia
g. BMR mungkin naik
Gambaran klinis gagal jantung kanan:
a. Edema pretibia, edema presakral, asites dan hydrothorax
b. Tekanan vena jugularis meningkat (hepato jugular refluks)
c. Gangguan gastrointestinal, anorexia , mual, muntah, rasa kembung di epigastrium
d. Nyeri tekan karena adanya gangguan fungsi hati
e. Albumin dan globulin tetap, splenomegali, hepatomegali Gangguan
ginjal, albuminuria, silinder hialin, glanular , kadar ureum meninggi
(60-100%), oligouria, nocturia
f. Hiponatremia, hipokalemia, hipoklorimia (Brunner dan Suddarth, 2000).
5. Penatalaksanaan
Gagal jantung ditangani dengan tindakan umum untuk mengurangi beban kerja jantung dan manipulasi selektif terhadap ketiga penentu utama dari fungsi miokardium, baik secara sendiri-sendiri maupun gabungan dari : beban awal, kontraktilitas dan beban akhir. Penanganan biasanya dimulai ketika gejala-gejala timbul pada saat beraktivitas biasa. Regimen penanganan secara progresif ditingkatkan sampai mencapai respon klinik yang diinginkan. Eksaserbasi akut dari gagal jantung atau perkembangan
menuju gagal jantung yang berat dapat menjadi alasan untuk dirawat dirumah sakit atau mendapat penanganan yang lebih agresif .
Pembatasan aktivitas fisik yang ketat merupakan tindakan awal yang sederhana namun sangat tepat dalam penanganan gagal jantung. Tetapi harus diperhatikan jangan sampai memaksakan larangan yang tak perlu untuk menghindari kelemahan otot-otot rangka. Kini telah diketahui bahwa kelemahan otot rangka dapat meningkatkan intoleransi terhadap latihan fisik. Tirah baring dan aktifitas yang terbatas juga dapat menyebabkan
flebotrombosis. Pemberian antikoagulan mungkin diperlukan pada
pembatasan aktifitas yang ketat untuk mengendalikan gejala.
Penatalaksanaan:
a. Istirahat
b. Diit, diit jantung, makanan lunak, rendah garam
c. Pemberian digitalis, membantu kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Hasil yang diharapkan peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diuresis akan mengurangi edema. Pada saat pemberian ini pasien harus dipantau terhadap hilangnya dispnea, ortopnea, berkurangnya krekel, dan edema perifer. Apabila terjadi keracunan ditandai dengan anoreksia, mual dan
muntah namun itu gejala awal selanjutnya akan terjadi perubahan irama, bradikardi kontrak ventrikel premature, bigemini (denyut normal dan premature saling berganti ), dan takikardia atria proksimal
d. Pemberian Diuretic, yaitu unutuk memacu eksresi natrium dan air
melalui ginjal. Bila sudah diresepkan harus diberikan pada siang hari agar tidak mengganggu istirahat pasien pada malam hari, intake dan output pasien harus dicatat mungkin pasien dapat mengalami kehilangan cairan setelah pemberian diuretik, pasien juga harus menimbang badannya setiap hari turgor kulit untuk menghindari terjadinya tanda-tanda dehidrasi.
e. Morfin, diberikan untuk mengurangi sesak napas pada asma cardial, hati-hati depresi pernapasan
f. Pemberian oksigen
g. Terapi vasodilator dan natrium nitropurisida, obat-obatan vasoaktif
merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan gagal jantung untuk mengurangi impedansi (tekanan) terhadap penyemburan darah oleh ventrikel.
6. Penatalaksanaan a. Foto torax
mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa Congestive Hearth Failure .
b. EKG
mengungkapkan adanya takiardi, hipertrofi bilik jantung dan iskemi (jika disebabkan Akut Miokard Infark).
Meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar natrium
yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya kelebihan retensi air, Kalium, Natruin, Calsium, Ureum, gula darah.
d. Analisa Gas Darah
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan
atau hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida.
e. Elektrolit
Mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal, dan terapi diuterik.
f. Skan j antung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding.
g. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin
Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
h. Pemeriksaan tiroid
Peningkatan tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagai pencetus gagal jantung kongestif (Dongoes, 2002).
Gagal j antung
Kelemahan fisik
Aliran darah arteri pulmonal tertahan
Dilatasi ventrikel kanan
Peningkatan tekanan atrium kanan Hambatan aliran darah
ke vena cava
Cairan pindah dari kapiler ke interstisial
Kurang informasi Darah kembali ke sistemik
Peningkatan tek.hidrostatik Kurang pengetahuan Smeltzer, 2002 Edema perifer kerusakan integritas kulit 7. Pathway
Penyakit arteri koroner, Hipertensi, kardiomiopati, stenosis mitral, penyakit pericardial, infark miokard, aritmia akut, infeksi, emboli paru, anemia, kehamilan
Kontraktilitas miokard menurun Curahjantung menurun
SV menurun Tekanan ventrikel kiri
menurun Penumpukan darah di vena pulmonalis Peningkatan tekanan hidrostatik Perpindahan cairan kapiler ke interstisial Edema paru gg. sirkulasi Suplai O2 ke jaringan menurun Metabolisme menurun energi menurun Intoleransi aktivitas
Perfusi ginjal menurun
Sekresi renin meningkat Angiotensin I
Angiotensin II Aldosteron meningkat
Retensi Na dan H2O
Kelebihan volume cairan Gangguan
Keterangan :
masalah keperawatan yang ada di askep :
masalah keperawatan yang tidak ada di askep :
B. Asuhan Keperawatan
1. Fokus Pengkajian
Fokus pengkajian pada pasien dengan gagal jantung adalah diarahkan kepada pengamatan terhadap tanda-tanda dan gejala kelebihan cairan sistemik dan pulmonal.
Semua tanda-tanda yang menunjukkan harus dicatat dan dilaporkan oleh dokter. a. Pernafasan
Auskultasi pada interval yang sering untuk menentukan ada atau tidaknya krekels dan mengi, catat frekuensi dan kedalaman bernafas.
c. Jantung
Auskultasi untuk mengetahui adanya bunyi bising jantung S3 dan S4, kemungkinan cara pemeriksaan mulai gagal.
d. Tingkat kesadaran
Kaji tingkat kesadaran pasien.
Kaji bagian tubuh pasien yang mengalami edema dependen dan hepar untuk mengetahui refluk hepatojugular (RHJ) dan distensi vena jugularis (DVJ).
e. Haluaran urin ukur dengan teratur. 1). Data dasar pengkajian pasien.
a). Bernafas dengan normal
Dispneu saat aktivitas, tidur, duduk, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat penyakit paru kronis, penggunaan bantuan pernafasan, takipneu, nafas dangkal.
Tanda – tandanya meliputi batuk kering / nyaring / non produktif atau batuk terus-menerus dengan atau tanpa pembentukkan sputum, mungkin bersemu darah warna merah muda atau berbuih (edema pulmonal), bunyi nafas tidak terdengar, krakles, mengi, Fungsi mental menurun, letargi, kegelisahan, warna kulit pucat atau sianosis.
b). Nutrisi
Kehilangan nafsu makan, mual muntah, peningkatan BB signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah.
Tanda : penambahan BB dengan cepat, distensi abdomen (asites), edema.
c). Eliminasi
Penurunan berkemih, urin berwarna gelap, berkemih malam hari, diare atau konstipasi
e). Personal Hygiene
Keletihan atau kelemahan, kelemahan saat aktivitas perawatan diri, penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
f). Gerak dan keseimbangan
Keletihan, kelemahan terus-menerus sepanjang hari, nyeri dada sesuai dengan aktivitas.
g). Istirahat dan Tidur
Insomnia, dispnea pada saat istirahat atau pada saat pengerahan tenaga. h). Temperatur Suhu dan Sirkulasi
Riwayat hipertensi, IM baru / akut, episode GJK sebelumnya, penyakit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septic , TD mungkin rendah, normal atau tinggi, frekuensi jantung, irama jantung, sianosis, bunyi nafas, edema.
i). Rasa aman dan nyaman
Nyeri dada, nyeri kepala, angina akut, atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot, tidak tenang, gelisah.
j). Berkomunikasi dengan orang lain. Marah, ketakutan, mudah tersinggung k). Bekerja
Dispneu pada saat beraktivitas. l). Spiritual
m). Belajar
Menggunakan atau lupa menggunakan obat-obat penyakit jantung n). Rekreasi
2. Fokus Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan O2.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunya laju filtrasi glomerulus. 4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema, penurunan
perfusi jaringan.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
(Heather, 2010)
3. Fokus Intervensi
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar (Heather, 2010).
Tujuan dan kriteria hasil menurut NOC adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Klien mampu memelihara kebersihan paru-paru, dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan, AGD dalam batas normal, status neurologis dalam batas normal ( Moorhead dkk, 2009).
2). Respiratory status : ventilation
Klien mampu mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigen yang adekuat, mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu ( mampu mengeluarkan sputum mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips).
Intervensi menurut NIC adalah :
Moniitor respirasi dan status oksigen, catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals, monitor pola nafas, auskultasi sura nafas, moitor ttv, AGD dan elektrolit, observasi sianosis khususnya membran mukosa (Dochterman, 2009).
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 (Heather, 2010).
Tujuan dan kriteria hasil menurut NOC adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, nadi dan RR, mampu melakukan aktivitas sehari-hari ( ADLs) secara mandiri, keseimbangan aktivitas dan istirahat (Morhead dkk, 2009).
Kajiadanya faktor yang menyebabkan kelelahan, bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas, bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial ( Dochterman, 2009)
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerolus (GFR) (Heather, 2010)
Tujuan dan kriteria hasil menurut NOC adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1). Electrolit and acid base balance
Terbebas dari edema, efusi, anasarka, terbebas dari distensi vena jugularis, memelihara tekenan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal (Moorhead dkk, 2009).
2). Hydration
Terbebas dari kecemasan, kelelahan atau bingung, tidak ada dispneu atau orthopneu (Moorhead dkk, 2009).
Monitor vital sign, monitor berat badan, monitor elektrolit, monitor tanda dan gejala edema, berikan diuretik sesuai instruksi, monitor input dan output ( Dochterman, 2010).
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan.
Tujuan dan kriteria hasil menurut NOC adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kerusakan integritas klien teratasi dengan kriteria hasil :
1). Tissue integrity: skin and mucous membrane
Integritas kulit dapat dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi), perfusi jaringan baik (Moorhead dkk, 2009)
2).wound healing: primer dan sekunder
Tidak ada luka atau lesi pada kulit, menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang, menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka, mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan parawatan alami (Moorhead dkk, 2009).
Intervensi menurut NIC adalah :
1). Pressure management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar, mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali, monitor kulit akan adanya kemerahan, oleskan
lotion atau minyak / baby oil pada daerah yang tertekan , monitor aktivitas dan mobilisasi pasien, monitor status nutrisi pasien, memandikan pasien dengan sabun dan air hangat, kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan, observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus, ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka, kolaborasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin, cegah kontaminasi feses dan urin, lakukan tehnik perawatan luka dengan steril, berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka ( dochterman, 2009).
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi (Heather, 2010).
Tujuan dan kriteria hasil menurut NOC adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 menit diharapkan keluarga dan pasien menunjukan pengetahuan tentang CHF dengan kriteria hasil:
1). Knowledge disease process
Menjelaskan spesifik proses penyakit, etiologi, dan faktor, efek dari penyakit, manifestasi klinik penyakit (Moorhead dkk, 2009).
2). Knowledge health behavior
Strategi untuk mengatasi stress, pola tidur normal, perencanaan dilakukan dengan keluarga, strategi untuk menghindari bahaya lingkungan, strategi untuk mencegah penularan penyakit (Moorhead dkk, 2009).
1). Behavior modification
Sediakan informasi tentang kondisi dengan cara yang tepat, diskusikan pilihan terapi atau penanganan, sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat, identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat (Dochterman, 2009).
BAB III
RESUME KEPERAWATAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang Asuhan Keperawatan Pada Tn.W: Congestive Heart Failure (CHF) oleh marsini pada tanggal 23 juli 20012 Di Ruang Cempaka.
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Pasien bernama Tn.W berumur 47 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Sertajaya, Cikarang timur, No.Rekam medis 843993 dengan diagnosa medis congestive heart failure.
2. Riwayat keperawatan
Klien datang dari IGD dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan klien juga mengatakan kedua kakinya sempat bengkak tetapi sekarang sudah kempes. Kemudian klien pindah di ruang cempaka tanggal 17 Juli 2012 jam 13.00 WIB. Saat dilakukan pengkajian tanggal 23 Juli 20012 jam 11.00 WIB klien mengeluh sesak napas, nafsu makan menurun, batuk tidak berdahak, sulit tidur dan nyeri dada sebelah kiri, nyeri tidak menyebar, nyeri bertambah saat bergerak
dan berkurang saat istirahat. Nyeri hilang timbul ± 5X/hari. Skala nyeri:5. Klien tampak memegangi dada, terpasang O2 2 liter/mnt. RR : 30 X/mnt .
Riwayat penyakit dahulu klien pernah di rawat di rumah sakit bekasi ± 6 hari dengan penyakit yang sama. Klien juga mengatakan mengalami keluhan seperti ini semenjak tahun 1992.
Riwayat penyakit keluarga, klien mengatakan bahwa ayah kandungnya mempunyai riwayat penyakit jantung seperti yang dialaminya sekarang. Klien juga mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit menurun maupun menular.
3. Fokus pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 23 juli 2012 pukul 11.00 WIB klien mengeluh sesak napas dan nyeri dada sebelah kiri. Klien beraktivitas dibantu oleh keluarga seperti mandi dengan diseka 2 X/hari, ke kamar mandi juga di bantu. Klien mengatakan belum mengetahui tentang makanan yang boleh di konsumsi pada pasien j antung.
Pengkajian fungsional menurut Virginia handerson didapatkan data klien mengeluh sesak nafas, RR: 30 x/mnt dan klien tampak terpasang oksigen. Klien juga mengatakan kadang terbangun pada malam hari karena nyeri pada dada sebelah kiri. Aktivitas klien di bantu oleh keluarga. Klien tampak lemah dan tiduran di tempat tidur.
Pemeriksaan fisik pada saat pengkajian didapatkan data, keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis, terdapat retraksi dinding dada, RR:30 x/mnt. Pada
palpasi dada didapatkan fokal fremitus jelas, pada perkusi di dapatkan bunyi nafas sonor dan auskultasi di dapatkan bunyi nafas ronkhi.
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Juli 2012 jam 13.30 WIB didapatkan hasil : Haemoglobin 14,3 g/dl (11, 7 –17,3 ), WBC 10.3 x 103/µl (3.6 –11
), RBC 4.54 x 10 6/µl (3.8 – 5.9), MCV 91.2 fl (80 – 100), MCH 31.4 pg (26- 34), MCHC 34.5g/dl (32 - 36). Dan pada pemeriksaan EKG tanggal 19 Juli 2012 jam
09.30 WIB didapatkan hasil ST elevasi.
Pada tanggal 23 juli 2012 klien mendapat terapi peroral yaitu digoxin 2 x 1 tablet, alprazolam 1 x 1 tablet.
B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
Dari data pengkajian tanggal 23 juli 2012 jam 11.00 WIB ditemukan data subyektif klien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada sebelah kiri. Data obyektif : terdapat retraksi dinding dada, terpasang O2 2 liter/mnt, tampak gelisah, RR: 30 x/mnt. Sehingga dapat disimpulkan masalah keperawatan gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar.
Dari pengkajian ditemukan data subyektif klien mengatakan sesak nafas dan mudah lelah. Data obyektif klien tampak lelah dan tiduran di tempat tidur, aktivitas dibantu oleh keluarga, TD : 110/80 MmHg, nadi 70 x/mnt, RR : 30 x/mnt, S :37,3º C. Sehingga dapat disimpulkan masalah keperawatan intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
Dari data pengkajian ditemukan data subyektif klien mengatakan belum mengetahui tentang makanan yang boleh dikonsumsi pada pasien jantung. Data obyektif klien tampak bertanya-tanya pada perawat tentang penyakitnya. Sehingga dapat
disimpulkan masalah keperawatan kurang pengetahuan tentang nutrisi gagal jantung kongestif berhubungan dengan kurangnya informasi.
C. Intervensi , implementasi dan evaluasi
Setelah didapatkan analisa data maka dirumuskan perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi menjadi satu bagian agar pembaca lebih mudah memahami masalah-masalah yang dihadapi oleh pasien, rencana tindakan yang akan dilakukan untuk menyelesaikan masalah tersebut, bagaimana pelaksanaan tindakanya, serta bagaimana hasil akhir dari asuhan keperawatan yang diberikan adalah sebagai berikut :
Diagnosa keperawatan pertama adalah Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar.
NOC: Respiratory status : gas exchange, keseimbangan asam basa dan elektrolit, Respiratory status : ventilation, vital sign status.
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat, Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress pernafasan, tidak ada sianosis dan dyspneu, Tanda tanda
vital dalam rentang normal, AGD dalam batas normal (Morhead dkk, 2009).
Intervensi NIC yang telah dibuat adalah monitor respirasi dan status oksigen, catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostals, monitor pola nafas, auskultasi sura nafas, moitor ttv,
AGD dan elektrolit, observasi sianosis khususnya membran mukosa (Dochterman, 2009). Implementasi yang dilakukan pada tanggal 23 juli 2012 pukul 11.00 WIB adalah mengkaji pernafasan klien, klien mengeluh sesak nafas, terdapat retraksi dinding dada,
RR: 30x/mnt, memberikan posisi yang nyaman (semifowler), klien dalam posisi semifowler, mempertahankan pemberian oksigen 2 liter/mnt, oksigen terpasang dengan binasal kanul, memberikan terapi digoxin 2 x 1/2 tablet, alprazolam 1 x 1 tablet, terapi masuk.
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 24 juli 2012 pukul 07.00 WIB adalah mengkaji pernapasan klien, klien mengatakan masih sesak nafas, terdapat retraksi dinding dada, RR: 28x/mnt, memberikan posisi yang nyaman, mempertahankan pemberian oksigen 2 liter/mnt, memberikan terapi obat digoxin 2 x %2 tablet, alprazolam 1 x 1 tablet dan terapi injeksi farsik 2x10 mg, terapi masuk, mengajarkan tekhnik nafas dalam, klien mau mengikuti dan mengatakan nyeri dada dan sesak nafasnya berkurang, menganjurkan klien untuk melakukan nafas dalam bila sesak nafas.
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 25 juli 2012 pukul 07.00 WIB adalah mengkaji pernfasan klien, klien mengatakan masih sesak nafas, memberikan terapi obat
isosorbidinitrat 3 x 5 mg, digoxin 2 x %2 tablet, dan terapi injeksi farsik 2 x 10 mg, terapi
masuk, mengajarkan tekhnik nafas dalam, klien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang.
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 25 juli 2012 pukul 10.30 WIB adalah klien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang, RR: 26 x/mnt, tidak ada dispneu, tidak didapatkan hasil AGD dan edema paru. Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi, dilanjutkan dengan memotivasi klien untuk melakukan nafas dalam ketika sesak nafas, menganjurkan klien untuk banyak istirahat di rumah dan tidak melakukan pekerjaan yang berat.
Diagnosa keperawatan kedua adalah Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
NOC : self care : ADLs, toleransi aktivitas, konservasi energi
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, nadi dan RR, mampu melakukan aktivitas sehari-hari ( ADLs) secara mandiri, keseimbangan aktivitas dan istirahat (Morhead dkk, 2009).
Intervensi NIC yang dibuat adalah kaji adanyafaktor yang menyebabkan kelelahan, bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas, bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial ( Dochterman, 2009)
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 23 juli 2012 pukul 20.00 WIB adalah mengidentifikasi aktivitas yang menimbulkan kegelisahan, klien mengatakan cepat merasa lelah dan gelisah jika kelelahan, membantu klien merapikan tempat tidur, tampak rapi, melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien, keluarga ikut membantu merapikan tempat tidur klien, memonitor ttv, TTV dengan hasil TD : 110/80 MmHg, nadi :70 x/mnt, RR: 30 x/mnt, S : 37,3º C.
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 24 juli 2012 pukul 07.00 WIB adalah memantau TTV, hasilnya TD: 120/80 MmHg, nadi: 64 x/mnt, RR: 28 x/mnt, S: 35,5ºC, membantu klien merapikan tempat tidur, klien tampak rapi, memotivasi klien untuk melakukan aktivitas secara mandiri, klien tampak lemah, melibatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan klien, keluarga tampak membantu merapikan tempat tidur, membantu klien makan dan ke kamar mandi.
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 25 juli 2012 pukul 07.00 WIB adalah memantau TTV, hasilnya TD : 110/70 MmHg, nadi: 72 x/mnt, RR: 26 x/mnt, S : 35,5° C, membantu klien merapikan tempat tidur, klien tampak rapi, memotivasi klien untuk melakukan aktivitas secara mandiri, klien tampak lemah, melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien, keluarga tampak membantu merapikan tempat tidur, membantu klien makan dan ke kamar mandi.
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 25 juli 2012 pukul 10.30 WIB adalah klien mengatakan masih merasa lemes, klien tampak tiduran di tempat tidur, TTV dengan hasil TD : 110/70 mmhg, nadi : 72 x/mnt RR: 26 x/mnt, S:35,5°C. Masalah intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara sulai dan kebutuhan O2 belum teratasi dilanjutkan dengan memotivasi klien untuk melakukan aktivitas secara mandiri dan melibatkan keluarga untuk membantu aktivitas klien.
Diagnosa keperawatan ketiga adalah Kurang pengetahuan tentang nutrisi gagal jantung kongestif berhubungan dengan kurangnya informasi.
NOC: Knowledge: disease process, knowledge: health Behavior.
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi dan program pengobatan, pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar, pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat / tim kesehatan lainnya (Morhead dkk, 2009).
Intervensi NIC yang telah dibuat adalah kaji pengetahuan klien dan keluarga tentang diit pada pasien gagal jantung kongestif, berikan penjelasan terhadap tindakan yang akan dilakukan, berikan penkes tentang diit pada pasien gagal jantung kongestif, evaluasi hasil penkes, dan beri reinforcement positif pada klien dan keluarga (Dochterman, 2009).
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 25 juli 2012 pukul 08.45 WIB adalah mengkaji tingkat pengetahuan klien / kelurga tentang penyakitnya, klien mengatakan belum mengetahui tentang nutrisi pada pasien jantung. Melakukan pendidikan kesehatan tentang nutrisi pada pasien gagal jantung kongestif (CHF), klien dan keluarga memperhatikan dan mendengarkan penjelasan perawat.
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 25 juli 2012 pukul 10.30 WIB adalah keluarga klien mengatakan makanan yang harus dihindari adalah makanan yang asin-asin dan gorengan. Klien dan keluarga klien tampak tenang dan mendengarkan penjelasan perawat. Masalah kurang pengetahuan tentang nutrisi gagal jantung kongestif berhubungan dengan kurangnya informasi teratasi. Dilanjutkan dengan memberikan media untuk mengingatkan klien / keluarga klien tentang nutrisi pada pasien gagal jantung kongestif, memotivasi klien untuk melaksaaan diit pada penyakit jantung dan
