ASUHAN KEBIDANAN
PADA BY NY. “N” UMUR 1 HARI DENGAN BERAT BADAN
LAHIR RENDAH DI PUSKESMAS
BANDARKEDUNGMULYO
Oleh :
MAS’ULA NIM : 0803017
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-Nya, sehingga
penulis dapat menyelesaikan Asuhan Kebidanan pada By. Ny. “N” Umur 1 Hari
dengan Berat Badan Lahir Rendah di Puskesmas Bandarkedungmulyo
Dalam menyusun asuhan kebidanan ini penulis tidak lepas dari bantuan,
dukungan serta bimbingan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan
ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. drg. Budi Nugroho, M.PPM selaku ketua Stikes Pemkab Jombang 2. Bu Mei Sukartati, S.S.T, selaku pembimbing praktek
3. Kolifah, S.S.T, selaku ketua Prodi DIII Kebidanan Stikes Pemkab Jombang 4. Seluruh dosen dan stap pendidikan Stikes Pemkab Jombang
5. Semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan laporan ini yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Asuhan Kebidanan ini masih jauh
dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran sangat dibutuhkan bagi
kesempurnaan asuhan kebidanan berikutnya.
Harapan penulis semoga asuhan kebidanan ini dapat bermanfaat bagi kita
semua, dan tak lupa penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila ada
kesalahan baik yang disengaja atau tidak disengaja.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Jombang, Juli 2010
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Kebidanan pada By. Ny. “N” Umur 1 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah di Puskesmas Bandarkedungmulyo
Dibuat sebagai laporan klinik kebidanan
Nama : MAS’ULA
NIM : 0803017
Telah disahkan dan disetujui pada
Hari :
Tangal :
Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Praktek
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
LEMBAR PENGESAHAN ... ii
KATA PENGANTAR... iii
DAFTAR ISI ... v
BAB I : PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Tujuan ... 2
1.3 Manfaat Penulisan ... 2
1.4 Teknik Pengumpulan Data ... 3
1.5 Sistematika Penulisan ... 4
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Tinjauan Pustaka pada BBLR ... 5
2.2. Teori Asuhan Kebidanan pada BBLR ... 11
BAB III : TINJAUAN KASUS 3.1. Pengkajian ... 19
3.2. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan ... 23
3.3. Antisipasi Masalah Potensial ... 24
3.4. Identifikasi Kebutuhan Segera ... 24
3.5. Intervensi ... 24
3.6. Implementasi ... 26
3.7. Evaluasi ... 27
Catatan Perkembangan ... 28
BAB IV : PEMBAHASAN ... 31
BAB V : PENUTUP 4.1. Kesimpulan ... 32
4.2. Saran ... 33
BAB I PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Negara-negara barat telah berhasil menurunkan angka kematian maternal dan kin angka kematian perinatal digunakan sebagai ukuran untuk menilai ukuran, kualitas pengawasan antenatal. Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui secara pasti karena belum ada survey yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal di beberapa rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga tidak memberikan gambaran yang mendekati angka kematian perinatal secara menyeluruh. Angka kematian perinatal di rumah sakit pada umumnya berkisar antara 77,3 – 137,7 per 1000. (Prawirohardjo, 2002: 785) Frekuensi BBLR di negara maju berkisar antara 3,6 – 10,8 %. Di negara berkembang berkisar antara 10-43 %. Rasio antara negara maju dan negara berkembang adalah 1 : 4. (Mochtar, 1998: 449)
Pola morbiditas dan mortalitas di negara berkembang berbeda dengan di negara maju dan di Indonesia khususnya angka kematian perinatal masih tinggi. Angka kematian perinatal tersebut masih 40 per 1000 kelahiran hidup dan penyebabnya antara lain asfiksia neonaturum (49-60%), infeksi (24-34%), prematuritas / BBLR (15-20%), trauma persalinan (2-7%), dan cacat bawaan (1-3%). (Manuaba, 1998)
Perawatan BLR adalah pengaturan suhu lingkungan dan pemberian makanan, serta siap sedia dengan tabung oksigen. (Mochtar, 1998: 450)
Dengan adanya data di atas penulis tertarik untuk memberikan asuhan kebidanan pada bayi Ny. “N” umur 1 hari dengan BBLR di Puskesmas Bandarkedungmulyo.
1.2. TUJUAN
1.2.1. Tujuan Umum
Agar penulis mendapatkan pengalaman yang nyata dari teori yang diperoleh sehingga mampu mengembangkan dan menerapkan pola pikir ilmiah dalam memberikan Asuhan Kebidanan pada bayi bayi Ny. “M” umur 1 hari dengan Berat Badan Lahir Rendah.
1.2.2. Tujuan Khusus
Dalam melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi Ny. “N” umur 1 hari dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) diharapkan mahasiswa mampu menerapkan manajemen Hellen Varney :
1.2.2.1. Melakukan pengkajian.
1.2.2.2. Mengidentifikasi diagnosa masalah.
1.2.2.3. Mengantisipasi masalah potensial.
1.2.2.4. Menentukan kebutuhan segera.
1.2.2.5. Merumuskan suatu rencana tindakan yang komprehensif.
1.2.2.6. Melakukan tindakan sesuai dengan rencana.
1.2.2.7. Mengevaluasi hasil asuhan kebidanan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.
1.3. MANFAAT PENULISAN
1.3.1. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai salah satu bahan kepustakaan dengan penanganan khusus pada neonatus dengan BBLR.
1.3.2. Bagi Lahan Praktek
1.3.3. Bagi Klien dan Keluarga
Memberikan informasi kepada klien tentang neonatus dengan BBLR, bahayanya serta tindakan pada neonatus dengan BBLR.
1.3.4. Bagi Penulis
Diharapkan penulis dapat melakukan asuhan kebidanan pada bayi Ny. “N” umur 1 hari dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dengan kriteria dan teori yang didapatkan dan mendokumentasikan dalam bentuk tulisan.
1.4. TEKNIK PENGUMPULAN DATA
Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan dalam penyusunan asuhan kebidanan ini adalah :
1.4.1. Wawancara
Yaitu pengumpulan data dengan cara tanya jawab secara langsung dengan ibu klien, keluarga maupun dari tim kesehatan yang berkaitan sehingga mendapatkan permasalahan yang klien rasakan.
1.4.2. Observasi
Yaitu melakukan pengamatan langsung terhadap perubahan yang terjadi pada klien.
1.4.3. Pemeriksaan Fisik
Yaitu pendekatan pada klien yang meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi untuk mendapatkan data yang obyektif.
1.4.4. Pemeriksaan Penunjang
1.5. SISTMATIKA PENULISAN
Secara garis besar, penulisan asuhan kebidanan ini adalah sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan
Meliputi latar belakang, tujuan, manfaat, teknik pengumpulan data, tempat dan waktu, sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan Teori
Terdiri dari tinjauan teori neonatus dengan BBLR dan tinjauan teori Asuhan Kebidanan pada neonatus dengan BBLR.
BAB III : Tinjauan Kasus
Terdiri dari pengkajian, identifikasi diagnosa masalah, antisipasi masalah potensial, identifikasi kebutuhan segera, intervensi, implementasi dan evaluasi.
BAB IV : Penutup
Terdiri dari kesimpulan dan saran. Daftar Pustaka
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. TINJAUAN PUSTAKA PADA BBLR 2.1.1. Definisi
BBLR adalah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2.500 gram atau sampai dengan 2.499 gram. (Prawirohardjo, 2002: 376)
Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) maupun Bayi Kurang Bulan (BKB) merupakan masalah utama di negara berkembang termasuk di Indonesia. Hal ini makin tingginya kejadian BBLR / BKB serta tingginya mortalitas dan morbiditas perinatal / neonatal.
Istilah prematuritas telah diganti dengan Berat Badan Lahir Rendah karena terdapat 2 bentuk penyebab kelahiran bayi dengan berat badan kurang dari 2.500 gram, yaitu karena umur kehamilan kurang dari 37 minggu, dan umur kehamilan cukup tapi berat badan lebih rendah dari semestinya atau kombinasi dari keduanya. (Manuaba, 1998: 326)
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dapat dikelompokkan menjadi :
- BBLR, BLB, KMK
- Gizi saat hamil yang kurang.
- Umur kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. - Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat.
- Penyakit menahun ibu (hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah (perokok).
- Faktor pekerjaan yang terlalu berat.
2.1.2.2. Faktor kehamilan
- kehamilan dengan hidramion
- kehamilan ganda
2.1.3. Ciri-Ciri Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
- Berat kurang dari 2500 gram.
- Panjang kurang dari 45 cm.
- Lingkaran dada kurang dari 30 cm.
- Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
- Kepala relatif lebih besar.
- Otot: hipotonik – lemah.
- Pernafasan tak teratur dapat terjadi apnea (gagal nafas). - Ekstremitas: paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi – lurus.
- Kepala tidak mampu tegak.
- Pernafasan sekitar 45-50 x/menit.
- Frekuensi nadi 100-140 x/menit.
(Manuaba, 1998: 328)
2.1.4. Komplikasi BBLR
2.1.4.1. Asfiksia Perinatal
1. Susunan saraf pusat
- Aktifitas refleks batuk masih lemah.
- Refleks primitif seperti menoleh, menghisap dan menelan masih lemah.
- Perdarahan germinal matriks / periventrikuler dan perdarahan intraventrikuler.
- Leukomolasia periventrikuler. 2. Komplikasi pada saluran pernafasan
- Penyakit membran hyaline.
- Apnea rekuren
Apnea adalah periode tidak bernafas selama lebih dari 20 menit yang disertai bradikardi dan sianosis.
- Sindroma kebocoran udara.
- Brochopulmonary dan sumber panas.
- Thermoregulasi dan sumber panas.
- Komplikasi pada kardiovaskuler.
- Metabolisme bisa mengalami ikterus neonaturum,
hipolikemia, dan hipokalsemia.
- Komplikasi hematologist seperti anemia prematurus, imunologis, komplikasi / penyakit pada ginjal, ophtalmologis.
2.1.5. Penanganan
2.1.5.1. Mempertahankan suhu dengan ketat
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan dengan ketat. Bayi dimasukkan dalam inkubator dengan suhu yang diatur.
- Berat badan lahir di bawah 2 kg : 35 0C
- Berat badan lahir 2 kg – 2,5 kg : 34 0C
Suhu inkubator diturunkan 1 0C tiap minggu, setiap bayi
dapat ditempatkan pada suhu lingkungan sekitar 24 – 27 0C.
Mempertahankan suhu tubuh optimal
Untuk mempertahankan suhu lingkungan tubuh optimal 37 0C (36,5 – 37,5 0C) BBLR / BKB membutuhkan suhu
lingkungan yang termonetral serta kelembaban udara 60%. Mengenai suhu lingkungan termonetral sesuai berat lahir dan masa gestasi serta usia pasca natal. Oleh karena itu BBLR / BKB seharusnya dirawat dalam incubator atau dengan cara teknologi tepat guna dengan perawatan ketat / metode kanguru, bayi akan mendapatkan sumber panas melaui kontak langsung secara terus menerus dari ibu secara alami. (Sukardi Abdurrohman, 2002: 115)
Memenuhi kebutuhan O2
Untuk mempertahankan hidup BBLR/BKB membutuhkan tekanan arterial O2 berkisar : PaO2 50-80 TOrr. Di sini
memerlukan monitoring analisa gas darah (AGD) atau PO2
transkutan maupun dengan pulsa oksimetri (SiO2).
BBLR / BKB dengan asfiksia ringan / sedang gangguan nafas ringan, dapat diberi O2 konsentrasi lebih tinggi (> 40%) melalui :
- O2 inkubator
- O2 head box
- O2 sungkup / maks
Jika bayi sianosis (biru) atau sukar bernafas (frekuensi < 30 atau > 60 /menit) tarikan dinding dada ke dalam atau merintih) - Isap mulut dan hidung untuk memastikan jalan nafas bersih. - Beri oksigen 0,5 – 1 L/menit lewat kateter hidung atau
nasal prong.
- Rujuk ke kamar bayi atau ke tempat pelayanan yang dituju.
Jaga bayi tetap hangat, bungkus bayi dengan kain lunak, kering, selimut dan pakai topi untuk mencegah kehilangan panas.
2.1.5.2. Mencegah infeksi dengan ketat
BBLR sangat rendah akan infeksi, perhatikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi termasuk mencuci tangan sebelum memegang bayi.
Cara membersihkan tangan sebelum tindakan
- Lepaskan semua perhiasan.
- Posisikan tangan di atas siku, basahi tangan seluruhnya dan gunakan sabun.
- Mulailah dari ujung jari sampai berbusa, lalu bilas dengan menggunakan gerakan memutar. Bilas di antara jari-jari, gerakkan dari ujung jari menuju siku pada satu tangan dan kemudian ulangi untuk tangan berikutnya.
- Basuh setiap lengan secara terpisah, ujung jari lebih dahulu, jaga tangan dalam posisi lebih tinggi dari siku.
- Cuci selama 3-5 menit.
- Gunakan handuk yang bebeda untuk mengeringkan setiap
tangan, keringkan mulai dari ujung jari sampai siku kemudian buang handuknya.
- Pastikan tangan yang telah dibersihkan tidak bersentuhan
dengan barang-barang yang tidak didisinfeksi tingkat tinggi atau disterilkan. Jika tangan menyentuh permukaan yang terkontaminasi, ulangi membersihkan tangan dengan cara di atas.
1. Jangan membungkus pusar ataupun mengoleskan bahan atau ramuan apapun ke puting tali pusat dan nasehati keluarga untuk tidak memberikan apapun pada pusar bayi. 2. Mengusapkan alkohol atau pourdon iodine masih
diperkenalkan sepanjang tidak menyebabkan tali pusat basah / lembab.
3. Beri nasihat pada ibu dan keluarganya sebelum penolong meninggalkan bayi:
- Lipat popok di bawah putung tali pusat.
- Jika putung tali pusat kotor, cuci secara berhati-hati dengan air matang (DTT) dan sabun, keringkan secara bersama dengan kain bersih.
- Jelaskan pada ibu bahwa ia harus mencari bantuan perawatan jika pusar menjadi merah atau mengeluarkan nanah atau darah.
- Jika pusar menjadi merah atau mengeluarkan nanah atau
darah segera rujuk bayi ke fasilitas yang mampu untu memberikan asuhan bagi bayi baru lahir secara lengkap.
2.1.5.3. Pengawasan nutrisi / ASI
Umumnya bayi prematur belum sempurna refleks menghisap dan bentuk kapasitas lambung masih kecil dan daya enzim pencernaan terutama lipase masih kurang, maka makanan diberikan dengan pipet sedikit lebih sering.
2.1.5.4. Penimbangan berat
Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi, nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh oleh sebab itu penambahan berat badan harus dilakukan dengan ketat.
Kebutuhan cairan untuk BBLR 120-150 ml/kg/hr atau 100-120 kal/kg, pemberian dilakukan sesuai dengan bertahap sesuai kemampuan segera mungkin mencukupi kebutuhan cairan atau nutrisi.
2.2.1. Pengkajian
Pengkajian adalah proses pengumpulan data untuk mendapatkan berbagai informasi yang berkaitan dengan masalah yang dialami klien. Pengkajian dilakukan dengan berbagai cara, yaitu anamnese, observasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik yang dilakukan di laboratorium dan dengan cara lain. Data yang diperlukan berbeda untuk setiap jenis penyakit yang diderita klien.
Pada pengkajian bayi diperoleh dari hasil wawancara langsung kepada keluarga dan tim kesehatan yang merawat klien dan disampaikan oleh keluarga / tim kesehatan.
A. Data Subyektif
Adapun data dari bayi berat badan lahir rendah adalah :
1. Identifikasi bayi, yang perlu dikaji dengan menggunakan nama ibu yang bertujuan agar dapat mengenal bayi sehingga tidak keliru dengan bayi lain, jenis kelamin agar tidak terjadi kesalahan.
2. Identitas penanggung jawab (orang tua) meliputi : nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
3. Keluhan utama
Berat badan bayi < 2500 gram, alat pernafasan bayi lemah, kardiovaskuler lambat dan lemah, gerak sedikit berkurang. 4. Riwayat penyakit sekarang
Bayi lahir dengan berat badan lahir rendah (< 2500 gram), lahir secara apa.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit apa yang pernah diderita keluarga dan hubungan ada/ tidak dengan keadaan bayi sekarang.
6. Riwayat neonatal a. Perinatal
pernah mendapat imunisasi atau tidak, pernah mendapat penyuluhan atau tidak, selama hamil apakah pernah dipijat ke dukun atau tidak, pernah minum jamu atau tidak. b. Natal
Bayi lahir pada umur kehamilan berapa bulan, bayi lahir secara apa, tanggal dan jam berapa, persalinan ditolong oleh siapa, bagaimana warna ketubannya, waktu lahir menangis secara spontan atau tidak, jenis kelamin laki-laki/ perempuan, berat lahir < 2500 gram, panjang 40-45 cm. c. Post natal
Tanyakan pada ibu dan tenaga kesehatan atau orang yang membawa bayi mengenai :
- Bagaimana keadaan bayi sesaat setelah lahir?
- Apakah bayi bernafas pada menit pertama?
- Apakah bayi memerlukan resusitasi? Jika ya, selama
berapa menit? 7. Pola kebiasaan
a. Pola nutrisi
Reflek menelan / menghisap yang masih lemah, pemberian makanan melalui mulut dimulai ketika bayi sudah dalam keadaan stabil.
b. Pola Eliminasi
Berkemih setelah habis minum, pengeluaran mekonium biasanya terjadi dalam waktu 12 jam.
c. Pola aktivitas
Refleks dan gerakan pada test neurologist tampak tidak resisten, gerakan refleks hanya berkembang sebagai menelan, menghisap, menggenggam lemah / tidak efektif, tidak ada / menurunnya tanda neurologist, mata mungkin tertutup / mengantuk.
Bayi pada hari-hari p[pertama frekuensi tidurnya lebih banyak sekitar 10-16 jam /hari.
e. Pola personal hygiene
Bayi diusahakan agar tetap bersih, kering dan hangat karena bayi rentan terhadap infeksi dan hipotermi.
B. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang dikumpulkan melalui pemeriksaan fisik secara inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi dengan pengukuran TTV yang dilakukan oleh petugas.
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : baik, lemah, cukup
Kesadaran : composmentis, apatis, somnolen, sapor, koma
BB : < 2500 gram
2. Pemeriksaan fisik : a. Inspeksi
Kepala : batas dahi dan rambut kepala tidak jelas, kepala relatif lebih besar dibanding badan, rambut tipis.
Mata : simetris, tidak ada pengeluaran cairan,
konjungtiva tidak anemis, sklera putih.
Hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Telinga : simetris, bentuk daun telinga normal, daun telinga mudah dilipat.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada bendungan vena jugularis.
Dada : simetris, jarak antara puting susu normal, tidak ada tarikan interkosta.
Abdomen : tali pusat tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada pembesaran hepar.
Genetalia : jenis kelamin laki-laki / perempuan.
laki-laki : testis belum turun ke skrotum, lubang testis.
perempuan : labia mayora belum menutupi labia minora.
Anus : bersih, anus berlubang.
Integumen : terdapat vernicks caseosa, terdapat lanugo, kulit keriput, merah.
belum menutup, tidak ada benjolan.
Mulut : tidak ada pembelahan palatum.
Telinga : daun telinga tipis dan mudah dilipat.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun
bendungan vena jugularis. Abdomen : tidak ada pembesaran hepar.
c. Auskultasi
Abdomen : bising usus normal. d. Perkusi
Abdomen : tidak kembung. 3. Pemeriksaan neurologis
Refleks Morro : lemah
Graps refleks : lemah
Sucking reflek : lemah
Swallowing reflek : lemah
Rooting reflek : lemah
Tonick neck reflek : lemah Reflek Babynski : lemah
2.2.2. Identifikasi Diagnosa dan Masalah
Diagnosa : Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR).
Dx : Ibu / petugas kesehatan mengatakan anaknya lahir dengan
berat badan lahir rendah.
Do : - BB : < 2500 gram
- Sistem kardiovaskuler lambat dan lama - Pernafasan lemah
- Sistem gastrointestinal : mudah terjadi regurgitasi dan dapat menimbulkan aspirasi pneumonia
- Reflek-reflek lemah
- Mudah mengalami hipotermi - Kulit keriput dan kering
Antisipasi masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul dan bila tidak segera diatasi dapat mengganggu keselamatan hidup klien, hingga harus diantisipasi, dicegah, diawasi dan disiapkan tindakan untuk mengatasi, untuk identifikasi diagnosa / masalah potensial bayi dengan berat badan lahir rendah adalah:
- Ikterus neonaturum
- Apnea rukuren
- Enterokolitis nekrotikans
- Anemia prematuritas
2.2.4. Identifikasi Kebutuhan Segera
Merupakan tindakan yang secepatnya harus diberikan terhadap klien dan tidak dapat ditunda karena mengancam jiwa klien, seperti :
- Hipoksemia (pemberian O2)
- Hipotermia (bungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih kemudian tempatkan pada inkubator).
2.2.5. Intervensi
Adalah pengembangan rencana yang menyeluruh. Intervensi harus memuat rasional yang tepat.
Diagnosa : Bayi dengan berat badan lahir rendah.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan pada By. Ny. “…” selama … x … jam diharapkan keadaan umum baik, berat badan meningkat.
Kriteria : - Suhu tubuh normal (36,5 – 37,5 0C)
- RR : 40 – 60 x/menit - HR : 120 – 160 x/menit - Keadaan umum baik - Tidak terjadi infeksi - Tidak sianosis
- Tidak ada tanda-tanda infeksi. - Reflek-reflek kuat.
- Berat badan meningkat 30-35 gram/hari. Intervensi :
1. Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga.
Rasional : Menjalin hubungan yang baik dan menciptakan kepercayaan keluarga pada petugas kesehatan.
2. Jelaskan pada orang tua pasien tentang kondisi anaknya.
Rasional : Penjelasan merupakan informasi yang dapat mengurangi kecemasan akibat ketidaktahuan kondisi anaknya. 3. Terapkan teknik septik dan aseptik.
Rasional : Mencegah infeksi nosokomial dari petugas kepada pasien atau sebaliknya.
4. Jaga bayi dan lingkungan sekitar tetap hangat dengan cara mengganti popok setiap kali basah.
Rasional : Mencegah seminimal mungkin kehilangan panas. 5. Observasi TTV tiap 8 jam meliputi suhu, RR, HR.
Rasional : Deteksi dini adanya komplikasi. 6. Rawat tali pusat dengan kasa kering.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi.
7. Lakukan penimbangan berat badan tiap hari dengan timbangan yang sama.
Rasional : Mengetahui tumbuh kembang bayi. 8. Jelaskan cara perawatan payudara pada ibu.
Rasional : Mencegah adanya kuman pada puting susu dan areola mammae dan memperlancar ASI.
9. Observasi intake dan output tiap 2 jam.
Rasional : Mengetahui kecukupan nutrisi dalam tubuh dan balance cairan dalam tubuh.
11. Jelaskan cara meneteki bayi yang benar.
Rasional : Dengan meneteki bayi dengan benar ASI akan keluar dengan lancar dan puting susu tidak rusak.
12. Kolaborasi dengan tim medis.
Rasional : Pemberian terapi yang tepat dapat mempercepat perbaikan prognosa.
2.2.6. Implementasi
Implementasi yang komprehensif merupakan perwujudan dari rencana yang disusun dalam tahap-tahap perencanaan, pelaksanaan dapat terealisasi apabila ditetapkan berdasarkan hakikat masalah, jenis tindakan / pelaksanaan bisa dikerjakan oleh bidan sendiri, kolaborasi dengan tim kesehatan lain / profesi lain. Pelaksanaan perlu dilakukan secara tertulis dan berkesinambungan.
2.2.7. Evaluasi
Evaluasi adalah seperangkat tindakan yang saling berhubungan untuk mengukur pelaksanaan serta didasarkan tujuan dan kriteria, guna mengevaluasi ini adalah untuk menilai kemampuan dalam asuhan kebidanan sebagai umpan balik untuk memperbaiki asuhan kebidanan, dalam evaluasi menggunakan format SOAP, yaitu :
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 12 Maret 2010 Jam : 07.00 WIB
3.1.1. Data Subyektif
1. Biodata
a. Identitas Bayi
Nama : By Ny. “n”
Umur : 1 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke : 3
Agama : Islam
Alamat : Barongsawahan
b. Identitas Orang Tua
Nama Ibu : Ny. “N” Nama Ayah : Tn. “S”
Umur : 35 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :
Swasta
Penghasilan : - Penghasilan : + Rp.600.000,-/bln
Alamat : Barongsawahan Alamat : Barongsawahan
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakan bayi lahir dengan berat badan bayi 1900 gram dan bayi sekarang dirawat di ruang bayi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengatakan di dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit asma, TBC, hepatitis, DM, jantung, namun ibu pasien dan nenek pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
5. Riwayat Neonatal a. Perinatal
Ibu klien mengatakan di dalam kehamilan ini anak ke-3, selama hamil ibu memeriksakan kehamilannya sekitar 7x dengan rincian pada TM I 3x di bidan, pada TM II 3x di Puskesmas, TM III 1x di Puskesmas dan 2x di Puskesmas dengan keluhan pada TM I: mual, muntah, pusing. Pada TM II: pusing, pada TM III kaki bengkak dan pusing. Obat-obatan yang pernah didapat Fe, Kalk, vitamin dan nifidipine, gerakan janin mulai dirasakan pada umur kehamilan 5 bulan. Selama hamil ibu tidak pernah minum jamu, tidak pernah pijat ke dukun.
b. Natal
Bayi lahir dengan usia kehamilan 38 minggu, lahir spontan B, pada tanggal 11 Maret 2010, jam 15.18 WIB dengan indikasi ibu pre eklampsia berat, persalinan ditolong oleh bidan dengan A-S: 7-8, menangis spontan, ketuban jernih, jenis kelamin laki-laki, BB lahir: 1900 gram, PB: 43 cm, tidak ada kelainan kongenital, tidak ada caput succedaneum maupun cephal hematom.
c. Post natal
Setelah lahir bayi dibawa ke ruang NICU dan didiagnosa BBLR dengan berat badan lahir 1900 gram, panjang badan 43 cm, jenis kelamin laki-laki, suhu 36,5 0C, detak jantung 130 x/menit, RR
dirawat di dalam inkubator dan bayi sudah mendapatkan PASI + 10 – 20 cc /2 jam. Dan bayi mendapatkan salep mata tetrasiklin dan vitamin K dengan dosis 1 mg secara IM.
6. Riwayat Imunisasi
Pasien belum mendapatkan imunisasi.
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Pola nutrisi
Minum : Bayi mendapatkan PASI 10-20 cc tiap 2 jam per oral. b. Pola eliminasi
BAK : + 8-10 x/hr, warna kuning, jernih, bau khas.
BAB : + 3 x/hr, warna hitam (mekonium), konsistensi lunak. c. Pola aktifitas
Bayi lebih banyak tidur, menangis ketika merasa lapar dan kalau BAK dan BAB.
d. Pola istirahat
Pasien tidur jika sudah minum PASI dan bangun apabila BAB/ BAK.
e. Pola Personal Hygiene
- Bayi diseka dengan menggunakan air hangat 1 x/hari (pagi).
- Mengganti popok bila bayi BAB dan BAK.
- Ganti baju 2 x/hari (pagi dan sore).
- Perawatan tali pusat 2 x/hari (pagi dan sore).
3.1.2. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
BB : 1900 gram
PB : 43 cm
LK : SOB : 29 cm hematoma, tidak ada molase, kulit kepala bersih. Mata : simetris, tidak ada pengeluaran cairan (pus),
conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus.
Hidung : simetris, hidung terpasang nasal dengan 1 liter/
menit, tidak ada cairan/sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Mulut : simetris, mukosa bibir kering, tidak ada bibir sumbing, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
Telinga : simetris, tidak ada serumen, daun telinga normal,
puncak daun telinga sejajar dengan mata.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
bendungan vena jugularis.
Dada : simetris, jarak antara puting susu normal, puting
susu datar, tidak ada tarikan interkosta.
Abdomen : tali pusat masih basah, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada pengeluaran nanah maupun darah, tidak ada benjolan di sekitar tali pusat saat menangis, keadaan tali pusat bersih, simetris. Genetalia : jenis kelamin laki-laki testis sudah turun ke
skrotum, alat kelamin bersih , penis berlubang. Anus : bersih, tidak ada atresia ani, tidak ada infeksi. Integumen : kulit kering dan keriput, merah.
Ekstremitas bawah : simetris, tidak oedema, gerak aktif, jumlah jari-jari normal, sendi paha fleksi.
b. Palpasi
Kepala : tidak ada benjolan, tidak ada molase, UUK dan
UUB datar dan belum menutup.
Mulut : tidak ada pembelahan palatum.
Telinga : tidak ada benjolan, daun telinga tipis dan mudah
dilipat.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
bendungan vena jugularis. Abdomen : tidak ada pembesaran hepar. c. Auskultasi
Dada : tidak ada ronchi dan wheezing.
Abdomen : bising usus normal.
d. Perkusi
Abdomen : tidak kembung.
3. Pemeriksaan Neurologis
Refleks Morro : ada
Refleks Graps : ada
Refleks Sucking : lemah
Swallowing reflek : lemah
Rooting reflek : lemah
Refleks tonick neck : lemah
Reflek Babynski : ada
3.2. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : By. Ny. “N” umur 1 hari dengan BBLR.
Ds : Ibu mengatakan anaknya lahir normal pada tanggal 11 Maret 2010
Do : - Keadaan umum : Baik - BBL : 1900 gram
- PB : 43 cm
- LD : 27 cm
- LK : SOB : 29 cm
FO : 30 cm
MO : 31 cm
- TTV : Suhu : 36,5 0C
RR : 50 x/menit
Detak jantung : 130 x/menit - Integumen : keriput, kering dan merah. - Daun telinga lunak dan mudah dilipat.
- Refleks Morro : ada
- Refleks Graps : ada
- Refleks Sucking : lemah
- Swallowing reflek : lemah
- Rooting reflek : lemah
- Refleks tonick neck : lemah
- Reflek Babynski : ada
3.3. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
- Hipotermi
- Kurangnya pemenuhan nutrisi pada bayi
- Ikterus neonaturum
3.4. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Lakukan kolaborasi dengan tim kesehatan.
3.5. INTERVENSI
Tujuan : Setelah dilakukan Asuhan Kebidanan dalam 2 x 24 jam diharapkan keadaan umum bayi baik.
Kriteria : - Suhu tubuh normal (36,5 – 37,5 0C)
- RR : 40 – 60 x/menit
- Detak jantung : 120 – 160 x/menit - Keadaan umum baik
- Tidak terjadi asfiksia - Tidak sianosis
- Tali pusat tidak bau, tidak basah, dan tidak berdarah. - Tidak ada tanda-tanda infeksi.
- Refleks menelan dan menghisap kuat. - Berat badan meningkat 30-35 gram/hari.
Intervensi :
1. Beritahu kondisi pasien pada ibu dan keluarga.
Rasional : Menjalin hubungan yang baik dan menciptakan kepercayaan keluarga pada petugas kesehatan.
2. Terapkan teknik septik dan aseptik.
Rasional : Untuk mencegah infeksi nosokomial dari petugas atau sebaliknya.
3. Jaga bayi dan lingkungan sekitar tetap hangat dengan cara mengganti popok setiap kali basah.
Rasional : Mencegah seminimal mungkin kehilangan panas. 4. Observasi TTV tiap 4 jam meliputi suhu, RR, detak jantung.
Rasional : Deteksi dini adanya komplikasi. 5. Rawat tali pusat dengan kasa kering.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi.
6. Lakukan penimbangan BB tiap hari dengan timbangan yang sama. Rasional : BB yang meningkat menunjukkan status gizi bayi. 7. Jelaskan cara perawatan payudara pada ibu.
Rasional : Mencegah adanya kuman pada puting dan areola mammae dan memperlancar ASI.
Rasional : Kolaborasi yang tepat akan mempercepat perbaikan prognosa.
3.6. IMPLEMENTASI
Tanggal : 12 Maret 2010
Jam : 12.00 WIB
Jam 12.00 WIB
1. Melakukan pendekatan pada ibu dan keluarga. Jam 12.15 WIB
2. Menerapkan teknik septik dan aseptik dengan cara mencuci tangan. Jam 12.25 WIB
3. Menjaga bayi dan lingkungan sekitar tetap hangat dengan cara mengganti popok bayi yang basah.
Jam 12.15 WIB
5. Merawat tali pusat dengan kasa kering dan bersih. Jam 12.32 WIB
6. Melakukan penimbangan berat badan tiap hari dengan timbangan yang sama.
Hasil BB : 1.900 gram
Jam 12.35 WIB
7. Menjelaskan pada ibu cara perawatan payudara dengan cara puting susu dikompres dengan air hangat selama 2 menit.
Jam 12.37 WIB
8. Melaksanakan hasil kolaborasi dengan tim medis.
- Memberikan PASI 10 – 20 cc tiap 2 jam.
- Memberikan O2 1 liter/menit melalui nasal.
3.7. EVALUASI
Tanggal : 13 Maret 2010 jam : 15.00 WIB
Diagnosa : Bayi Ny. “N” umur 2 hari dengan BBLR.
S : Bayi menangis kuat, kulit tampak merah, gerak aktif.
O : - Keadaan umum : Baik
- Suhu : 37,1 0C - HR : 126 x/menit - RR : 45 x/menit - BB : 1.900 gram - Tali pusat kering
- Daun telinga lunak, mudah dilipat. - Refleks hisap (sucking refleks) : lemah. - Refleks menelan (swallowing refleks) : lemah. - Refleks rooting (mencari puting susu) : lemah. - Integumen kulit tipis, kemerahan.
- Tali pusat basah, tidak menandakan adanya infeksi. - Tidak asfiksi.
- Tidak ikterus.
A : Bayi Ny “N” umur 2 hari dengan BBLR.
P : Intervensi dilanjutkan
1. Rawat bayi di dalam inkubator dengan suhu 350C.
2. Observasi TTV meliputi suhu, HR, RR tiap 8 jam. 3. Lakukan penimbangan berat badan tiap hari. 4. Rawat tali pusat dengan kasa kering.
5. Berikan PASI 10-20 cc tiap 2 jam.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 14 Maret 2010 jam : 18.00 WIB
Diagnosa : Bayi Ny. “N” umur 3 hari BBLR.
S : Bayi menangis kuat, kulit tampak merah, gerak aktif.
O : - Keadaan umum : Baik
- Suhu : 36,8 0C
- HR : 128 x/menit
- RR : 45 x/menit
- BB : 1.950 gram
- Refleks hisap (sucking refleks) : lemah. - Refleks menelan (swallowing refleks) : lemah. - Refleks rooting (mencari puting susu) : lemah. - Integumen kulit tipis, kemerahan.
- Tali pusat basah, tidak menandakan adanya tanda-tanda infeksi. - BAK (+) warna kuning, jernih, bau khas.
- BAB (+) warna kuning, lembek, bau khas.
- Bayi sudah tidak terpasang O2 dan tidak dirawat di inkubator.
A : Bayi Ny. “N” umur 3 hari BBLR.
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV meliputi suhu, HR, RR tiap 8 jam. 2. Lakukan penimbangan berat badan tiap hari. 3. Rawat tali pusat.
4. Motivasi ibu agar segera memberikan ASI secara adekuat. 5. Memberikan PASI tiap kali bayi merasakan lapar.
Tanggal : 15 Maret 2010 jam : 07.00 WIB
Diagnosa : Bayi Ny. “n” umur 4 hari BBLR.
S : Bayi menangis kuat, kulit tampak merah, gerak aktif.
O : - Keadaan umum : Baik
- Suhu : 36,6 0C
- HR : 144 x/menit
- BB : 1.950 gram
- Refleks hisap (sucking refleks) : kuat. - Refleks menelan (swallowing refleks) : kuat. - Refleks rooting (mencari puting susu) : kuat. - Integumen kemerahan dan keriput.
- Tidak sianosis. - Tidak keriput.
- BAK (+) warna kuning, jernih, bau khas. - BAB (+) warna kuning, lembek, bau khas.
A : Bayi Ny. “N” umur 4 hari BBLR.
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV tiap 8 jam yang meliputi HR, RR dan suhu.
2. Lakukan penimbangan berat badan tiap hari dengan timbangan yang sama.
3. Rawat tali pusat.
4. Motivasi ibu agar segera memberikan bayinya ASI secara adekuat. 5. Memberikan PASI tiap kali bayi merasakan lapar.
Tanggal : 16 Maret 2010 jam : 09.00 WIB
Diagnosa : Bayi Ny. “N” umur 5 hari BBLR.
S : Bayi menangis kuat, kulit tampak merah, gerak aktif.
O : - Keadaan umum : Baik
- Suhu : 36,4 0C
- HR : 140 x/menit
- RR : 44 x/menit
- BB : 1.950 gram
- Tali pusat kering
- Refleks hisap (sucking refleks) : kuat. - Refleks menelan (swallowing refleks) : kuat. - Refleks rooting (mencari puting susu) : kuat. - Integumen kemerahan.
- BAK (+) warna kuning, jernih, bau khas. - BAB (+) warna kuning, lembek, bau khas.
A : Bayi Ny. “N” umur 5 hari BBLR.
P : Pasien diperbolehkan pulang dengan pemberian HE :
1. Cara perawatan tali pusat.
2. Menganjurkan menyusui bayinya dengan adekuat dan dengan cara yang benar.
BAB IV P E N U T U P
4.1.KESIMPULAN
Pada pengkajian asuhan kebidanan pada bayi Ny. “N” dengan BBLR
didapatkan data dari petugas kesehatan, pada data bayi lahir spontan B pada tanggal 11 Maret 2010 jam 15.18 WIB, pada umur kehamilan 38 minggu dengan indikasi ibu pre eklampsi berat. Persalinan ditolong oleh bidan dengan AS: 7-8, menangis spontan, ketuban jernih, menangis spontan, ketuban jernih, jenis kelamin laki-laki, BB: 1900 gram, PB: 43 cm, tidak ada kelainan kongenital. Pada data obyektif didapatkan keadaan umum lemah; kesadaran
composmentis; BB: 1900 gram; PB: 43 cm; LD: 27 cm; LK SOB: 29 cm,
FO: 30 cm, MO: 31 cm; pada TTV suhu: 36,5 0C, HR: 130 x/menit, RR: 58
x/menit, terpasang nasal O2 1 liter/menit, tali pusat masih basah kulit keriput,
merah, ekstremitas sendi lengan dan paha fleksi, reflek-reflek masih lemah.
Pada identifikasi diagnosa masalah didapatkan bayi Ny. “N” dengan BBLR.
Pada antisipasi masalah potensial berdasarkan data yang mendukung masalah yang mungkin timbul tidak ada.
Pada identifikasi kebutuhan segera atas masalah yang muncul pada kasus tidak ada.
Pengembangan rencana yang dilakukan dengan prioritas asuhan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil suhu tubuh normal (36,5-37,5 0C),
RR: 40-60 x/menit, HR: 120-160 x/menit, keadaan umum baik, tidak terjadi asfiksi, tidak sianosis, tali pusat tidak berbau, tidak basah, tidak berdarah, tidak ada tanda-tanda infeksi, reflek-reflek kuat, berat badan meningkat 30-35 gram/hari.
Pada evaluasi didapatkan pada tanggal 13 Januari 2008 jam 15.00
WIB, BB bayi 1.900 gram, S: 37,10C, HR: 126 x/menit, RR: 45 x/menit,
telinga lunak dan mudah dilipat, reflek menelan lemah, reflek rooting lemah, integumen tipis dan kemerahan, tali pusat basah, tidak menandakan adanya
infeksi, tidak asfiksia, tidak ikterus, BAK (+), BAB (+), intervensi dilanjutkan. Pada catatan perkembangan tanggal 14 Januari 2008, jam 18.00
WIB didapatkan KU baik, suhu 36,80C, HR: 128 x/menit, RR: 45 x/menit,
BB: 1.950 gram, reflek hisap lemah, reflek menelan lemah, reflek rooting lemah, integumen tipis, kemerahan, tali pusat mulai mengering, tidak ada tanda-tanda infeksi, BAK (+), BAB (+), bayi sudah tidak terpasang O2 dan
tidak dirawat di dalam incubator, tidak ikterus, tidak sianosis, intervensi dilanjutkan. Pada tanggal15 Januari 2008, jam 07.00 WIB didapatkan KU baik, suhu: 36,60C, HR: 144 x/menit, RR: 64 x/menit, BB: 1950 gram, tali
pusat kering, reflek hisap kuat, reflek menelan kuat, reflek rooting kuat, integumen kemerahan dan keriput, tidak sianosis, tidak ikterus, BAK (+), BAB (+), intervensi dilanjutkan. Pada tanggal 16 Januari 2008, jam 09.00
WIB didapatkan KU baik, suhu: 36,40C, HR: 140 x/menit, RR: 44 x/menit,
BB: 1950 gram, tali pusat kering, reflek hisap kuat, reflek menelan kuat, reflek rooting kuat, integumen kemerahan, tidak sianosis, tidak ikterus, BAK (+), BAB (+), pasien diperbolehkan pulang dengan pemberian HE: cara perawatan tali pusat, menganjurkan menyusui bayinya secara adekuat dan dengan cara yang benar, menganjurkan agar menjaga kebersihan diri dan bayinya, kontrol 1 minggu lagi.
4.2.SARAN
4.2.1. Bagi Institusi
Lebih menyediakan literatur yang berkaitan sehingga memudahkan dalam penyusunan asuhan kebidanan.
4.2.2. Bagi Lahan Praktek
Diharapkan petugas bisa cepat dan tepat dalam memberikan asuhan kebidanan sesuai dengan standar pelayanan.
Dengan penyusunan asuhan kebidanan semoga dapat dijadikan sebagai pengalaman dan perbandingan antara teori yang didapat dengan kasus nyata yang ada di lapangan.
4.2.4. Bagi Klien
