Case: Gout Arthritis

1 DAFTAR ISI DAFTAR ISI 1 PENDAHULUAN 2 SKENARIO KASUS 3 PEMBAHASAN KASUS 4 HIPOTESIS 4

ANAMNESIS YANG DIBUTUHKAN 5

INTERPRETASI HASIL ANAMNESIS 6

PEMERIKSAAN FISIK YANG PERLU DILAKUKAN 8

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN FISIK 8

DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING 9

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIBUTUHKAN 9

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 10

TATALAKSANA 12

PROGNOSIS 13

TINJAUAN PUSTAKA 15

ANATOMI ARTICULATIO CUBITI DAN METATARSOPHALANGEAL 15

HISTOLOGI SENDI 16

GOUT ARTHRITIS 17

SINTESIS PURIN DE NOVO 25

KESIMPULAN 29

2 PENDAHULUAN

Asam urat adalah sisa metabolisme zat purin yang berasal dari makanan yang kita konsumsi. Ini juga merupakan hasil samping dari pemecahan sel dalam darah. Purin sendiri adalah zat yang terdapat dalam setiap bahan makanan yang berasal dari tubuh makhluk hidup. Dengan kata lain, dalam tubuh makhluk hidup terdapat zat purin ini, lalu karena kita memakan makhluk hidup tersebut, maka zat purin tersebut berpindah ke dalam tubuh kita. Berbagai sayuran dan buah-buahan juga terdapat purin. Purin juga dihasilkan dari hasil perusakan sel-sel tubuh yang terjadi secara normal atau karena penyakit tertentu. Normalnya, asam urat ini akan dikeluarkan dalam tubuh melalui feses (kotoran) dan urin, tetapi karena ginjal tidak mampu mengeluarkan asam urat yang ada menyebabkan kadarnya meningkat dalam tubuh. Hal lain yang dapat meningkatkan kadar asam urat adalah kita terlalu banyak mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung banyak purin. Asam urat yang berlebih selanjutnya akan terkumpul pada persendian sehingga menyebabkan rasa nyeri atau bengkak. Penderita asam urat setelah menjalani pengobatan yang tepat dapat diobati sehingga kadar asam urat dalam tubuhnya kembali normal. Tapi karena dalam tubuhnya ada potensi penumpukan asam urat, maka disarankan agar mengontrol makanan yang dikonsumsi sehingga dapat menghindari makanan yang banyak mengandung purin.

Makalah ini membahas khusus tentang asam urat atau yang biasa dikenal dengan sebutan gout, dimana penyakit ini sering dialami banyak orang bahkan orang yang masih tergolong muda berkembang seperti Indonesia. Setelah membaca makalah ini, diharapkan pembaca mampu memahami pengertian penyakit asam urat (gout), mengetahui penyebab, gejala, dan bagaimana penanggulangan serta pencegahannya.

3 SKENARIO KASUS

Seorang pria bernama Tono berusia 35 tahun dating ke tempat praktek anda sebagai dokterumum, dengankeluhannyeripada kaki kiridansikukirisejak 2 hari yang lalu.

4 PEMBAHASAN KASUS

HIPOTESIS

Dari kasus, kita mendapatkan bahwa keluhan utama dari pasien ini adalah “nyeri sendi pada kaki kiri dan siku kiri sejak dua hari yang lalu”. Berdasarkan keluhan utama inilah muncul hipotesis mengenai penyakit apa yang mungkin diderita pada pasien ini. Hipotesis tersebut dapat berupa penyakit yang berdasarka etioologinya, yaitu congenital, infeksi, neoplasma, trauma, aging dan lain-lain.

Congenital. Merupakan suatu kelainan perkembangan bentuk dan fungsi tubuh sejak dari lahir.1 Dan pada kasus ini, kemungkinan adanya kelainan congenital dapat disingkirkan. Hal ini dikarenakan pasien mengeluh pada usia yang sudah cukup tua (35 tahun), dimana seharusnya kelainan congenital dapat diketahui sejak dari lahir.

Infeksi. Pada pasien ini mungkin dapat terjadi suatu infeksi pada tulang atau sendi yang akut, ssehingga menimbulkan nyeri. Penyakit infeksi yang menyerang dapat berupa osteomyelitis ataupun perkembangan lebih lanjut dari penyakit, yaitu septic arthritis.

Neoplasma. Kemungkinan dari adanya neoplasma juga dapat ditempatkan pada posisi terendah. Hal ini dikarenakan pada neoplasma sifat nyeri yang ditimbulkan adalah kronis, ssedangkan yang dialami oleh pasien ini adalah nyeri yang bersifat akut.

Trauma. Hal ini sangat memungkinkan terjadi, karena nyeri yang ditimbulkan berssifat akut sama dengan yang dialami oleh pasien ini. Trauma yang terjadi dapat mengakibatkan dislokasi pada sendi, rupture ligament, rupture otot, atau juga dapat merupakan trauma yang disebabkan karena kerja yang berlebihan, overuse syndrome.

Aging. Walaupun usia pada pasien ini masih produktif, tapi tidak menutup kemungkinan adanya suatu proses penuaan dini yang dicetuskan oleh banyak faktor, seperti trauma, kerja yang berlebihan, asupan gizi yang kurang dan sebagainya. Penyakit yang timbul dapat berupa osteoarthritis.

5 Namun, selain dari kelima etiologi tersebut, penyakit yang timbul juga dapat merupakan suatu autoimmune dissease, dalam ini rhematoid arthritis. Ataupun juga suatu penyakit yang timbul karena gangguan metabolik, yaitu gout arthritis.

Untuk memastikan, penyakit apa yang diderita oleh pasien ini dibutuhkan anamnesis yang mendetail, pemeriksaan fisik yang cermat dan juga pemeriksaan penunjang yang tepat, sehingga diagnosis yang ditegakkan dapat menjadi dasar dari suatu tatalaksana dengan hasil yang optimal.

ANAMNESIS YANG DIBUTUHKAN

Sebelumnya, identifikasi dari pasien sebaiknya dilengkapi, seperti agama, pekerjaan, suku bangsa dan alamat tempat tinggal. Hal ini perlu dilakukan, karena dapat dijadikan suatu bahan observasi yang dapat mengeliminasi ataupun memperkuat dari hipotesis yang telah dibuat. Sebagai contoh, bila ternyata pekerjaan dari pasien ini adalah olahragawan, maka hal ini dapat memperkuat hipotesis trauma.

Adapun anamnesis yang dibutuhkan, untuk mempermudah, dapat dibagi menjadi beberapa topik utama, yaitu riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat sosial ekonomi.

Riwayat penyakit sekarang perlu digali dengan tujuan untuk mengetahui secara rinci perjalanan dari keluhan utama tersebut. Hal yang perlu digali mengenai:

 Nyeri: lokasi; punctum maximum; waktu timbul; apakah ada perubahan setelah istirahat; atau semakin parah setelah istirahat; derajat nyeri.

 Trauma: apakah pernah terjadi trauma sepeerti jatuh, tabrakan; apakah akhir-akhir ini sedang melakukan peekerjaan yang berat; kalau iya, bagaimana mekanismenya.

 Demam : apakah terjadi demam; kapan; sifat; pola; waktu demam.

 Metabolik: apakah ada penurunan berat badan; nafsu makan; makanan kegemaran; pola makan; akhir-akhir ini makanan apa yang dikonsumsi.

 Aktivitas: rajin berolah raga; apakah terdapat dissability atau handycap.

Riwayat penyakit dahulu perlu ditanyakan dengan tujuan untuk mengetahui adanya penyakit lain, yang dahulu pernah diderita yang menyebabkan timulnya keluhan utama seperti sekarang.

6 Sebagai contoh, apabila dulu pasien pernah menderita TBC, maka kemungkinan untuk terjadinya osteomyelitis dan komplikasinya septic arthritis menjadi lebih besar. Hal yanng perlu ditanyakan:

 Kejadian serupa pernah terjadi?

 Apakah menderita TBC, kemoterapi, gagal ginjal?  Apakah menderita penyakit tertentu seperti DM?  Apakah sedang mengkonsumsi obat-obat tertentu?

Riwayat penyakit keluarga ditanyakan dengan tujuan mengeliminasi kemungkinan peenyakit yang herediter dan peenyakit yang disebabkan karena terjadinya penularan antar anggota keluarga.

Riwayat sosial ekonomi perlu ditanyakan sebagai dasar pertimbangan atas tatalaksana/terapi yang akan dilakukan, sehingga dapat dicapai hasil yang optimal.

INTERPRETASI HASIL ANAMNESIS Nama : Tono

Usia : 35 tahun Suku : Jawa

Pekerjaan : Karyawan swasta Status : Menikah, 2 anak

Alamat : Jl. Mawar, Jakarta Barat

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri sendi sejak 2 hari yang lalu. Mula-mula nyeri pada ibu jari kaki kiri yang makin lama makin berat. Nyeri dirasakan berdenyut dan tidak hilang walaupun istirahat, dan tidak terpengaruh aktivitas. Satu hari kemudian timbul bengkak kemerahan pada sendi ibu jari tersebut, dan mulai timbul nyeri pada siku kiri yang juga diikuti oleh bengkak dan kemerahan. Di samping itu pasien juga mengeluh tidak enak badan dan demam ringan. Pasien mengakui tidak ada riwayat cedera sebelumnya. Sebelumnya pasien mengaku menghadiri undangan makan

7 malam dan banyak makan udang. Pasien mengakui tidak menjaga pola makan, serta gemar makan daging, jeroan, dan seafood.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengaku mulai mengalami keluhan serupa, keluhan berkurang setelah minum obat anti nyeri dari dokter. Setelah beberapa bulan kemudian, nyeri dan bengkak pada sendi kambuh kembali, dan sembuh setelah minum obat anti nyer idaridokter. Keluhan saat ini merupakan keluhan yang ke 4 sejak 3 tahun yang lalu. Penderita menyangkal adanya penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini, tidak ada yang menderita kencing manis, dan darah tinggi.

Riwayat Sosial-Ekonomi

Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anak di rumah dengan dua lantai. Kamar pasien berada di lantai dua, dan memiliki kloset jongkok.

Interpretasi

Dari hasil anamnesis, beberapa hipotesis dapat dieliminasi. Hipotesis adanya trauma dapat dikesampingkan karena pasien sendiri mengaku tidak terjadi trauma. Dan hipotesis osteomyelitis dan septic arthritis dapat disingkirkan karena ternyata tidak terdapat riwayat pernah menderita TBC ataupun keluarga yang pernah terkena penyakit tersebut. Sedangkan melihat dari temat terdainya peradangan, hipotesis RA dan OA berada pada urutan terakhir, karena pada umumnya RA terjadi bilateral dan OA bisa terjadi bilateral dan unilateral, dan merupakan suatu peenyakit degeneratif .

Kecurigaan terbesar tedapat pada GA. Hal ini dikarenakan terdapat peradangan pada MTP 1dan banyak kebiasaan pasien yang dapat memicu timbulnya GA, seperti gemar makan makanan tinggi purin. Rasa sakit yang timbul ini diperpaaraah dengan kemungkian terjadinya trauma berulang mengingat rumah pasien adalah rumah bertingkkat dua dengan kloset jongkok.

8 PEMERIKSAAN FISIK YANG PERLU DILAKUKAN

Pemeriksaan yang dilakukan haruslah terstuktur, hal ini bertujuna agar tidak ada satu tanda pun yang terdapat pada fisik pasien yang terlewatkan.

Dimulai dari status generalisata, yang terdiri dari kesadaran, keadaan umum, tanda vital, daan observasi dari kepala hingga ujung kaki. Yang kemudian dilanjutkan dengan sstatus localisata, berdasarkan look, feel, move.

Pada intinya, ada sesuatu yang dapat ditemukan dan dapat mempeerkuat hipotesis GA dan menjadikannya diagnosis kerja, yaitu ditemukannya thophus, yaitu suatu tonjolan hasil dari penumpukan kristal asam urat di jaringan ikat subkutan, yang didalamnya terdapat kristal asam urat.

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Kesadaran : Compos Mentis, tampak sangat kesakitan, atang dengan jalan terpincang menahan nyeri (antalgic gait)

T : 130/85 mmHg N : 88x/menit Suhu : 37,7º C Pernapasan : 14x/menit BB : 80kg TB : 170 cm

Kulit :tampak tidak anemis

Thorax : Cor : Bunyi jantung dalambatas normal Paru : Suara napas dalambatas normal Status lokalis kaki kiri dan sikukiri

9  Feel/Palpasi : Nyeri tekan dan terasa hangat pada massa di sendi MTP 1 sinistra.,dan

olecranon articulation cubiti (elbow) sinistra

 Move/Gerak : Pasien hanya mampu melakukan sedikit gerakan aktif sendi MTP 1, karena sangat nyeri. Sedangkan gerakan flexi dan ekstensi articulation cubiti sinistra dapat dilakukan maksimal, tetapi terdapat nyeri gerak.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya tophus, sehinnga GA pun dapat ditegakkan menjadi diagnosis kerja.

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIBUTUHKAN

Butuh beberapa pemeriksaan penunjang untuk lebih memastikan bahwa etiologi dari keluhan ini adalah GA. Pemerikssaan itu berupa pemeriksaan rutin, yaitu darah dan urin, juga perlu dilakukan aspirasi cairan sendi dengan tuuna untuk menemukan krsstal asam urat pada acairan sendi tersebut sehingga diagnosis dapat menjadi diagnosis definitif. Sedangkan foto rontgen dilakukan sebagai langkah dalam melakukan aspirasi cairan sendi, sehingga tempat peengambilan cairan sendi dapat ditentukan secara tepat.

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Articulatio cubiti sinistra (L)

10 Pemeriksaan laboratorium darah :

Hb : 12,5 mg/dl Leukosit :12.000/dl Eritrosit : 6,5jt/dl LED : 40 mm/jam Asam urat : 12 mg/dl SGOT : 20 u/l SGPT : 22 u/l Ureum : 22 mg/dl Kreatinin : 0,7 mg/dl GD puasa : 95 mg/dl GD 2 jam PP : 105 mg/dl

Aspirasi cairan sendi siku :

Warna putih, keruh Leukosit 12.000/µl

Kristal urat (seperti jarum) (+) Viskositas sedang

Pemeriksaan laboratorium urine :

Warna : Kuningjernih

BJ : 1,003

PH : 4,8

11 Interpretasi

Dari hasil rontgen pada articulatio cubiti sinistra terlihat ada penonjolan yang kemungkinan besar dikarenakan terbentuk trophus. Sedangkan pada foto pedis sinistra terlihat pada sendi metatarsophalangeal 1 adanya deformitas. Deformitas tersebut disebabkan karena adanya kristal asam urat yang mengakibatkan perubahan secara strukrural pada cairan sendi. Sedangkan pada pemeriksaan lainnya bisa dilihat pada tabel.

Tabel Interpretasi Hasil Pemeriksaan Darah, Urin dan Sendi

Pemeriksaan Hasil

NilaiRujuka

n Satuan Keterangan

Hematologi

Hemoglobin 12,5 13 - 18 g/dL Penurunan kadar

Hb LED 40 0 – 10 mm/ja m Adanya suatu proses inflamasi Leukosit 12.000 5.000 – 10.000 /μL Leukositosis, adanya infeksi akut

Eritrosit 6,5 4,6 – 6,2 Juta/

mm3

Penurunan jumlah eritrosit

Fungsi Hati

SGOT 20 15 – 37 U/L Normal

SGPT 27 30 – 65 U/L Normal

Fungsi Ginjal

Ureum 22 15 – 39 mg/dL

12 Kreatinin 0,7 0,6 – 1,3 mg/dL Normal Lain AsamUrat 12 3,6 – 8,2 mg/dL GulaDarahPu asa 95 70 – 110 mg/dL Normal GulaDarah 2 jam PP 105 100 – 140 mg/dL Normal Urinalisa Warna kuningj ernih kuningjernih Normal BJ 1,003 1,003 – 1,030 Normal pH 4,8 4,6 – 8,0 Normal Urin tampung 24 jam AsamUrat 800 80 – 976 mg/24 jam Normal Aspirasi

cairan sendi siku

Warna Putihke ruh tidakberwarna, transparan Adanyaeksudat, terjadiperadangan

Kristal Urat (+) (-) Positif GA

Leukosit 12.000 < 200 /μL

Viskositas Sedang Tinggi

Menurun karena adanya kristal asam urat

13 DIAGNOSIS DEFINITIF DAN DIAGNOSIS BANDING

Pada akhirnya didapatkan bahwa diagnosis definitif pada kasus ini adalah gout arthritis. Dikarenakan ditemukannya krisstal asam urat pada aspirasi cairan sendi. Dan diagnosis bandingnya adalah osteo arthritis, karena memiliki manifestasi kklinik yang hampir serupa.

TATALAKSANA

Terapi ini dilakukan berdasarkan diagnosis definitif yang telah ditegakkan. Adapun tujuan utama dari penatalaksanaan ini adalah untuk mengakhiri serangan GA akut sesegera mungkin, mencegah terjadinya serangan berulang, mencegah atau meminimalisir terjadinya komplikasi yang diassosiasikan dengan deposit urat di ginjal dan sendi, dan mencegah terbentuknya batu ginjal.2

Terapi medika mentosa yang dilakukan berupa pemberian cholcisine yang merupakan obat pilihan utama pada GA akut. Obat ini merupakan obat anti inflamasi akut yang bekerja dengan menghambat migrasi leukosit ke tempat peradangan, sehingga mediator peradangan yang merupakan endotoksin, dapat dihambat pengeluarannya. Pada dasarnya, obat ini tidak memiliki efek analgetik pada penyakit lain. Namun, pada GA akut, obat ini menghasilkan efek analgetik yang cukup berarti, hal ini dikarenakan obat ini menghambat pengeluaran mediator inflamasi yang merupakan penyebab rasa sakit utama. Obat ini juga tidak mempengaruhi asam urat, baik dalam sintesis, pemecahan maupun ekskresinya ke dalam darah. Sehingga akan sangat baik digunakan pada fase akut. Karena apabila terjadi pemecahan asam urat pada fase akut, maka tubuh akan mengkompensasi dengan meningkatkan sintesis purine, yang juga akan meningkatkan katabolisme dari purine sehingga asam urat sebagai hasil akhir dari katabolisme tersebut akan meningkat. Peningkatan kadar asam urat hal ini dapat memperburuk reaksi inflamasi yang sudah ada.3

Jadi pemberian cholcisine ini sesuai dengan tujuan dari terapi, yaitu mengakhiri serangan GA akut sesegera mungkin.

14 Terapi non medika mentosa yang dilakukan berupa edukasi. Edukasi ini mengenai tentang diet makanan yang mengandung purin, seperti jeroan, kacang; banyak minum air putih untuk meningkatkan ekskresi urin; dan juga mengurangi pergerakan serta pembebanan pada sendi yang terkena, dalam hal ini articulatio cubiti dan metatarsophalangeal 1.

Terapi surgical juga disarankan dilakukan dalm bentuk ekstirpasi tophus. Hal ini bertujuan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi akibat adanya tophus, seperti deformitas dan nerve compression.4

PROGNOSIS

Prognosis pada kasus ini adalah:

Ad Vitam : bonam

Pada pasien ini GA yang diderita masih dalam fase akut, dan belum terdapat komplikasi yang dapat mengancam kehidupan dari pasien ini.

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

Pada pasien ini pada awalnya memang terjadi keterbatasan dari gerak. Keterbatasan gerak ini dapat diakibatkan oleh rasa sakit ataupun tophus yang ada. Namun seiring dengan terapi medika mentosa dan terapi surgical yang dijalankan maka keeterbaatasan dari geerak teersebut dapat diatasi.

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Hal ini dikarenakan faktor kebiasaaan mendominasi kekambuhan yang terjadi. Namun hal ini diantisipasi dengan dilakukannya terapi non-medika mentosa dalam bentuk edukasi

15 TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI ARTICULATIO CUBITI DAN METATARSOPHALANGEAL

Sendi siku dibentuk oleh tiga potong tulang yaitu tulang humerus, ulna dan radius yang saling berhubungan dalam satu rongga sendi yang bersama-sama.

Otot:

 Bagian depan dibatasi olehotot Brachialis dan otot Brachioradialis  Bagian belakang dibatasi oleh otot triceps brachiian d Anconæus  Bagian lateral: otot supinator, dan umumnya tendon yang

berasal dari otot ekstensor.

 Bagian medial: umumnya tendon yang berasal dari otot fleksor dan fleksor carpi ulnaris.

L i g a m e n t m a y o r y a n g t e r d a p a t d i s e n d i s i k u a n t a r a l a i n

 ulnar collateral ligament,radial collateral ligament, andannular ligament.  Kiri:

anterior and ulnar collateral ligaments  Kanan:

posterior and radial collateral ligaments Saraf dan system peredaran darah

Artikulatio metatarsophalangeal adalah sendi antara tulang metatarsal kaki dan tulang proksimal (falangproksimal) dari jari kaki. Mereka sendi elipsoidea berarti permukaan elips atau

16 bulat (daritulang metatarsal) datang dekat dengan rongga dangkal (falangproksimal). Sendi metatarsophalangeal pertama terletak di dasar jari kaki yang besar.

Gambar Sendi Metatarssophalangeal

HISTOLOGI SENDI5

Sendi adalah daerah tulang yang ditutupi dan dikelilingi oleh jaringan ikat yang menahan tulang dan menentukan jenis dan derajat pergerakan diantaranya. Sendi dapat digolongkan sebagai diartrosis, yang memungkinkan pergerakan tulang secara bebas dan sinartrosis, dengan sedikit pergerakan yang dapat dilakukan atau tidak sama sekali.

Terdapat 3 jenis sendi sinartrosis, berdasarkan jenis jaringan yang memisahkan permukaan tulang: sinostosis, sinkondrosis, dansindesmosis.

17 Pada sinostosis, tulang disatukan oleh jaringan tulang dan tidak ada gerakan yang mungkin terjadi. Sedangkan sinkondrosis adalah “sendi” yang dipersatukan oleh tulang rawan hialin. Seperti sinkodrosis, sebuah sindesmosis memungkinkan sedikit pergerakan.

Diartrosis adalah sendi yang umumnya menyatukan tulang-tulang panjang dan memiliki mobilitas besar, seperti sendi siku dan lutut. Pada diartrosis, ligament atau suatu simpai jaringan ikat mempertahankan kontak kedua ujung tulang. Simpai membungkus sebuah rongga sendi tertutup yang mengandung cairan sinovial, yaitu cairan kental, transparan, tanpa warna. Simpai

diartrosis bervariasi dalam struktur, tergantung sendinya. Tetapi pada umumnya simpai ini terdiri atas 2 lapisan, lapisan fibrosa diluar dan lapisan synovial didalam. Lapisan synovial dibentuk oleh dua jenis sel. Satu menyerupai fibrolas dan yang lain mempunyai aspek dan perilaku makrofag. Lapisan fibrosa terdiri atas jaringan ikat padat.

Pergeseran permukaan sendi yang dilapisi tulang rawan hialin dan tidak memiliki perikondrium, dipermudah oleh cairan synovial sebagai pelumas, yang juga memasok nutrient dan oksigen ke tulang rawan sendi yang avaskular.

18 ARTHRITIS PIRAI (ARTHRITIS GOUT)6

Artritis pirai (gout) adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar di seluruh dunia. Artritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. Manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout nefropati). Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peningkatan kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0 ml/dl.

Epidemiologi

Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang disampaikan oleh Hippocrates bahwa gout jarang pada pria sebelum masa remaja (adolescens) sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Tahun 1986, dilaporkan prevalensi gout di Amerika adalah 13.6/1000 pria dan 6.4/1000 wanita. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Prevalensi di antara pria Afro-Amerika lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria kaukasian.

Di Indonesia, belum banyak publikasi epidemiologi tentang artritis pirai (AP). Pada tahun 1935 seorang dokter berkebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien artritis pirai dengan kecacatan (kelumpuhan anggota gerak) dari suatu daerah di Jawa Tengah. Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat, rata-rata telah mengidap penyakit selama lebih dari lima tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri (self medication). Satu studi yang lama di Massaschusetts (Framingham Study) mendapatkan lebih dari 1% dari populasi dengan kadar asam urat kurang dari 7 mg/100ml pernah mendapat serangan artritis gout akut.

Patologi

Histopatologis dari tofus menunjukkan granuloma dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat (MSU). Reaksi inflamasi di sekeliling kristal terutama terdiri dari sel mononuclear dan sel giant. Erosi kartilago dan korteks tulang terjadi di sekitar tofus. Kapsul fibrosa biasanya prominen di sekeliling tofi. Kristal dalam tofi berbentuk jarum (needle shape)

19 dan sering membentuk kelompok kecil secara radier. Komponen lain yang penting dalam tofi adalah lipid glikosaminoglikans dan plasma protein. Pada artritis gout akut, cairan sendi juga mengandung kristal monosodium urat pada 95% kasus. Pada cairan aspirasidari sendi yang diambil segera pada saat inflamasi akut akan ditemukan banyak kristal di dalam leukosit. Hal ini disebabkan karena terjadi proses fagositosis.

Patofisiologi

Penyakit gout adalah penyakit akibat gangguan metabolisme purin yang ditandai dengan hiperurikemi dan serangan sinovitis akut berulang-ulang. Kelainan ini berkaitan dengan penimbunan Kristal urat monohidrat monosodium yang dimana bisa disebabkan oleh beberapa factor: 1. Produksi asam urat yang berlebihan, misalnya suatu kelainan akibat defisiensi HGPRT; 2. Intake yang berlebihan, memakan makanan yang banyak mengandung purin; 3. Ekskresi yang kurang, misalnya gagal ginjal kronik jadi asam urat tidak dapat dikeluarkan melalui urin. Tiga factor tersebut akan menaikan kadar asam urat pada jaringan yang pada sendi akan ditemukan penimbunan asam urat pada jaringan lunak (yang dikelilingin oleh reaksi inflamasi termasuk sel – sel raksasa) dan kapsul dari jaringan penyambung. Penimbunan ditemukan pula pada ligamen, tendon dan bursa. Penimbunan ini dapat menyebabkan terbentuknya tofus yang besar dan menyebabkan kematian jaringan.

Seperti sudah dikatakan seperti diatas bahwa pada gout arthritis, penimbunan asam urat pada jaringan lunak akan dkelilingi oleh reaksi inflamasi. Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada arthritis gout terutama gout akut. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi adalah: menetralisir dan menghancurkan agen penyebab; mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas.

Peradangan pada arthritis gout alu adalah akibat penupukan agen penyebab yaitu Kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediator peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur antara lain aktivitas komplemen (C) dan selular.

20 Kristal urat dapat mengaktifkan system komplemen melalui jalur klasik dan jalur alternatif. Melalui jalur klasik, terjadi aktivasi komplemen C1 tanpa peran immunoglobulin. Pada kadar MSU (monosodium urat) meninggi, aktivasi system komplemen melalui jalur alternatif terjadi apabila jalur klasik terhambat. Aktivasi C1q melalui jalur klasik menyebabkan aktivasi kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan Hageman factor (factor XII) yang penting dalam reaksi kaskade koagulasi. Ikatan partiel dengan C3 aktif (C3a) merupakan proses opsonisasi. Proses opsonisasi partikel mempunyai peranan penting agar partikel tersebut mudah dikenal. Yang kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh netrofil, monosit dan makrofag. Aktivasi komplemen C5 (C5a) menyebabkan penigkatan aktivitas proses kemotaksis sel neutrofil, vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 dan TNF. Aktivitas C3a dan C5a menyebabkan pembentukan membrane attack complex (MAC). Membrane attack complex merupakan komponen akhir proses aktivasi komplemen yang brperan dalam ion channel yang bersifat sitotoksik pada sel patogen maupun sel host. Hal ini membuktikan bahwa melalui jalur aktivasi”komplemen cascade”, Kristal urat menyebabkan proses peradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang neutrofil dan makrofag.

Aspek Selular Artritis Gout

Pada arthritis gout, berbagai sel dapat berperan dalam proses peradangan, antara lain sel makrofag, neutrofil sel synovial dan sel radang lainnya. Makrofag pada sinovium merupakan sel utama dalam proses peradangan yang dapat menghasilkan berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1, TNF, IL-6 dan GM-CSF( Granulocyte- Macrophage Colony-Stimulating Factor). Mediator ini menyebabkan kerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang. Kristal urat mengaktivasi berbagai sel radang dengan berbagai cara sehingga menimbulkan respon fungsional sel radang tersebut antara lain berupa degranulasi, aktivasi NADPH oksidase gene expression sel radang melalui jalur signal transduction pathway dan berakhir dengan aktivasi transcription factor yang menyebabkan gen berekpresi dengan mengeluarkan berbagai sitokin dan mediator kimiawi lain. Signal transduction pathway melalui dua cara yaitu, dengan mengadakan ikatan dengan reseptor (cross link) atau dengan langsung menyebabkan gangguan non spesifik pada membran sel.

Ikatan dengan reseptor (cross link) pada membran akan bertambah kuat apabila Kristal berikatan sebelumnya dengan opsonin, misalnya ikatan dengan immunoglobulin (Fc dan IgG)

21 atau dengan komplemen (C1q, C3b). Kristal urat mengadakan ikatan cross-link dengan berbagai reseptor, seperti reseptor adhesion molecule (integrin), non tyrosin kinase, reseptor FC, komplemen dan sitokin. Aktivasi reseptor melalui tirosin kinase dan second message akan mengaktifkan transcription factor. Transkripsi gen sel radang ini akan mengeluarkan berbagai mediator kimiawi anatara lain IL-1. Telah dibuktikan neutrofil yang diinduksi oleh Kristal urat menyebabkan peningkatan mikrokristal fosfolipase D yang penting dalam jalur transdukdi signal. Pengeluaran berbagai mediator akan menimbulakan reaksi radang local maupun sistemik dan menimbulkan kerusakan jaringan.

Klasifikasi Cairan Sinovial

Prosedur ini dilakukan untuk memperoleh cairan sinovial untuk keperluan pemeriksaan atau untuk menghilangkan nyeri akibat efusi. Dengan menggunakan teknik asepsis cairan. Selanjutnya, dipasang balutan steril setelah dilakukan aspirasi.

Normalnya, cairan sinovial jernih, pucat berwarna seperti jerami, dan volumenya sedikit. Cairan tersebut lalu diperiksa secara makroskopis mengenai volume, warna, kejernihan, dan adanya bekuan musin. Selanjutnya, diperiksa secara mikroskopis untuk memeriksa jumlah sel, mengidentifikasi sel, pewarnaan gram, dan elemen penyusunannya. Pemeriksaan cairan sinovial sangat berguna untuk mendiagnosis artritis reumatoid, atrofi, inflamasi lain, dan adanya hemartrosis.

Tabel. Klasifikasi Cairan Sendi Class 1 (non-inflamasi) Class 2 (inflamasi) Class 3 (Septik) Class 4 (hemoragik)

Color Clear/yellow Yellow/white Yellow/white Red

Clarity Transparent Translucent Opaque Opaque

Viscosity High Variable Low NA

Endapan mucin

22

WBC < 2000/μl 2000-75000 > 100.000 NA

Diff < 25% PMNs > 50% > 95% NA

Culture Negative Negative Positive Variable

Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut, interkritikal gout, dan gout menahun dengan tofi. Ketiga stadium ini merupakan stadium yang klasik dan didapat deposisi yang progresif kristal urat.

1. Stadium Artritis Gout Akut

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil, dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering adalah pada MTP-1 yang biasanga disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut, dan siku. Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai: sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multiple, interval antarserangan singkat, dan dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat, dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretic atau penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat menimbulkan kekambuhan.

2. Stadium Interkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut di mana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan

23 tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.

3. Stadium Artritis Gout Menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofusyang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi tofi yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles, dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

Komplikasi

Telah dijelaskan sebelumnya, bahwa asam urat dapat terkristalisasi di seluruh jaringan ikat tubuh, salah satunya adalah pada sendi dan jaringan subkutan. Bila terjadi kristalisasi pada jaringan ikat subkutan maka akan terbentuk tophi, yaitu suatu penonjolan dikarenakan terdapatnya asam urat yang terkristalisasi pada jaringan ikat subkutan. Dengan adanya tophi di daerah sendi, yang merupakan daerah tempat menumpuknya asam urat yang terkristalisasi. Tidak menutup kemungkinan, tophi tersebut akan mengakibatkan penekanan pada saraf, misalnya bila tophi berada pada ekstremitas atas maka dapat terjadi carpal tunnel syndrome; begitu pula halnya bila terjadi di ekstremitas bawah, maka dapat terjadi tarsal tunnel syndrome.7

Sedangkan, bila asam urat tersebut terkristalisasi pada ginjal, maka dapat terbentuk adanya batu ginjal. Batu ginjal ini dapat terbentuk dengan ukuran yang beragam, mulai dari seukuran butir-butir pasir sampai dengan potongan batu kerikil.

24 Batu ginjal ini bisa terdapat di tubulus kolektifus, pelvis, dan ureter sehingga dapat meyebabkan obstruksi, dilatasi dan juga atropi pada tubulus bagian proximalnya. Hal ini dapat mengakibatkan gagal ginjal secara akut, acute renal failure.8

Namun, bila bat ginjal tersebut berada di aringan intersisial, maka akan merangasang suatu reaksi inflamasi, yang akan berujung pada gagal ginjal kronik, chronic renal failure (progessive renal failure).8

Diagnosis

Dengan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi, tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik ini kurang sensitif. Oleh karena itu, kombinasi dari penemuan-penemuan di bawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis:

 Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1;  Diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas simptom;

 Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin;  Hiperurisemia

Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. Hasil penelitian penulis didapatkan sebanyak 21% artritis gout dengan asam urat normal. Walaupun hiperurisemia dan gout mempunyai hubungan kausal, keduanya mempunyai fenomena yang berbeda. Kriteria untuk penyembuhan akibat pengobatan dengan kolkisin adalah hilangnya gejala objektif inflamasi pada setiap sendi dalam waktu 7 hari. Bila hanya ditemukan artritis pada pasien dengan hiperurisemia tidak bisa didiagnosis gout. Pemeriksaan radiografi pada serangan pertama artritis akut adalah non-spesifik. Kelainan utama radiografi pada kronik gout adalah inflamasi asimetri, artritis erosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.

Penatalaksanaan Artritis Gout

Secara umum, penanganan artritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan

25 sendi ataupun komplikasi lain, misalnya pada ginjal. Pengobatan artritis gout akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obat, antara lain kolkisin, obat anti indlamasi non steroid (OAINS), kortikosteroid, atau ACTH. Obat penurun asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan.

Pemberian kolisin dosis standar untuk artritis gout akut secara oral 3-4 kali, 0,5-0,6 mg per hari dengan dosis maksimal 6mg. Pemberian OAINS dapat pula dilakukan. Dosis tergantung dari jenis obat OAINS yang dipakai. Di samping efek anti inflamasi, obat ini juga mempunyai efek analgetik. Jenis OAINS yang banyak dipakai pada artritis gout akut adalah indometasin. Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan 72-100 mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri atau peradangan berkurang. Kortikosteroid dan ACTH diberikan apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif, atau merupakan kontra-indikasi. Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat diberikan oral atau parenteral. Indikasi pemberian adalah pada artritis gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular).

Pada sradium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama obat urikosurik yang lain.

SINTESIS PURIN DE NOVO9

Ada tiga proses yang berperan dalam biosintesis nukleotida purin. Ketiga proses tersebut, diurutkan mulai dari yang paling penting, yaitu : (1) sintesis dari zat antara amfibolik (sintesis de novo), (2) fosforibosilasi purin, dan (3) fosforilasi nukleosida purin. Ketiga proses tersebut akan digambarkan dalam bagan berikut :

27 Manusia Mengatabolisme Purin Menjadi Asam Urat

Manusia mengubah adenosin dan guanosin menjadi asam urat. Adenosin mula-mula diubah menjadi inosin oleh adenosin deaminase. Selain pada primata tingkat tinggi, uratase (uricase) mengubah asam urat menjadi alantoin, suatu produk yang larut-air pada mamalia. Namun, karena manusia tidak memiliki uratase, produk akhir metabolisme purin adalah asam urat.

28 Gout Adalah Gangguan Metabolik Katabolisme Purin

Berbagai defek genetik pada PRPP sintetase bermanifestasi secara klinis sebagai gout (pirai). Masing-masing defek misalnya pada peningkatan afinitas terhadap ribosa 5 fosfat, atau resistensi terhadap inhibisi umpan balik menyebabkan produksi dan ekskresi berlebihan berbagai katabolit purin. Terjadilah kristalisasi natrium urat di jaringan lunak dan sendi sehingga menimbulkan reaksi inflamasi, artritis gout. Namun sebagian besar kasus gout mencerminkan gangguan pengaturan asam urat di ginjal.

29 KESIMPULAN

Pada pasien ini diagnosis definitifnya adalah gout arthritis kronik eksaserbasi akut. Dikarenakan ditemukannya kristal asam urat pada aspirasi cairan sendi. Dan diagnosis bandingnya adalah OA dan RA karena memiliki manifestasi klinik yang hampir serupa. Dengan etiologi karena intake berlebih.

Penatalaksanaannya dilakukan terapi medika mentosa, non-medika mentosa, dan surgical. Namun kunci kesuksesan pada penatalaksanaan ini terdapat pasien, karena etiologi pada kasus ini adalah intake yang berlebih.

30 DAFTAR PUSTAKA

1. Salter RB. Textbook of Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System. 3rd ed. Philadelaphia, PA: Mosby; 1999; p. 131.

2. Rote NS, Huether SE. Alterations of Muskuloskeletal Function. Huether SE, McCance KL, editors. Understanding Pathophysiology. 3rd ed. Philadelaphia, PA: Mosby; 2004; p. 1101.

3. Rote NS, Huether SE. Alterations of Muskuloskeletal Function. Huether SE, McCance KL, editors. Understanding Pathophysiology. 3rd ed. Philadelaphia, PA: Mosby; 2004; p. 1105.

4. Rote NS, Huether SE. Alterations of Muskuloskeletal Function. Huether SE, McCance KL, editors. Understanding Pathophysiology. 3rd ed. Philadelaphia, PA: Mosby; 2004; p. 1122.

5. Junqueira LC, Carneiro J. HistologiDasar. 10th ed. Jakarta : EGC. p. 134-5. 2007.

6. Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing. 2009. p. 2556-60.

7. Rote NS, Huether SE. Alterations of Muskuloskeletal Function. Huether SE, McCance KL, editors. Understanding Pathophysiology. 3rd ed. Philadelaphia, PA: Mosby; 2004; p. 1101.

8. Huether SE. Alterations of Muskuloskeletal Function. Huether SE, McCance KL, editors. Understanding Pathophysiology. 3rd ed. Philadelaphia, PA: Mosby; 2008; p. 1272.

9. Murray RK, Graner DK, Rodwell VW. Biokimia Harper. 27th ed. Jakarta : EGC; 2009. p.311-17.