BERITA ACARA PRESENTASI LAPORAN KASUS(PORTOFOLIO) BERITA ACARA PRESENTASI LAPORAN KASUS(PORTOFOLIO) Pada hari ini, tanggal 22Oktober 2016 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Pada hari ini, tanggal 22Oktober 2016 telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta
Nama Peserta : dr. Nurharafah: dr. Nurharafah Dengan
Dengan judul/topik judul/topik : : HipertiroidHipertiroid Nama Pendamping
Nama Pendamping : dr. Indri, M.Kes: dr. Indri, M.Kes Nama Wahana
Nama Wahana : RSUD Dr. Moh. Saleh, Kota Probolinggo: RSUD Dr. Moh. Saleh, Kota Probolinggo
No.
No. Nama Peserta Presentasi Nama Peserta Presentasi No. No. Tanda TanganTanda Tangan 1 1 11 2 2 22 3 3 33 4 4 44 5 5 55 6 6 66
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya. Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping Pendamping
(dr. Indri ) (dr. Indri )
Borang Portofolio Nama Peserta : dr. Nur Harafah
Nama Wahana : RSUD Dr. Moh. Saleh, Kota Probolinggo
Topik : Hipertiroid
Tanggal (kasus) : 12 september 2017 Nama Pasien : Nn. S
No. RM : 216605
Tanggal Presentasi :
Nama Pendamping : dr. indri, M.Kes
Tempat Presentasi : RSUD Dr. Moh. Saleh, Kota Probolinggo
OBJEKTIF PRESENTASI
oKeilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka oDiagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa oLansia o Bumil
o Deskripsi :
Pasien perempuan, berusia 24 tahun datang ke poli penyakit dalam RSUD dr. Mohd. Saleh dengan keluhan jantung berdebar yang dialaminya sejak 2 minggu yang lalu dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan tersebut tidak disertai dengan sakit dada, namun pasien mengeluh tangan sering gemetaran, mudah berkeringat, sulit tidur dan menjadi lebih mudah marah. Selain itu, pasien mengeluh adanya benjolan di leher yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan adanya lemas, mual dan muntah. Lemas dirasakan sepanjang hari, terutama setelah melakukan pekerjaan. Setiap habis makan, pasien mengeluh mual dan muntah. Dimana muntahannya berisi makanan yang dimakan pasien. Disamping itu, nafsu makan pasien meningkat, tetapi berat badannya dirasakan terus menurun.
sering buang air kecil. Adanya diare atau konstipasi disangka (-). Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-). Riwayat alergi obat atau makanan (-), HT (-), DM(-), Riwayat pengobatan sebelumnya (-). Riwayat keluhan serupa pada keluarga (-)
o Tujuan:
Membuat diagnosis yang paling mungkin dan melakukan tatalaksana yang tepat pada kasus ini
Bahan Bahasan
Tinjauan Pustaka
Riset Kasus Audit
Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
DATA PASIEN Nama: Nn. S No Registrasi: 216605 Nama klinik :
RSUD Dr Moh Saleh
Telp: - Terdaftar sejak: 12 September 2017
Data utama untuk bahan diskusi: Diagnosis/Gambaran Klinis
Keluhan utama : Jantung berdebar sejak 2 minggu yang lalu. Anamnesis:
Pasien datang ke poli penyakit dalam RSUD dr. Mohd. Saleh dengan keluhan jantung berdebar yang dialaminya sejak 2 minggu yang lalu dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan tersebut tidak disertai dengan sakit dada, namun pasien mengeluh tangan sering gemetaran, mudah berkeringat, sulit tidur dan menjadi lebih mudah marah. Selain itu, pasien mengeluh adanya benjolan di leher yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya lemas, mual dan muntah. Lemas dirasakan sepanjang hari, terutama setelah melakukan pekerjaan. Setiap habis makan, pasien mengeluh mual dan muntah. Dimana muntahannya berisi makanan yang dimakan pasien. Disamping itu, nafsu makan pasien meningkat, tetapi berat badannya dirasakan terus menurun. Pasien juga mengeluh cepat haus sehingga sering
disangkal (-)
Riwayat Pengobatan:
Tidak ada riwayat pengobatan Riwayat Kesehatan/ Penyakit:
Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-), HT (-), DM (-), penggunaan obat lainnya (-) Riwayat Keluarga:
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat Pekerjaan:
Pasien adalah seorang karyawati
Pemeriksaan fisik: Tanda vital:
Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Nadi : 120 x/m
Suhu : 36,6 oC
Pernapasan : 26x/m
Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, exoftalmus (-)
Telinga : Normal, nyeri tekan dan nyeri tarik (-/-)
Hidung : Normal, deviasi (-), sekret (-), massa (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Mulut Mulut : Bibir tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis. tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak membesar
Tiroid : Tampak benjolan bilateral, simetris kanan-kiri, permukaan rata, nyeri tekan negatif, konsistensi kenyal, ukuran sekitar 5x7 cm.
Thorax Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midklavikularis kiri Perkusi : batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis kanan
batas kiri jantung : ICS IV linea midklavikularis kiri batas atas jatntung : ICS III linea parasternalis kiri. Auskultasi : BJ I & II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
Inspeksi: pergerakan napas simetris Palpasi: vocal fremitus teraba sama kuat Perkusi: sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi: suara napas vesikular, Rh , Wh
-/-Abdomen
Inspeksi: bentuk cekung, kulit sawo matang, venektasi (-) Auskultasi: bising usus (+), arterial bruit (-)
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-) Perkusi: timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-)
Ekstremitas
Inspeksi: warna kulit sawo matang, ikterik (-), tremor (+), palmar eritema (-), deformitas (-), efloresensi (-), dan kuku normal. Akral hangat (+), edema (-)
Diagnosis Kerja : Hipertiroid
Tata laksana :
Thyrozol ( Thiamazole) 1x10mg
Propanolol ( beta blocker) 2x40mg
Prognosis :
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Functionam : Ad bonam
Ad Sanactionam : Dubia ad bonam HASIL PEMBELAJARAN:
Pengetahuan tentang Hipertiroid, penyebab, tanda dan gejala klinis, pemeriksaan penunjang untuk kepentingan penegakkan diagnosis.
Membuat diagnosis Hipertiroid sesuai dengan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang. Pengetahuan tentang tatalaksana kasus Hipertiroid.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Subjektif
Pasien datang 24 tahun datang ke poli penyakit dalam RSUD dr. Mohd. Saleh dengan keluhan jantung berdebar yang dialaminya sejak 2 minggu yang lalu dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan tersebut tidak disertai dengan sakit dada, namun pasien mengeluh tangan sering gemetaran, mudah berkeringat, sulit tidur dan menjadi lebih mudah marah. Selain itu, pasien mengeluh adanya benjolan di leher yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya lemas, mual dan muntah. Lemas dirasakan sepanjang hari, terutama setelah melakukan pekerjaan. Setiap habis makan, pasien mengeluh mual dan muntah. Dimana muntahannya berisi makanan yang dimakan pasien. Disamping itu, nafsu makan pasien meningkat, tetapi berat badannya dirasakan terus menurun. Pasien juga
mengeluh cepat haus sehingga sering minum yang berakibat pasien sering buang air kecil. Adanya diare atau konstipasi disangka (-). Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-). Riwayat alergi obat atau makanan (-), HT (-), DM(-), Riwayat pengobatan
Objektif
Pemeriksaan Fisik:
Status lokalis : Tampak benjolan bilateral, simetris kanan-kiri, permukaan rata, nyeri tekan negatif, konsistensi kenyal, ukuran sekitar 5x 7 cm.
Pada pasien ini indeks Wayne adalah : Tabel I : 0+2+2+0+0+3+2+3+0+0+3 = 15 Tabel II : 3-2+0+0+4+1-2+1-0+3= 8
Jumlah indeks wayne pasien ini adalah 23
Pemeriksaan Penunjang:
Pada pasien ini sudah dilakukan pemeriksaan USG Tiroid dan Pemeriksaan Laboratorium fungsi tiroid ( kadar TSH, T3, T4 )
Assesment Hipertiroid
DEFINISI
Hipertiroid adalah suatu gangguan dimana kelenjar tiroid memproduksi lebih banyak hormon tiroid yang dibutuhkan oleh tubuh. Kadang-kadang disebut juga tirotoksikosis. Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidsme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperkatif. Apapun sebabnya manifestasi kliniknya sama, karena efek ini disebabkan ikatan T3 dengan reseptor T4-inti yang makin penuh.
ETIOLOGI
stimulating immunoglobulin (TSI), dimana memiliki struktur yang hampir sama dengan TSH dan menyebabkan peningkatan hormon tiroid yang lebih banyak dalam tubuh.
2. Nodul Tiroid
Nodul tiroid yang dikenal juga sebagai adenoma adalah benjolan yang terdapat pada tiroid. Nodul dapat menjadi hipereaktif dan menghasilkan banyak hormon tiroid. Suatu nodul yang hiperaktif disebut adenoma toksik dan apabila melibatkan banyak nodul yang mengalami hiperaktif disebut sebagai goiter multinodular toksik.
3. Tiroiditis
Beberapa jenis tiroiditis dapat menyebabkan hipertiroidisme. Tiroiditis tidak menyebabkan tiroid untuk menghasilkan hormon berlebihan. Sebaliknya, hal itu menyebabkan hormon tiroid yang disimpan, bocor keluar dari kelenjar yang meradang dan meningkatkan kadar hormon dalam darah.
a. Tiroiditis subakut
Kondisi ini berkembang akibat adanya inflamasi pada kelenjar tiroid yang dapat diakibatkan dari infeksi virus atau bakteri.
b. Tiroiditis postpartum
Tiroiditis postpartum diyakini kondisi autoimun dan menyebabkan hipertiroidisme yang biasanya berlangsung selama 1 sampai 2 bulan.Kondisi ini akan terulang kembali dengan kehamilan berikutnya. c. Tiroiditis “silent”
Jenis tiroiditis disebut "silent" karena tidak menimbulkan rasa sakit, seperti tiroiditis postpartum, meskipun tiroid dapat membesar. Seperti tiroiditis postpartum,tiroiditis“silent”mungkin suatukondisi autoimun.
4. Penggunaan Yodium
Kelenjar tiroid menggunakan yodium untuk membuat hormon tiroid, sehingga jumlah yodium yang dikonsumsi berpengaruh pada jumlah hormon tiroid yang
dihasilkan.
5. Medikasi berlebihan dengan hormon tiroid
Beberapa orang yang menderita hipotiroid akan mengkonsumsi hormon tiroid lebih banyak, yang terkadang akan menyebabkan kelebihan hormon tiroid dalam tubuh.
Gejala Serta Tanda Hipertiroidisme Umumnya dan pada Penyakit Graves2 Sistem Gejala dan Tanda Sistem Gejala dan Tanda
Umum Tak tahan hawa
panas, hiperkinesis, capek, BB turun, tumbuh cepat, toleransi obat, youth fullness
Psikis dan saraf Labil. Iritabel, tremor, psikosis, nervositas, paralisis periodik dispneu Gastrointestinal Hiferdefekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah, disfagia, splenomegali
Jantung hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung
Muskular Rasa lemah Darah dan limfatik Limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar Genitourinaria Oligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, ginekomastia Skelet Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang
Kulit Rambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair
dan onikolisis
DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan :
a. Indeks klinis Wayne dan New Castle yang didasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik teliti.
b. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :
Laboratorium : TSHs, T4 atau fT4, T3 atau fT3, TSH Rab, kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian obat antitiroid)
Sidik Tiroid/thyroid scan : terutama membedakan penyakit Plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa
EKG
Foto torak
TATALAKSANA
Golongan Tionamid
Terdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan imidazol. Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan karbimazol. Obat golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamazol yang isinya sama dengan metimazol.
pemberian PTU dengan dosis awal 100-150 mg setiap 6 jam. Setelah 4-8 minggu, dosis dikurangi menjadi 50-200 mg , 1 atau 2 kali sehari
Obat Golongan Penyekat Beta
Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor
adrenergik. Di samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikit- menurunkan kadar T-3 melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari
Pembedahan
Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan struma yang besar. Sebelum operasi, penderita dipersiapkan dalam keadaan eutiroid dengan pemberian OAT (biasanya selama 6 minggu). Disamping itu , selama 2 minggu pre operatif, diberikan larutan Lugol atau potassium iodida, 5 tetes 2 kali sehari, yang dimaksudkan untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar dan mempermudah operasi Planning
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka dapat ditegakkan bahwa pasien mengalami Hipertiroid.
a. Terapi Farmakologis :
Thyrozol ( Thiamazole) 1x10mg
Propanolol ( beta blocker) 2x40mg b. Terapi Non-Farmakologis
Konsultasi : Menjelaskan kepada pasien untuk konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam setiap kontrol pengobatan.
Pendidikan : Melakukan edukasi terhadap pasien mengenai penyakit yang diderita. Diharapkan pasien lebih memahami tentang penyakit yang dideritanya, sehingga pasien patuh dalam menggunakan obat yang diberikan.
Kontrol: Menyarankan kepada pasien untuk rutin kontrol pengobatan minimal sebulan sekali.
Hyperthyroidsme. 2014; 573-582
2. Rani, A. Panduan Pelayanan Medik . Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. 2012
3. Donangelo, Ines. Update on Subclinical Hyperthyroidsm. 2013; 934-938 4. American Thyroid Association. Hyperthyroidsm. 2012; 1-4
5. Brand, Frans. A Critical Review and Meta-Analysis of The Association Between Overt Hyperthyroidsm and Mortality. 2014; 491-497
