PORTOFOLIO PPOK

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Subjektif :

Subjektif :

Seorang pasien baru masuk IGD laki-laki, usia 57 tahun Seorang pasien baru masuk IGD laki-laki, usia 57 tahun Keluhan Utama : Demam

Keluhan Utama : Demam Riwayat

Riwayat Penyakit Penyakit Sekarang Sekarang ::  No. ID dan Nama Peserta

 No. ID dan Nama Peserta dr. Fingga Prahasti Nasutiondr. Fingga Prahasti Nasution  No. ID dan Nama Wahana

 No. ID dan Nama Wahana RSUD Prof. Dr. M. Ali Hanafiah SM BatusangkarRSUD Prof. Dr. M. Ali Hanafiah SM Batusangkar Topik

Topik PPOK PPOK Eksaserbasi Eksaserbasi Akut Akut dengan dengan TB TB paru paru aktifaktif Tanggal

Tanggal Kasus Kasus 26 26 April April 20172017  Nama Pasien

 Nama Pasien Tn. I Tn. I No. RMNo. RM Tanggal

Tanggal Presentasi Presentasi 2017 2017 Pendamping Pendamping dr. dr. Ardian Ardian AmriAmri Tempat

Tempat Presentasi Presentasi Ruang Ruang Pertemuan Pertemuan RSUD RSUD Prof. Prof. Dr. Dr. M. M. Ali Ali Hanafiah Hanafiah SM SM BatusangkarBatusangkar Objektif Presentasi

Objektif Presentasi

( √ ) Keilmuan

( √ ) Keilmuan

( √ ) Keterampilan

( √ ) Keterampilan

( ( - - ) ) Penyegaran Penyegaran ( ( - - ) ) Tinjuan Tinjuan PustakaPustaka (

( ) ) Diagnostik Diagnostik ( ( ) ) Menajemen Menajemen ( - ( - ) ) Masalah Masalah ( ( - - ) ) IstimewaIstimewa (

( - - ) ) Neonatus Neonatus ( ( - - ) ) Bayi Bayi (-) Anak (-) Anak (-) (-) RemajaRemaja

(√)

(√)

Dewasa Dewasa (-) (-) LansiaLansia Deskripsi

Deskripsi Seorang Seorang pasien pasien laki-laki laki-laki usia usia 57 57 tahun tahun datang datang ke ke IGD IGD RSUD RSUD MAMA Hanafiah Batusangkar dengan keluhan Demam sejak 4 hari sebelum Hanafiah Batusangkar dengan keluhan Demam sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit disertai dengan Batuk dalam 1 bulan terakhir masuk Rumah Sakit disertai dengan Batuk dalam 1 bulan terakhir Tujuan

Tujuan Melakukan Melakukan diagnosis diagnosis PPOK PPOK Eksaserbasi Eksaserbasi Akut Akut Disertai Disertai TB TB paruparu

Melakukan penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut Disertai TB paru Melakukan penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut Disertai TB paru Bahan

Bahan Bahasan Bahasan (-) (-) Tinjauan Tinjauan Pustaka Pustaka ( ( - - ) ) RisetRiset

(

( √

√ )

) Kasus

Kasus

( ( - - ) ) AuditAudit Cara

Cara Membahas Membahas (-) (-) DiskusiDiskusi

(√

(√

)) PresentasiPresentasi dan dan Diskusi Diskusi (-) (-) email email (-) (-) PosPos Data

Data Pasien Pasien Nama Nama : : Tn. Tn. I I No. No. RegReg  Nama RS

 Nama RS RSUD Prof Dr M.A Hanafiah SM RSUD Prof Dr M.A Hanafiah SM Terdaftar Sejak : -Terdaftar Sejak : -Data Utama Untuk Bahan Diskusi :

Data Utama Untuk Bahan Diskusi : 1.

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :Diagnosis / Gambaran Klinis :

Pasien laki-laki usia 57 tahun datang

Pasien laki-laki usia 57 tahun datang ke IGD RSUD MA Hanafiah Batusangkar denke IGD RSUD MA Hanafiah Batusangkar dengangan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit disertai dengan Batuk berdahak keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit disertai dengan Batuk berdahak dalam 1 bulan terakhir.

dalam 1 bulan terakhir. 2.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien mengkonsumsi Paracetamol 500 mg 3 x 1 dan belum pernahRiwayat Pengobatan : Pasien mengkonsumsi Paracetamol 500 mg 3 x 1 dan belum pernah melakukan pengobatan ke dokter.

melakukan pengobatan ke dokter. 3.

3. Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak jelas.Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak jelas. 4.

4. Riwayat Penyaki Keluarga : Tidak jelas.Riwayat Penyaki Keluarga : Tidak jelas. 5.

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien sehari-hari bekerja sebagai pensiunan pegawai negeri swastaRiwayat Pekerjaan : Pasien sehari-hari bekerja sebagai pensiunan pegawai negeri swasta 6.

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya.Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya. 7.

7. Riwayat Imunisasi : Tidak Jelas.Riwayat Imunisasi : Tidak Jelas. 8.

8. Riwayat Kebiasaan : Merokok lenih dari 1 bungkus perhari sejak umur 20 tahun.Riwayat Kebiasaan : Merokok lenih dari 1 bungkus perhari sejak umur 20 tahun. Hasil Pembelajaran

Hasil Pembelajaran 1.

1. Melakukan diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut Disertai TB paruMelakukan diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut Disertai TB paru 2.

Di alami Os ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sifat demam terus menerus dan naik turun, Selain itu, Os mengeluhkan sakit pada ulu hati, otot dan persendian terasa  pegal-pegal, badan terasa panas, badan terasa lemas, demam disertai berkeringat pada

malam hari walaupun tidur dalam keadaan berkipas.

Keluhan Batuk, dialami pasien dalam 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, batuk disertai dahak, Batuk disertai darah disangkal oleh Os. Batuk dirasakan semakin sering  pada malam hari, kadang disertai sesak nafas saat batuk semakin sering.

Dalam 1 bulan terakhir Os mengakui tidak ada nafsu makan, akibatnya Os sudah tampak kurus akibat kehilangan berat badan yg signifikan dalam 1 bulan. Mual (+) Muntah (-) Buang air besar dan buang air kecil (+) dalam batas normal riwayat  pengobatan 6 bulan (-). Riwayat merokok 1 bungkus/ hari. Riw HT (-), riw peyakit  jantung (-), riw DM (-).

Riwayat Penyakit Terdahulu :

−

Tidak Jelas

Riwayat pemakaian Obat :

−

Pasien mengkonsumsi Paracetamol 500 mg 3x1 Riwayat Penyakit Keluarga :

−

Riw. Keluarga yang mempunyai penyakit seperti ini disangkal Riwayat Kebiasaan hidup :

−

Merokok sejak umur 20 tahun, dalam sehari Os menghabiskan lebih dari 1  bungkus.

Objektif :

Sensorium : Compos Mentis Tek.Darah : 100/60 mmHg

 Nadi : 84 x/i,Regular, t/v cukup Pernapasan : 28 x/i Suhu : 380C Tinggi Badan : 160 Cm Berat badan : 47 Kg IMT : 18,35 ( Underweight ) KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Kurang Status Generalisata :

Kepala : Mata: Konj. palp. inf. pucat (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), RC (+)/(+), Pupil

isokor Ө 2.5

 mm

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-) Telinga/Mulut: Dalam batas normal.

Leher : TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-).

Anemis : (-) Ikterus : (+) Sianosis : (-) Edema : (-)

Thoraks : Inspeksi : Simetris fusiformis Palpasi : SF, ka=ki, kesan normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : SP: Bronkial

ST: Ronkhi (+), Wheezing (+)

Jantung: HR: 84x/i, regular, desah sistolik(-)

Abdomen : Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, Hepar tidak teraba, ginjal dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-).

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+) normal.

Pinggang : Tapping pain (-)/(-)

Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Genitalia : Laki-laki dan tidak ada kelainan.

Extremitas sup : Akral hangat, perfusi jaringan baik, edema (-)

inf : Akral hangat, perfusi jaringan baik, edema (-)

Laboratorium Darah Rutin WBC 7,8 103/mm3 ( N : 3,5-10 ) RBC 3,66 106/mm3 ( N : 3,8-5,8 ) HGB 9,8 g/dl ( N : 11-15 ) HCT 30,8 % ( N : 35-50 ) PLT 234 103/mm3 ( N : 100-350 ) Gula darah KGDR 80 mg/dl ( N : <180 ) Faal Hati Bill.Total 1,94 ( N : <1 ) Bill.Direct 0,20 ( N : <0,25 ) Bill.InDirect 1,74 ( N : <0,75 ) SGOT 120 ( N : 20

 – 

 40 ) Uric Acid 8,0 ( N : 3,4

 – 

 7,0 ) BTA Sputum 3x S +2 P +2 S +2 EKG (26/02/2016)

 Normo sinus rytme, HR : 70 x/I, ST elevasi/depresi (-), P mitral (-), RVH (-) LVH (+), RBBB/LBBB (-), Blok sinus (-)

Ro.Thoraks (26/02/2016) PosteroAnterior :

Dari hasil foto Rontgen ; posisi Foto PA, costae intact, sudut costoprenicus kiri sulit dinilai, sudut costoprenicus kanan lancip, corakan broncus minimal, terdapat infiltrate  pada bagian paru atas kanan dan bagian tengan kanan, terdapat infiltrate pada bagian paru  bawah kiri. CTR = 48%

Assesment :

Eksaserbasi Akut disertai dengan Tuberculosis Paru aktif. Dasar diagnosis adalah dari anamnesa di dapatkan pasien mengalami demam sejak ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sifat demam terus menerus dan naik turun, demam yg dialami dapat merupakan tanda dari eksaserbasi ataupun tanda dari aktifitas tubuh dalam melawan bakteri. Demam yang disertai berkeringat pada malam hari walaupun tidur dalam keadaan berkipas juga dapat merupakan salah satu gejala yang terjadi pada tuberculosis akibat terjadinya respon imun terutama monosit yg bereaksi terhadap  bakteri infeksius untuk mencegah terjadinya penyebaran bakteri lebih lanjut dimana respon ini

dapat berlebihan akan menyebabkan demam dan berkeringat pada malam hari. Keluhan Batuk  berdahak yang dialami pasien dalam 1 bulan sebelum masuk rumah sakit merupakan tanda batuk semakin progresif, batuk berdahak merupakan keluhan yg paling sering baik pada PPOK Eksaserbasi akut maupun pada TB Paru yang disebabkan oleh menumpuknya mucus pada  broncus akibat rusaknya epitel siliaris. Dilain sisi batuk berdahak yg dialami lebih dari 1 bulan dapat ditandai sebagai gejala awal dari TB Paru akibat adanya infeksi dari paru. Akibatnya  pasien akan tampak sesak nafas dan kesulitan dalam mengeluarkan dahak.

Dari pemeriksan fisik di temukan keadaan pasien tampak baik, tekanan darah: 100/60 mmHg, HR : 84 x/i, regular, t/v cukup, RR : 28 x/i, Suhu : 380C, IMT : 18,35. Pada pemeriksaan fisik Thoraks didapatkan pada Inspeksi dada kanan dan kiri simetris, pada Palpasi fremitus dada kanan dan kiri sama, pada Perkusi didapatkan sonor pada kedua lapangan paru, pada Auskultasi didapatkan ronchi (+) serta wheezing (+)

Dari pemeriksaan penunjang darah rutin di jumpai WBC 7,8 103/mm3, RBC 3,66 106/mm3, HGB 9,8 g/dl, HCT 30,8 % , PLT : 234 103/mm3, KGDR 80 mg/dl. Kesan didapatkan anemia ringan. Dari pemeriksaan Faal hati Bill. Total 1,94, Bill. Direct 0,20, Bill. Indirect 1,74. Kesan didapatkan Hiperbillirubinemia. Dari pemeriksaan Uric Acid didapatkan kesan Hiperuricemia. Dari pemeriksaan BTA Sputum 3x dijumpai hasil +2 kesan TB paru aktif. Dari  pemeriksaan foto rontgen terdapat infiltrate pada bagian paru atas kanan dan bagian tengan

kanan, juga terdapat infiltrate pada bagian paru bawah kiri.

Pada pasien ini diberikan pengobatan O2  2 liter/menit, IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1

selama 12 jam/kolf, Inj.Ceftriaxone 2 x 1 gr, Inj.Farmavon 2 x 1 amp, Inj.Ranitidin 2 x 1 amp, Retapyl SR 2 x ½ tab, Paracetamol 3 x 500 mg, Allupurinol 2 x 100 mg, Na.diklofenak 2 x 50 mg. Hepa Q 2 x 1 tab, Rifastar 1 x 3 tab ( dosis disesuaikan dengan BB) 1 tablet/15 kgBB = 47 kg/15 kg = 3 tablet/hari, sesuai dosis harian FDC/KDT. Perlu diperhatikan interaksi OAT terhadap obat lain atau interaksi obat lain terhadap OAT, dalam hal ini pemberian Isoniazid terhadap retapyl SR (Teophylin) dapat meningkatkan kadar teofilin dalam plasma sehingga menigkatkan toksisitas teofilin, serta pemberian Rifampisin terhadap teofilin dapat menurunkan kadar teofilin dalam plasma sehingga efektifitas teofilin berkurang, selain itu pemberian Pirazinamid terhadap pasien dengan Hiperuricemia dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Dalam kasus ini pemberian OAT harus ditunda mengingat kadar birirubin pasien ini. Pengobatan OAT akan dilanjutkan bila kadar bilirubin kembali normal.

Berat Badan

(kg)

Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275)

Tahap Lanjutan 3x seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 30-37 2 Tablet 4KDT 2 Tablet 2KDT 38-54 3 Tablet 4KDT 3 Tablet 2KDT 55-70 4 Tablet 4KDT 4 Tablet 2KDT >71 5 Tablet 4KDT 5 Tablet 2KDT Plan : Diagnosis Klinis :



Tb Paru aktif



PPOK Eksaserbasi Akut



Gout Atritis



Hiperbillirubinemia



Left Ventrikel Hipertrofi

Tatalaksana :



O2 2 liter/menit



IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 selama 12 jam/kolf



Inj.Ceftriaxone 2 x 1 gr



Inj.Farmavon 2 x 1 amp



Inj.Ranitidin 2 x 1 amp



Retapyl SR 2 x ½ tab



Paracetamol 3 x 500 mg



HepaQ 2 x1 tab



Rifastar 1 x 3 tab



Allupurinol 2 x 100 mg



 Na.diklofenak 2 x 50 mg Pendidikan ;

Keluarga dan pasien di berikan penjelasan tentang penyakit pasien, dan rencana penatalaksaan selanjutnya.

Follow Up : 27 April 2017

S: Demam (+), Sesak nafas (+) batuk berdahak (+) Nyeri sendi (+) O: Sens: CM, TD: 130/80 mmHg, HR: 80 x/I, RR: 26 x/I, T: 39,50C Pemeriksaan fisik :

Thoraks :

P : Stem Fremitus Kesan Ka = Ki Normal

P : Sonor pada kedua lapangan paru A : SP : Bronkial (+)

ST : Ronkhi (+), Wheezing (+) A :



PPOK Eksaserbasi Akut



Susp. Tb paru

P : Terapi



O2 2 liter/menit



Drip Aminophylin 1,5 amp



Inj.Farmavon 2 x 1 amp



Inj.Ranitidin 2 x 1 amp



Inj.Ceftriaxone 2 x 1 gr



Paracetamol 3 x 500 mg



Curcuma 2 x 1 tab

Anjuran : Cek Faal Hati, Uric Acid dan BTA 3x

27 April 2017

S: Batuk berdahak (+) sesak nafas (+) nyeri perut (+) keringat malam berlebihan (+) O: Sens: CM, TD: 110/70 mmHg, HR: 78 x/I, RR: 26 x/I, T: 36,50C

Pemeriksaan Fisik: Sama seperti hari sebelumnya Hasil laboratorium : Faal Hati - _{Bill.Total 1,94} - _{Bill.Direct 0,20} - _{Bill.InDirect 1,74} - _{SGOT 26} Uric Acid 8,0 A:



PPOK Eksaserbasi Akut



Susp. TB paru



Gout Atritis



Hiperbillirubinemia

P : Terapi



O2 2 liter/menit



IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 selama 12 jam/kolf



Inj.Ceftriaxone 2 x 1 gr



Inj.Ranitidin 2 x 1 amp



Retapyl SR 2 x ½ tab



Curcuma 2 x 1 tab



Hepa Q 2 x 1 tab



Allupurinol 2 x 100 mg



 Na.diklofenak 2 x 50 mg 07 Mei 2017

S: Sesak Nafas berkurang, batuk berdahak (+)

O: Sens: CM, TD: 130/90 mmHg, HR: 82 x/I, RR: 22 x/I, T: 36,60C Pemeriksaan Fisik: Sama seperti hari sebelumnya

Hasil laboratorium : BTA Sputum 3x - _{S +2} - _{P +2} - _{S +2} A :



TB Paru BTA (+)



PPOK Eksaserbasi Akut



Gout Atritis



Hiperbillirubinemia

P : Terapi



O2 2 liter/menit



IVFD RL : Aminofluid = 1 : 1 selama 12 jam/kolf



Inj.Ranitidin 2 x 1 amp



Cefixim 2 x 100 mg



Ambroxol 3 x 1 tab



Retapyl SR 2 x 1,5 tab



Curcuma 2 x 1 tab



Hepa Q 2 x 1 tab



Allupurinol 2 x 100 mg



 Na.diklofenak 2 x 50 mg



Rencana Pemberian Rifastar (dosis harian sesuai BB) 1 tablet/15kg BB = 47kg/15kg = 3

tablet/hari.