Oleh
Oleh
HASRI SALWAN
HASRI SALWAN
PALEMBANG 2010
PALEMBANG 2010
Milik Pribadi Milik PribadiTIDAK UNTUK DIPUBLIKASIKAN TIDAK UNTUK DIPUBLIKASIKAN
19 Agustus 2008, Print Kedua 19 Agustus 2008, Print Kedua
REVISI 1 Januari 201 REVISI 1 Januari 20100
Penyakit diare masih merupakan salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di Penyakit diare masih merupakan salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara-negara berkembang. Pengelolahan diare menurut WHO telah berhasil menurunkan angka kematian diare negara berkembang. Pengelolahan diare menurut WHO telah berhasil menurunkan angka kematian diare sebesar 95%, tetapi hanya sedikit menurunkan angka kesakitan diare. Pengelolaan diare yang dianjurkan sebesar 95%, tetapi hanya sedikit menurunkan angka kesakitan diare. Pengelolaan diare yang dianjurkan WHO meliputi empat unsur utama, yakni pemberian cairan, diet, obat-obatan, dan penyuluhan. WHO meliputi empat unsur utama, yakni pemberian cairan, diet, obat-obatan, dan penyuluhan. Pengelolahan diare tersebut tidak memperhatikan etiologi, patofisiologi, dan patogenesis terjadinya diare. Pengelolahan diare tersebut tidak memperhatikan etiologi, patofisiologi, dan patogenesis terjadinya diare. Hanya sedikit diare akut (di bawah 5%) yang melanjut menjadi diare kronis. Diare kronis memerlukan Hanya sedikit diare akut (di bawah 5%) yang melanjut menjadi diare kronis. Diare kronis memerlukan penanganan yang lebih rumit, dimana etiologi, patofisiologi, dan patogenesis penyakit berperan dalam penanganan yang lebih rumit, dimana etiologi, patofisiologi, dan patogenesis penyakit berperan dalam penanganannya.
penanganannya. BATASAN BATASAN
Batasan diare menurut
Batasan diare menurut WHO adalah keluarnya tinja yang luWHO adalah keluarnya tinja yang lunak/cair dengan frekuensi 3x/hari atanak/cair dengan frekuensi 3x/hari atauu lebih dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja. Batasan lainnya adalah ibu merasakan adanya lebih dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja. Batasan lainnya adalah ibu merasakan adanya perubahan konsistensi dan frekuensi BAB. Batasan kedua dibuat karena pada bayi terutama yang belum perubahan konsistensi dan frekuensi BAB. Batasan kedua dibuat karena pada bayi terutama yang belum mendapat makanan tambahan dan hanya mendapat ASI eksklusif, BAB dapat mencapai 6 sampai 8 kali mendapat makanan tambahan dan hanya mendapat ASI eksklusif, BAB dapat mencapai 6 sampai 8 kali perhari dengan feses encer dengan ada
perhari dengan feses encer dengan ada bagian padat dan berbau asam. Tabel 1 bagian padat dan berbau asam. Tabel 1 dibawah ini adalah frekuensidibawah ini adalah frekuensi defekasi pada bayi dan anak.
defekasi pada bayi dan anak. Tabel. 1
Tabel. 1 Frekuensi Defekasi Frekuensi Defekasi pada Bayi pada Bayi dan Anakdan Anak
Usia
Usia Frekuensi Frekuensi defekasidefekasi
(kali/minggu) (kali/minggu) Rata-rata Frekuensi Rata-rata Frekuensi defekasi (kali/hari) defekasi (kali/hari) 0-3 bulan 0-3 bulan •
• Bayi yang mendapat ASIBayi yang mendapat ASI •
• Bayi yang mendapat susu formulaBayi yang mendapat susu formula
5-40 5-40 5-28 5-28 2,9 2,9 2,0 2,0 6-12 6-12 bulan bulan 5-28 5-28 1,81,8 1-3 1-3 tahun tahun 4-21 4-21 1,41,4 >3 >3 tahun tahun 3-14 3-14 1,01,0
Dikutip dengan modifikasi dari Big
Dikutip dengan modifikasi dari Biggs WS, Dery WH. Evaluation and Treatment of gs WS, Dery WH. Evaluation and Treatment of Constipation in Infant and ChildrConstipation in Infant and Children.en. J Am Fam Psys 2006
J Am Fam Psys 2006
Dalam menangani kasus diare, penting untuk membedakan jenis diare berdasarkan waktu, yakni Dalam menangani kasus diare, penting untuk membedakan jenis diare berdasarkan waktu, yakni diare akut dan kronis. Diare akut adalah kumpulan penyakit dengan gejala diare, berupa defekasi dengan diare akut dan kronis. Diare akut adalah kumpulan penyakit dengan gejala diare, berupa defekasi dengan tinja cair/lembek dengan atau tanpa darah dan lendir dengan frekuensi 3 kali/hari atau lebih, berlangsung tinja cair/lembek dengan atau tanpa darah dan lendir dengan frekuensi 3 kali/hari atau lebih, berlangsung kurang dari 14 hari dan frekuensi kurang dari 4x/bulan. Batasan akut menurut Arasu lebih lama yakni 28 kurang dari 14 hari dan frekuensi kurang dari 4x/bulan. Batasan akut menurut Arasu lebih lama yakni 28 hari. Secara praktis WHO membedakan diare akut ke dalam 3 kelompok, yakni diare akut, kolera, dan hari. Secara praktis WHO membedakan diare akut ke dalam 3 kelompok, yakni diare akut, kolera, dan disentri. Kasus yang bukan kolera dan disentri dikelompokkan menjadi diare akut. Pada yang kronis dapat disentri. Kasus yang bukan kolera dan disentri dikelompokkan menjadi diare akut. Pada yang kronis dapat dibedakan menjadi diare persisten dan diare kronis. Diare persisten lebih ditujukan untuk diare akut yang dibedakan menjadi diare persisten dan diare kronis. Diare persisten lebih ditujukan untuk diare akut yang melanjut lebih dari 14 hari, yang umumnya disebabkan agen infeksi. Diare kronis lebih ditujukan untuk melanjut lebih dari 14 hari, yang umumnya disebabkan agen infeksi. Diare kronis lebih ditujukan untuk diare yang hilang timbul yang sering terjadi berulang atau diare akut dengan gejala yang ringan yang diare yang hilang timbul yang sering terjadi berulang atau diare akut dengan gejala yang ringan yang melanjut lebih 14 hari, yang umumnya disebabkan oleh non infeksi. Rerata (95%) diare akut terjadi dalam melanjut lebih 14 hari, yang umumnya disebabkan oleh non infeksi. Rerata (95%) diare akut terjadi dalam 3-5 hari, karena itu diare akut yang melanjut lebih dari 7 hari (disebut
3-5 hari, karena itu diare akut yang melanjut lebih dari 7 hari (disebut prolong diarrhea prolong diarrhea) harus diketahui) harus diketahui agen penyebabnya.
agen penyebabnya. ETIOLOGI ETIOLOGI
Kebanyakan kasus diare (
Kebanyakan kasus diare (±± 85%) disebabkan oleh Rotavirus, ETEC, dan tidak ditemukan 85%) disebabkan oleh Rotavirus, ETEC, dan tidak ditemukan mikroorganisme penyebab. Sisanya (
mikroorganisme penyebab. Sisanya (±± 15%) disebabkan bakteri lainnya, virus lainnya, parasit, 15%) disebabkan bakteri lainnya, virus lainnya, parasit, malabsorpsi makanan, alergi makanan, keracunan makanan, imunodefisiensi, dan lain-lain. Jadi malabsorpsi makanan, alergi makanan, keracunan makanan, imunodefisiensi, dan lain-lain. Jadi kebanyakan penyebab diare
kebanyakan penyebab diare tidak memerlukan antimikroba/antibiotitidak memerlukan antimikroba/antibiotik untuk mengatasinya.k untuk mengatasinya. Kebanyakan kasus diare (
Kebanyakan kasus diare (±± 80%) disebabkan oleh agen infeksi, dimana 1/3 kasus ( 80%) disebabkan oleh agen infeksi, dimana 1/3 kasus (±±30%) 30%) diare diare didi masyarakat disebabkan oleh rotavirus. Separuh (
masyarakat disebabkan oleh rotavirus. Separuh (±± 50%) kasus diare yang dirawat di RS disebabkan oleh 50%) kasus diare yang dirawat di RS disebabkan oleh rotavirus, menunjukkan diare karena rotavirus menimbulkan dehidrasi yang lebih berat.
rotavirus, menunjukkan diare karena rotavirus menimbulkan dehidrasi yang lebih berat. Hanya sekitar 10%Hanya sekitar 10% disebabkan oleh agen makanan, yakni pada kasus keracunan, malabsorpsi, intoleransi, ataupun alergi.
disebabkan oleh agen makanan, yakni pada kasus keracunan, malabsorpsi, intoleransi, ataupun alergi. Diare dapat disebabkan agen penyebab infeksi, yakni virus, bakteri, parasit dan jamur. Golongan Diare dapat disebabkan agen penyebab infeksi, yakni virus, bakteri, parasit dan jamur. Golongan virus, yakni Rotavirus, virus Norwalk, Norwalk like virus, Astrovirus, Calcivirus, dan Adenovirus. virus, yakni Rotavirus, virus Norwalk, Norwalk like virus, Astrovirus, Calcivirus, dan Adenovirus.
Golongan bakteri, yakni Escherichia coli (EPEC, ETEC, EHEC, EIEC), Salmonella, Shigella, Vibrio cholera 01, Clostridium difficile, Aeromonas hydrophilia, Plesiomonas shigelloides, Yersinia enterocolitis, Campilobacter jejuni, Staphilococcus aureus, dan Clostridium botulinum. Golongan parasit, yakni Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cyclospora sp, Isospora belli, Blastocystis hominis, dan Enterobius vermicularis. Golongan cacing, yakni Strongiloides stercoralis, Capillaria philippinensis, dan Trichinella spiralis. Golongan jamur, yakni Candidiasis, Zygomycosis, dan Coccidioidomycosis. Walaupun agen infeksi yang menyebabkan diare banyak jumlahnya, tetapi secara klinis WHO hanya membagi diare akut menjadi diare akut, disentri, dan kolera.
Beberapa penyakit penyerta dapat menyertai diare. Pada diare akut penyakit penyerta terbanyak adalah Sepsis (27,20 %) terutama pada bayi yang berumur kurang 2 bulan, bronkopneumoni (23,53%), dan malnutrisi (19,12 %). Penyakit penyerta adalah penyakit yang terjadi bersamaan dengan penyakit diare. Beberapa penyakit dapat menyerang sistem lainnya disamping sistem traktus digestivus, misalnya infeksi enterovirus 40-41, virus campak, rota virus (sangat jarang) dikaitkan dengan gejala saluran cerna dan nafas. Beberapa penyakit lainnya memiliki gejala dominan di sistem lainnya, sementara gejala sistem digestif hanya sebagai penyerta, misalnya pada ensefalitis dan meningitis. Pada yang terakhir, diduga gangguan GIT (misalnya diare) terjadi karena (1) adanya sitokin-sitokin yang dilepaskan oleh reaksi peradangan yang mempengaruhi sistem digestif atau (2) tidak optimalnya kerja enzim-enzim pencernaan akibat hipertermi. FISIOLOGI SALURAN CERNA
Saluran cerna dimulai dari mulut, orofaring, esofagus, lambung, usus kecil, dan kolon. Proses diare banyak melibatkan lambung sampai kolon. Diare sesungguhnya terjadi akibat absorpsi cairan usus yang berkurang dan atau sekresi yang meningkat. Proses sekresi dimulai di mulut dan absorpsi di lambung. Pada keadaan normal, sistem saluran cerna orang dewasa dapat memproduksi (sekresi) 9 liter cairan perhari yang akan diabsorpsi kembali sehingga memasuki kolon hanya tinggal 1 liter cairan. Absorpsi cairan berlanjut di kolon, sehingga cairan total yang dikeluarkan tubuh melalui tinja hanya sebesar 200-300 ml perhari. Sistem absorpsi dan sekresi saluran cerna disokong oleh protein-protein yang terdapat di membran dan intrasel enterosit. Protein-protein yang terletak di membran sel dapat bertindak sebagai saluran atau ”pompa”, reseptor, enzim-enzim dan yang berada di intrasel sebagai second messenger.
Saluran cerna juga berfungsi mengeluarkan sejumlah enzm-enzim yang bertanggung jawab terhadap digesti dan absorpsi bahan makanan (karbohidrat, protein, dan lemak). Enzim-enzim pencernaan terdapat di intraluminal dan membran sel entrosit. Enzim pencernaan yang menyebabkan bahan makanan siap diabsorpsi terdapat di membran enterosit sebagai protein membran sel.
Selain sebagai enzim saluran cerna dan saluran/pompa bagi air dan elektrolit, protein-protein di membran enterosit juga dapat bertindak sebagai reseptor untuk melekatnya kuman yang menyebabkan terjadinya diare. Dalam keadaan normal, pada orang dewasa terdapat lebih dari 500 jenis (sampai 3000 jenis) kuman dengan jumlah 1014 (pada orang dewasa, beratnya 1-2 kg, 25-50% kandungan feses) tetapi tidak menyebabkan diare. Hal ini terjadi karena sistem saluran cerna memiliki sistem pertahanan yang efektif. Gambar-gambar dibawah ini memperlihatkan proses pembentukan protein dan fungsi sebagai saluran/pompa elektrolit dan air.
Gambar 1. Transkripsi gen. Terbentuk mRNA yang melalui proses selanjutnya (di plasma sel) akan terbentuk protein, lihat gambar berikutnya
Proses absorpsi air dimulai saat celah protein di membran sel di basolateral enterosit bertindak sebagai pompa Na-K bekerja. Pompa ini mengerakkan Na intrasel ke ektrasel di celah antara sel-sel enterosit melawan gradien kosentrasi, sehingga kadar Na intrasel menjadi rendah. Rendahnya kadar Na intrasel menyebabkan Na berdifusi dari intraluminal ke intrasel dan juga terjadi ko-transpor Na dengan glukosa atau asam amino tertentu sehingga menyebabkan kadar Na intrasel menjadi optimal. Masuknya ion-ion Na ke intrasel menarik ion-ion Clor dan molekul air ke intrasel, dan mengeluarkan ion-ion K dan H ke intra luminal. Mekanisme lainnya adalah solven drag yang terjadi akibat tenaga fisik penyerapan, pergerakan pelarut menarik zat-zat terlarut pada saat bersamaan. Mekanisme solven drag absorpsi glukosa sangat berguna setelah glukosa dengan kosentrasi tinggi berada di ruang paraselluler sehingga dapat menarik air dan molekul glukosa tanpa melalui enterosit tetapi langsung melalui sambungan sel. Secara keseluruhan, absorpsi cairan pada intestinum terjadi melalui transpor aktif, difusi, dan solvent drag. Ilustrasi proses tersebut dapat dilihat pada gambar 4 di bawah ini.
Pengaturan transpor air dan elektrolit di usus juga melibatkan mekanisme-mekaisme lainnya. Pengaturan neurohumoral, meliputi stimulasi kolinergik yang menyebabkan sekresi dan adrenergik menyebabkan absorpsi. Sistem saraf enterik mengeluarkan nurotransmitter (asetilkolin dan vasoaktif intestinal peptide / VIP) yang meningkatkan sekresi. Pengaturan hormonal dimana mineralokorikoid, glukokortikoid, katekolamin, stomatostatin, dan enkafalin meningkatkan absorpsi. Mediator peradangan (sitokin, eikosanoid) dapat merubah transpor elektrolit. Keseimbanan asam basa berpengaruh di ileum dan kolon, dimana asidosis meningkatkan sementara alkalosis mengurangi absorpsi Na dan Cl. Adanya makanan dan
Gambar 2. Sel yang sedang memproduksi hormone peptida dan steroid. Untuk enzim yang berada di intra luminal proses produksinya mirip dengan produksi hormon. Beberapa enzim tidak dilepaskan ke luar sel tetapi tetap berada di membran sel (misalnya laktase) dan ada yang dilepas di intra sel (berfungsi sebagai second messengger )
Gambar 3. Protein-protein di membran sel entrosit dapat bertindak sebagai hormon, media transport air elektrolit-elektrolit, dan reseptor. Pada media transport protein tersebut dapat bertindak sebagai celah sehingga air dan beberapa elektrolit bebas keluar masuk tergantung gradien osmotik atau sebagai celah yang terbatas (difusi yang dipermudah atau transpor aktif).
minuman di intraluminal menimbulkan reflek parakrin dan neurogenik sehingga terjadi sekresi. Sejumlah mediator intraseluler (second messenger ) seperti cAMP, cGMP, Ca++, inositol, protein G dapat meningkatan sekresi. Na Na Cl Na Cl H air K
Lumen usus
Mikrovilli Ko-transfor Difusi SolentdragEnterosit
Intisel Tight junction Pompa Na Glc NaLamina propia
MEKANISME ABSORPSI USUS
Sistem pertahanan usus
Usus memiliki sistem pertahanan yang memadai, sehingga walaupun di intraluminal banyak terdapat kuman tetapi jarang menimbulkan penyakit. Sistem pertahanan usus tersebut diantaranya
1. Siklus sheeding
Lapisan permukaan mukosa usus terdiri dari kripta dan villus. Bagian lekukan disebut kripta dimana terdapat sel berbentuk kuboid yang akan berdiferensiasi dan bermigrasi ke baian tonjolan (disebut villus) menjadi sel yang berbentuk kolumnar. Enterosit di kripta banyak mengandung protein-protein intaseluler yang bertindak sebagai second massengger yang jika diaktifkan akan menyebabkan sekresi cairan. Entrosit di villus banyak mengandung protein di membrannya yang berfungsi sebagai enzim pencernaan dan sebagai pintu masuknya air dan elektrolit-elektrolit ke dalam intrasel. Sistem vaskuler di kripta akan bersifat sekretif sedangkan di villus bersifat absorptif.
Dalam keadaan normal, pergantian enterosit terjadi berkesinambungan oleh suatu keseimbangan dinamik antara produksi sel pada dasar kripta dan terbuangnya sel-sel pada puncak villus. Pergantian enterosit lapisan mukosa (renewal), merupakan tingkat pergantian tercepat diantara sel-sel tubuh lainnya. Pergantian epitel usus terjadi setiap 3 sampai 6 hari. Setelah 2 kali pembelahan (mitosis) dalam kripta usus, enterosit bermigrasi ke daerah villus dan berdifferensiasi (sehingga mengandung bermacam-macam enzim untuk penyerapan makanan). Migrasi berakhir pada puncak villus dimana sel akan dilepaskan ke dalam lumen (sheeding). Kinetika sel epitel usus dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik. Secara intrinsik, produksi sel dipengaruhi oleh 2 mekanisme, yakni feedback control dan adaptive kontrol. Feedback control adalah kontrol terhadap pembelahan (mitosis) sel kripta yang tergantung pada jumlah sel yang ada pada villus. Adaptive control adalah kemampuan villus untuk memperpanjang diri pada keadaan tertentu tanpa tergantung mitosis sel dalam kripta. Faktor ekstrinsik meliputi diet, hormonal, neurovaskuler, mekanik, bakteri, dan lain-lain. Diet enterosit tergantung dari suplai 2/3 darah dan 1/3 intraluminal. Gambar 3 memperlihatkan struktur usus, dan proses sheeding.
Gambar 5. Mekanisme aborpsi air dan elektrolit-elektrolit di mukosa usus, dimana proses absorpsi dimulai dengan aktifnya pompa Na-K
Gambar 3. Memperlihatkan struktur usus dan proses sheeding
Mekanisme siklus sheeding merupakan salah satu mekanisme pertahanan usus. Diare yang disebabkan karena adanya bakteri yang melekat di enterosit (misalnya Vibrio colera) dapat dihilangkan setelah 3-6 hari. Walaupun diet yang berasal dari intraluminal hanya 1/3 bagian, tetapi hilangnya intake intraluminal (saat puasa) menyebabkan regenerasi enterosit sangat terhambat. Dengan adanya alasan tersebut, maka pada anak yang diare (termasuk diare osmotik), pemberian makan harus diteruskan.
2. Epithelial barrier. Sel-sel epitel usus berkemampuan mensekresi lapisan lendir yang kaya dengan imunoglobulin terutama IgA serta lain-lain zat antimikrobial dan antiviral (lisozim dan interferon), sehingga berfungsi sebagai pertahanan utama terhadap gangguan dari luar. Sel mukosa usus dapat menimbulkan aksi imunologis, yang menyebabkan dilepaskannya mediator-mediator.
3. Lapisan usus merupakan jaringan yang kaya akan kelenjar-kelenjar limfoid, yang jika terangsang dapat mengaktifkan sistem imun.
4. Motilitas usus, berfungsi sebagai pembersihan peristaltik.
5. Asam lambung, merupakan pertahanan kimiawi dimana pada pH di bawah 4 dapat menyebabkan kematian mayoritas kuman.
6. Bakteri kolon komensal yang menguntungkan, dapat menekan pertumbuhan kuman-kuman yang patologis (lihat pada subbab probiotik).
Mekanisme terjadinya diare
Patofisiologi dasar terjadinya diare adalah absorpsi yang berkurang dan atau sekresi yang meningkat. Beberapa mekanisme yang mendasarinya adalah mekanisme sekretorik (diare sekretorik), mekanisme osmotik (diare osmotik), dan campuran. Prinsip dasar infeksi oleh bakteri adalah kemampuan bakteri mengeluarkan toksin-toksin, yang dapat bertindak sebagai reseptor untuk melekat pada enterosit, merusak membran enterosit dan kemudian menghancurkannya (sitolitik, disebut sitotoksin), mengaktifkan second messenger intraseluler sehingga terjadi peningkatan sekresi (disebut enterotoksin), dan merusak/merangsang sistem persarafan (disebut neurotoksin). Pada infeksi bakteri, kerusakan sel dapat terjadi tergantung jenis bakteri yang menginvasi, tetapi dapat pula entrositnya utuh/tidak rusak. Jika enterositnya tidak rusak maka diare yang ditimbulkannnya adalah diare sekresi. Jika enterositnya rusak maka disamping diare sekresi juga dapat terjadi diare osmotik (tergantung pada tingkat kerusakan
enterosit). Prinsip dasar diare karena virus adalah invasi virus ke dalam enterosit untuk berkembang biak sehingga enterosit lisis. Lisisnya enterosit menyebabkan gangguan pada villi (pemendekan pada villi) sehingga menyebabkan kripta hipertropi dan hiperplasi.
Diare Sekretori
Diare terjadi akibat aktifnya ”pompa:” yang bekerja mengeluarkan elektrolit dan air ke lumen usus. Biasanya pompa yang terangsang adalah pompa clorida. ”Pompa” ini terangsang karena adanya rangsangan mediator-mediator intraseluler (second messengger ) yang terangsang karena toksin bakteri.
Beberapa bakteri mengeluarkan enterotoksin tanpa invasi maupun merusak struktur mukosa usus. Bakteri ini menempel di sel, kemudian mengeluarkan enterotoksin yang mengikat reseptor mukosa yang spesifik yang kemudian meningkatkan aktifitas mediator intraseluler ( second messenger ). Meningkatnya aktifitas mediator intraseluler menyebabkan terjadinya peningkatan sekresi. Contohnya adalah Vibrio cholera, dimana bakteri berkembang dalam usus kecil, kemudian melakukan perlengketan pada enterosit, kemudian mengeluarkan enterotoksin yang merangsang mediator intraseluler, sehingga terjadi peningkatan sekresi cairan. ETEC mengeluarkan toksin labil panas (LT, termasuk enterotoksin) yang kemudian berikatan dengan reseptor membran apikal enterosit, yang akan mengaktivasi GMP siklik intraseluler yang memacu sekresi Cl dan menghambat absorbsi Na. EPEC melakukan perlengketan tanpa menimbulkan kerusakan pada mukosa dan tanpa pengeluaran enterotoksin, terjadi kerusakan pada mikrovilli, yang mengakibatkan gangguan absorpsi.
Beberapa kuman melakukan invasi, menimbulkan reaksi radang, dan menyebabkan destruksi enterosit, diantaranya Shigella, EIEC, EHEC, Yersinis enterocolitica, Campylobacter, Entamoeba histolytica. Infeksi dapat terbatas pada usus kecil atau kolon, tetapi dengan cepat menimbulkan kolitis dengan ulserasi pada mukosa superfisial dan keluhan mengejan, tenesmus, dan tinja berlendir dan berdarah. EIEC mengeluarkan toksin yang akan menhancurkan enterosit, mirip dengan Shigella. EHEC mengeluarkan toksin yang menyebabkan sembab dan perdarahan difus di kolon dan dapat menimbulkan SHU. Beberapa kuman selain melakukan invasi juga melakukan penetrasi ke lamina propria dan sistemik, contoh Salmonella. Jadi, walaupun bakteri menyebabkan diare sekresi, tetapi beberapa bakteri menyebabkan kerusakan mukosa/enterosit, sehingga juga terjadi diare osmotik. Beberapa jenis toksin, kuman yang menghasilkannnya dan aktifitasnya dapat pada tabel 1 di bawah ini
Tabel 1. Nama Toksin, Kuman yang Menghasilkannya, dan Aktifitasnya
NAME OF TOXIN BACTERIA INVOLVED ACTIVITY
Cholera enterotoxin (ctx) Vibrio cholerae
ADP ribosylation of G proteins stimulates adenlyate cyclase and increases cAMP in cells of the GI tract, causing secretion of water and electrolytes
E. coli heat labile toxin Escherichia coli Similar to cholera toxin
E. coli heat stable toxin Escherichia coli Stimulates guanylate cyclase and promotes secretion of water and electrolytes from intestinal epithelium Shiga toxin Shigella dysenteriae Enzymatically cleaves rRNA resulting in inhibition of
protein synthesis in susceptible cells
Perfringens enterotoxin Clostridium perfringens Stimulates adenylate cyclase leading to increased cAMP in epithelial cells
Botulinum toxin Clostridium botulinum Zn
++
dependent protease that inhibits neurotransmission at neuromuscular synapses resulting in flaccid paralysis Pseudomonas Exotoxin A Pseudomonas aeruginosa Inhibits protein synthesis; similar to diphtheria toxin Staphylococcus enterotoxins* Staphylococcus aureus Massive activation of the immune system, including
lymphocytes and macrophages, leads to emesis Toxic shock syndrome toxin
(TSST-1)* Staphylococcus aureus
Acts on the vascular system causing inflammation, fever and shock
Exfoliatin toxin* Staphylococcus aureus Cleavage within epidermal cells (intraepidermal separation)
Erythrogenic toxin (streptococcal
pyrogenic exotoxin SPE)* Streptococcus pyogenes
Same as TSST - inflammation, fever and shock; can cause localized erythematous reactions
Tabel 2 memperlihatkan perbedaan eksotoksin dan endotoksin. Tabel 2. Perbedaan Eksotoksin dan Endotoksin
Eksotoksin Endotoksin
Dihasilkan dari Sekresi bakteri yang hidup Dinding sel yang mati Bahan Protein Lipopolisakarida Reaksi terhadap pemanasan Inakif Tahan
Neurotoksin : mempengaruhi sel-sel syaraf, dapat bersifat menekan (contoh botulinum: toksin berikatan dengan akson dekat
neuromusculer junction sehingga mencegah pelepasan asetilkolin) ataupun merangsang (contoh tetanus: merangsang intisel dikornu anterior).
Karakteristik
Enterotoksin: merangsang second messenger di intrasel entrosit.
Citotoksin: menghancurkan sel, contoh: dipteri menhasilkan lekocidins dan hemolysin yang menghacurkan leukosit dan RBC
Pirogenisitas: kemampuan merubah suhu tubuh/ demam sebagai respon dilepaskan bahan kmia oleh leukosit.
Perubahan-perubahan darah: menyebabkan peningkatan dan kemudian penurunan WBC, menghancuran trombosit, factor-faktor pembekuan dan meningkatkan permeabilitas vaskuler
Syok karena turunnya tekanan darah, nadi lemah, turunnya respirasi
Beberapa Mekanisme Spesifik Bakteri
Escherichia coli: Kebanyakan sebagai flora normal, tetapi ada 4 yang virulen, yakni EPEC (Enterophatogenic E Coli), ETEC (Enterotoxigenic E Coli), EIEC (Enteroinvasive E Coli), dan EHEC (Enterohemorrhagic E Coli). EPEC dan ETEC melekat pada enterosit duodenum dan jejenum tanpa melakukan invasi. EPEC mengeluarkan toksin yang dapat merusak mikrovilli dan diduga mengurangi absorpsi dan meningkatkan sekresi cairan dan elektrolit sehingga terjadi gangguan digesti dan absorpsi makanan dan diare sekresi. EPEC berperan untuk terjadinya diare persisten. ETEC memproduksi toksin stabil (ST) dan labil (LT). Mekanisme terjadinya diare mirip kolera. EIEC dan EHEC menyebabkan kerusakan pada kolon, jarang pada ileum terminal. Patogensis EIEC mirip Shigella. EHEC (hampir seluruhnya O157:H7) tidak menginvasi dan tidak mengeluarkan enterotoksin, tetapi menghasilkan sitotoksin yang merusak sel-sel epitel sekum, kolon, dan kadang ileum terminal. Bakteri ini juga menghasilkan verotoksin yang merusak sel endotel vaskuler menyebabkan hemolisis, trombosis, dan HUS (sindrom hemolitik uremik)
Salmonella: Bakteri berkolonisasi di jejunum/ileum/kolon, melakukan invasi ke sel epitel mukosa usus, kemudian invasi ke lamina propria (tidak menimbulkan kerusakan yang luas, hanya sedikit lapisan efitel yang rusak). Bakteri memproduksi heat-labile cholera like enterotoxin. Terjadi infiltrasi sel-sel radang, dan sintesis prostaglandin. Bakteri kemudian meng-invasi plaque peyeri, penyebaran ke KGB mesenterium sehingga terjadi hipertrophi, mengakibatkan penurunan aliran darah ke mukosa, sehingga terjadi nekrosis mukosa. Nekrosis mukosa menimbulkan ulkus menggaung, sehingga eritrosit dan plasma keluar ke lumen menyebabkan tinja bercampur darah.
Shigella dan EIEC: Bakteri berkolonisasi di ileum terminalis/kolon (terutama kolon distal), melakukan invasi ke sel epitel mukosa usus. Di enterosit, bakteri bermultiplikasi, kemudian melakukan penyebaran ke enterosit-enterosit sekitarnya. Bakteri memproduksi enterotoksin yang akan meningkatkan aktifitas cAMP sehingga terjadi hipersekresi usus (diare sekresi). Bakteri juga memproduksi eksotoksin yang bersifat sitotoksik, yang menyebabkan infiltrasi sel radang, terjadi nekrosis sel epitel mukosa sehingga terbentuk ulkus kecil yang melebar. Adanya ulkus menyebabkan eritrosit dan plasma keluar ke lumen usus, sehinga tinja bercampur darah. Bakteri (terutama pada infeksi S. dysenteriae serotype I) kadang dapat meng-invasi lamina propia, sehingga terjadi bakteremia.
Campylobacter jejuni: Bakteri berkolonisasi di jejunum/ileum/kolon, kemudian meng-invasi sel epitel mukosa usus. Invasi berlanjut ke lamina propria, menimbulkan infiltrasi sel-sel radang dan pelepasan
prostaglandin. Bakteri memproduksi heat-stabile cholera-like enterotoxin. Bakteri diduga juga memproduksi sitotoksin, menyebabkan nekrosis mukosa sehingga terbentuk ulkus. Adanya ulkus menyebabkan eritrosit dan plasma keluar ke lumen sehingga tinja bercampur darah. Jika bakteri masuk ke sirkulasi dapat menyebabkan bakteremia.
Vibrio cholera: Bakteri yang lolos dari asam lambung, akan bermultiplikasi di lumen usus yang bersifat basa. Bakteri mengasilkan suatu protein yang dapat melekatkan dirinya pada enterosit. Kemudian bakteri menghasilkan enzim adenylate cyclase, yang mengubah ATP menjadi cAMP, sehingga terjadi sekresi Cl¯ di kripta dan hambatan absorbsi Na+ di villus, yang menyebabkan sekresi air, garam, dan basa.
Clostridium difficile: Bakteri anaerob gram positif ini menghasilkan sitotoksin dan enterotoksin (toksin A dan B). Komensal di tubuh, terutama pada bayi, menimbulkan kolitis (pseudomembran) yang umumnya terkait pemakaian antibiotik. Sekitar 20-30% AAD (antibiotic asociated diarrhoea) disebabkan oleh C difficile.
Yersinia enterocolitis:Bakteri patogen invasif ini menyebabkan diare akut dan kronis pada anak. Kelainan di ileum terminalis berupa nodul-nodul, penebalan mukosa, dan ulkus aftae mirip penyakit Chron. Pada anak yang besar dan dewasa menyebabkan adenitis mesentrik.
Campylobacter jejuni: Bakteri ini invasif pada kolon dan ileum. Menimbulkan peradangan usus dan dapat terjadi bateriemia. Masa inkubasi 2-11 hari, kemudian timbul panas, nyeri abdomen (biasanya sekitar pusat), diare dengan tinja berbau busuk.
Diare osmotik
Diare terjadi karena tidak dicernanya bahan makanan secara maksimal, akibat dari insufisiensi sistem enzim atau terjadi Short Bowel syndrome. Makanan dicerna sebagian, sisanya akan menimbulkan beban osmotik (meningkatkan tekanan osmotik) intraluminal bagian distal. Hal ini memicu pergerakan cairan intravaskuler ke intraluminal, sehingga terjadi okumulasi cairan dan sisa makanan. Di kolon, sisa makanan tersebut akan didekomposisi oleh bakteri-bakteri kolon. Polisakarida didekomposisi menjadi asam lemak rantai pendek, gas hidrogen, dan lain-lain. Protein menjdi amoniak, dan lain-lain. Adanya bahan-bahan makanan yang telah dikomposisi ini menyebabkan tekanan osmotik intraluminal kolon akan lebih meningkat lagi, sehingga sejumlah cairan akan tertarik ke intra luminal kolon, sehingga terjadi diare osmotik. Asam-asam lemak rantai pendek yang terbentuk dari pemechan polisakarida atau disakarida yakni asam propionat, asam asetat, dan asam butirat dapat menyebabkan peningkatan absorpsi (vasodilatasi vaskuler di kolon) tetapi dapat juga menyebabkan diare bertambah, tergantung dari perbandingan komposisi asam-asam lemak rantai pendek tersebut. Beberapa kuman yang dipakai sebagai probiotik, salah satu mekanisme kerjanya adalah meningkatkan kemampuan absorpi kolon.
Diare sitolitik Oleh virus
Virus menginvasi enterosit dan kemudian bermultifikasi dalam enterosit yang menyebabkan efek sitotoksik. Pada infeksi rotavirus, virus masuk dan memperbanyak diri dalam enterosit yang matur pada ujung vili usus kecil bagan proksimal kemudian menyebar ke bagian distal dalam masa inkubasi 48 jam. Mikrovili rusak dan dikeluarkan dalam 24 jam, kripta menjadi hiperplasi dan hipertrofi dalam 48 jam dan memperbaiki kembali permukaan vili yang rusak tetapi perbaikan tidak lengkap sehingga villi menjadi pendek. Hipertropi dan hiperplasi kripta membuat kripta makin dalam, sehingga sifat sekresinya kian bertambah. Memendeknya vili menyebab sifat absorsinya berkurang (struktur pembuluh darah di villi memungkinkan vili bersifat absorptif). Enterosit yang terdapat di villi kurang matang sehingga enzim-enzim percernaan kurang sempurna terbentuk terutama enzim-enzim disakaridase (enzim-enzim yang paling cepat berkurang saat diare dan paling lambat pulihnya adalah laktase). Hal ini menyebabkan makanan tidak sempurna didigesti sehingga terbentuk banyak sisa makanan. Sisa makanan menyebabkan beban osmotik intaluminal tinggi, sehingga terjadi penarikan cairan ke intraluminal. Sebagian sisa makanan dihidrolisis
oleh bakteri-bakteri kolon, sehingga menyebabkan diare osmotik dengan produksi gas dan asam lemak rantai pendek. Pada infeksi rotavirus terjadi diare campuran antara diare sekretori dan osmotik.
Gastroenteritis akut karena virus akan menyembuh dengan sendirinya, yang umumnya berlangsung sampai 7 hari, namun penyembuhan kerusakan histologis memerlukan waktu paling tidak 1 minggu setelah gejala klinik hilang. Intoleransi terhadap disakarida pulih setelah beberapa minggu.
Beberapa mekanisme spesifik virus
Rotavirus. Insiden tinggi di setiap negara. Kebanyakan menyerang pada bayi umur 6 bulan sampai 2 tahun. Bayi di bawah umur 3 bulan dapat terkena. Sangat jarang menyerang orang dewasa (serotype C). Masa inkubasi 1-2 hari. Gejala diawali oleh demam yang tidak tinggi (sekitar 75%) dan muntah-muntah (sekitar 100%), kemudian demam dan muntah meredah baru timbul diare (5-10% kasus disertai BAB berdarah). Sembuh sendiri dalam 7 – 10 hari.
Enteric Adenovirus. Serotipe 40, 41. Penyebab terbanyak kedua oleh infeksi virus. Masa inkubasi 8-10 hari. Gejala muntah dan panas subfebril yang kemudian diikuti olehdiare sekitar 5 hari (1-14 hari)
Virus Norwalk dan virus serupa norwalk. Masa inkubasi 1-2 hari. Gejala “flu perut” dengan gejala muntah lebih menonjol dibandingkan diare. Saat wabah yang terkena anak di atas 4 tahun dan dewasa Virus Astro dan virus Calici. Mirip diare rotavirus.
Oleh proses inflamasi: allergi, IBD
Inflamasi mengakbatkan sel-sel imun menghasilkan sitokin-sitokin, kemokin-kemokin, dan prostaglandin. Hal ini memicu terjadi sekresi dan mengaktifkan saraf-saraf enterik. Metaloprotein yang dihasilkan oleh proses peradangan akan menghancurkan enterosit pada villus sehingga terjadi penurunan absorpsi. Rusaknya villus merangsang sel enterosit di kripta untuk hiperplasia sehingga terjadi peningkatan sekresi. Di villi, sel-sel ditempati oleh enterosit yang immatur dimana terjadi insufisiensi enzim-enzim disakaridase dan peptide hydrolase Kedua hal tersebut mengakibatkan terjadinya diare campuran.
Konsistensi feses pada diare sekresi adalah cair dengan kandungan elektrolit yang tinggi, sedangkan pada diare osmotik, konsistensinya lembek dengan kandungan elektrolit rendah. Pada diare sitolitik terjadi campuran antara diare sekretorik dan osmotik.
Perjalanan penyakit diare
Hampir seluruh kasus diare berlangsung 3-5 hari. Karena itu diare yang melebihi 7 hari, walaupun masih tergolong diare akut, harus diketahui penyebabnya. Diare akut dapat menjadi diare persisten (lebih dari 14 hari). Penyebab terjadinya diare persisten sangat kompleks dan merupakan gabungan banyak faktor yang saling berkaitan dan mempengaruhi. Faktor kuman, terinfeksi oleh kuman yang sering menyebabkan diare persisten, yakni Shigella, EPEC, Samonella, Giardia, Entamoeba histolylotica, Cryptosporiium dan lain-lain. Infeksi rotavirus jarang menyebabkan diare persisten. Faktor pejamu (host ) diantaranya adalah tidak mendapat ASI, tidak mendapat ASI eksklusif, anemia, umur kurang dari 1 tahun, BBLR, gizi buruk, penggunaan antibiotika yang tidak tepat, penanganan diare yang tidak benar, penggunaan obat-obat simptomatik, defisiensi zat imunologis, defisiensi enzim pencernaan. Faktor lainnya adalah sanitasi yang jelek, sumber air minum yang kotor, pendidikan pengasuh yang rendah. Selain diare persisten, diare yang
berlangsung lebih dari 14 hari disebabkan diare kronik. Salah satu cara untuk membedakannya adalah puasa, dimana pada diare persisten diare tetap berlangsung sedangkan pada diare kronik tidak. Cara lainnya adalah dengan mengetahui bentuk tinja, dimana pada diare dengan tinja berair dapat disebabkan oleh diare persisten, difisiensi enzim disakaridase, malabsorpsi monosakarida, alergi makanan, psikogenik, sindroma usus pendek, sindroma usus kecil tercemar, defek imun primer, penggunaan pencahar, tumor ektraluminal, dan gangguan endokrin. Tinja berlemak dapat disebabkan oleh giardiasis, insufisiensi pancreas, sindroma usus kecil tercemar, kolestasis, limangiektasi intestin, defek imun primer, kistik fibrosis. Tinja berdarah dapat disebabkan diare persisten (infeksi) dan alergi.
Patofisiologi lainnya
Dehidrasi menyebabkan penurunan volume cairan ekstraseluler (CES) yang besar dengan sedikit pegeseran cairan intraseluler (CIS) ke ektraseluler. Dehidrasi yang ringan, kehilangan cairan CES tidak berdampak pada cairan intravaskuler sehingga tubuh dapat mengkompensasi kehilangan tersebut. Dehidrasi sedang dan berat menyebabkan cairan intravaskuler berkurang sehingga stroke volume berkurang (berkurangnya perfusi jaringan), tubuh mengkompensasi dengan meningkatkan kecepatan nadi sehingga stroke volume meningkat. Syok jarang terjadi, tetapi pada kehilangan cairan yang sangat berat terjadi syok.
Pada diare dehidrasi berat dapat terjadi asidosis. Asidosis disebabkan: (1) Kehilangan bikarbonat yang meningkat dalam tinja, gagal dikompensasi. (2) Terbentuknya asam-asam organik dalam kolon dari pemecahan karbohidrat yang kurang sempurna yang kemudian diabsorpsi. (3) Terbentuknya laktat akibat asidosis laktat yang terjadi karena adanya metabolisme anarob akibat perfusi oksigen ke jaringan berkurang. (4) Asidosis dan uremia (pada diare, asidosis diperberat dengan kehilangan bikarbonat melalui usus) akibat terganggunya fungsi ginjal karena berkurangnya perfusi ginjal. (5) Ketoasidosis yang terjadi akibat berkurangnya pemasukan kalori yang menyertai diare atau ketidakmampuan untuk memetabolisir kalori yg masuk.
Tubuh berkompensasi mengatasi asidosis yang terjadi, melalui: (1) ginjal terpacu untuk meningkatkan produksi amonia dan eksresi hidrogen melalui urin. (2) Pusat pernafasan terangsang untuk meningkatkan frekuensi pernafasan sehingga dapat meningkatkan pengeluaran CO2 dari paru mengurangi
peningkatan PCO2 di darah sehingga pH darah meningkat. Pernafasan kussmall dalam hal ini bertindak
sebagai upaya kompensasi respiratorik. Jika asidosis berat tidak dapat ditangulangi akan menyebabkan terjadinya penurunan tahanan vaskuler perifer dan fungsi ventrikel jantung, sehingga terjadi hipotensi, sembab paru, dan hipoksia jaringan.
Diare menyebabkan hilangnya air dan elektrolit terutama Na dan K dalam jumlah besar sehingga terjadi dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa. Kadar Na dan K plasma tergantung keseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran antara air dan Na atau K. Pada diare, umumnya terjadi keadaan normonatremia, hiponatremia, hipokalemia, dan normokalemia. Jarang terjadi hiperkalemia (biasanya disertai dengan gagal ginjal) dan hipernatremia.
Natrium
Na merupakan komponen utama elektrolit CES, dengan kadar 135-155 mEq/l, sedangkan CIS hanya 4-5 mEq/l. Na berperan menjaga osmolaritas CES, yang berarti diperlukan untuk mempertahankan volume CES, yang berarti pula mutlak harus ada di cairan rehidrasi. Jika jumlah Na hilang bersama feses melampaui proporsi air maka dapat terjadi dehidrasi hiponatremia. Dehidrasi hiponatremia juga dijumpai pada masukan Na yang kurang (karena anoreksia atau muntah), minum terlalu banyak, dan status nutrisi yang buruk. Penderita diare akut kehilangan Na dalam feses sekitar 50–98 mEq/l, sedangkan pada fase penyembuhan 34-46 mEq/l. Pada gizi buruk kadar Na serum rendah, tetapi kandungan total Na tubuh relatif tinggi karena banyak Na masuk ke intrasel, karena itu saat rehidrasi penderita gizi buruk memerlukan Na yang lebih rendah. Pada dehidrasi hiponatremia dapat terjadi kejang pada saat dehidrasi, karena depolarisasi mudah terjadi.
Hubungan dehidrasi dengan kadar Na tergantung dari perbandingan hilangnya Na dan air melalui tinja dan kerja sistem kompensasi dari ginjal, saraf, dan hormonal, jika (1) pengeluaran Na lebih banyak dari air, maka terjadi dehidrasi hiponatremi (Na serum < 130 mEq/L, contoh pada kolera), (2) pengeluaran Na setara dengan air, maka terjadi dehidrasi isonatremi (Na serum 130-150 mEq/L, contoh pada infeksi virus), dan (3) jika pengeluaran Na lebih sedikit dari air, maka terjadi dehidrasi hipernatremi (Na serum > 150 mEq/L, contoh pada pemberian cairan yg banyak mengandung garam pada saat diare, atau pada bayi muda karena kemampuan ginjalnya untuk menahan air terbatas). Pada dehidrasi hipernatremia dapat terjadi kejang pada saat rehidrasi. Hal ini terjadi karena saat dehidrasi hipernatremia, sel-sel otak berkemampuan menghasilkan granul-granul osmotik di intraselnya. Granul-granul ini mengalami degradasi dalam 24-48 jam setelah keadaan normoosmotik. Karena itu jika rehidrasi dilakukan secara cepat (yang mestinya
dilakukan dalam 24-48 jam), apalagi dengan cairan hiponatremia (yang seharusnya diberikan RL, D5% ½ salin, atau KAEN 3A) dapat terjadi kejang karena adanya edema otak.
Kalium
Kalium merupakan komponen utama elektrolit CIS 150-160 mEq/l, sedangkan CES hanya 4-5 mEq/l. Kadar K CIS yang tinggi dapat merupakan simpanan/pool K dalam tubuh. Resiko hipokalemia terjadi pada diare dengan derajat dehidrasi berat, diare yang disertai muntah, oralit tidak diberikan, dan status gizi buruk. Pada penderita dengan status gizi buruk, pool K tubuh berkurang. Resiko hipokalemia juga terjadi pada diare yang lama. Penderita diare akut kehilangan K dalam feses sekitar 29–46 mEq/l,
sedangkan pada fase penyembuhan meningkat menjadi 37-65 mEq/l. Kehilangan K selama diare, menyebabkan terjadinya pergeseran ion K+ dari CIS ke CES. Kalium intraseluler akan diganti sebagian dengan ion-ion Na, H, dan asam amino dibasik. Pada asidosis, sebagai kompensasi banyaknya ion H di ECF maka ion H ECF akan masuk ke ICF. Sebagian kecil ion K ICF akan bergeser ke ECF karena muatannya listriknya sama dengan ion H. Pada asidosis terjadi hipokalemia relatif yang jarang menimbulkan gejala klinik. Gejala klinik hipokalemia baru nampak bila rasio K ECF terhadap ICF menurun. Penurunan ratio ini tergambar jelas pada gambaran EKG hipokalemia.
Hubungan kadar K CES dan K CIS sangat vital bagi fungsi sel. Proses depolarisasi membran untuk kontraksi otot memerlukan pemasukan yang cepat dari ion Na ke dalam sel serta pengeluaran K dari CIS ke CES. Keadan ini berbalik pada saat repolarisasi. Depolarisasi sangat tergantung pada ratio antara K ICF dan ECF, jika K ECF meningkat depolarisasi mudah terjadi. Karena itu pada keadaan hipokalemia terjadi kelemahan otot secara umum, baik otot serang lintang, otot polos, maupun otot jantung. Pada keadaan hiperkalemia kontraksi otot umum tidak terlihat, karena otot jantung sangat sensitif terhadap peningkatan kadar kalium, yang dapat berakhir dengan kematian. Manifestasi hipokalemi adalah kelemahan otot (arefleksi, paralisis dan kematian karena kegagalan otot pernafasan), kelemahan otot polos usus (ileus paralitik dan dilatasi lambung), perubahan EKG (voltase gelombang T menurun, munculnya gelombang U dan gelombang T yang mendatar), kelainan ginjal (hipokalemi menyebabkan perubahan vakuole dari epitel tubulus sehingga terjadi sklerosis ginjal dan fibrosis interstisial). Gambaran EKG penting dilakukan pada penderita diare yang hipokalemia, karena hipokalemia yang mempunyai arti klinis adalah rasio K ICF terhadap ECF (yang dapat dimonitor dari EKG). Gambaran EKG Normal lead II terlihat pada gambar 4 dibawah ini
Gambaran hipokalemia pada EKG lebih bermakna secara klinis dibandingkan kadar K plasma pada diare. Hal ini dikarenakan pada diare terjadi pegeseran K intrasel ke ektrasel dan saat asidosis pergeseran ini lebih besar. Gambaran hipokalemia pada EKG saat diare dapat memperlihatkan rasio K ICF terhadap ECF. Gambaran EKG hipokalemia dapat dilihat pada gambar 5 dan hiperkalemia pada gambar 6 di bawah ini. Gambaran EKG hipokalemia dapat dibedakan dengan hiperkalemia. Hiperkalemia sering dijumpai pada komplikasi diare yakni gagal ginjal.
Gambar 5. Gambaran EKG hipokalemia
Gambar 6. Gambaran EKG hiperkalemia Chlorida (Cl)
Cl adalah anion utama CES, juga mengalami gangguan pada diare, paralel dengan gangguan Na. Namun kadang-kadang perubahan dari kadar klorida tidak dibarengi setara dengan perubahan kadar Na. KLASIFIKASI
Klassifikasi diare ada beberapa macam. Berdasarkan waktu, dibagi menjadi diare akut dan kronis. Patokan waktunya adalah 14 hari, tetapi menurut Arasu adalah 28 hari. Diare akut biasanya (95%) berlangsung dalam 3-5 hari, karena itu diare akut yang memanjang lebih dari 7 hari disebut prolong diarrhoea harus dipikirkan kuman penyebab dan faktor resiko terjadinya diare persisten. Berdasarkan manifestasi klinis, dibagi menjadi tiga, yakni disentri, kolera, dan diare akut (bukan disentri maupun kolera). Diare kronis dapat dibagi menjadi 2 (beberapa pengarang tidak membedakannya) adalah diare persisten (kelanjutan dari diare akut, disebabkan adanya infeksi) dan diare kronis (diare yang sering hilang timbul atau kelanjutan diare akut dengan gejala yang ringan, dengan sebab bukan karena infeksi). Klassifikasi berdasarkan manifestasi klinis, ditujukan untuk penggunaan antimikroba, dimana pada kolera dan disentri diberikan antibotika. Secara sederhana setiap diare akut yang disertai darah dan atau lendir/pus dapat dianggap disentri yang disebabkan oleh shigelosis, sampai terbukti lain. Kolera mempunyai manifestasi klinis khas, yakni diare profus, seperti cucian air beras, berbau khas seperti ”bayclin”/sperma, umur anak 3 tahun ke atas (terutama di atas 5 tahun), adanya kejadian luar biasa dimana pada awal serangan menyerang orang dewasa baru kemudian menyerang anak.
Berdasarkan derajat dehidrasi, dibagi menjadi tanpa dehidrasi, ringan-sedang, dan berat. Klasifikasi dehidrasi sesuai kehilangan cairan yang telah terjadi (PWL= provious water loss). PWL yang 0-5% penurunan barat badan (BB) tidak berdampak pada derajat dehidrasi (tanpa dehidrasi). Kehilangan cairan hingga 3% BB masih dapat dikompensasi oleh tubuh sehingga tidak terjadi tanda-tanda dehidrasi. PWL yang 5-10% penurunan BB berdampak pada tanda-tanda klinis dehidrasi ringan-sedang. PWL yang 10-15% penurunan BB berdampak pada tanda-tanda klinis dehidrasi berat. PWL yang lebih dari 15% menyebabkan kematian ataupun syok. Pada anak yang lebih besar karena komposisi cairan tubuh, terutama CES, lebih sedikit maka PWL sebesar 9% BB bisa menimbulkan dehidrasi berat.
Derajat dehidrasi dapat
ditentukan berdasarkan gambaran klinis anak yang menderita diare, yang menurut MTBS
(manajemen terpadu balita sakit) berdasarkan keadaan umum, kelopak mata, rasa haus, dan turgor.
Tabel 4. Derajat Dehidrasi yang Dihubungkan Kehilangan BB% kehilangan BB DERAJAT DEHIDRASI
Bayi – anak≤10kg Anak Besar Tanpa dehidrasi 0-5 %
Dehidrasi ringan sedang 5-10%rerata 7,5%, (50-100 ml/kg) Rerata 5-6% (50-60 ml/kg) Dehidrasi berat 10-15% rerata 12,5%, (100-150 ml/kg) Rerata 8-9% (80-90 ml/kg)
Beberapa patokan yang dapat digunakan untuk menentukan derajat dehidrasi: MTBS(managemen terpadu balita sakit)
Penilaian ini praktis dan mudah diterapkan. Hal-hal yang perlu ditanyakan adalah sudah berapa lama diare berlangsung dan adakah darah dalam feses. Kemudian lihat dan raba: keadaan umum, mata cekung, rasa haus/tidak mau minum, dan turgor. Klassifikasikan diare berdasarkan derajat dehidrasi dan berdasarkan lama diare (patokan 14 hari atau lebih) dan darah dalam tinja.
Program P2 Diare
Penilaian ini sedikit lebih rumit, tetapi lebih baik dalam menentukan derajat dehidrasi dibandingkan MTBS. Penilaian ini mirip dengan MTBS, tetapi terdapat penambahan penilaian air mata dan keadaan mukosa mulut dan lidah.
Tabel 5. Penilaian Derajat Dehidrasi Menurut Program P2 Diare
PENILAIAN A B C
1 Lihat
- Keadaan umum Baik, sadar *gelisah, rewel *lesu, lunglai atau tidak sadar
- Mata Normal Cekung sangat cekung atau kering
- Air mata Ada tidak ada tidak ada
- Mulut dan lidah Basah Kering sangat kering
- Rasa haus minum biasa, tidak haus *haus, ingin minum banyak *malas minum atau tidak bisa minum 2. Periksa
- Turgor kulit kembali cepat *kembali lambat *kembali sangat lambat 3. Derajat dehidrasi tanpa dehidrasi dehidrasi ringan- sedang
Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lain
dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lain
Skor Maurice King
Skor ini telah lama dibuat, tetapi karena tidak praktis maka skor ini jarang digunakan. Beberapa kelemahan skor ini adalah penilaian ubun-ubun besar (UUB) dan denyut nadi. UUB lebih cembung dan frekuensi nadi lebih cepat pada bayi yang menangis dan atau panas.
Tabel 6. Penilaian Derajat Dehidrasi Menurut Skor Maurice King
Penilaian derajat dehidrasi berdasarkan gambaran klinis umum dapat menyokong klasifikasi lainnya tertutama pada MTBS. Tabel 7 memperlihatkan derajat dehidrasi berdasarkan gambaran klinis. Tabel 7. Penilaian Derajat Dehidrasi Berdasarkan Gejala Klinis
Gejala Klinis Derajat Dehidrasi
Tanpa Dehidrasi Ringan-Sedang Berat Keadaan umum
Kesadaran Baik Gelisah, rewel Apatis-koma
Rasa haus + +++
-Nadi (x/menit) Normal (<120) Cepat Cepat sekali, lemah-tak teraba.
Pernafasan Biasa Cepat dan dalam (jika ada
asidosis) Keadaan spesifik
Ubun-ubun besar Normal Cekung Cekung sekali
Kelopak mata Normal Cekung Cekung sekali
Turgor (kembali dalam ) Normal (<1 detik) Kurang (1-2 detik) Jelek (> 2 detik)
Selaput lendir Normal Agak kering Kering
Diuresis Normal Oliguri Anuri (> 6 jam)
PENATALAKSANAAN
Menurut WHO ada 4 dasar terapi diare: (1) pemberian cairan: untuk mengobati atau mencegah dehidrasi, (2) Diet: meneruskan ASI dan makanan lainnya, (3) obat-obatan: tidak memakai antibiotika, terkecuali pada kasus kolera dan disentri, WHO telah merekomendasikan pemakaian zinc dan (4) penyuluhan. Secara umum penanganan diare ditujukan untuk : (1) mencegah / menangulangi dehidrasi dan kemungkinan terjadinya intoleransi, (2) mengobati kausa dari diare, (3) mencegah / menanggulangi gangguan gizi, dan (4) menanggulangi penyakit penyerta.
Pemberian terapi cairan untuk mengobati atau mencegah dehidrasi dapat melalui oral dan parenteral. Pemberian cairan peroral lebih menguntungkan dibandingkan parenteral karena mudah, murah, dan lebih mengurangi frekuensi BAB dan lama diare dibandingkan parenteral. Pemberian cairan peroral diberikan pada diare tanpa dehidrasi dan dehidrasi ringan sedang. Pada keadaan dimana diare dengan dehidrasi berat gagal dilakukan pemasangan IVFD dan fasilitas/tempat untuk pemasangan IVFD tidak terjangkau, dapat diberikan personde NGT, dengan kecepatan maksimal 20 ml/kgBB/jam.
Pemberian cairan parenteral diberikan pada dehidrasi berat (dimana peroral tidak akan tercapai), dan dehidrasi ringan-sedang gagal URO. Setelah rehidrasi tercapai secepat mungkin beralih ke pemberian
oral. Jenis cairan adalah kristalolid (RL, NaCl, NaCl+Dektrose), yang terbaik adalah RL. NaCl dapat mengatasi dehidrasi tetapi dapat menimbulkan asidosis hiperkloremia. NaCl+Dektrose (KAEN 3A atau 3B) kurang bermamfaat pada dehidrasi berat, karena kecepatan infus melampui batas GIR ( glucose infussion rate), tetapi dapat bermamfaat pada dehidrasi ringan sedang. Pemberian infus yang mengandung dektrose, jika melampaui GIR, tidak dapat mengatasi dehidrasi, malahan akan menimbulkan dehidrasi.
Prinsip Terapi Cairan
Pemberian cairan dilakukan dengan cepat, dalam 3 sampai 6 jam. Pemberian cairan pada dehidrasi berat dalam keadaan syok merupakan tindakan kedaruratan medis. Terapi rehidrasi dengan cairan parenteral pada dehidrasi berat, memerlukan tahap-tahapan : (1) Terapi Awal (initial therapy) ditujukan untuk memperbaiki dinamik sirkulasi dan fungsi ginjal dengan cara reekspansi cepat volume CES, (2) Terapi lanjutan, ditujukan untuk mengganti defisit air dan elektrolit dengan kecepatan pemberian cairan yang lebih rendah. Mengingat Na penting untuk mempertahankan volume CES dan adanya keterbatasan kadar K dalam rehidrasi cepat, maka pengantian ion Na lebih diutamakan dari pada K, dan (3) Perlu memperhatikan status glukosa pada rehidrasi, karena pada saat diare terjadi kekurangan kalori. Setelah terapi rehidrasi, saat terapi akhir, sangat penting menjaga/memulihkan status gizi penderita. Terapi rehidrasi cepat pada dehidrasi berat, pada terapi awal menurut WHO/Depkes menggunakan Rl 30 ml selama 30 menit pada anak 1 tahun ke atas dan 1 jam pada anak di bawah 1 tahun. Terapi lanjutan, menurut WHO/ Depkes menggunakan Rl 70 ml selama 2,5 jam untuk anak 1 tahun ke atas dan 5 jam untuk anak di bawah 1 tahun. FK UNSRI, rehidrasi pada dehidrasi berat pada diare akut murni menyamaratakan jumlah cairan baik pada terapi awal maupun terapi lanjutan (juga tidak tergantung umur) dengan pemberian Rl 30 ml/kgBB/jam selama 4 jam. Tatalaksana FK UI mirip WHO tetapi menggunakan KAEN 3B. Pada dehidrasi ringan-sedang diberikan oralit sebanyak 75 ml/kgBB, yang menurut WHO dalam 3 jam dan FK UNSRI dalam 4 jam.
Pada diare akut murni/tanpa masalah/ tanpa penyakit penyulit rehidrasi ditujukan untuk menganti PWL. Pemberian rehidrasi cepat (3-6 jam) parenteral ditujukan untuk : (1) Memperbaiki dinamika sirkulasi dan (2) Mengganti defisit yg terjadi atau untuk menganti PWL, sementara pergantian CWL dan IWL diberikan peroral, tetapi jika peroral tidak memungkinkan IVFD dapat dipertahankan. Berbeda dengan diare akut murni, pada diare akut dengan penyakit penyulit, tujuan pemberian cairan yang diberikan selama 24 jam adalah (1) Mengganti kehilangan yang telah terjadi, yang menentukan derajat dehidrasi pada saat dirawat ( previous water loss = PWL), (2) Mencukupi kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berlangsung (on going water losses = concomitant water loss = CWL , (3) Menganti cairan melalui keringat, pernafasan / Inseseble cairan, disebut inssible water loss (IWL). Atau (1) Mempertahankan kebutuhan rumatan dan (2) Menganti cairan yang hilang (PWL/CWL). Penyakit penyulit adalah keadaan/penyakit yang dapat membahayakan jika dilakukan pemberian terapi rehidrasi cepat. Keadaan/penyakit tersebut adalah keadaan/penyakit yang dapat menimbulkan beban volume vaskuler atau beban volume rongga otak, yakni: penyakit jantung, BP, bronkiolitis, meningitis, ensefalitis, penyakit ginjal, hipernatremia. Pada diare dengan penyakit penyulit karena rehidrasi dilakukan selama 24 jam maka 1/3 sampai ¼ harus diberikan dalam 4 jam pertama agar keadaan dehidrasi (terutama yang berat) cepat teratasi dan sisanya dalam 20 jam kemudian. Pada beberapa keadaan dimana ancaman komplikasi dehidrasi tidak ada (misalnya pada dehidrasi ringan-sedang) atau dehidrasi (terutama yang berat) akan terjadi dalam 24 jam ke depan karena anak tidak bisa minum, maka cairan dapat diberikan dengan kecepatan yang sama. Cairan yang digunakan adalah cairan modifikasi Sutejo, Cairan tersebut adalah D5% + NaCl 15% 10 ml + KCl 10% 4 ml + BicNat 8,4% 7 ml atau mengunakan KAEN 3A atau KAEN 3B.
Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, maka jumlah terapi cairan selama 24 jam adalah : Pada dehidrasi ringan sedang: 200 ml/kgBB/24 jam atau 150-200 ml/kgBB/24 jam, dengan rincian sebagai berikut: (1) PWL: 75 ml/kg ditambah (2) CWL: 10-20 ml/kg/BAB, 5-10 ml/kg/muntah dengan rerata perhari 125 ml/kg/hari, dan ditambah (3) IWL: 25 ml/kg/hari. Atau (1) kebutuhan rumatan: 100 ml/kgBB/hari ditambah (2) PWL: dehidrasi ringan sedang 50-100 ml/kg ditambah (3) CWL: tergantung jumlah BAB dan muntah. Pada dehidrasi berat: 250 ml/kgBB/24 jam, dengan rincian sebagai berikut: (1) PWL: 125 ml/kg ditambah (2) CWL: 10-20 ml/kg/BAB, 5-10 ml/kg/muntah dengan rerata perhari 100 ml/kg/hari, dan ditambah (3) IWL: 25 ml/kg/hari. Atau (1) kebutuhan rumatan: 100 ml/kgBB/hari ditambah
(2) PWL: dehidrasi berat 125 ml/kg ditambah (3) CWL: tergantung jumlah BAB dan muntah. Rehidrasi menurut RSMH/FK UNSRI pada diare dengan dehidrasi berat yang disertai penyakit penyulit diberikan cairan sebanyak 250 ml/kgBB/hari, dimana ¼ bagiannya (60 ml/kgBB) diberikan dalam 4 jam pertama dan sisanya (190 ml/kgBB) diberikan dalam 20 jam selanjutnya. WHO sendiri tidak mengenal istilah ini (diare akut dengan penyakit penyulit/bermasalah).
Jumlah cairan dan jenis cairan yang diberikan berbeda-beda tiap senter. Tabel 8 dan 9 di bawah ini menunjukkan perbedaan pemberian jenis dan jumlah cairan pada 3 senter serta keuntungan dan kerugiannya. Tabel 8. Perbedaan Jenis, Jumlah, dan Kecepatan Pemberian Cairan
FK UNSRI WHO/Depkes FKUI 2007
Tanda2 syok RL 20 ml/kgBB secepatnya* ? RL 20 ml/kg secepatnya Terapi Awal RL 30 ml/jam RL 30 ml
< 1 tahun 1 jam 1 tahun: ½ jam
KAEN 3B 30 ml < 1 tahun 1 jam 1 tahun: ½ jam Terapi lanjutan RL 30 ml/jam, Monitor setiap
jam hentikan jika rehidrasi tercapai RL 70 ml < 1 tahun 5 jam 1 tahun: 2½ jam KAEN 3B 70 ml < 1 tahun 5 jam 1 tahun: 2½ jam Jumlah total RL 120 ml/4jam # Rl 100 ml KAEN 3B 100ml +
RL resusitasi syok
* sebaiknya hanya diberikan jika tanda-tanda syok benar-benar manifest,
# pada anak dengan BB diatas 10 kg keadaan rehidrasi dapat dicapai sebelum 4 jam
Tabel 9. Keuntungan dan Kerugian Metode 3 Senter
FK UNSRI WHO/Depkes FKUI 2007 Jumlah cairan untuk
anak≤ 10 kg
Menutupi rerata dehidrasi berat (10-15% BB)
Menutupi jumlah minimal dehidrasi berat (10% BB)
kemungkinan timbul dehidrasi lagi, defisit 2,5% dianjurkan minum oralit
Menutupi jumlah minimal dehidrasi berat (10% BB)
kemungkinan timbul dehidrasi lagi
Jumlah cairan untuk anak > 10 kg dengan dehidrasi berat
Rehidrasi umumnya dicapai dalam 3 jam pertama, jadi perlu pemantauan
Mencukupi Mencukupi
Ion Kalium Rendah, kemungkinan lebih besar terjadi hipokalemia
Rendah, kemungkinan lebih besar terjadi hipokalemia
Tinggi, kemungkinan lebih kecil terjadi hipokalemia, tetapi jika terjadi gagal ginjal terjadi hiperkalemia
Glukosa Tidak mengandung, kemungkinan terjadi hipoglikemi Tidak mengandung, kemungkinan terjadi hipoglikemi Mengandung, kemungkinan terjadi hiperglikemi
Batas GIR (Glukosa Infussion Rate)
Tidak terlampaui Tidak terlampaui Terlampaui, sehingga rehidrasi tidak bisa dicapai
Kebutuhan rumatan kalori dan air persatuan kgBB perhari dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Tabel 10. Kebutuhan Rumatan Kalori dan Jumlah Cairan
Rumatan Berat Badan (Kg)
Kcal/kg/24 jam ml air/kg/24 jam 10 kg pertama 100 100
10 kg kedua 50 50
Setiap kg penambahan BB (>20 kg) 20 20
Pada tabel 11 di bawah ini dapat dilihat perkiraan jumlah cairan yang dibutuhkan dalam 24 jam berdasarkan derajat dehidrasi dan berat badan. Makin berat anak maka jumlah cairan yang dibutuhkan relatif lebih sedikit. Secara praktis jumlah cairan yang diberikan berdasarkan berat badan selama perhari
dapat mengacu pada kebutuhan cairan perhari. Pada dehidrasi berat, jumlah cairan dikalikan 2,5 dan pada dehidrasi ringan sedang dikalikan 1,5 sampai 2. Contoh: anak 20 kg maka jumlah kebutuhan cairan perhari adalah 1500 ml (15 tetes/menit), jika mengalami dehidrasi berat membutuhkan cairan 3750 ml/hari (37-38 tetes/menit, jika kecepatan pemberian disamaratakan), dan jika mengalami dehidrasi ringan-sedang membutuhkan cairan 2250-3000 ml/hari (22-30 tetes/menit)
Tabel 11. Jumlah Cairan yang Dibutuhkan dalam 24 Jam:
3 – 10 kg 10-15 kg 15 – 25 kg Derajat Dehidrasi
PWL NWL /hari PWL NWL /hari PWL NWL /hari Ringan 50 100 175 30 80 135 25 65 115 Sedang 75 100 200 50 80 155 50 65 140 Berat 125 100 250 80 80 185 80 65 170
Jenis cairan peroral yang dapat diberikan pada yang tanpa dehidrasi, yakni cairan rumah tangga, pedialite, oralit dengan disertai minum air putih dengan jumlah yang sama. Larutan gula-garam mulai ditinggalkan karena banyak ibu/pengasuh salah menakar garam dan atau gula. Pada dehidrasi ringan sedang diberikan oralit atau renalit. Pada yang sudah terehidrasi dapat digunakan oralit atau renalit
Oralit
Oralit (ORS = oral rehydration solution) adalah cairan elektrolit-glukosa yang sangat esensial dan telah terbukti efektif dalam pencegahan dan mengobati rehidrasi penderita dengan dehidrasi ringan-sedang. Dasarnya adalah penelitian in vitro mengenai absorbsi Na dari usus mamalia, dimana air bergerak masuk dari lumen usus sebagai respon terhadap transpor aktif berpasangan elektrolit dan solut organik, salah satunya yang penting adalah NaCl dan glukosa. Selain dengan glukosa, mekanisme tranfor Na yang berpasangan juga dengan solut organik lain, yaitu asam amino, dan polipeptide rantai pendek. Selain itu suatu glukosa polimer dapat digunakan dan memiliki keuntungan karena berat molekul (BM) yang rendah tetapi dapat menghasilkan glukosa yang banyak yang dilepas secara bertahap ( slow release) tanpa menganggu beban osmotik intraluminal. Zat-zat lainnya juga digunakan untuk meningkatkann kemampuan absorpsi pada oralit misalnya pro/prebiotik, gum arabik. Penambahan zat-zat yang dapat meningkatkan absorpsi dan atau menekan sekresi luminal ke dalam orait standar akan menghasilkan suatu oralit super (super ORS).
Absorpsi Na dan air oleh usus menurut kaedah-kaedah, antara lain (1) Yeyunum yang mengabsorpsi Na (dan air) pada kecepatan yang meningkat apabila ada glukosa, (2) Ileum yang secara aktif mengabsorbsi Na dan Cl melawan gradien elektro-kimiawi yg tajam, juga bila tanpa glukosa, (3) Kadar glukosa sekitar 20 g/l yang memacu absorbsi yang optimal. Perlu diperhatikan, kadar glukosa yang lebih dari 20 g/l menyebabkan absorpsi tidak sempurna, sehingga menimbulkan diare osmotik, dan (4) kecepatan absorpsi air pada usus bagian proksimal lebih tergantung pada transpor (terutama transpor berpasangan) elektrolit dan bahan-bahan organik, pada usus bagian distal lebih tergantung pada beda osmolaritas. Pada kebanyakan diare, proses peradangan/kerusakan mukosa terjadi pada usus bagian distal (ileum dan kolon) sehingga jalur absorpsi elektrolit dan air lainnya banyak yang mengalami gangguan kecuali jalur tranpor berpasangan antara Na dan glukosa/asam amino/peptida. Oleh karena itu setiap cairan rehidrasi oral harus mengandung Na dan glukosa/asam amino/peptida.
Oralit juga diberikan setelah selesai rehidrasi, yakni pada tahap rumatan. Pada tahap rumatan, pemberian cairan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung karena diare, yakni sebanyak 10-20 ml/kgBB untuk setiap diare berair yang terjadi (dan 5-10 ml/kgBB setiap muntah) atau 100 ml setiap kgBB pada anak dengan BB 10 kg ke bawah dan 200 ml/kgBB untuk BB di atas 20 kg. Oralit mulai diperkenalkan pada tahun 1978 dengan komposisi Na (90 mmol/l) dan osmolaritas (311 mmol/l) yang tinggi. Pada tahun 2004 mulai diperkenalkan oralit yang hipoosmolar, dimana pada penelitian multisenter telah terbukti dapat menurunkan frekuensi dan lama diare dibandingkan oralit lama (hiperosmolar). Tabel 12 menunjukkan perbedaan komposisi atara oralit hipoosmolar an hiperosmolar
Tabel 12. Perbedaan Komposisi antara Oralit Hipoosmolar dan Hiperosmolar
Reduced Osmolarity ORS Hyperosmolarity ORS Grams/litre Mmol/L Grams/litre Mmol/L Sodium Chloride 2.6 Na 75 3,5 90 Anhidrous Glukose 13.5 Glukosa 75 20 111 Potassium chloride 1.5 Cl 65 1,5 Cl 80 Trisodium citrate, dihydrate 2.9 K 20 2,9 K 20 Citrate Sitrat 10 Sitrat 10 atau Bikarbonat Atau 2,5 BicNat Bikarbonat 30
Total Osmolarity 245 311
WHO menyusun rencana pengobatan untuk mengobati diare, dimana rencana A untuk tanpa dehidrasi, B untuk dehidrasi ringan-sedang dan C untuk dehidrasi berat.
Beberapa cairan yang dapat dipakai dalam rehidrasi penderita dehidrasi berat: Garam faali (NaCl ,9%)
NaCl 0,9% dapat digunakan pada dehidrasi dengan alkalosis metabolik yang biasanya disebabkan oleh muntah-muntah yang perfuse. Hal ini disebabkan NaCl 0,9% tidak mengandung basa. NaCl 0,9% kurang optimal dalam rehidrasi pasien dengan dehidrasi asidosis (sebagai komplikasi diare akut), karena tidak dapat mengkoreksi asidosis. NaCl 0,9% yang ditambahkan Dektrose, dapat mengatasi dehidrasi tetapi jika GIRnya terlampaui, maka cairan tersebut tidak dapat mengatasi dehidrasi.
Ringer Laktat (RL)
Pemakaian RL secara cepat dapat mengatasi asidosis dengan cara meningkatkan perfusi ginjal yang mengakibatkan peningkatan eksresi ion hidrogen. Laktat dan asetat sendiri dapat mengatasi asidosis, tetapi efek netralitas terhadap asam tersebut tidak segera terjadi, karena metabolisme laktat atau asetat menjadi bikarbonat memerlukan waktu yang lebih lama. Hal ini penting, karena menormalkan pH yang terlalu cepat atau terlalu agresif, akan lebih berbahaya. Pemberian bikarbonat pada dehidrasi berat hanya ditujukan untuk asidosis berat, yakni bila pH 7,10. EBM memberikan hasil yang baik pada pemberian RL pada pasien dengan dehidrasi berat, bahkan yang dalam keadaan syok tanpa memperburuk asidosis. RL hanya mengandung kalium sebesar 4 mEq/l, kurang mencukupi untuk mengatasi hipokalemia akibat dehidrasi pada diare akut. Terapi Kalium diberikan sesudah ginjal berfungsi dengan baik. Oleh karena itu, maka pemberian cairan yang rendah Kalium diperlukan pada saat rehidrasi pada dehidrasi berat.
Banyak perdebatan mengenai jenis cairan intravena dalam mengatasi dehidrasi akibat diare, terutama pada dehidrasi berat. WHO, Depkes RI, dan FK Unsri memakai RL sedangkan RSCM/FKUI menggnakan KAEN 3B. Menurut Neville, rehidrasi dengan salin normal (NaCl 0,9% + D 2,5%) lebih baik
dari salin hipotonik (NaCl 0,45% + D 2,5%), karena dapat mengatasi hiponatremia tanpa hipernatremia. Menurut Eisenhut, penggunaan salin isotonik dapat menimbulkan hiperkloremik asidosis. Menurut Choong, penggunaan larutan hipotonik (baik itu hipotonik fisiologis, yakni KAEN 3A/3B) meningkatkan resiko terjadinya hiponatremia akut dan morbiditas. Untuk anak larutan isotonik lebih fisiologis dan aman. Hiponatremia terjadi akibat keseimbangan positif pemberian cairan bebas Na dan ketidakmampuan mensekresi urin yang hipotonik akibat ADH. Pengeluaran ADH terjadi akibat adanya hipovolumia atau hipoosmolar, tetapi jika terjadi bersamaan, ADH lebih merespon hipovolemia dibandingkan hipoosmolar dengan akibat hipoosmolar semakin berat.
Pemantauan klinis lebih ditekankan dalam menilai hasil rehidrasi. Respon klinis yang dipantau, meliputi: tangis bayi, tingkat aktifitas, turgor kulit, nadi dan tekanan darah, frekuensi nafas, BB, intake-output , dan lain-lain. Pada keadaan tertentu (misalnya ada komplikasi), perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium, misalnya periksa nilai elektrolit serum dan urin.
Diet
Pada diare, diet memegang peranan penting. Pemberian diet secara dini dapat mempercepat penyembuhan diare dan mencegah penurunan BB lebih lanjut. Pada dehidrasi berat, makanan diberikan setelah keadaan umum anak membaik. ASI diteruskan seperti biasanya. Tetap meneruskan makan dan minum seperti biasanya, dengan penambahan porsi karena pada diare kebutuhan akan diet meningkat 50% adalah prinsip terapi diet pada terapi diare. Tidak mengkonsumsi makanan yang merangsang, banyak mengkonsumsi makanan yang kaya kalium
Pada bayi yang mendapat susu formula, jika ada tanda-tanda intoleransi glukosa (baik klinis maupun laboratoris), dehidrasi berat, diare telah berlangsung 3-5 hari ganti susu formula dengan susu rendah laktosa atau bebas laktosa. Penelitian multisenter menunjukkan pemberian susu bebas laktosa lebih bermamfaat jika ada tanda-tanda intoleransi laktosa dibandingkan susu rendah laktosa.
Medika mentosa Obat-obat Causa
Anti mikroba tidak rutin digunakan pada diare. Pada diare akut, menurut WHO dan Depkes, antibiotika hanya digunakan pada kasus kolera dan disentri. Penggunaan antibiotika dapat diperluas pada kasus diare invasif, yakni diare yang disebabkan oleh bakteri yang meng-invasi enterosit. Suatu diare digolongkan ke diare invasif jika ditemukan leukosit tinja 10/lpb atau lebih, yang biasanya ditandai dengan gejala panas lebih dari 38,5 oC. Antibiotika juga harus digunakan jika terdapat gejala meteorismus, dimana pada keadaan ini terjadi perubahan barier usus yang menyebabkan bakteri-bakteri intraluminal mudah mengalami translokasi. Secara miskroskopis, pengunaan antibiotika dapat dibenarkan pada kasus tersangka kolera, tersangka shigelosis, terbukti amubiasis, terbukti giardiasis, dan overgrowth kuman. Diare yang melanjut lebih dari 7 hari, dipertimbangkan untuk memberi antibiotika sambil menunggu hasil kultur dan resistensi feses. Penggunaan antibiotika yang tepat adalah berdasarkan hasil kultur feses. Kultur juga dilaksanakan untuk mengetahui parasit sebagai penyebab. Jenis antibiotika yang sering digunakan adalah untuk membasmi kolera drug of choice-nya adalah tetrasiklin dengan alternatif kotrimokzasol. Untuk desentri, drug of choice-nya adalah kotrimoksazol. Kotrimoksazol telah banyak dan sering digunakan sehingga banyak penelitian yang melaporkan tingkat resistensinya hampir mencapai 100%, karena itu drug of choice-nya sekarang adalah Asam Nadiliksat dengan dosis 55 mg/kgBB/hari dibagi menjadi 4 dosis. Jika Asam Nadilixat susah didapat dapat digunakan Ciprofloxacin dengan dosis 15 mg/kgBB/kali 2 kali sehari selama 5 hari. Beberapa center memberikan Cifixime dengan dosis 10 mg/kgBB/hari 2 kali sehari. Keuntungan cefixime jika dipakai sirup mudah diterima bayi/anak, tetapi kerugiannya adalah dapat terjadi diare (AAD = antibiotics associated diarrhea atau drug induced diarrhea) pada hampir 15-20% kasus. Untuk amubiasis dan giardiasis drug of choice-nya adalah metronidazol. Untuk overgrowth kuman, karena hampir 90% kuman yang di kolon adalah kuman gram negatif anaerob, maka drug of choice-nya adalah metronidazol. Secara sederhana, pada diare yang memerlukan antibiotik, maka diperlukan antibiotika
