PENYAKIT HATI KRONIS PADA ANAK
Dr. PANDE PUTU AYU PATRIA DEWI, Sp.PK NIP. 1986090320181123002
PROGRAM STUDI SPESIALIS PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmatNya saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul Penyakit hati kronis pada anak.
Terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu. Saya menyadari bahwa tulisan ini masih terdapat kekurangan dari segi penyusunan dan bahasa, oleh karena itu saya mengharapkan masukan untuk dapat menyempurnakan tulisan ini. Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Terima Kasih.
Denpasar, 16 April 2019
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
KATA PENGANTAR ... i
DAFTAR ISI ... ii
DAFTAR TABEL ... iii
I. PENDAHULUAN ... 1
II. KASUS ... 1
III. PEMBAHASAN ... 5
IV. SIMPULAN ... 8
DAFTAR PUSTAKA………9
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ... 2
Tabel 2.2 Hasil Pemeriksaan Faal Hemostasis ... 3
Tabel 2.3 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik... 3
Tabel 2.4 Hasil Pemeriksaan Serologi ... 4
Tabel 2.5 Hasil Pemeriksaan Urinalisis ... 4
Tabel 3.1 Skor Child-Pugh ... 7
Tabel 3.2 Interpretasi skor Child-Pugh ... 7
I. PENDAHULUAN
Penyakit hati kronis merupakan suatu kondisi medis progresif yang terjadi pada hati. Kondisi tersebut dianggap kronis apabila bertahan setidaknya enam bulan. Penyakit hati kronis menandakan adanya perubahan permanen dalam struktur hati yang dapat berakhir sebagai sirosis. Sirosis adalah proses yang ditandai dengan fibrosis dan regenerasi nodular yang mengarah pada disorganisasi arsitektur hati (Dhole, 2015).
Data dari Brasil Unified Health System, penyakit hati merupakan penyebab kematian nomor enam di Brasil. Sirosis adalah penyebab utama rawat inap di Rumah Sakit dan penyebab utama kematian akibat penyakit hati di Brasil (Pinto, 2015). Di Amerika Serikat, setiap tahun 15.000 anak dirawat dirumah sakit karena penyakit hati, namun sering terlambat didiagnosis. Seorang pasien penyakit hati kronis dengan ikterus dan hepatomegali harus mendapat penanganan yang tepat karena mereka memiliki prognostik yang buruk. Ensefalopati hepatik dan sirosis juga berhubungan dengan hasil yang buruk pada pasien dengan penyakit hati kronis. Di Indonesia sendiri data insiden penyakit hati kronis pada anak-anak masih belum banyak yang dilaporkan (Agata, 2015).
Penyakit hati kronis biasanya disebabkan oleh karena infeksi virus yang persisten, penyakit metabolisme, obat-obatan, hepatitis autoimun, atresiabilier atau faktor yang tidak diketahui. (Tahir, 2012).
Penegakan diagnosis penyakit hati kronis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, radiologis, dan patologi anatomi.
Penyebab utama kematian pada pasien penyakit hati kronis adalah karena penyakit hati stadium akhir dan gagal hati fulminan dan satu-satunya cara untuk mencegah dan mengobati pasien ini adalah dengan transplantasi hati (Catherine,2013) .
II. KASUS
Pasien laki-laki, berusia 8 tahun, datang ke RSUP Sanglah pada tanggal 14 Maret 2019 dengan keluhan kuning pada seluruh tubuh sejak usia 1,5 tahun.
Awalnya kuning pada mata yang kemudian perlahan-lahan kuning menyebar ke
seluruh tubuh. Perut mulai membesar sejak usia 4 tahun. Gatal pada seluruh tubuh hilang timbul sejak usia 4,5 tahun. Keluhan penglihatan kabur sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan mual dan muntah disangkal. Tidak ada riwayat panas badan sebelumnya. Buang air kecil (BAK) berwarna seperti teh. Buang air besar (BAB) dikatakan normal kekuningan. Riwayat BAB hitam disangkal. Pasien lahir dengan persalinan normal, berat badan lahir 3200 gram. Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum compos mentis, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 90 kali/menit, respirasi 20 kali/menit dengan suhu 36,7
0C. Berat badan 20 kg, tinggi badan 105 cm. Kepala dan leher didapatkan konjungtiva pucat dan sklera ikterik. Pemeriksaan dada didapatkan pergerakan simetris, tidak ada retraksi, suara pernafasan vesikuler di kedua lapangan paru, tidak ada suara tambahan berupa ronkhi atau wheezing. Suara jantung S1S2 tunggal, tidak didapatkan bising maupun irama gallop. Pemeriksaan abdomen terdapat pembesaran hepar 5 cm dibawah processus xiphoideus, 4 cm dibawah arcus costae. Limpa teraba schufner II. Suara bising usus normal. Ekstrimitas hangat dan warna kulit tampak kuning.
Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 15 Maret 2019 terlihat pada tabel 2.1, ditemukan adanya anemia ringan dan trombositopenia.
Tabel 2.1 Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter 15/3/2019 Nilai Rujukan Leukosit 8.69 6.0 - 14.0 x 103/µL Neutrofil 67.68 18.30 – 47.10 %
Limfosit 22.24 30.00 – 64.30 %
Monosit 7.27 0.0 – 7.10 %
Eosinofil 1.59 0.0 - 5.0 %
Basofil 1.23 0.0 – 0.7%
Eritrosit 3.02 4.10 - 5.3 x 106/µL
HGB 9.80 12.0 – 16.0 g/dL
HCT 28.08 36.0 - 49.0 %
MCV 93.10 78.0 - 102.0 fL
MCH 32.51 25.0 - 35.0 pg
MCHC 34.91 31 - 36 g/dL
RDW 14.95 11.6 – 18.7 %
PLT MPV
102.00 10.79
140 - 440 103/µL 6.80-10.00 fl
Hapusan darah tepi (15/3 2019). Eritrosit : normokromik, normositer, poikilositosis (akantosit, burr cell), sel polikromasia (-), normoblas (-). Leukosit : Kesan jumlah normal. Diff. neutrofilia, granula toksik (-), vakuolisasi (-), sel muda (-). Trombosit : Kesan jumlah menurun, platelet clumping (-), giant trombosit (-). Pemeriksaan hapusan darah tepi didapatkan kesan anemia normokromik normositer dan trombositopenia
Hasil pemeriksaan faal hemostasis menunjukkan adanya pemanjangan waktu protrombin seperti terlihat pada tabel 2.2
Tabel 2.2 Hasil Pemeriksaan Faal Hemostasis
Parameter 15/3/2019 18/3/2019 Nilai Rujukan
PPT 23.3 22.3 10.8 – 14.4 detik
INR 2.14 2.02 0.9 – 1.1
APTT 57.5 61.4 24 – 36 detik
Hasil pemeriksaan kimia didapatkan peningkatan alanine aminotransferase (ALT) dan aspartate aminotransferase (AST) serta hiperbilirunemia seperti terlihat pada tabel 2.3. Kadar albumin dan globulin sedikit menurun. Terdapat penurunan pula pada kadar kolesterol total.
Tabel 2.3 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Parameter Tanggal
15/3/2019
Tanggal 20/3/2019
Nilai Rujukan
Bilirubin Total 39.58 0.00 – 1.00 mg/dL
Bilirubin Direk 26.90 0.00 – 0.30 mg/dL
Bilirubin Indirek 12.60
Fosfatase alkali (ALP) 158 0 – 300 U/L
AST/SGOT 1420.9 11.00 – 33.00 U/L
ALT/ SGPT 641.00 11.00 – 50.00 U/L
Gamma GT 14 11.00 – 49.00 U/L
Protein total 5.7 6.00 – 8.00 g/dL
Albumin 2.30 3.50 – 5.20 g/dL
Globulin 3.40 3.20 – 3.70
Kolesterol total 47 140.00 – 199.00 mg/dL
Trigliserida 124 < 150 mg/dL
Kolesterol HDL 10 40.00 – 65.00 mg/dL
Kolesterol LDL 7 <130
BUN 12.20 8.00 – 23.00 mg/dL
Kreatinin 0.30 0.7 – 1.20 mg/dL
Tabel 2.4 Hasil Pemeriksaan Serologi Parameter Tanggal
15/3/2019
Tanggal 16/3/2019
Nilai Rujukan
HBsAg Non Reaktif Non reaktif : <0.90
Borderline : 0.90 – 1.0 Reaktif : >1.0
Anti HCV Non Reaktif Non reaktif : <0.90
Borderline : 0.90 – 1.0 Reaktif : >1.0
Anti CMV Ig M 0.277 Non reaktif : < 0.7
Intermediate : ≥ 0.7- <1.0 Reaktif : ≥1.0
Anti CMV IgG 366 Non reaktif : < 0.5
Intermediate : ≥ 0.5- <1.0 Reaktif : ≥1.0
Pada tabel 2.4 hasil pemeriksaan serologi menunjukkan hasil HBsAg dan anti HCV negatif, sedangkan anti CMV IgG menunjukan peningkatan. Hasil urinalisis didapatkan bilirubinuria (tabel 2.5).
Tabel 2.5 Hasil Pemeriksaan Urinalisis
Parameter 19/03/2019 Nilai Rujukan
Berat Jenis 1.003 1.003-1.035
pH 7.00 4.5-8
Leuko ( leuko/uL) (2+) 75 Negatif
Nitrit (mg/dL) Negatif Negatif
Protein (mg/dL) Negatif Negatif
Glukosa (mg/dL) Negatif Negatif
Keton (mg/dL) Negatif Negatif
Darah (ery/uL) Negatif Negatif
Urobilinogen(mg/dL) Normal Normal Bilirubin (mg/dL) (4+) OVER Negatif
Warna Dark Yellow p.yellow-yellow
Leukosit Sedimen (/LBP) 2 ≤2
Eritrosit Sedimen (/LBP) 2 ≤2
Sel Epitel Sedimen:
Gepeng (/LBP) 1
Silinder Sedimen (/LBP) Negatif
Kristal (/LBP) Negatif
Lain-lain (/LBP) Bakteri++++
Pemeriksaan ultrasonografi tanggal 18/03/2019 memberikan kesan sesuai gambaran chronic liver disease, hipertensi portal, splenomegali, kolesistitis, diffuse parenchymal renal disease bilateral dengan hidronefrosis ringan kanan.
Hasil pemeriksaan fibroscan memberikan kesan sesuai metavir F4.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien didiagnosis chronic liver disease ec sirosis hepatis, hipertensi porta, diffuse parenchymal renal disease bilateral dengan hidronefrosis ringan kanan, susp retinopaty hepatic ODS. Diberikan terapi cairan 1500 ml/hari. Asam ursodeoksikolat 20 mg/kgBB/hari ( 80mg tiap 8 jam), propranolol 1,5 mg/kgBB/hari (10 mg setiap 8 jam), vitamin K 2 mg tiap 24 jam berturut-turut selama 3 hari. Kontrol polimata untuk pemeriksaan visus.
III. PEMBAHASAN
Penyakit hati kronis merupakan penyakit hati yang melibatkan proses kerusakan progresif dan regenerasi parenkim hati yang mengarah ke fibrosis dan sirosis. Penyakit hati kronis biasanya disebabkan oleh infeksi virus yang persisten, penyakit metabolisme, obat-obatan, hepatitis autoimun, atresiabilier atau faktor yang tidak diketahui (Tahir,2012).
Penyebab sirosis pada bayi diantaranya oleh karena virus (Cytomegalo virus, Rubella, Herpes simplex, Hepatitis B, delta hepatitis, enterovirus), bakteri (sifilis), metabolik/genetik (alpha-1-antitrypsin deficiency, galaktosemia, fruktosemia, tirosinosis, glycogen storage disease type 3,4, Niemenn-Pick disease, Wolman disease), idiopatik ( neonatal hepatitis, familial intrahepatic cholestasis), biliary tree abnormalities (extrahepatic biliary atresia, arteriohepatic dysplasia, intrahepatic duct paucity, choledochal cyst ), vascular (congestive cardiac failure, constrictive pericarditis, veno-occlusive disease, budd-chiari syndrome), toxic (parenteral nutrition). Sedangkan penyebab sirosis pada masa anak-anak dan remaja adalah infeksi (hepatitis B kronis dengan atau tanpa hepatitis delta, hepatitis C kronis), metabolik/genetik (alpha-1-antitrypsin deficiency, cystic fibrosis, Wilson disease, indian childhood cirrhosis, hepatic porphyria), hepatobiliary anatomic (choledochal cyst, intrahepatic cystic biliary dilatation
(caroli disease), congenital hepatic fibrosis, sclerosis cholangitis), toxic/drug (malnutrition, hepatotoxic drugs) (Catherine, 2013).
Anamnesa dan pemeriksaan fisik berperan penting pada penilaian awal untuk mendiagnosis penyakit hati kronis pada anak. Informasi mengenai riwayat kuning saat bayi, riwayat hepatitis akut dan riwayat keluarga dengan penyakit hati, penting untuk diketahui. Gejala seperti kelelahan, malaise, sakit perut dan penurunan berat badan sering muncul mendahului tanda fisik kuning pada seluruh tubuh dan urin yang berwarna seperti teh. Adanya eritema palmar, penurunan massa otot, asites, pembesaran hati dan lien mengindikasikan penyakit hati kronis (Dhole, 2015).
Evaluasi laboratorium yang sistematis dilakukan mulai dari pemeriksaan darah lengkap, kadar bilirubin total dan fraksinasi, serum AST, ALT dan gamma glutamyl transferase (GGT). Pemantauan fungsi sintetik hepatoseluler dengan pemeriksaan albumin dan protrombin time. Penanda serologi untuk infeksi HBV harus dievaluasi. Bila hasilnya terbukti negatif, bukti infeksi lain seperti hepatitis C, cytomegalovirus dan virus Epstein Barr harus dicari dengan melakukan tes serologi yang tepat. Pemeriksaan kadar serum alpha-1- antitrypsin untuk menyingkirkan defisiensi alpha-1- antitrypsin. Pengukuran kadar serum seruloplasmin dan ekskresi tembaga urin 24 jam untuk menyingkirkan Wilson disease. Adanya autoimun markers seperti antinuclear antibody, anti-smooth muscle antibody untuk diagnosis hepatitis kronis autoimun. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan anatomi hepatobilier serta adanya hipertensi portal. Biopsi hati masih merupakan gold standard untuk diagnosis sirosis (Agata, 2015)
Terdapat beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada penderita sirosis hati, akibat kegagalan dari fungsi hati dan hipertensi porta diantaranya ensepalopati hepatikum, varises esophagus, peritonitis bacterial spontan, sindrom hepatorenal dan sindrom hepatopulmonal. Sindrom hepatorenal diakibatkan oleh vasokonstriksi dari arteri ginjal besar dan kecil sehingga menyebabkan menurunnya perfusi ginjal yang selanjutnya menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus pada pasien sirosis hepatis tahap lanjut, tidak disertai proteinuria dan
kelainan lain pada ginjal. Berdasarkan Internasional Acites Club diagnosis sindrom hepatorenal ditegakkan ketika ditemukan creatinine clearance kurang dari 40ml/menit atau saat serum creatinin lebih dari 1,5mg/dl, volume urin kurang dari 500 ml/dl dan sodium urin kurang dari 10mEq/L ( Yusri, 2012).
Skor Child-Pug atau Child-Turcotte-Pugh menunjukkan derajat kerusakan hati, Skor ini digunakan untuk menilai prognosis penyakit hati kronis, terutama sirosis (Thapa, 2016).
Tabel 3.1 Skor Child-Pugh (Thapa, 2016)
Faktor Poin 1 Poin 2 Poin 3
Bilirubin (mg/dL) < 2 2-3 >3
Albumin (mg/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8
PPT (detik) 1-3 4-6 >6
Asites (-) Dengan perbaikan Refrakter
Encephalopathy (-) Dengan perbaikan Refrakter
Tabel 3.2 Interpretasi Skor Child-Pugh (Thapa, 2016)
Poin Klas 1-years survival 2-years survival
5-6 A 100 % 85 %
7-9 B 81 % 57 %
10-15 C 45 % 35 %
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis chronic liver disease ec sirosis hepatis, hipertensi porta, diffuse parenchymal renal disease bilateral dengan hidronefrosis ringan kanan.
Diagnosis penyakit hati kronis pada pasien ini berdasarkan adanya gejala kuning seluruh tubuh, perut membesar,BAK seperti teh yang berlangsung lebih dari 6 bulan. Anemia normokromik normositer dan trombositopenia disebabkan karena hipertensi portal yang mengakibatkan terjadinya splenomegali kongestif.
Gangguan faal koagulasi dan hipoalbuminemia terjadi karena penurunan fungsi sintesis hepatoseluler akibat kerusakan jaringan hati. Peningkatan bilirubin pada pasien ini akibat kelainan hepatik yang menyebabkan konjugasi bilirubin terganggu serta penurunan kecepatan penyerapan bilirubin oleh sel hati
Peningkatan AST dan ALT disebabkan oleh karena kerusakan hepatosit.
AST terdapat pada mitokondria dan sitosol hepatosit, sedangkan ALT hanya pada
sitosol hepatosit. Peningkatan AST lebih tinggi daripada ALT menandakan bahwa proses kerusakan berlangsung kronis. Penurunan kadar kolesterol dan trigliserida dipengaruhi oleh tingkat kerusakan hati yang terjadi. Penurunan kadar kolesterol HDL dan kolesterol LDL pada sirosis hati akibat penurunan sintesis apolipoprotein A dan B (Chrostek, 2014)
Pemeriksaan penanda serologi menunjukkan pasien tidak terinfeksi hepatitis B dan C. Anti CMV Ig G menunjukkan bahwa pasien sudah pernah terinfeksi CMV dan telah memiliki kekebalan tubuh terhadap CMV. Pemeriksaan urinalisis didapatkan bilirubinuria, yang menggambarkan adanya kerusakan parenkim hati.
Pasien dilakukan fibroscan hepar dengan hasil metavir F4. Fibroscan merupakan suatu teknologi elastrografi yang mampu menentukan stadium fibrosis hati lebih sensitif dengan mengukur rerata kekakuan hati dimana kekakuan hati dihubungkan dengan derajat fibrosis. Hasil metavir F4 menandakan pasien dengan sirosis (William K, 2013). Dari hasil USG ditemukan diffuse parenchymal renal disease bilateral dengan hidronefrosis ringan kanan,yang dicurigai sebagai bentuk dari sindrom hepatorenal. Namun dari kriteria Internasional Acites Club pada saat diperiksa, pasien belum memenuhi kriteria sindrom hepatorenal.
Prognostik pada pasien ini buruk dengan skor Child-Pugh C. Untuk menegakkan diagnosis etiologi dari sirosis yang terjadi dapat dilakukan pemeriksaan kadar serum alpha-1- antitrypsin, seruloplasmin serum dan autoimun markers.
IV. SIMPULAN
Penyakit hati kronis merupakan gangguan dengan spektrum yang luas termasuk infeksi, gangguan metabolik, genetik, pengaruh obat-obatan, idopatik, kelainan struktural dan penyakit autoimun. Gambaran klinis dan hasil laboratorium pada proses awal penyakit serupa. Diagnosis pasti sering tergantung pada laboratorium khusus untuk mengetahui penyebabnya serta pemeriksaan histologi jaringan hati.
DAFTAR PUSTAKA
Agata D and William BF, 2015. Evaluation of Liver Disease in the Pediatric Patient. Pediatrics in Review, 14:436-443.
Catherine M and Frank S. 2013. Chronic Liver Disease in Children. Pediatrics in Review, 20:376- 389.
Chrostek L, Lukasz S, Anatol P, Bogdan C, Ewa G and Fisiak R. 2014. The effect of severity of liver cirrhosis on the level of lipids and lipoprotein. Clin Exp Med, 14:417-21
Dhole SD, Kher AS, Ghildiyal RG, Tambse MP. 2015. Chronic Liver Disease in Children : Clinical Profile and Histology. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 9(7): SC04-SC07.
Pinto RB, Schneider A C, Silveira T R. 2015. Cirrhosis in children and adolescents: An overview. World Journal of Hepatology, 7(3): 392-405 Samir PD and Sana IP. 2000. Liver Function Test. Clinician’s Guide to
Laboratory Medicine.Lexi-Comp Inc:533-550.
Tahir A, et al. 2012. Aetiological factors of chronic liver disease in children. J Ayub Med Coll Abbottabad, 23(2): 12-4.
Tapha BR and Anuj Walia. 2016. Liver Function Test and their interpretation.
Indian Journal of Pediatrics; 663-671
William K and Stuart R. 2013. FibroScan and transient elastography. Australian Physician, 42(6): 468-471.
Yusri DJ, Yorva S dan Julinar. 2012. Sindrom Hepatorenal pada anak. Jurnal Kesehatan Andalas, 1(3): 134-139.
