Lampiran 1
Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat
Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan
Subdit Sapars PAUD: Petunjuk Teknis Bantuan Sapras PAUD Tahun 2015 verifikasi terhadap lembaga PAUD yang mengusulkan permohonan dana Bantuan PAUD Pasca Bencana Tahun 2015, yang ditujukan kepada Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan DIKMAS, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada :
Nama Lembaga PAUD
: Nama
Penanggungjawab
: Alamat
:
Lampiran 3 Contoh : Surat Permohonan Dana Bantuan PAUD Pasca Bencana KOP LEMBAGA PAUD/ORGANISASI/YAYASAN PENDIDIKAN
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lembaga PAUD : ... Nama
Dalam rangka mendukung peningkatan akses dan mutu layanan PAUD di lembaga kami, bersama ini kami mengajukan Dana Bantuan PAUD Pasca Bencana Tahun 2015 kepada Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan DIKMAS, Kemdikbud.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan : 1. Proposal Bantuan Pasca Bencana PAUD Tahun 2015 2. Surat Rekomendasi/Persetujuan dari Dinas
Pendidikan Kab./ Kota. Atas perhatian Bapak, kami
mengucapkan terima kasih.
Subdit Sapars PAUD: Petunjuk Teknis Bantuan Sapras PAUD Tahun 2015 stempel & ttd
... ………...
nama terang nama terang
Contoh: Daf ta r Isi Pro posal
Subdit Sapars PAUD: Petunjuk Teknis Bantuan Sapras PAUD Tahun 2015 DAFTAR ISI
PROPOSAL
1. Judul Proposal (Lamp. 1)
2. Surat Rekomendasi Dinas Pendidikan Kab/Kota (Lamp. 2) 3. Daftar Isi (Lamp. 3)
4. Surat Permohonan Dana Bantuan PAUD Pasca Bencana Tahun 2014 (Lamp. 4)
5. Profil Lembaga (Lamp. 5)
6. Alasan, Tujuan dan Hasil Yang Diharapkan (Lamp. 6) 7. Usulan Kegiatan Dan Biaya (Lamp. 7)
8. SK Penetapan Tim Pelaksana Bantuan PAUD Pasca Bencana (Lamp. 8) 9. Denah Lokasi dan Bangunan PAUD (Site Plan) (Lamp. 9)
10. Rincian RAB (Lamp. 10) 11. Rekapitulasi RAB (Lamp.11)
12. Analisa Biaya Konstruksi (Lamp. 12) 13. Rencana Jadwal Pelaksanaan (Lamp. 13)
14. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Lembaga: a. Tidak Sedang Menerima Bantuan Sejenis yang bersumber dari APBN; b. Belum Pernah Menerima Bantuan PAUD Pasca Bencana; c. Sanggup Menyelesaikan Pekerjaan dan Menyerahkan Laporan (Lamp. 14)
15. Fotocopy Rekening atas nama Lembaga/yayasan pendidikan (Lamp. 15)
Lampiran 5
Con toh : Prof il Lem baga PAUD
PROFIL LAYANAN PAUD/LEMBAGA PENGUSUL (KONDISI TAHUN 2014/2015)
4. Ijin Operasional Pendirian Organisasi/Yayasan Desa atau Lembaga PAUD
( ) ada copy terlampir ( ) tidak ada
a. Dikeluarkan oleh : ………. b. Nomor : ………. c. Tanggal/bulan/tahun : ……….
5. NPWP (atas nama Lembaga PAUD) ( ) ada copy terlampir ( ) tidak ada
a. Nomor di NPWP : ………..……....…. b. Nama di NPWP : ………
6. Rekening Tabungan/Giro di Bank Pemerintah (atas nama Lembaga PAUD)
( ) ada copy terlampir ( ) tidak ada
a. Nama Bank : ………. b. Nomor Rekening : ………. c. Nama Rekening : ………. d. Saldo Akhir rekening
Subdit Sapars PAUD: Petunjuk Teknis Bantuan Sapras PAUD Tahun 2015 7. Data Pendidik (Guru) Dan Tenaga Kependidikan:
No Jenis Program Jumlah Anak
Bulan dan Tahun Berdiri 1 Taman Kanak-Kanak (TK)
2 Kelompok Bermain (KB) 3 Taman Penitipan Anak
(TPA) 4 POS PAUD
5 ... 6 ...
Jumlah
8. Data Pendidik (Guru) Dan Tenaga Kependidikan:
No Nama Jenis
Kelamin Jabatan
Pendidikan Terakhir
9. Struktur Organisasi Lembaga PAUD, Yayasan (dilampirkan)
Lampiran 6
2. Alasan Pengajuan Proposal
………...……...… ………....…... ...
3. Tujuan Pengajuan Proposal
………...………...….… .……...………...…………..… ………...…
4. Hasil yang Diharapkan, jika memperoleh Bantuan PAUD Pasca Bencaan Tahun 2015 ………...……… ...………...……… ………...………
5. Uraian singkat program jangka pendek dan program jangka panjang untuk pengembangan PAUD yang dikelola
Subdit Sapars PAUD: Petunjuk Teknis Bantuan Sapras PAUD Tahun 2015
Contoh: Rencana Penggunaan Bantuan PAUD Pasca Bencana
KOP LEMBAGA PAUD
RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN
A. ALASAN BANTUAN PAUD PASCA BENCANA
……… ……… ……… ………
B. IDENTITAS LEMBAGA PAUD
1. Nama Lembaga: ……….………...…
2. Alamat : ………..………...…
3. Telepon : ………..………...…
C. PRASARANA DAN SARANA YANG AKAN DIBANTU
No Nama Sarana Pembelajaran Jumlah 1 Ruang Pembelajaran/Kelas
2 Ruang Kamar Mandi/WC 3 Ruang Kantor/Guru 4 Ruang Dapur
5 Alat Permainan Edukatif (APE) 6 Meubelair (rak mainan, meja, kursi)
..., ... 2015 Pengelola/Kepala... Kota/Kabupaten...
Cap ttd ...
Subdit Sapars PAUD: Petunjuk Teknis Bantuan Sapras PAUD Tahun 2015
Lampiran 8 Con toh : Usu lan Kegiatan d an Bia ya
USULAN KEGIATAN DAN BIAYA 1. Usulan Kegiatan Rehabilitasi/Renovasi Bangunan PAUD:
1 Ruangan Yang Akan Direhabili-tasi/direnovasi
a...Luas b...Luas
………. m2 ………. m2
2 Jangka Waktu Pelaksanaan Hari
2. Dana Bantuan Yang Diusulkan
a. Rehabilitasi/Renovasi Ruang Pembelajaran Rp. …………. b. Rehabilitasi/Renovasi Ruang Kamar
Man-di/WC
Rp. ………….
c. Rehabilitasi/Renovasi Ruang Kantor/Guru Rp. …………. d. Rehabilitasi/Renovasi Ruang
Dapur/Gudang
Rp. ………….
Jumlah Rp. ………….
Contoh: Rencana Jadwal Pelaksanaan
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN
Pekerjaan : Bantuan PAUD Pasca Bencana Nama Lembaga PAUD: ... Alamat/Telp. : ... Tahun : 2015
Subdit Sapars PAUD: Petunjuk Teknis Bantuan Sapras PAUD Tahun 2015
No PEKERJAANITEM VOL SAT Bulan I Bulan II Bulan III Minggu Minggu Minggu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PEKERJAAN FISIK
1 2
II PEKERJAAN SARANA PRASASANA
1 2
III LAINNYA
1 2
JUMLAH
..., ... 2015 Pengelola/Kepala... Kota/Kabupaten...
Cap ttd ...
Con toh : SK Penetapan Tim Pelaks ana
Subdit Sapars PAUD: Petunjuk Teknis Bantuan Sapras PAUD Tahun 2015 KOP LEMBAGA PAUD/ORGANISASI/YAYASAN DESA
KEPUTUSAN KETUA LEMBAGA PAUD/ORGANISASI/YAYASAN DESA*) NOMOR: ... melakukan Rehabilitasi/ Renovasi Bangunan PAUD yang terkena bencana;
2. Bahwa Pelaksanaan Bantuan PAUD Pasca Bencana Tahun 2015 dilaksanakan secara swakelola oleh Tim Pelaksana Bantuan PAUD Pasca Bencana Tahun 2015;
3. Guna mendukung pelaksanaan Rehabilitasi/Renovasi Bangunan PAUD yang terkena bencana maka dipandang perlu dibentuk Tim Pelaksana Bantuan PAUD Pasca Bencana.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 137 Tahun 2009 tentang standar Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD);
3. Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan PAUD Pasca Bencana Tahun 2015;
Menetapkan : MEMUTUSKAN
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim Pelaksana Bantuan PAUD Pasca Bencana Tahun 2015.
Kedua : Tugas Tim Pelaksana Bantuan PAUD Pasca Bencana Tahun 2015 adalah memilih dan menetapkan, memberi pengarahan kepada pelaksana Rehabilitasi/Renovasi Bangunan PAUD terkena bencana (perencana, pelaksana, dan pengawas), menggalang dana dan partisipasi masyarakat serta membuat laporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan. Ketua adalah yang menandatangani surat perjanjian pemberian bantuan.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh kegiatan pelaksanaan Bantuan PAUD Pasca Bencana selesai.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal : ...2015
*) pilih salah satu
Ketua LembagaPAUD/ Organisasi/Yys Desa cap ttd
Lampiran SK Tim Pelaksana PAUD Pasca Bencana Tahun 2015 Nomor : ...
Tanggal : ...
SUSUNAN TIM PELAKSANA BANTUAN PAUD PASCA BENCANA TAHUN 2015
No Nama Unsur dari Dalam TimJabatan
(l) (2) (3) (4)
3 Bendahara Guru/staf administrasi lembaga/ yayasan yang memiliki pengalaman dalam pengelolaan keuangan
Bendahara
4 Pengawas
*
Lampiran 11 Con toh : Rekapitulasi RA B
REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Pekerjaan : Bantuan Rehabilitasi/Renovasi Bangunan PAUD Terkena Bencana Nama Lbg PAUD : ...
Kecamatan : ... Kabupaten/Kota : ... Provinsi : ... Tahun : 2015
No URAIAN PEKERJAAN JUMLAH
1. Rp
Jumlah Dibulatkan
Total
Terbilang: (………..………)
..., tgl-bln-thn Mengetahui,
Ketua Tim Pelaksana Bendahara Tim cap ttd cap ttd
Lampiran 12 C ontoh : Surat Pernyataan Tidak seda ng m enerim a bantuan sejenis
KOP LEMBAGA/ORGANISASI/YAYASAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) LEMBAGA PENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
Dengan ini menyatakan bahwa kami:
1. Belum pernah mendapat bantuan PAUD Pasca Bencana yang berasal dari APBN dan tidak sedang menerima bantuan lain
2. Sanggup menyelesaikan pekerjaan sesuai proposal dan Juknis serta waktu yang telah ditetapkan dan menyerahkan laporan.
Apabila pernyataan ini dinyatakan tidak benar maka kami langsung membatal-kan/mengundurkan diri sebagai penerima bantuan dan atau kami sanggup mengembalikan dana bantuan PAUD Pasca Bencana Tahun 2015, sesuai aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Lampiran 13 Contoh: Laporan Penerima Dana
KOP LEMBAGA PAUD
LAPORAN PENERIMAAN DANA
Kepada Yth:
Direktur Pembinaan PAUD
Gedung E Lantai 7 Jln. Jenderal Sudirman Senayan-Jakarta
Dengan ini kami beritahukan bahwa:
Nama lembaga PAUD: ... Alamat : ... Nomor Rekening : ...
Telah menerima Bantuan PAUD Pasca Bencana sejumlah Rp... (...) pada tanggal... dan foto kopi buku tabungan saldo penerimaam terlampir.
Demikian laporan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
...,...2015 Pengelola/Kepala...
Cap ttd
Lampiran 14 Co
Contoh: Pembuatan Pelaporan Penggunaan Bantuan
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN PAUD PASCA BENCANA
TAHUN 2015
Ditujukan Kepada:
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini Subdit Sarana dan Prasarana
Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Gedung E Lantai 7 Kemdikbud
Jalan Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270
Diajukan Oleh:
Nama Lembaga : ... Alamat Lembaga
Jalan : ... RT/RW/Dusun : ... Desa/Kel*) : ... Kecamatan : ... Kab/Kota*) : ... Provinsi : ... No.Telp/HP/Fax. : ...
KOP LEMBAGA PAUD
Nomor : ...2015 Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Bantuan PAUD Pasca Bencana Tahun 2015
Kepada Yth:
Direktur Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini Ub. Kepala Subdit Sarana dan Prasarana
Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat
d/a Gedung E Lantai 7 Kemdikbud Jalan Jend. Sudirman Senayan Jakarta 10270
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lembaga PAUD : ... Nama Pimpinan Lembaga PAUD : ... Alamat Lembaga PAUD : ...
Dengan ini kami sampaikan laporan akhir Bantuan PAUD Pasca Bencana Tahun 2015 kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini, Subdit Sarana dan Prasarana, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Laporan yang di sampaikan berisi pertanggungjawaban penggunaan dana bantuan.
Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
...,...2015
Lampiran 16 Contoh: Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan sesuai Proposal,
Menyusun dan Mengirimkan Laporan pertanggungjawaban
KOP LEMBAGA PAUD
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYELESAIKAN PEKERJAAN SESUAI PROPOSAL,
MENYUSUN DAN MENGIRIMKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan pekerjaan bantuan PAUD Pasca Bencana Tahun 2015 sejumlah Rp... (...rupiah) sesuai dengan proposal, menyusun dan mengirim laporan pelaksanaan penggunaan bantuan kepada Direktorat Pembinaan PAUD.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tangggung jawab.
... Meterai Rp. .. 6000
Cap ttd
