BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Onikomikosis 2.1.1. Definisi
Onikomikosis adalah infeksi jamur pada satu atau lebih unit kuku yang disebabkan oleh dermatofita, non dermatofita atau mold dan yeast.1
2.1.2. Epidemiologi
Onikomikosis adalah suatu keadaaan penyakit yang mempengaruhi kira-kira 10% populasi di seluruh dunia dan menyumbang 20-40% dari semua kelainan kuku dan sekitar 30% pada infeksi jamur kulit.1-4 Prevalensi onikomikosis ditentukan oleh usia, pekerjaan, iklim dan frekuensi bepergian.1-7 Pada sebuah survei multisenter di Kanada dijumpai prevalensi onikomikosis sekitar 6,5%.10 Onikomikosis dapat mengenai semua ras.1,10 Meningkatnya populasi berusia tua, infeksi HIV atau terapi imunosupresi, hobi olahraga, kolam renang komersial dan sepatu oklusif bertanggung jawab atas meningkatnya kejadian tersebut. Pria lebih sering terserang mungkin disebabkan kerusakan kuku yang lebih sering karena olahraga dan aktivitas yang banyak pada waktu luang.3 Kuku kaki kira-kira tujuh kali lebih sering terserang daripada kuku tangan karena laju pertumbuhan yang tiga kali lebih lambat, faktor-faktor pencetus lainnya meliputi trauma kuku, penyakit vaskuler periferal, merokok dan psoriasis.1-4,8,10
2.1.3. Anatomi Kuku
berwarna translucent, lempeng kuku merupakan struktur yang paling besar, melekat kuat pada bantalan kuku dimana perlekatan ini kurang kuat kearah proksimal, terpisah dari sudut postolateral. Seperempat bagian kuku ditutupi oleh lunula putih.4,10 Lipatan kuku bagian proksimal dan memiliki dua permukaan epitel yaitu : bagian dorsal dan ventral.10,32 Matriks kuku dapat dibagi atas bagian dorsal yaitu bagian intermedia yang menutupi lempeng kuku bagian proksimal sampai ujung distal dari lunula, dan bagian ventral.4,10,32
Gambar 2.1. Anatomi Kuku
Dikutip dari Kepustakaan No 10 sesuai aslinya 2.1.4. Fisiologi Kuku
2.1.5. Etiologi
Sangat beragam jenis jamur yang menyebabkan onikomikosis bervariasi antara satu daerah geografik dengan daerah geografik lainnya dan disebabkan kondisi iklim yang berbeda-beda.1-5,8,10,13
1. Dermatofita adalah agen penyebab yang paling sering dalam onikomikosis (kira-kira 90% pada kuku kaki dan 50% pada kuku tangan). Invasi dermatofita pada kuku disebut dengan istilah tinea unguium. Trichophyton rubrum (T.rubrum) adalah agen penyebab paling umum yang diikuti oleh Trichophyton mentagrophytes.1-5,7,13,33
2. Non-dermatofita/mold menyerang kuku kaki dan kadang-kadang kuku tangan. Non-dermatofita menyebabkan 1,5-6% dari semua onikomikosis yang terbagi dalam dua kategori utama: 1,2,3,4,5,7,10,33-35
a. kelompok pertama mencakup jamur yang hampir selalu diisolasi dari kuku sebagai agen etiologik, seperti Scytalidium dimidiatum dan Scytalidium hyalinum. 2,3,4,8,10
b. kelompok kedua dibentuk oleh jamur oportunistik yang juga bisa diisolasi dari kontaminan, seperti Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus sydowii dan Onychocola canadensis.3,4,8,10
Non-dermatofita tertentu seperti spesies Acremonium bisa menginvasi permukaan kuku, sementara yang lainnya seperti spesies Scytalidum lebih sering terkait dengan onikomikosis subungual distal dan lateral.3
menyebabkan sisanya.2,3,5,7,10 Onikomikosis Candida semakin banyak ditemukan pada individu dengan penurunan kekebalan sebagai akibat dari penuaan, diabetes, penyakit vaskuler, dan penggunaan antibiotik spektrum luas.3,8 Keterpaparan kronis terhadap kelembaban dan bahan kimia termasuk detergen, trauma seperti yang ditemukan pada ibu rumah tangga, petani dan nelayan, memberi kontribusi kepada terjadinya onikomikosis candida yang disertai dengan paronikia.3,8
2.1.6. Gambaran Klinis Gambaran klinis onikomikosis :
1. Onikomikosis Subungual Distal dan Lateral.
Merupakan bentuk onikomikosis yang paling sering dijumpai. Infeksi dari distal dapat meluas kelateral kuku sehingga memberi gambaran onikomikosis distal dan lateral. Lempeng kuku bagian distal berwarna kuning atau putih. Terjadi hiperkeratosis subungual, yang menyebabkan onikolisis (terlepasnya lempeng kuku dari nail bed) dan terbentuknya ruang subungual berisi debris yang menjadi “mycotic reservoir” bagi infeksi sekunder oleh bakteri.1-5
Penyebab tersering adalah T. Mentagrophytes, T. Tonsurans dan E. Floccosum.1-5,8,10
2. Onikomikosis Superfisial Putih
Gambaran klinis kedua yang paling banyak ditemukan sesudah onikomikosis subungual distal lateral. Nama lainnya adalah leukonikia mikotika, mencakup sekitar 10% dari seluruh kasus onikomikosis. Invasi jamur terjadi pada permukaan superfisial lempeng kuku.1-3
Gambaran yang khas adalah “white island” berbatas tegas pada permukaan kuku, tumbuh secara radial,berkonfluensi, dapat menutupi seluruh permukaan kuku. Pertumbuhan jamur menjalar melalui lapisan tanduk menuju nail bed (bantalan kuku) dan hiponikium. Lambat laun kuku menjadi kasar, lunak dan rapuh. Penyebab tersering adalah T. Mentagrophytes. 1-5,8,10
Gambar 2.3 Onikomikosis Superfisial Putih Dikutip dari kepustakaan no 3 sesuai aslinya 3. Onikomikosis Subungual Proksimal
hiperkeratosis subungual, onikolisis proksimal, leukonikia, dan akhirnya dapat
mengakibatkan destruksi lempeng kuku proksimal. Penyebab tersering adalah T. Rubrum. 1-5,8,9,10
Gambar 2.4 Onikomikosis Subungual Proksimal Dikutip dari Kepustakaan No 3 sesuai aslinya 4. Onikomikosis Distrofik Total
Jamur menginfeksi lempeng kuku sehingga mengalami kerusakan berat. Infeksi dimulai dengan lateral atau distal onikomikosis dan kemudian menginvasi seluruh kuku secara progresif. Kuku tampak berkerut dan hancur. Keluhan subjektif dirasakan sebagai nyeri ringan dan yang lebih berat dapat terjadi infeksi sekunder. 1-4,10
5. Onikomikosis Candida
Umumnya menyerang kuku tangan dan hampir setengah onikomikosis terkait kuku tangan adalah disebabkan spesies Candida. Lebih umum dilaporkan pada wanita akibat sering mencuci tangan dengan air dan sabun saat mengerjakan tugas-tugas rumah tangga juga bisa menjadi faktor pendukung.2-5
Gambar 2.6 Onikomikosis Candida Dikutip dari Kepustakaan No 3 sesuai aslinya 2.1.7. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium.1-4,14,16,33,34 Keluhan pada pasien onikomikosis selalu bersifat kosmetis karena dapat menimbulkan rasa malu.1,2
2.1.8. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis onikomikosis, diperlukan pemeriksaan penunjang. Saat ini dikenal beberapa metode pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis onikomikosis antara lain pemeriksan mikroskopis dengan KOH 20%, pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan PAS (Periodic Acid Schiff), pemeriksaan mikroskopik imunofloresensi dengan pewarnaan calcoflour, pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) dan metode kultur.28-30
Namun pemeriksaan yang biasanya tersedia dalam praktik klinis sehari-hari adalah pemeriksaan KOH 20%, metode pewarnaan PAS dan kultur.14-17,28,29,30 Diagnosis laboratorium yang baik ditentukan oleh cara pengambilan bahan pemeriksaan.16,17,28-30
1. Mikroskopi Langsung
bunsen untuk mempercepat proses penghancuran keratin sekaligus menghilangkan gelembung udara pada objek glass. Lalu diamati di bawah mikroskop maka akan terlihat elemen-elemen jamur seperti hifa dan spora. Gambaran jamur dapat diperjelas menggunakan tinta parker biru yaitu Chlorazol black E. Tinta parker paling sering digunakan karena mudah didapatkan. Spesimen diperiksa untuk identifikasi elemen-elemen jamur, yakni hifa atau artospora jamur. Terdapatnya sejumlah besar filamen dalam lempeng kuku, terutama bila berupa artospora memiliki arti diagnostik untuk dermatofita. Adanya pseudofilamen dan filamen disertai ragi di dalam nail bed memberi petunjuk onikomikosis oleh Candida spp. Terdapatnya filamen-filamen tipis dan tebal, dengan bermacam-macam ukuran, bentuk dan arah di dalam nail bed yang sama memberi kesan infeksi campuran beberapa jamur patogen.3,28,29
2. Kultur
Media I : terdiri dari media yang mengandung antibiotik dan anti jamur (Mycobitotic/mycocel), media II: yang tidak mengandung antibiotik dan anti jamur PDA (Potato Dextrose Agar)/SDA (Sabouraud’s Dextrose Agar). Media diinokulasikan dalam keadaan steril, lalu diinkubasi pada suhu 24°- 28°C selama 4-6 minggu. Koloni dermatofita akan tampak setelah 2 minggu, sedangkan non dermatofita terlihat dalam seminggu, hasil negatif jika tidak tampak pertumbuhan setelah 3-6 minggu.3,16,17,28,29
3. Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi dilakukan jika hasil pemeriksaan mikroskopi langsung dan kultur meragukan.28,29,36 Dengan pemeriksaan histopatologi dapat ditentukan apakah jamur tersebut invasif pada lempeng kuku atau daerah subungual disamping itu kedalaman penetrasi jamur dapat dilihat.28,29 Bahan untuk pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh melalui lempeng kuku yang banyak mengandung debris dan potongan kuku.28,29,36 Bahan pemeriksaan histopatologi dapat langsung dimasukkan dalam parafin, atau terlebih dahulu dalam larutan formalin 10% semalaman agar jamur terfiksasi dengan baik, kemudian blok parafin dipotong tipis hingga ketebalan 4 -10 µ
dengan menggunakan mikrotom dan dilakukan pewarnaan PAS, dan dapat dilihat adanya hifa dan atau spora dengan menggunakan mikroskop.3,28,29,36 4. Pemeriksaan PCR
rambut dan kuku.20 Metode ini berkembang dikarenakan metode konvensional dikatakan lambat dan kurang spesifik.14,37-39 Penelitian sebelumnya telah dilakukan dengan mengevaluasi penggunaan PCR pada onikomikosis dan didapatkan spesifikasi yang cepat dan langsung.24-26 PCR dapat digunakan untuk mengamplifikasi segmen DNA dalam jumlah jutaan kali hanya dalam beberapa jam. PCR merupakan suatu tehnik yang melibatkan beberapa tahap yang berulang (siklus) dan pada setiap siklus terjadi duplikasi jumlah target DNA double stranded.18 Komponen-komponen yang diperlukan pada proses PCR adalah cetakan DNA; sepasang primer yaitu suatu oligonukleotida pendek (potongan pendek) yang mempunyai urutan nukleotida yang sesuai dengan urutan nukleotida DNA cetakan; deoxynucleotide triphosphates (dNTPs); buffer PCR; magnesium klorida (MgCl2) dan enzim DNA
polymerase.18,19 Di dalam mesin PCR terjadi sintesis dan amplifikasi yang terdiri dari 3 tahap yaitu (1) denaturasi DNA cetakan; (2) penempelan primer pada cetakan (annealing) dan (3) pemanjangan primer (extention). Tahap ini merupakan tahap berulang (siklus), dimana pada setiap siklus terjadi duplikasi jumlah DNA.15,16 Pada tahap denaturasi, reaksi PCR terjadi pada suhu tinggi (+ 94 0C) selama 30-60 detik sehingga DNA double stranded terdenaturasi atau terpisah menjadi dua single stranded kemudian didinginkan hingga mencapai suhu tertentu untuk memberikan waktu pada primer menempel (anneal primers) pada daerah tertentu dari target DNA.18,19
detik. Sintesis DNA ini berlangsung dari arah 5’ ke 3’.16Agar sintesis DNA dapat berlangsung dengan baik maka reaksi tersebut memerlukan adanya enzim DNA polymerase, misalnya thermus aquaticus(tag)polymerase dan MgCl2, sementara kebutuhan energi dan nukleotida terpenuhi dari dNTPs
(terdiri dari: deoxythymin triphosphates (dTTP), deoxyguanin triphosphates (dGTP), deoxyadenin triphosphates (dATP) dan deoxycystein triphosphates (dCTP)).15,16Aksi sintesis DNA pada tahap ini tergantung pada suhu annealing dari primer yang digunakan. Suhu annealing primer tersebut ditentukan diantaranya dari ukuran panjang primer dan kandungan basa (G+C) dari primer yang digunakan.18
Pada tahap extention, umumnya terjadi pada suhu 72 0C selama 60-120 detik, proses sintesis yang telah dimulai dari tempat penempelan primer, terus berlanjut sampai bertemu dengan sintesis DNA yang dilakukan oleh primer lainnya dengan arah yang berlawanan pada komplemen stranded DNA template, sehingga terbentuklah DNA double stranded yang baru.18,19
Untuk melihat hasil amplifikasi DNA tersebut, maka produk PCR yang diperoleh, dimigrasikan pada gel agarose (elektroforesis).14,18
Gambar 2.8 Elektroforesis Gel Agarose untuk Amplifikasi Hasil PCR dalam Menemukan Elemen Jamur pada Onikomikosis
Dikutip dari Kepustakaan No 14 sesuai aslinya
Umumnya hasil amplifikasi DNA dengan PCR ini dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu kualitas dan kuantitas DNA, temperatur annealing primer, kualitas dan konsentrasi primer, konsentrasi MgCl2, dNTP, enzim DNA
polymerase, dan jumlah siklus PCR yang dilakukan.18
Gambar 2.9 Bentuk Elektroforesis ITS-RFLP untuk Identifikasi Jamur Dermatofita
Dikutip sesuai Kepustakaan No 42 sesuai aslinya
Pada penelitian Gwozdz dkk (2011) dikatakan PCR-RFLP merupakan metode yang cepat dan tepat dalam identifikasi jamur dermatofita yaitu Trichphyton rubrum, hampir 90% jamur penyebab onikomikosis adalah jamur dermatofita.40
atau negatif palsu dan untuk pemeriksaan kultur jamur membutuhkan waktu yang lama untuk mengetahui agen jamur penyebab infeksi sehingga direkomendasikan pemeriksaan dengan tehnik PCR yang memungkinkan untuk identifikasi dini dan akurat agen jamur penyebab onikomikomikosis.14-17
2.2. Kerangka Teori
Gambar 2.11 Diagram Kerangka Teori Gambaran klinis :
1. Onikomikosis subungual distal dan lateral
2.3. Kerangka Konsep
Gambar 2.12 Diagram Kerangka Konsep
Sensitivitas Spesifisitas Positive Predictive Value Negative Predictive Value Rasio Kemungkinan Positif Rasio Kemungkinan Negatif
Akurasi PCR-RFLP
