NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Cut Putri Hazlianda. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Profesi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Studi Komperatif Antara Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism Dengan Kultur Jamur Dalam Pemeriksaan Spesies Jamur Pada Penderita Tinea Kruris”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk membandingkan spesies hasil pemeriksaan kultur jamur dengan PCR-RFLP pada pasien tinea kruris.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah mempertimbangkan pemeriksaan PCR sebagai pemeriksaan laboratorium alternatif pada pasien tinea kruris.
Tinea kruris merupakan infeksi jamur yang sering dijumpai pada kulit daerah sela paha, kelamin, dan sekitar kelamin yang merupakan infeksi jamur paling sering di Indonesia.
jamur merupakan uji penegakkan diagnosis yang spesifik tetapi teknik ini lambat dan memerlukan waktu sekitar 2-4 minggu untuk mendapatkan hasil. Ditemukannya teknologi molekuler seperti polymerase chain reaction (PCR) yang merupakan tes sangat sensitif dan spesifik dan dapat digunakan untuk diagnosis termasuk jamur patogen.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, keadaan kesehatan secara umum dan penyakit. Bila telah memenuhi persyaratan maka akan dilakukan kerokan kulit dengan menggunakan bagian tumpul dari pisau. Hasil kerokan kulit ini kemudian dibawa ke Laboratorium Mikrobiologi dan Laboratorium terpadu, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara. Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i, pengambilan kerokan kulit akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman. Pengambilan kerokan kulit ini tidak menimbulkan rasa sakit dan tidak menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i ada mengeluhkan sesuatu akibat kerokan kulit tersebut, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 081263329588, atau di alamat : jalan Sei Tenang no: 5 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya.
Terima kasih.
LAMPIRAN 2.
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :………
Jenis kelamin* :Laki-laki/Perempuan
Umur :………….………
Pekerjaan : .………
Alamat : ..………..…………,
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2013
Dokter pemeriksa, Yang menyetujui,
(dr. Cut Putri Hazlianda) ( )
* coret yang tidak perlu
LAMPIRAN 3.
Tanggal pemeriksaan :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 4. Perguruan tinggi
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata
• Kesadaran :
Keadaan umum :
• Gizi :
• Tekanan darah :
• Suhu :
Keadaan Spesifik: • Kepala : • Leher :
• Toraks :
• Abdomen : • Genitalia :
• Ekstremitas :
Status Dermatologikus
• Lokalisasi :
• Efloresensi :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Kultur Jamur :
Pemeriksaan PCR-RFLP :
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS
• Quo ad vitam :
• Quo ad functionam : • Quo ad sanactionam :
MASTER TABEL
terakhir Pekerjaan
Nmr
Status
Pernikahan Diagnosis Kultur Spesies Kultur 1 Belum menikah Tinea kruris Negatif TAPJ
2 Sudah menikah
Tinea kruris
et korporis Negatif TAPJ 3 Sudah menikah
Tinea kruris
et korporis Negatif TAPJ 4 Sudah menikah
Tinea kruris
et korporis Positif T. rubrum
5 Belum menikah Tinea kruris Negatif TAPJ/Paecilomyces
6 Belum menikah Tinea kruris Negatif TAPJ/Aspergillus flavus
7 Sudah menikah Tinea kruris Positif T. rubrum
8 Sudah menikah Tinea kruris Positif T. violaseum
9 Sudah menikah Tinea kruris Negatif TAPJ/Cladosporium
10 Sudah menikah Tinea kruris Positif M. rivalieri
11 Sudah menikah Tinea kruris Negatif TAPJ 12 Sudah menikah Tinea kruris Positif T. tonsuran
13 Sudah menikah Tinea kruris Negatif TAPJ/Aspergillus flavus
14 Belum menikah Tinea kruris Positif M. rivalieri
15 Belum menikah Tinea kruris Negatif TAPJ/Aspergillus flavus
16 Belum menikah Tinea kruris Negatif TAPJ/Aspergillus fumigatus
17 Belum menikah Tinea kruris Negatif TAPJ/Aspegillus niger
18 Belum menikah Tinea kruris Negatif TAPJ/Aspergillus flavus
19 Belum menikah Tinea kruris Positif T. rubrum
20 Belum menikah Tinea kruris Negatif TAPJ/Aspergillus fumigatus
21 Belum menikah Tinea kruris Positif T. tonsuran
22 Belum menikah Tinea kruris Positif T. ericinae
23 Belum menikah Tinea kruris Positif T. tonsuran
24 Sudah menikah
Tinea kruris
et korporis Positif T. rubrum
25 Belum menikah
Tinea kruris
et korporis Negatif TAPJ/Aspergillus flavus
26 Belum menikah Tinea kruris Positif T. rubrum
27 Sudah menikah Tinea kruris Positif T. rubrum
28 Sudah menikah Tinea kruris Negatif TAPJ/Paecilomyces
29 Sudah menikah Tinea kruris Positif T. rubrum
30 Belum menikah
Tinea kruris
et manus Positif T. rubrum
Frequency Table
Kelompok_Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Belum menikah 16 51.6 51.6 51.6
Sudah menikah 15 48.4 48.4 100.0
Diagnosis
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Spesies PCR
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid - 14 45.2 45.2 45.2
E. floccosum 1 3.2 3.2 48.4
O 6 19.4 19.4 67.7
T. mentagrophytes 2 6.5 6.5 74.2
T. rubrum 5 16.1 16.1 90.3
T. tonsuran 1 3.2 3.2 93.5
T. verrucosum 2 6.5 6.5 100.0
LAMPIRAN 7.
FOTO HASIL KULTUR JAMUR
T. tonsuran
T. violaceum
T. schoenleinii
M. rivalieri
LAMPIRAN 8.
RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
Nama : dr. Cut Putri Hazlianda Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 1Juli 1983 Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Aceh / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sei Tenang No 5, Medan 20119
Pendidikan Formal
SD : SD Negeri 060884Medan, tamat tahun 1995 SMP : SLTP Negeri 19 Medan, tamat tahun 1998 SMU : SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 2001
