LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/ Ibu Yth,
Saya dr. Nuryanti saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik di RSUP H. Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“Angka Kejadian β-Thalassemia Trait Pada Mahasiswa Yang melakukan Pemeriksaan
Kesehatan Dengan Menggunakan Elektroforesis Kapiler di RSUP.H.Adam Malik
Medan”. Penelitian ini bermaksud untuk mengetahui penyakit keturunan yang diturunkan oleh seseorang yang membawa sifat gen penyakit yang disebut Thalassemia. Oleh karena itu maka sangat perlu dilakukan skrining terhadap orang yang membawa sifat dari penyakit Thalasemia tersebut agar mencegah terjadinya penyakit Thalassemia Mayor (berat) yang membutuhkan transfusi terus menerus. Maka saya akan mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian ini dengan tujuan untuk mengetahui apakah Bapak/Ibu membawa sifat dari Beta-Thalassemia.
Untuk itu saya mencatat identitas Bapak/Ibu, nama, umur, jenis kelamin, alamat. Selanjutnya saya akan mengambil darah Bapak/ Ibu sebanyak 3 cc pada lengan Bapak/ Ibu. Dalam penelitian Bapak/ Ibu tidak dikenakan biaya apa-apa. Manfaat dari penelitian ini adalah agar diketahui apakah saudara merupakan pembawa sifat dari Beta Thalassemia sehingga dapat mencegah bayi lahir dengan Beta Thalassemia Mayor.
Bapak/ Ibu Yth
Pemeriksaan ini umum dilakukan sehingga tidak membahayakan Bapak/ Ibu. Namun apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan Bapak/ Ibu dapat menghubungi saya (HP : 081361781457) Departemen Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan setiap hari kerja. Saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan/ biaya/ pengobatan/ membantu mengatasi masalah/ efek samping tersebut.
Bapak/ Ibu Yth
Kerahasiaan data Bapak Ibu sepenuhnya akan dijamin. Setelah Bapak/ Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/ Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.
Medan,……… 2012
Peneliti
LAMPIRAN 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departmen Patologi Klinik FK USU/ RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul “ANGKA KEJADIAN β-THALASSEMIA TRAIT PADA MAHASISWA YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN
ELEKTROFORESIS KAPILER DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN”, dan memahami
bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan, ……….. 2012 Mengetahui
Penanggung Jawab Penelitian
(dr. Nuryanti)
Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik
(...)
Saksi
LAMPIRAN 3
DATA PASIEN
Nama :
Tanggal/ Lahir : Jenis Kelamin :
Suku :
Alamat Sekarang :
HASIL LABORATORIUM
NO PEMERIKSAAN HASIL
1 HB 2 WBC 3 HCT 4 RBC 5 MCV 6 MCH 7 MCHC 8 RDW
9 TROMBOSIT
NO HASIL PEMERIKSAAN HB ELEKTROFORESIS 1 HbA
Lampiran 5
DATA SAMPEL DARAH PADA MAHASISWA YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KRITERIA MCV<80 fl , MCH<27 pg (50 0rang)
Lampiran 6
Data Sampel β-Thalassemia Trait Pada Mahasiswa Yang Melakukan Pemeriksaan Kesehatan dengan Kriteria MCV<80 fl, MCH<27 pg
dan Kadar HbA2 >3,5% (10 orang)
Lampiran 7
Lampiran 8
QC HEMATOLOGY (24 JULI-12 SEPTEMBER 2012)
Bulan Hb WBC RBC
Level 1
UL : 5.8 SD : 0.05 UL : 3.21 SD : 0.091 UL : 2.38 SD : 0.021 Target : 5.6 Mean : 5.7 Target : 2.92 Mean : 2.92 Target : 2.27 Mean : 2.30 LL : 5.4 CV : 0.9 LL : 2.63 CV : 3.1 LL : 2.16 CV : 0.9
Level 2
UL : 12.2 SD : 0.09 UL : 7.42 SD : 0.126 UL : 4.59 SD : 0.028 Target : 12.2 Mean : 12.3 Target : 7.00 Mean : 7.09 Target : 4.37 Mean : 4.41 LL : 11.8 CV : 0.9 LL : 6.58 CV : 1.8 LL : 4.15 CV : 0.6
Level 3
UL : 16.8 SD : 0.10 UL : 19.50 SD : 0.220 UL : 5.50 SD : 0.025 Target : 16.3 Mean : 16.4 Target : 18.40 Mean : 18.44 Target : 5.24 Mean : 5.29 LL : 15.8 CV : 0.6 LL : 17.30 CV : 1.2 LL : 4.98 CV : 0.5
HCT MCV MCH
Level 1
UL : 18.6 SD : 0.21 UL : 81.0 SD : 0.65 UL : 25.9 SD : 0.25 Target : 17.5 Mean : 17.8 Target : 77.1 Mean : 77.3 Target : 24.7 Mean : 24.8 LL : 16.4 CV : 1.2 LL : 73.2 CV : 0.8 LL : 23.5 CV : 1.0
Level 2
UL : 37.9 SD : 0.39 UL : 86.6 SD : 0.54 UL : 29.3 SD : 0.21 Target : 36.1 Mean : 36.8 Target : 82.5 Mean : 83.3 Target : 27.9 Mean : 27.9 LL : 34.3 CV : 1.1 LL : 78.4 CV : 0.6 LL : 26.5 CV : 0.8
Level 3
MCHC RDW-CV PLT
Level 1
UL : 33.9 SD : 0.41 UL : 18.6 SD : 0.13 UL : 77 SD : 4.9 Target : 32.0 Mean : 32.1 Target : 16.2 Mean : 16.1 Target : 55 Mean : 62 LL : 30.1 CV : 1.3 LL : 13.8 CV : 0.8 LL : 33 CV : 7.9
Level 2
UL : 35.8 SD : 0.35 UL : 17.8 SD : 0.08 UL : 236 SD : 5.5 Target : 33.8 Mean : 33.5 Target : 15.5 Mean : 15.3 Target : 205 Mean : 215 LL : 31.8 CV : 1.0 LL : 13.2 CV : 0.5 LL : 174 CV : 2.6
Level 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Nuryanti
NIP : 19740810 200604 2 010 Pangkat/Golongan : Penata/ III/c
Tempat/Tgl. Lahir : Marbau Selatan, 10 Agustus 1974 Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Medan Area Selatan Gang Amsin no.406A Medan 20216
II.KELUARGA
Nama Bapak : alm. Bagio
Nama Ibu : Hj. Nurhaidah Br.Simorangkir Nama Suami : Ade Yuliandra SE
Nama Anak : 1. Dzaki Fadillah 2. Rafi Aulia
III. PENDIDIKAN
1. SDN 112315 : Tahun 1987
2. SMP Negeri I Marbau : Tahun 1990
3. SMA UISU Medan : Tahun 1993
4. Fak. Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara : Tahun 2002 5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT di Puskesmas Pembantu Suka Maju Binjai Barat, Kota Binjai, Sejak 1 April 2004 s/d 2007
2. CPNS di Puskesmas Kebun Lada Kota Binjai, sejak 1 April 2006 3. PNS di Puskesmas Kebun Lada Kota Binjai, sejak 1 April 2008 s/d
sekarang
V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. Anggota PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi Klinik)
V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Presentasi oral pada kegiatan “ The 7ᵗʰ National Convention of The Indonesian Society of Haematology and Blood Transfusion (PHTDI)” 2. Poster presentator pada kegiatan KONKER VII & PIT TKLIN
INDONESIA di Surabaya, 12-13 Oktober 2012
VI. PELATIHAN/WORKSHOP
1. Workshop Biomolekuler: Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik Lightcycler Realtime PCR,9 Agustus 2010
2. The 7th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer, 7 Oktober 2011
3. The 7th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion, , 7 Oktober 2011 4. The 7th National Convention of the Indonesian Society of Haematology and Blood
Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait Haematology-Oncology Symposia
