PEMBIMBI
PEMBIMBING NG : : dr. dr. MelvinaMelvina PENYAJI
PENYAJI : : - - Muhammad Muhammad NasrullahNasrullah - Farhana Wahida
- Farhana Wahida - Nor Atikah
- Nor Atikah
- Muhammad Muizz Shafiq - Muhammad Muizz Shafiq - Azima Amina
- Azima Amina
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
MEDAN
2014
2014
berkat
berkat dan dan karunia-Nya karunia-Nya sehingga sehingga penulis penulis dapat dapat menyelesaikan menyelesaikan laporan laporan kasus kasus iniini dengan judul
dengan judul ““Obstruksi JaundiceObstruksi Jaundice”.”.
Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Ilmu Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing,
pembimbing, dr. dr. Melvina, Melvina, yang yang telah telah meluangkan meluangkan waktunya waktunya dan dan memberikanmemberikan banyak
banyak masukan masukan dalam dalam penyusunan penyusunan laporan laporan kasus kasus ini ini sehingga sehingga penulis penulis dapatdapat menyelesiakan tepat pada waktunya.
menyelesiakan tepat pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan laporan kasus selanjutnya. Semoga makalah laporan kasus ini bermanfaat, akhir laporan kasus selanjutnya. Semoga makalah laporan kasus ini bermanfaat, akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.
kata penulis mengucapkan terima kasih.
Medan, 03 Mei 2014, Medan, 03 Mei 2014,
Penulis Penulis
berkat
berkat dan dan karunia-Nya karunia-Nya sehingga sehingga penulis penulis dapat dapat menyelesaikan menyelesaikan laporan laporan kasus kasus iniini dengan judul
dengan judul ““Obstruksi JaundiceObstruksi Jaundice”.”.
Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Ilmu Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing,
pembimbing, dr. dr. Melvina, Melvina, yang yang telah telah meluangkan meluangkan waktunya waktunya dan dan memberikanmemberikan banyak
banyak masukan masukan dalam dalam penyusunan penyusunan laporan laporan kasus kasus ini ini sehingga sehingga penulis penulis dapatdapat menyelesiakan tepat pada waktunya.
menyelesiakan tepat pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan laporan kasus selanjutnya. Semoga makalah laporan kasus ini bermanfaat, akhir laporan kasus selanjutnya. Semoga makalah laporan kasus ini bermanfaat, akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.
kata penulis mengucapkan terima kasih.
Medan, 03 Mei 2014, Medan, 03 Mei 2014,
Penulis Penulis
1.2 Rumusan Masalah ……… 1.2 Rumusan Masalah ……… 1.3 Tujuan Penulisan ……….. 1.3 Tujuan Penulisan ……….. 1.4 Manfaat Penulisan ……… 1.4 Manfaat Penulisan ……… Bab 2
Bab 2 Obstruksi JaundiceObstruksi Jaundice
2.1 Definisi ……… 2.1 Definisi ………... 2.2 Klasifikasi 2.2 Klasifikasi ……….... 2.3 2.3 Etiologi ………Etiologi ………... 2.4 Patofisiologi ... 2.4 Patofisiologi ...………... 2.5 Gejala Klinis ……… 2.5 Gejala Klinis ………... 2.6 Diagnosis 2.6 Diagnosis ………... 2.7 Penatalaksanaan ……….. 2.7 Penatalaksanaan ……….. Bab 3 Laporan Kasus ……… Bab 3 Laporan Kasus ……… .. Bab 4 Penutup ……… Bab 4 Penutup ………... Daftar Pustaka ……… Daftar Pustaka ……… 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 6 6 6 6 13 13 16 16 31 31 32 32
BAB 1
PENDAHULUAN
Ikterus (jaundice) adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jar ingan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dal am sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin hem, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah. Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah cahaya
terang siang hari, dengan melihat sklera mata. Ikterus dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu ikterus hemolitik dan ikterus obstruktif (sulaiman, 2007).
Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris (yang sering terjadi bila sebuah batu empedu atau kanker menutupi duktus koledokus) atau kerusakan sel hati (yang terjadi pada hepatitis), kecepatan pembentukan bilirubin adalah normal, tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah
ke dalam usus (Guyton, 1997).
Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestasis dibagi menjadi 2 yaitu kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab paling sering kolestatik intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun sedangkan penyebab paling sering pada kolestasis ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas. Penyebab lainnya yang relatif lebih jarang adalah striktur jinak (operasi terdahulu) pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atau pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing (sulaiman, 2007).
Sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedu diduktus, atau insersi stent, dan drainase via
kateter untuk striktur (sering keganasan) atau daerah penyempitan sebagian. Untuk sumbatan maligna yang non-operabel, drainase bilier paliatif dapat
dilakukan melalui stent yang ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopik (sulaiman, 2007).
Ikterus (jaundice) merupakan manisfestasi yang sering pada gangguan teraktus biliaris, dan evaluasi serta manajemen pasien jaundice merupakan pemasalahan yang sering dihadapi oleh ahli bedah. Serum bilirubin normal berkis ar antara 0.5 – 1.3 mg/dL. Ketika levelnya meluas menjadi 2.0 mg/dL, perwarnaan jaringan bilirubin terlihat secara klinis sebagai jaundice. Sebagai tambahan, adanya bilirubin terkonjugasi pada urin merupakan satu dari perubahan awal yang terlihat pada tubuh pasien (Sjamsuhidayat, 2005).
Prevalensi dari ikterus (jaundice) adalah beragam sesuai usia dan jenis kelamin. Bayi baru la hir dan dewasa tua adalah yan g paling sering
terkena. Sekitar 20% bayi baru lahir mengalami ikterus pada minggu pert ama kehidupan, terutama diakibatkan oleh imaturitas proses konjugasi di hepar. Kelainan kongenital, kelainan hemolitik dan dekek konjugasi juga bertanggungjawap sebagai penyebab ikte rus pada ba yi dan anak -anak.
Virus hepatitis A adalah penyebab tersering ikterus pada anak usia sekolah.Ikterus pada jenis kelamin laki-laki biasanya disebabkan oleh sirosis, hepatitis B kronis, hepatoma, karsinoma pancreas, dan kolangitis. Sedangkan pada wanita penyebab terseringnya yaitu batu empedu, sirosis bilier dan kars inoma kandung empedu
.
1.2. Rumusan Masalah
Bagaimana temuan klinis dan penatalaksanaan obstruktif jaundice pada pasien di Ruang Rawat Inap Terpadu-1 RSUP H. Adam Malik, Medan ?
1.3. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah :
1. Untuk mengintergrasikan ilmu kedokteran yang telah dipelajari pada kasus obstruktif jaundice.
2. Untuk mengetahui gambaran klinis, perjalanan penyakit, penatalaksanaan, dan tindakan rehabilitasi pada pasien yang menderita penyakit obstruktif jaundice.
1.4. Manfaat Penulisan
Hasil penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat memberi manfaat untuk :
1. Untuk mengetahui gejala klinis, diagnosa, penatalaksanaan dan rehabilitasi penderita obstruktif jaundice.
2. Untuk lebih memahami dan memperdalam ilmu teoritis dan klinikal mengenai obstruktif jaundice.
3. Untuk menambah informasi dan pengetahuan tebaru mengenai obstruktif jaundice.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Jaundice atau ikterus pada umumnya adalah pigmentasi kuning pada sklera, mukosa, kulit atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubin yang tidak terkonjugasi maupun yang terkonjukasi dalam tubuh (Himawan dkk, 1979).
Keadaan ini merupakan salah satu tanda penting akan adanya kelainan fungsi hati, saluran empedu atau darah. Jaundice umumnya akan terlihat apabila kadar
bilirubin dalam darah melebihi 2mg/dL atau lebih dari 35umol/L (Longmore dkk, 2007).
2.2. Klasifikasi
Klasifikasi umum jaundice : pre-hepatik, hepatik dan post-hepatik
.Jaundice obstruktif sering dikatakan sebagai post-hepatik karena pada umumnya, defek terletak pada jalur metabolisme bilirubin dan pengeluaran bilirubin
melewati salurannya (Elpers dkk, 2013). Bentuk lain jaundice dikatakan sebagai jaundice non-obstruktif, yang mana bentuk ini adalah akibat defek hepatosit
(jaundice hepatik) atau sebuah kondisi pre-hepatik (Smith dkk, 2008).
Jaundice yang muncul karena hambatan aliran empedu yang disebabkan oleh sumbatan mekanik dapat menyebabkan terjadinya kolestasis yang juga disebut sebagai ikterus obstruktif saluran empedu (Sherwood, 2013). Antara ciri-ciri kolestasis adalah peningkatan aktifitas enzim alkalifosfatase, adanya infeksi bakteri dengan kolangitis dan kemudian adanya pembentukan abses menyertai
demam dan septisemia yang tidak jarang dijumpai sebagai komplikasi ikterus obstruktif.
2.3. Etiologi
Sumbatan saluran empedu dapat terjadi karena kelainan pada dinding saluran misalnya adanya tumor atau penyempitan karena trauma (iatrogenik).
Batu empedu dan cacing askaris sering dijumpai sebagai penyebab sumbatan di dalam lumen saluran. Pankreatitis, tumor kaput pankreas, tumor kandung empedu atau tumor ganas di daerah ligamentum hepatoduodenale dapat menekan saluran empedu dari luar menimbulkan gangguan aliran empedu.
Beberapa keadaan yang jarang dijumpai sebagai penyebab sumbatan antara lain adalah kista koledokus, abses amoeba pada lokasi tertentu dan striktur sfingter papila vater (Hayat dkk, 2005).
2.4. Patofisiologi obstruksi jaundice
Empedu merupakan sekresi multi-fungsi dengan susunan fungsi, termasuk pencernaan dan penyerapan lipid di usus, eliminasi toksin lingkungan, karsinogen, obat-obatan, dan metabolitnya, dan menyediakan jalur primer ekskresi beragam komponen endogen dan produk metabolit, seperti kolesterol, bilirubin, dan berbagai hormon (Sherwood, 2013).
Pada obstruksi jaundice, efek patofisiologisnya mencerminkan ketiadaan komponen empedu (yang paling penting bilirubin, garam empedu, dan lipid) di usus halus, dan cadangannya, yang menyebabkan tumpahan pada sirkulasi sistemik. Feses biasanya menjadi pucat karena kurangnya bilirubin yang mencapai usus halus. Ketiadaan garam empedu dapat menyebabkan malabsorpsi, mengakibatkan steatorrhea dan defisiensi vitamin larut lemak (A, D, K); defisiensi vitamin K bisa mengurangi level protrombin. Pada kolestasis berkepanjangan, seiring malabsorpsi vitamin D dan Ca bisa menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia (Hayat dkk, 2005).
Retensi bilirubin menyebabkan hiperbilirubinemia campuran. Beberapa bilirubin terkonjugasi mencapai urin dan menggelapkan warnanya. Level tinggi sirkulasi garam empedu berhubungan dengan, namun tidak menyebabkan, pruritus
(Sherwood, 2013). Kolesterol dan retensi fosfolipid menyebabkan hiperlipidemia karena malabsorpsi lemak (meskipun meningkatnya sintesis hati dan menurunnya esterifikasi kolesterol); level trigliserida tidak terpengaruh.
Penyakit hati kolestatik ditandai dengan akumulasi substansi hepatotoksik, disfungsi mitokondria dan gangguan pertahanan antioksidan hati. Penyimpanan asam empedu hidrofobik mengindikasikan penyebab utama hepatotoksisitas dengan perubahan sejumlah fungsi sel penting, seperti produksi energi oleh mitokondria. Gangguan metabolisme mitokondria dan akumulasi asam empedu hidrofobik berhubungan dengan meningkatnya produksi radikal bebas dan berkembangnya kerusakan oksidatif (Hayat dkk, 2005).
2.5. Gejala Klinis
Jaundice, urin pekat, feses pucat dan pruritus general merupakan ciri jaundice obstruktif. Kolangitis/koledokolitiasis ditandai dengan adanya riwayat
demam, kolik bilier, dan jaundice intermiten. Penurunan berat badan, adanya massa abdomen, nyeri yang menjalar ke punggung, jaundice yang semakin berat, mungkin ditimbulkan oleh karsinoma pankreas. Jaundice yang muncul (dengan rona kehijauan) yang intensitasnya berfluktuasi mungkin disebabkan karsinoma peri-ampula. Kandung empedu yang teraba membesar pada pasien jaundice juga
diduga sebuah malignansi ekstrahepatik (Longmore dkk, 2007).
2.6. Diagnosis
Langkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan obstructive jaundice ialah melalui anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan faal
1. Anamnesis
Anamnesis yang teiliti harus dilakukan untuk membedakan etiologi ikterus, apakah penyebab ikterus karena adanya obstruksi ( post-hepatic) atau karena gangguan pre-hepatic atau hepatic. Hasil anamnesis yang sering ditemukan pada pasien dengan obstructive jaundice adalah timbulnya kekuningan, warna urin seperti teh pekat, feses berwarna dempul dan pruritus. (Charles, 2007).
Keluhan nyeri kolik di daerah epigstrium, ikterus intermiten dan demam lebih mengarahkan kepada koledokolitiasis dan kolangitis asensdens. Obstruksi yang disebabkan oleh malignansi menimbulkan keluhan seperti penurunan berat badan, timbul massa di abdomen dan nyeri epigastrium yang menjalar ke punggung (Briggs dan Peterson, 2007). Riwayat trauma pada abdomen dapat menyebabkan kolesistitis. Riwayat operasi pada kandung empedu dan traktus biliaris boleh menyebabkan striktura (Charles, 2007). Riwayat cacing dalam feses
mengarahkan kepada infeksi parasit.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pada obstructive jaundice, hasil inspeksi yang sering ditemukan adalah sklera ikterus dan ikterus di seluruh tubuh. Massa di abdomen dapat dilihat pada pasien dengan malignansi kandung empedu atau pankreas.
Hepatomegali sering ditemukan sewaktu palpasi abdomen pada obstructive jaundice. Kandung empedu yang membesar dan teraba menunjukkan adanya sumbatan pada saluran empedu bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor. Murphy’s sign yang positif sering ditemukan pada kolesistitis. Perkusi abdomen dapat menimbulkan pekak hati yang menandakan terjadinya pembesaran hati.
3. Pemeriksaan laboratorium i) Biokimia/hematologi
Kadar bilirubin serum biasanya meningkat melebihi 1-2 mg/dl, terutamanya bilirubin yang terkonjugasi. Secara umumnya, pasien dengan penyakit kandung empedu mempunyai hiperbilirubinemia yang lebih sedikit dibandingkan dengan pasien dengan malignansi. Kadar bilirubin biasanya tidak melebihi 20mg/dl.
Kadar alkali fosfatase, suatu enzim yang diproduksi oleh hati, boleh meningkat sehingga 10 kali lipat dari kadar normal. Peningkatan kadar aspartate transaminase dan alanine transaminase juga boleh mencapai 10 kali lipat namun akan menurun dengan cepat setelah obstruksi teratasi. Pada kanker pankreas dan kanker lain yang obstruktif, alkali fosfatase meningkat tetapi enzim-enzim transaminase kekal normal.
Tumor marker seperti CA 19-9, CEA dan CA-125 secara umumnya meningkat pada kanker pankreas, kolangiokarsinoma, dan kanker peri-ampulla tetapi tidak spesifik dan kemungkinan meningkat pada penyakit hepatobilier benigna yang lain (Charles, 2007).
Leukositosis, eosinofilia dan penemuan telur cacing pada pemeriksaan feses mikroskopik dapat dijumpai pada kasus-kasus obstructive jaundice dengan etiologi infeksi parasit (Jethwani dkk, 2012).
ii) Radiologi
Sasaran pemeriksaan radiologi adalah:
- Untuk mengkonfirmasi kehadiran obstruksi ekstrahepatik. - Untuk menentukan tingkat obstruksi
- Untuk menentukan penyebab spesifik obstruksi
- Untuk memberikan informasi tambahan berkenaan dengan diagnosis (contoh: informasi stadium pada kasus malignansi)
X-ray abdomen mungkin menunjukkan kehadiran batu kandung empedu yang terkalsifikasi, porcelain gallbladder (kandung empedu terkalsifikasi) atau udara di traktus biliaris.
Gambar 1: X-ray abdomen dengan kehadiran batu kandung empedu (panah)
Sumber: Gallstone Ileus: A Disease Easily Ignored In The Elderly (2008)
Ultrasonografi (USG) mengidentifikasi obstruksi saluran empedu dengan tingkat akurasi sebanyak 95%. USG juga memperlihatkan batu dan cacing ascaris di dalam kandung empedu dan saluran empedu yang terdilatasi namun ia tidak diandalkan untuk mendeteksi batu-batu kecil atau striktura di saluran empedu. Tumor, kista atau abses di pankreas, hati dan struktur sekeliling juga dapat diperlihatkan dengan USG.
Gambar 2: Hasil USG yang menunjukkan dilatasi saluran kandung empedu. Sumber: Investigation and Management of Obstructive Jaundice (2007)
Gambar 3: USG menunjukkan kehadiranAscari s lu mbr icoides di dalam kandung empedu (panah)
Sumber: Biliary parasite (Ascaris) as a cause of acute pancreatitis. Ultrasound diagnosis (2012)
Computed tomography (CT) pada abdomen memberikan visualisasi hati, kandung empedu, pankreas, ginjal dan retroperitoneum yang bagus. CT dapat membedakan obstruksi intra atau ekstra hepatik dengan ketepatan sebanyak 95% (Charles, 2007).
Gambar 4: CT scan pasien dengan tumor pankreas yang menghalang saluran empedu
Sumber: Sydney Medical Interventions
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) merupakan suatu prosedur yang menggabungkan endoskopi gastrointestinal dan fluoroskopi untuk mendiagnosis dan mengatasi gangguan pada saluran empedu dan pankreas (NIDDK, 2011). Percutaneous transhepatic cholangiopancreatography (PCT) adalah suatu teknik diagnostik yang melibatkan penyuntikan zat kontras ke saluran empedu untuk menggambarkan anatomi kandung empedu dan proses- proses patologis bilier. Hasil temuan didokumentasikan dengan menggunakan
fluoroskopi (A. Saad dkk, 2010). ERCP dan PTC memberikan gambaran langsung tingkat obstruksi namun kedua metode ini invasif dan bersangkutan dengan komplikasi seperti kolangitis, kebocoran empedu, pankreatitis dan perdarahan (Charles, 2007).
Gambar 5: Batu di saluran empedu (panah) Sumber: Radiography of the Biliary System (2007)
Gambar 6: Striktura distal saluran kandung empedu yang dapat dilihat dengan PCT
Sumber: Pancreaticoduodenectomy in Patients with a History of Roux-en Y Gastric Bypass Surgery (2009)
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) adalah teknik magnetic resonance imaging (MRI) yang memvisualisasikan sistem saluran empedu dan pankreas. MRCP merupakan teknik gambaran yang lebih baru dan tidak invasif. Ia berguna terutamanya pada pasien yang dikontraindikasikan untuk dilakukan ERCP atau pada kasus-kasus dimana batu saluran empedu tidak terdeteksi dengan USG (Briggs dan Peterson, 2007).
Gambar 7: MRCP menunjukkan batu di duktus biliaris komunis (panah) Sumber: Investigation and Management of Obstructive Jaundice (2007)
2.7. Penatalaksanaan
Obstruksi ekstrahepatik membutuhkan dekompresi mekanik. Dekompresi obstruksi ekstrahepatik dapat dilakukan dengan 4 metode: operasi bypass, reseksi lesi obstruktif, insersi stent secara perkutaneus dan insersi stent melalui endoskopi (Charles, 2007).
1. Koledokolitiasis
ERCP mempunyai tingkat keberhasilan sebanyak 90% dan komplikasi yang sedikit, tetapi resiko seperti perdarahan, perforasi dan pankreatitis akut tidak dapat dipisahkan dari prosedur ini.
Eksplorasi laparoskopik pada duktus biliaris komunis dapat dilakukan melalui koledokotomi. Kateter balon atau Dormia baskets yang serupa digunakan pada prosedur endoskopi digunakan untuk mengeluarkan batu saluran empedu. Eksplorasi laparoskopik adalah pilihan alternatif kepada pembedahan terbuka jika ERCP telah gagal atau dikontraindikasikan.
Pembedahan terbuka pada duktus biliaris komunis memberikan peluang untuk pengeluaran batu saluran empedu dan pengangkatan kandung empedu sekaligus namun terjadi peningkatan resiko morbiditas dibandingkan dengan laparoskopi.
Koledokoduodenostomy dengan dilakukan dengan anastomosis saluran empedu kepada duodenum. Stenting secara perkutaneus dapat dilakukan pada pasien dengan koledokolitiasis yang tidak dapat dhapuskan dengan cara ERCP.
2. Malignansi
Pada kasus-kasus malignansi dengan tumor yang menyebabkan striktura duktus biliaris namun tidak dapat dioperasi, pemasangan biliary stent dibutuhkan untuk mengatasi ikterus dan mengurangkan gejala lain. Kasus-kasus malignansi yang dapat dioperasi dilakukan reseksi atau operasi bypass jika diindasikan.
3. Striktura benigna
Dilatasi balon, stenting (endoskopik atau radiologis) atau bedah rekonstruksi dapat dipertimbangkan. Komplikasi dari dilatasi balon adalah
restenosis dan hasil jangka panjangnya adalah buruk. Pemasangan stent pada duktus biliaris komunis mungkin akan terjadi penyumbatan yang disebabkan oleh endapan dan juga menjadi nidus untuk infeksi dan kolangitis. Operasi bypass hepatikojejunostomi merupakan penatalaksanaan pilihan (Briggs dan Peterson, 2007).
4. Infeksi parasit
Infeksi parasit boleh diatasi secara konservatif, endoskopik atau bedah. Penatalaksanaan konservatif dilakukan untuk kasus-kasus yang tidak berkomplikasi dan berupa puasa, pemberian cairan intravena, antibiotik dan
antispasmodik seperti papaverine dan bertujuan untuk mendorong cacing keluar dari duktus biliaris (Said dkk, 2012).
Intervensi diindakasikan untuk kasus-kasus seperti ini:
- Pasien dengan kolangitis piogenik atau kolesistitis yang tidak teratasi
- Cacing yang gagal meninggalkan duktus biliaris dalam waktu 4 minggu karena dianggap sudah mati dan membutuhkan ekstraksi.
- Kecacingan yang bersertakan dengan batu.
Untuk mengelakkan kematian cacing di duktus biliaris, vermifuge dikontraindikasikan sehingga gejala-gejala teratasi. Pemantauan klinis dan ultrasonografi diindikasikan selama 72 jam. Jika gejala terus berlangsung, endoskopi diwajibkan. Tindakan bedah dilakukan sekiranya endoskopi gagal atau adanya abses hati, askariasis intrahepatik dan pankreatitis akut berat (Jethwani dkk, 2012).
BAB 3
LAPORAN KASUS No. Reg. RS : 00.59.83.51
Nama Lengkap: Khalidin Brutu
Tanggal Lahir: 20/03/1966 Umur: 50 tahun Jenis Kelamin : lelaki Alamat: DESA SUKA MAJU DUSUN BAHAGIA No. Telepon :
Pekerjaan: Wira Swasta Status: kawin
Pendidikan: SD Suku: batak Agama: Islam
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : PERUT MEMBESAR
Deskripsi : Hal ini dialami os sejak 2 minggu ini. Perut membesar dan mengeras dibagian tengah. Nyeri tekan juga ditemukan pada bagian abdomen kanan, dengan lingkar perut 84cm. selain, pasien juga cenderung mengiring ke samping untuk mengurangi rasa
nyeri.
Dokter Muda : Atikah Dokter : DR Taufiq
Tanggal Masuk: April 2014 Jam 18.15 pm
Demam dialami Os sejak 2 minggu ini, demam tidak terlalu tinggi dan bersifat hilang timbul dan demam turun dengan obat penurun panas. Menggigil (-) Muka pucat, riwayat pendarahan gusi, muntah darah, BAB berwarna hitam dan riwayat lebam-lebam pada kulit tidak dijumpai. Riwayat penggunaan obat anti Rematik dalam jangka waktu yang lama dijumpai.
Mata kuning dan kulit kuning dialami Os sejak 2 minggu ini juga. Gatal -gatal dikulit juga dijumpai. Os Kelihatan lemah, terdapat penurunan nafsu makan yang juga diikuti dengan penurunan berat badan. BAK berwarna teh pekat dijumpai. Riwayat mual muntah disangkal oleh Os. Riwayat penyakit kuning sebelumnya dan riwayat keluarga yang mempunyai penyakit yang sama juga disangkal oleh Os.
RPT : tidak jelas
RPO : tidak jelas
ANAM NESI S UM UM (Review of System )
Beri lah Tanda Bil a Abnorm al Dan Berik an Deskr ipsi
Umum: Compos Mentis Abdomen: Tidak ada keluhan Kulit : Tidak ada keluhan Alat kelamin: Normal. Tidak ada
keluhan Kepala dan leher: simetris, TVJ R-2
cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), struma tidak membesar
Ginjal dan Saluran Kencing: ginjal kiri: NephroLithiasis (+) Ginjal kanan: Severe Hidronefrosis,
Batu pada pelvic urethra junction. Mata :Conjunctiva palp. inf. pucat(-/-),
sclera ikterik (+/+), RC (+)/(+), Pupil isokor, ki=ka, ø 3mm
Hematologi: gangguan koagulasi, hipoalbumin
Telinga: Tidak ada keluhan Endokrin/Metabolik: penurunan BB (+) Hidung : Tidak ada keluhan Musculoskeletal: Tidak ada keluhan Mulut dan Tenggorokan :
Tidak ada keluhan
Sistem saraf: tidak ada keluhan
Pernafasan: sesak Emosi: Terkontrol
Jantung: Tidak ada keluhan Vaskuler: Tidak ada keluhan
DESKRIPSI UM UM Kesan Sakit
Gizi BB : 75Kg, TB : 170cm
IMT = BB/(TB2)= 75/(1.72) = 26.0 (Pre obest)
RBW = BB/(TB-100) x 100%= 75/(170-100) x 100%= 107% (normal)
TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi:
Sadar, respon baik
HR 130x/i Reguler, t/v: R-2 cm H2O
TD Berbaring: Lengan kanan : 130/60 mmHg Lengan kiri : 130/60 mmHg Duduk: Lengan kanan : tdp Lengan kiri : tdp Temperatur Aksila: 36,5 °C Rektal : tdp
Pernafasan Frekuensi: 25x/menit Deskripsi: Torakal Abdominal
PEM ERIKSAAN F I SI K
KULIT : Tidak dijumpai kelainan
KEPALA DAN LEHER : simetris, TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB(-), struma tidak membesar
MATA : Conjunctiva palp. inf. pucat (-/-), sclera ikterik (+/+), RC (+)/(+), Pupil isokor, ki=ka, ø 3mm
TELINGA:Dalam batas normal HIDUNG: Dalam batas normal
THORAX
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Fusiformis Tdp
Palpasi Nyeri (-), fremitus: kanan = kiri, iktus (+)
Tdp
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru Tdp Auskultasi SP : bronkial
ST :bronki basah pada bagian bawah & tengah kedua
lapangan paru,
Tdp
JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra
Kanan : Linea sternalis dextra
Kiri : 1 cm medial LMCS, ICR V Jantung : HR : 130x/i,reguler,
M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Perkusi : Timpani, Pekak hati (+) Auskultasi : Peristaltik (+) Normal PINGGANG
Tapping pain: tidak dilakukan pemeriksaan. ballotement (-)
INGUINAL Pembesaran KGB: (-) EKSTREMITAS: Superior : edema (-/-) Inferior : edema (-/-) ALAT KELAMIN:
tidak dilakukan pemeriksaan NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis : (+) Normal Refleks Patologis : (-)
BICARA
PEMERIKSAAN LAB a. Pemeriksaan Rutin
Darah Kemih Tinja
Hb : 15.10 gr% Leukosit : 12.60x103 /mm3 LED : - mm/jam Eritrosit : 4.94x106/mm3 Ht : 42,80% Hitung : N= 79,80 % Jenis L= 8.70 % M= 10.9 % E= 0.40 % B= 0.02 %
Warna : kuning keruh Reduksi : -Protein : +4 Bilirubin : -Urobilinogen : + Sedimen Eritosit: 2-3 /lpb Lekosit: penuh /lpb Silinder: -Epitel: -Warna : tdp Konsistensi : tdp Eritrosit : tdp Lekosit : tdp Amuba/kista : tdp Telur cacing Askaria : tdp Ankilos : tdp T.trichiura : tdp Kremi : tdp
RESUME DATA DASAR (Diisi dengan Temuan Positif)
Oleh dokter : dr. Taufiq
NamaPasien :Khalidin Brutu No. RM :00.59.83.51
1. KELUHAN UTAMA :Kuningpadamatadanseluruhtubuh
2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
Dialami os dalam sejak 18 hari ini, diawali dengan kuning pada mata. Riwayat sakit kuning sebelumnya ). Riwayat demam tinggi diikuti mengigil dan berkeringat banyak (-). BAK seperti teh pekat (+) sejak 2 minggu, riwayat BAB pucat dempul (-), gatal-gatal pada kulit (+). Nyeri tekan perut kanan (+), nyeri yang merangsang oleh makanan berlemak (-). Mual (-), muntah (-). Batuk (-), demam (+) sejak 4 minggu, hilang timbul tidak terlalu tinggi dan mengigil (-). Riwayat penurunan BB (+), penurunan nafsu makan (+). BAB normal (+). Riwayat Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-)
RENCANA AWAL
Nama Penderita : Linda No. RM 0 0 5 1 7 4 1 9
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnose, penatalaksanaan dan edukasi) No Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Monitoring Rencana Edukasi 1 Obstruksi Jaundice Pneumonia (CAD) dd TB paru, Mikosisparu Hepatoma dd liver abses, hepatitis viral akut AKI stadium Risk Hipoalbumine mia Hiponatremia Urin/Darah / Rutin USG ginjal & saluran kemih Viral marker RFT Gastroskop i Morfologi darah tepi Kultur sputum Fotothoraks - Tirah baring - Diet hati III - Oksigen 2-4 x/i - IVFD Dekstrosa 5% 20 gtt/i - Injeksi cefotaxime 1 gram/8jam - GG 3x100mg - Substitusi albumin 20% (3,0-2,7) x 0.8x 80 = 19,2 gram 1fl Kultur sputum/ST BTA DS 3x Urinalisa LFT Viral marker AFP USG abdomen CT scan whole abdomen Konsul GEH, PAI, Nefro Menerangka ndan menjelaskan keadaan, penatalaksa naan dan komplikasi penyakit pada pasien dan keluarga
Tgl S O A P Terapi Diagnostik 21/0 4/ 2014 Nyeri perut Sens: Compos Mentis TD: 120/60 mmHg Pols:92x/i RR: 28 x/i T: 36,2oC Pemeriksaan Diagnostik Mata: anemis (-/-), ikterik (+/+) Leher: dbn Thorax:Suara pernafasan :bronkial, suara tambahan ronkhi basah pada
lapangan tengah & bawah kedua paru
Abdomen: dbn Extremitas: oedema (-/-) PT+INR Waktu Prothrombin kontrol :13.00 detik pasien :17.6 detik Hepatoma + obstruksi jaundice ec CBD stone +AKI stadium risk + Pneumonia + hipoalbumine mia - Tirah baring - Diet hati III - Oksigen 2-4 L/I - IVFD Dextrose 5 % 20 gtt - Inj Cefotaxim 1g/8 jam - GG 3x100mg - Urinalisa - Buat pemintaan USG Ginjal dan saluran kemih
INR :1.40 APTT kontrol :31.00 detik pasien :43.8 detik WaktuTrombin kontrol :17.00 detik pasien :18.1 detik Pemeriksaan Lab D-dimer :>5000ng/ml Albumin :2.7g/dL Glukosa darah Sewaktu :100.00 Ureum :89.00mg/dL Kreatinin :1.69mg/dL Natrium :130mEq/L Kalium :5.4mEq/L Klorida :96mEq/L
22/0 4/ 2014 Nyeri perut Sens: Compos Mentis TD: 100/80 mmHg Pols: 104x/i RR: 24 x/i T: 36,4oC Pemeriksaan Diagnostik Mata: anemis (-/-), ikterik (+/+) Leher: dbn Thorax: dbn Abdomen: oedema (-/-) Extremitas: dbn Pemeriksaan Lab Bilirubin Total: 10.46mg/dL Bilirubin Direk: 8.97 mg/dL AST/SGOT: 323 U/L ALT/SGPT: 224 U/L Hepatitis HBsAg: negative AFP: Hepatitis C, Anti HCT : Negatif Hepatoma + obstruksi jaundice ec CBD stone + AKI stadium risk + Pneumonia + hipoalbumine mia ec liver abses - Tirah baring - Diet hati III - Injeksi cefotaxime 1 gram/8jam - GG 3 x100mg - USG Ginjal dan saluran kemih - Buat pemintaan USG Abdomen
23/0 4/ 2014 Nyeri perut Sens: Compos Mentis TD:90/60 mmHg Pols:128x/i RR: 28 x/i T: 36,4oC Pemeriksaan Diagnostik: Mata: anemis (-/-), ikterik (+/+) Leher: dbn Thorax: dbn Abdomen: dbn Extremitas: dbn USG Ginjal: Ginjal kiri: Nephrolithiasis Ginjal Kanan: Hidronefrosis, Batu pada Pelvic Junction. Hepatoma + obstruksi jaundice ec GBD stone +AKI stadium risk + Pneumonia + hipoalbumine mia ec liver abses - Tirah baring - Diet hati III - Injeksi cefotaxime 1 gram/8jam - GG 3x100mg - USG Abdomen di tunda ke esoknya kerana pasien makan. - Konsul GEH - Konsul Urologi
24/0 4/ 2014 Kuning seluruh tubuh Sens: Compos Mentis TD:90/60 mmHg Pols:128x/i RR: 28 x/i T: 36,4oC Pemeriksaan Diagnostik Mata: anemis (-/-), ikterik (+/+) Leher: dbn Thorax: dbn Abdomen: dbn Extremitas: dbn Obstruksi jaundice ec GBD stone + AKI stadium risk + Pneumonia + hipoalbumine miaec liver abses - Tirah baring - Diet hati III - Injeksi dextrose 5% 20 gtt/ i - GG 3x100mg - USG abdomen - Konforma si ke GEH untuk rencana selanjutny a - Konsul ke bedah Urologi. 25/0 4/ 2014 Mata kuning Sens: Compos Mentis TD:90/60 mmHg Pols: 96x/i RR:18 x/i T: 36,2oC Pemeriksaan Diagnostik Mata: anemis (-/-), ikterik (+/+) Leher: dbn Thorax: dbn Abdomen: dbn Extremitas: dbn USG Abdomen: Pemukaan: Obstruksi jaundice ec CBD stone +AKI stadium risk +Pneumonia+ Hepatoma +liver abses - Tirah baring - Diet hati III - Injeksi dextrose 5% 20 gtt/I - Injeksi cefotaxime - GG 1 gram/8jam 3x100mg - Buat pemintaan CT scan whole abdomen & Gastrosko pi - Viral marker - Tumor marker
irregular, Pinggir: tumpul Ukuran: membesar Kesimpulan: Liver matastase + severe hidronefrosis Hepatocancerious
BAB 4 PENUTUP
Kesimpulannya, masalah pada Bapak Khalidin Brutu adalah obstruksi jaundice yang disebabkan oleh adanya batu pada common bile duct + hepatoma + pneumonia + hipoalbuminemia + AKI stadium risk .
DAFTAR PUSTAKA
Briggs C.D. dan Peterson M. Investigation and management of obstructive jaundice (2007) Surgery, 25 (2) , pp. 74-80.. URL: http://www.polysalov.vipvrach.ru/download/Investigation_and_ma nagement_of_obstructive_jaundice.pdf. [Accesed on 27 April 2014]
Charles, A.A. Obstructive Jaundice- A review article (2007). University of Toronto, Canada. URL:
http://ptolemy.library.utoronto.ca/sites/default/files/reviews/2007/Oc tober%20-%20Jaundice.pdf. [Accessed on 27 April 2014.]
Elpers C.E, Epstein J, Husain A.N et al. (2013). Robbins Basic Pathology 9th ed. Guyton, Arthur C dan John E hall. Fisiologi Gastrointestinal. Dalam : Irawati
Setiawan (Editor Bahasa Indonesia) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi Jakarta: EGC, 1997. h. 1108-1109 Himawan S et al. (1979). Patologi : Bagian Patologi Anatomik Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia
J.O. Hayat, C.J. Loew, K.N. Asrress, A.S. Mcintyre, and D.A. Gorard Contrasting liver function test patterns in obstructive jaundice due to biliary structures and stones QJM (2005) 98 (1): 35-40
doi:10.1093/qjmed/hci004
Longmore M. et al. (2007) Oxford Handbook of clinical medicine 7th ed, Sherwood L. (2013). Introduction To Human Physiology. Brooks and Cole
Cengage Learning, Canada
Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC. 2005. 570-9
Smith G., Carty E. and Langmead L. (2008). Pass Finals : A Companion To
Kumar Clark’s Clinical Medicine, 2nd Edition, Saunnders Elsevier, Philadelphia.
Sulaiman, Ali. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam : Aru W Sudoyo et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : Pnerbitan IPD FKUI, 2007. h. 420-423
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. ERCP
(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) (2011). NIH Publication No. 12 – 4336. Url:
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/ercp/ERCP_508.pdf Saad, W. E. A et. al. Quality Improvement Guidelines for Percutaneous
Transhepatic Cholangiography, Biliary Drainage, and
Percutaneous Cholecystostomy (2010). J Vasc Interv Radiol ; 21:789 – 795. DOI: 10.1016/j.jvir.2010.01.012
Sydney Medical Interventions. Blocked Bile Ducts – PTC. Web. Url:
http://sydneymedicalinterventions.com.au/blocked-bile-ducts-ptc/ Chang, C. W. et. al. Gallstone Ileus: A Disease Ignored In The Elderly (2008).
International Journal of Gerontology; March 2008 ; Vol 2 ; No 1. URL: http://www.sgecm.org.tw/db/Jour/2/200803/4.pdf
Nikfarjam, M. et. al. Pancreaticoduodenectomy in Patients with a History of Roux-en Y Gastric Bypass Surgery (2009). JOP. J Pancreas (Online) 2009 Mar 9; 10(2):169-173. URL:
http://www.joplink.net/prev/200903/21.html
Tortajada-Laureiro, L. et. al. Biliary parasite (Ascaris) as a cause of acute pancreatitis. Ultrasound diagnosis (2012). REV ESP ENFERM
DIG (Madrid) Vol. 104, No.7, pp. 389-390, 2012. Doi: 1130-0108/2012/104/7/389-390
Jethwani, U. et. al. Laproscopic Management of Wandering Biliary Ascarias is Volume 2012 (2012), Article ID 561563, 4 pages. Doi:
