ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
HEACTING HEACTING
1.
1. A. DiA. Diagagnonosa Ksa Kepepererawawatatanankerusakan intergritas kulit b/d faktor mekanik kerusakan intergritas kulit b/d faktor mekanik B. Pengkaian ! Data "ok#s
B. Pengkaian ! Data "ok#s DS
DS $$ Klien mengatakan habis kecelakaan tunggal Klien mengatakan habis kecelakaan tunggal D% $
D% $ Klien tamapk gelisahKlien tamapk gelisah&& tampak ada luka terbuka di pedis sinistra, femur dextra,tampak ada luka terbuka di pedis sinistra, femur dextra, dan adanya robekan di dagu dan
dan adanya robekan di dagu dan bibir.bibir. '.
'. TiTin(n(akakan )an )anang (ig (i*a*ak#k#kakann Membersihkan luka dengan NaCl Membersihkan luka dengan NaCl Lakukan penjahitan/heacting Lakukan penjahitan/heacting +.
+. DaDasasar r PePe,i,ikikirarann Kul
Kulit it mermerupaupakan kan orgorgan an tubtubuh uh yayang ng terlterluas uas dan dan memmemilikiliki i dua dua laplapisan isan jarijaringangan.n. Lapisan paling luar epidermis yang tersusun atas lapisan sel suamis dengan keratin Lapisan paling luar epidermis yang tersusun atas lapisan sel suamis dengan keratin dan melanin. Lapisan ini melindungi dan mela!an exposure dari luar, membatasi dan melanin. Lapisan ini melindungi dan mela!an exposure dari luar, membatasi hilangnya cairan, dan juga memberikan !arna kulit.
hilangnya cairan, dan juga memberikan !arna kulit. "enyembuhan luka yang normal#
"enyembuhan luka yang normal# a.
a. $a$ase se %n%nflflamamasasii
$ase inflamasi ini akan berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira & kira $ase inflamasi ini akan berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira & kira hari kelima. "embuluh darah yang terputus pada luka yang diderita tersebut hari kelima. "embuluh darah yang terputus pada luka yang diderita tersebut ak
akan an memenynyebebababkakan n peperdrdararahahan an dadan n tutububuh h dadalam lam hahal l inini i akakan an beberurusahsahaa meng
menghentikhentikannyannya a dengadengan n cara cara 'asok'asokonstrionstriksi, ksi, pengpengerutan erutan ujung pembuluhujung pembuluh ya
yang ng putputus us (ret(retrakraksi), si), dan dan reareaksi ksi hemhemostostasisasis. . *em*emostostasis asis terterjadi jadi karkarenaena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket, dan bersama trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket, dan bersama de
dengngan an jaljala a fifibrbrin in yayang ng teterbrbenentutuk k memembmbekekukukan an dadararah h yyanang g kekeluluar ar dadariri pembuluh
pembuluh darah. darah. +ementara +ementara itu itu terjadi terjadi reaksi reaksi inflamasi. inflamasi. +el +el mast mast dalamdalam jaringan
jaringan ikat ikat menghasilkan menghasilkan serotonin serotonin dan dan histamine histamine yang yang meningkatkanmeningkatkan permeabilitas kapiler
permeabilitas kapiler sehingga terjadi sehingga terjadi eksudasi cairan, eksudasi cairan, penyebukan sel rpenyebukan sel radang,adang, disertai 'asodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan. disertai 'asodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan. anda dan gejala klinik reaksi radang menjadi jelas berupa !arna kemerahan anda dan gejala klinik reaksi radang menjadi jelas berupa !arna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor), dan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor).
pembengkakan (tumor).
-ktifitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus -ktifitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis. dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan Leukosit mengeluarkan enim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan k
kototooraran n lulukaka. . LLimimfofosisit t dadan n mmoononosisit t yyanang g kkememududiaian n mmuuncncuul l ikikuutt menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri (fagositosis). $ase ini menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri (fagositosis). $ase ini disebut juga fase lamban karena reaksi pembentukan kolagen baru sedikit dan disebut juga fase lamban karena reaksi pembentukan kolagen baru sedikit dan luka hanya dipertautkan oleh fibrin yang amat lemah.
luka hanya dipertautkan oleh fibrin yang amat lemah. b.
b. $ase "roliferasi.$ase "roliferasi.
$ase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang menonjol adalah $ase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang menonjol adalah proses
proses proliferasi proliferasi fibroblast. fibroblast. $ase $ase ini ini berlangsung berlangsung dari dari akhir akhir fase fase inflamasiinflamasi sampa
y
yanang g bebelulum m beberdrdififereerensnsiaiasi, si, memengnghahasilsilkakan n mumukokopopolilisasakakaridrida, a, asaasamama aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka.
mempertautkan tepi luka. "a
"ada da fafase se inini i seserarat t didibebentntuk uk dadan n didihahancncururkakan n kekembmbalali i ununtutuk k penyesuaian
penyesuaian diri diri dengan dengan tegangan tegangan pada pada luka luka yang yang cenderung cenderung mengerut. mengerut. +ifat+ifat ini, bersama dengan sifat kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada ini, bersama dengan sifat kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka. "ada
tepi luka. "ada akhir fase ini akhir fase ini kekuakekuatan regangan luka mencapai 01 jaringantan regangan luka mencapai 01 jaringan no
normrmalal. . NaNantntinyinya, a, dadalalam m prprososes es pepenynyududahaahan n kekekukuatatan an serserat at kokolaglagenen bertambah karena ikatan intramolekul dan antar
bertambah karena ikatan intramolekul dan antar molekul. "ada fase fibroplasiamolekul. "ada fase fibroplasia ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan kolagen, membentuk jaringan ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan kolagen, membentuk jaringan ber!arna
ber!arna kemerahan kemerahan dengan dengan permukaan permukaan yang yang berbenjol berbenjol halus halus yang yang disebutdisebut jaringan
jaringan granulasi. granulasi. 2pitel 2pitel tepi tepi luka luka yang yang terdiri terdiri dari dari sel sel basal basal terlepas terlepas daridari dasarn
dasarnya ya dan dan berpiberpindah ndah mengmengisi isi permupermukaan kaan luka. emluka. empatnypatnya a kemukemudian dian diisidiisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis.
oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis.
"roses migrasi hanya bisa terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar, "roses migrasi hanya bisa terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar, sebab epitel tak dapat bermigrasi ke arah yang lebih tinggi. "roses ini baru sebab epitel tak dapat bermigrasi ke arah yang lebih tinggi. "roses ini baru berhenti
berhenti setelah setelah epitel epitel saling saling menyentuh menyentuh dan dan menutup menutup seluruh seluruh permukaanpermukaan lu
lukaka. . 3e3engngan an teterturtututupnpnyya a pepermrmukukaan aan lulukaka, , prprososes es fifibrbropoplalasia sia dedengnganan pembentukan
pembentukan jaringan jaringan granulasi granulasi juga juga akan akan berhenti berhenti dan dan mulailah mulailah prosesproses pematangan dalam fase penyudahan.
pematangan dalam fase penyudahan. c.
c. $as$ase e "en"enyuyudahdahan an (4e(4emomodeldellingling).). "ada fase
"ada fase ini terjadi proses ini terjadi proses pematapematangan yang terdiri ngan yang terdiri dari penyerapdari penyerapan an kembkembaliali jaringan yang berlebih,
jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai pengerutan sesuai dengan gaya gra'itasi, dengan gaya gra'itasi, dan akhirnyadan akhirnya perupaan
perupaan kembali kembali jaringan jaringan yang yang baru baru terbentuk. terbentuk. $ase $ase ini ini dapat dapat berlangsungberlangsung berbulan
berbulan & & bulan bulan dan dan dinyatakan dinyatakan berkahir berkahir kalau kalau semua semua tanda tanda radang radang sudahsudah lenyap. ubuh berusaha menormalkan kembali semua yang menjadi abnormal lenyap. ubuh berusaha menormalkan kembali semua yang menjadi abnormal karena proses penyembuhan. 5dema dan sel radang diserap, sel muda menjadi karena proses penyembuhan. 5dema dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. +elama proses diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. +elama proses in
ini i didihahasisilklkan an jajarinringagan n paparurut t yayang ng pupucatcat, , titipipis, s, dadan n lemlemas as serserta ta mumudadahh digerakkan dari dasar. erlihat pengerutan maksimal pada luka. "ada akhir digerakkan dari dasar. erlihat pengerutan maksimal pada luka. "ada akhir fase ini,
fase ini, perperupaupaan an lukluka a kulkulit it mammampu pu menmenahaahan n regregangangan an kirkira a & & kirkira a 671671 ke
kemamampmpuan uan kukulilit t nonormrmalal. . *a*al l inini i tetercarcapapai i kikira ra & & kikira ra 8989: : bubulan lan setsetelelahah penyembuhan.
penyembuhan. $ra
$raktuktur r terterbukbuka a adaadalah lah frakfraktur tur yayang ng memmempunpunyai yai hubhubungungan an dendengangan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from !ithin (dari dalam), atau from !ithout (dari luar).
!ithin (dari dalam), atau from !ithout (dari luar). ;a
;adidi, , heheacactiting ng sasangngat at di di sasararanknkan an guguna na ununtutuk k memempmperercecepapat t prproosesess penyembuhan
penyembuhan luka, luka, selain selain itu itu heacting heacting juga juga bertujuan bertujuan untuk untuk mencegahmencegah terjadi
terjadinya pendahan pada nya pendahan pada kasus9kkasus9kasus tertentu seperti asus tertentu seperti luka terbuka, dan luka terbuka, dan lain9lain9 lain.
lain. -.
-. PrPrininsisippprprininsisip p titin(n(akakanan Steri*
Steri*
"esiapan -lat *ecting "esiapan -lat *ecting
<) +puit 0 cc <) +puit 0 cc ) =etadin ) =etadin 8) Lidokain 1 8) Lidokain 1 >) "engalas >) "engalas 0) Kasa steril 0) Kasa steril :) ?unting benang :) ?unting benang @) Nalpoeder @) Nalpoeder 6) "inset anatomis 6) "inset anatomis A) ;arum kulit A) ;arum kulit
<7) ;arum otot (bila perlu) <7) ;arum otot (bila perlu) <<) =enang kulit (side) <<) =enang kulit (side)
<) =enang otot/ catgut(bila perlu) <) =enang otot/ catgut(bila perlu) <8) Nierbekken (bengkok)
<8) Nierbekken (bengkok)
<>) Larutan antiseptik/ garam faal <>) Larutan antiseptik/ garam faal <0) +arung tangan steril
<0) +arung tangan steril
"ersiapan pasien dan pera!at "ersiapan pasien dan pera!at a.
a. MemMemberiberitahtahu klieu klien tindn tindakaakan yann yang akan dig akan dilaklakukaukann b.
b. Memasang sampiran/penutup/tiraiMemasang sampiran/penutup/tirai c.
c. MenMengatgatur pur posiosisi klsi klien sien senyenyamaaman mun mungkngkinin d.
d. MenMencuccuci i tantangan dengan dengan sabugan sabun dan n dan di air mengadi air mengalirlir, kemu, kemudian kerdian keringingkan dengkan denganan handuk bersih atau hand dryer.
handuk bersih atau hand dryer. e.
e. MemMemasanasang pg perlerlak ak dan dan penpengalgalasnyasnyaa Penata*aksana
Penata*aksanaan an $$ <.
<. MeMemamakakai si saruarung ng tatangnganan .
. MengkMengkaji luaji luka, ka, kedalakedalaman, man, luasnyluasnya dan a dan keadakeadaan luan lukaka 8.
8. MeMembmberersisihkhkan an luluka ka dedengngan an lalarurutatan n anantitiseseptptik ik atatau au lalarurutatan n gagararam m fafaalal.. ?unakan kassa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari area ?unakan kassa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi ke area lebih bersih.
yang kurang terkontaminasi ke area lebih bersih. >.
>. MenMenyiyiapkapkan ian injenjeksi ksi lidlidokaokain in 1.1. 0.
0. =etadin=etadin :.
:. +ec+ecara sirara sirkulkuler dener dengan dgan diamiameter keter keranerang lebig lebih 0 cmh 0 cm @.
@. MenyMenyuntikauntikan lidon lidokain skain secara suecara sub cutb cutan di an di sekitasekitar tepi r tepi luka.luka. 6.
6. MelMelakuakukan akan aspispirasirasi, apa, apabilbila tida tidak adak ada dara darahah A.
A. mmasasukukan an lilidodokain kain sesecacara ra ppererlalahhanan9l9lahahan an sasammbibil l menmenararik ik jajarurum m ddanan memasukan obat sepanjang tepi
memasukan obat sepanjang tepi luka. Lakukan pada tepi luka yang lainnya.luka. Lakukan pada tepi luka yang lainnya. <7.
<7. unggunggu u menit agar lidokain menit agar lidokain berreaksiberreaksi <<.
<<. +ambil menungu +ambil menungu reaksi obat, siapkan nalpoederreaksi obat, siapkan nalpoeder, jarum dan , jarum dan benang.benang. <.
<. Bji reaksi oBji reaksi obat dengan bat dengan menggunakan menggunakan pinsetpinset <8.
<8.;ah;ahit it lukluka a kurkurang lebih < ang lebih < cm cm diatas ujung luka dan diatas ujung luka dan ikaikat, t, gunguntinting g benbenangang sisakan
sisakan kira9kkira9kira < cm. jahit satu persatu dengira < cm. jahit satu persatu dengan jarak jahitan satu denan jarak jahitan satu dengangan yang lainnya kurang lebih < cm,
yang lainnya kurang lebih < cm, <>.
<>. eeruskan sampai ruskan sampai semua luka semua luka terjahit.terjahit. <0.
<0.=erik=erikan antisepan antiseptik pada lukatik pada luka <:.
<:. utup utup luka dengan kassa steril dluka dengan kassa steril dan rekatkan dengan plester an rekatkan dengan plester <@.
<@.4apik4apikan an pasienpasien <6.
<6.=er=ereskeskan alatan alat <A.
/.
/. AnaAna*is*isa Ta Tin(in(akakan Kan Kepeeperarawatwatanan "e
"enjnjahahititan an luluka ka bebertrtujujuauan n ununtutuk k memenynyatatukukan an jajariringngan an yyanang g teterprpututus us sesertrtaa meningkatkan proses penyambungan dan penyembuhan jaringan dan juga mencegah meningkatkan proses penyambungan dan penyembuhan jaringan dan juga mencegah luka terbuka yang akan Mengakibatkan masuknya mikroorganisme /
luka terbuka yang akan Mengakibatkan masuknya mikroorganisme / infeksi.infeksi. 0.
0. BaBaa)a a)a )an)ang ,g ,#ng#ngkin kin ,#n,#n2#*2#*
*eacting atau penjahitan luka dapat menyebabkan luka sulit sembuh atau bisa terjadi *eacting atau penjahitan luka dapat menyebabkan luka sulit sembuh atau bisa terjadi infeksi jika tindakannya tidak sesuai dengan prosedur yang ada.
infeksi jika tindakannya tidak sesuai dengan prosedur yang ada. 3.
3. HasHasi* )i* )ang ang (i((i(apapat (at (an an ,ak,aknannan)a)a
Luka sudah tertutup dengan @ jahitan di pedis sinistra, 8 jahitan di femur dextra, 8 Luka sudah tertutup dengan @ jahitan di pedis sinistra, 8 jahitan di femur dextra, 8 jahitan di dagu dan < jahitan di bibir kanan k
jahitan di dagu dan < jahitan di bibir kanan klien.lien. 4.
4. TiTin(an(akan kan kekeperperawaawatatan n *ai*ainn
99 MelakuMelakukan pkan pemasaemasangan ingan infus unfus untuk ntuk menjamenjaga ststga ststus hemus hemodinamodinamik kliik klienen
99 KolabKolaborasi dengorasi dengan doktean dokter terhadap per terhadap pengelongelolaan terapi antlaan terapi antibiotibiotik dan -ik dan -+ (anti tetan+ (anti tetanusus serum).
5
5.. KeKep#p#ststaakkaaaann
Maspris handout. 7<<
Maspris handout. 7<<. Note f. Note for nurse during or nurse during studystudy Nanda
Nanda %nternational. %nternational. 77A.77A. NURSING NURSING DIAGNOSES DIAGNOSES : : Defenitions Defenitions && Classifications
Classifications..
Bnited +tates of -merica# N-N3- %nternational "hiladelphia. Bnited +tates of -merica# N-N3- %nternational "hiladelphia. +melter, +uanne C, =renda ? bare,
+melter, +uanne C, =renda ? bare, Buku Ajar Keperaata Buku Ajar Keperaatan !e"ikal Be"a#n !e"ikal Be"a# Brunner & Su""art# E"
Brunner & Su""art# E"isi $ %isi $ %ool l alih bahasa *. D. Kuncara, -ndry *artono, alih bahasa *. D. Kuncara, -ndry *artono, Monica 2ster, D
Monica 2ster, Dasmin asih, ;akarta # asmin asih, ;akarta # 2?C, 77@.2?C, 77@. *ustasoit, M.
*ustasoit, M. Buku Buku pan"uan praktiku' pan"uan praktiku' la(oraturiu' la(oraturiu' keperaatan keperaatan )aat )aat "arurat "arurat "an kritis
"an kritis Dogyakarta # "+%K +tikes -.Dani Dogyakarta. Dogyakarta # "+%K +tikes -.Dani Dogyakarta.
LAP%RAN LAP%RAN
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN HEACTING
HEACTING DI R6ADI R6ANG ING INSTALASI GAWNSTALASI GAWAAT DAR6RAT 7IGD8T DAR6RAT 7IGD8 RS PANTIWILASA CITAR69 SE9ARANG
RS PANTIWILASA CITAR69 SE9ARANG
3isusun oleh# 3isusun oleh#
DA9IAN6S DAENG 7''1'1//8 DA9IAN6S DAENG 7''1'1//8
SEK%LAH TINGGI IL96 KESEHATAN SEK%LAH TINGGI IL96 KESEHATAN
:ENDERAL ACH9AD
:ENDERAL ACH9AD ;A;ANINI ;%G;AKARTA ;%G;AKARTA '<1/ '<1/ LE9BAR PENGESAHAN LE9BAR PENGESAHAN Diset##i $ Diset##i $ Hari $ Hari $ Tangga* $ Tangga* $
9aasiswa 9aasiswa
(
( ))
P
Pee,,==ii,,==iinng g AAkkaa((ee,,iikk PPee,,==ii,,==iinng g KK**iinniik k
(..
