Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan-3

(1)

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

DI

DI RUANGAN

RUANGAN INTERNA

INTERNA (ASSIFAA)

(ASSIFAA)

RS.

RS. IBNU

IBNU SINA

SINA MAKASSAR

MAKASSAR

Tgl 5-10 Maret 2018

Disusun Oleh: Disusun Oleh:

NAMA: ASMIRA. S.kep NAMA: ASMIRA. S.kep

NIM:17.04.098 NIM:17.04.098

CI

CI Lahan Lahan CI CI InstitusiInstitusi

(

( ...) ...) (...(...)...)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN SEKOLAH

TINGGI ILMU

TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

KESEHATAN PANAKKUKANG

MAKASSAR PROFESI NERS

2018

(2)

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :Pemberian obat

Nama klien: Ny. R Diagnosa medis: Febris

2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : a. Bersih

b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar c. Tindakan dilakukan sesuai indikasi/advis dokter

3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahanya:

Nyeri pada daerah penusukan, reskiko infeksi jika tindakan tidak bersih, phlebitis, masuknya udrah ke dalam pembuluh darah

4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :

 Untuk memperoleh reaksi obat yang cepat diabsorbsi dari pada dengan

injeksi perenteral lain

 Untuk menghindari terjadinya kerusakan jaringan  Untuk memasukan obat dalam jumlah yang lebih besar

5. Hasil yang didapatkan dan maknanya:

Selesai pemberian obat maknanya nyeri berkurang

6. Identifikasi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah / diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi):

(3)

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pengambilan darah vena Nama pasien :Tn. A

Diagnose medis : TB

2. Prinsip-prinsip tindakan dilakukan:

 Alat-alat yang diperlukan disiapkan diatas meja.

 Keadaan pasien diperiksa, diusahakan pasien tenang begitu pula

petugas (Phlebotomis).

 Ditentukan vena yang akan ditusuk, pada orang gemuk atau untuk

vena yang tidak terlihat dibantu dengan palpasi

 Daerah vena yang akan ditusuk diperhatikan dengan s eksama terhadap

adanya peradangan, dermatitis atau bekas luka, karena mempengaruhi hasil pemeriksaan.

 Tempat penusukan didesinfeksi dengan Alkohol 70 % dan dibiarkan

kering

 Tourniquet dipasang pada lengan atas (bagian proximal lengan) 6 – 7

cm dari lipatan tangan.

 Tegakkan kulit diatas vena dengan jari-jari tangan kiri supaya vena

tidak bergerak

 Dengan lubang jarum menghadap keatas, kulit ditusuk dengan sudut

45o – 60o sampai ujung jarum masuk lumen vena yang ditandai dengan berkurangnya tekanan dan masuknya darah keujung semprit.

 Holder ditarik perlahan-lahan sampai volume darah yang diinginkan.  Torniquet dilepas, kapas diletakkan diatas jarum dan ditekan sedikit

dengan jari kiri, lalu jarum ditarik.

 Pasien diinstruksikan untuk menekan kapas selama 1 – 2 menit dan

setelah itu bekas luka tusukan diberi plester hansaplast.

 Jarum ditutup lalu dilepaskan dari sempritnya, darah dimasukkan

(4)

perlahan. Bila menggunakan anticoagulant, segera perlahan-lahan dicampur.

Bahaya

 Pingsan  Hematoma  Petechial

 Nyeri pada bekas tusukan  Vena kolaps

 Pendarahan berlebihan  Kerusakan vena

 Komplikasi neorologis  Terambil nya darah arteri  Alergi

Pencegahanya : perawat harus lebih memperhatikan derajat kemiringan jarum ketika melakukan penyuntikan

4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

Untuk mendapatkan sampel darah vena yang baik dan memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan.

(5)

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :Pemeriksaan fisik

Nama klien: Ny. M Diagnosa medis: CHF

2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : a. Inspeksi

a) Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan

b) Cara efektif melakukan inspeksi, adalah sebagai berikut

 Atur posisi sehingga bagian tubuh dapat diamati secara detail  Berikan pencahayaan yang cukup

 Bandingkan area sisi tubuh dengan tubuh yang lainya  Jangan melakukan inspeksi secara terburu-buru

c) Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukur tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris

d) Dan perluh bandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan tubuh lainya (kesemetrisan bentuk dan ukuran)

b. Palpasi

Palpasi merupakan pmx dengan dengan menggunakan indra peraba, yaitu tangan, untuk menentukan ketahanan, kekeyalan kekerasaan dan tekstur, mobilitas, temperature turgor, bentuk, kelembapan, ukuran. Langkah-langkah yang perluh diperhatikan selama palpasi

 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai

 Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering  Kuku jari perawat harus dipotong pendek

 Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir

c. Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk bagian permukaan tubuh tertentuh untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainya (kiri, kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan

(6)

untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran bentuk, dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suar. Ada 2 cara dalam perkusi yaitu cara langsung dan cara tidak langsung

 Cara langsung : mengetuk secara langsung dengan menggunakan

tangan satu / dua jari

 Cara tidak langsung : menempatkan jari tengah tangan diatas

permukaan tubuh dan jari tangan lainya dan telapak tangan tadi pada permukaan kulit, setelah mengetuk jari tangan ditarik kebelakang Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :

 Sonor : suara perkusi jaringan yang normal

 Redup : suara perkusi jaringan yang yang lebih padat misalnya di

daerah paru-paru pada pneumonia

 Pekek : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi

daerah hepar

 Hipersonor / timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih

berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik

d. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh, biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang perluh didengarkan adalah bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Beberapa hal yang perluh didengarkan antaranya frekuensi siklus gelombang bunyi, kekerasan/amplitude bunyi. Suara yang tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah rales, ronchi, wheezing, pleura friction rub.

3. Bahaya - bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahanya:

(7)

4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan : untuk menentukan status kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah pasien dan mengambil data dasar untuk

(8)

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pemeriksaan TTV

Nama klien: Tn. H

Diagnosa medis: Broncho pneumonia 2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

Tindakan pemeriksaan tanda-tanda vital ini dilakukan dengan bersih akan tetapi demi keselamatan pasien dan perawat tetap mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan, memberikan rasa nyaman pada saat pemeriksaan. 3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahanya:

Pemasangan manset yang terlalu kencang dapat membuat klien tidak nyaman dan dan tangan menjadi keram

a. Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu tubuh

b. Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi dan kekuatan) c. Menilai kemampuan kardiovaskuler

d. Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernafsan e. Mengetahui nilai tekanan darah

5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: Dalam pemeriksaan TTV keakuratan hasil

(9)

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Komunikasi terapeutik

Nama klien : Tn. S Diagnos medis : CHF

2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : Prinsip-prinsip tindakan

 Ucapkan salam  Perkenalkan diri

 Gunakan kata-kata yang santai

 Gunakan kata-kata yang tidak sangkaan atau menyalahkan  Tidak melakukan yang membuat klien merasa aneh

Rasional

 Menarik perhatian klien

 Menjalin hubungan saling percaya

 Agar klien mampu berkomunikasi dan tanggap dengan kehadiran

perawat

 Apabila ada kata-kata yang bersifat sangkaan atau menyalahkan maka

akan mengurangi kepercayaan klien

 Tingkahlaku professional akan mengatur hubungan terapeutik

3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahanya :

Bahaya

 Klien akan merasa bosan jika perawat banyak bertanya  Klien bisa tidak terbuka jika perawat banyak menyangkal  Klien bisa kurang percaya kepada perawat

 Klien bisa menutup diri

Pencegahan

(10)

 Jangan mengunakan kata-kata kasar

 Pertahankan kontak mata perawat pada klien

 Sesuaikan cara berkomunikasi dengan keadaan klien

 Agar saling terjalin hubungan terapeutik  Terbina hubungan saling percaya

5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: Hasil :kepribadian ekstrovert

Maknanya :klien memiliki kepribadian terbuka dan mudah diajak berkomunikasi

6. Identifikasi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah / diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi):

Menganjurkan keluarga agar memberikan dukungan kepada anggota keluarga yang sedang sakit

(11)

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :Mengganti alat tenun

Nama klien : Ny. A

Diagnos medis: Demam berdarah Polip abdomen

2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :

 Melakukan penilaian terhadap kondisi umum klien apakah ada

keterbatasan klien atau tidak

 Mencuci tangan

 Mengucapkan salam (islami) dan komunikasi terapeutik  Memeriksa seprai apakah ada barang-barang pribadi klien

 Melonggarkan seprai bagian atas dari bagian kepala sampai kaki,

angkat selimut sehingga hanya tertinggal seprai atas yang menyelimuti klien

 Memposisikan klien menghadap kea rah sisi ranjang yang berlawanan

dengan tempat anda berdiri

 Melonggarkan separi bawah dari bagian kepala sampai kaki pada kedua

sisi

 Seprai pengankut dilipat bentuk kipas kearah klien kemudian dorong

sedekat mungkin kearah klien

 Bersihkan dan gulung perlak kea rah klien

 Pasang seprai baru yang bersih yang di lipas bentuk kipas secara

memanjang pada batas atas setengah ranjang dimana lipatan berada pada bagian tengah ranjang

 Pindahkan kesisi sebelah klien dan menyentuh klien berbalik ke posisi,

longgarkna bagian pinggir sprei kotor dari bawah matras

 Angkat seprai penganggkut dengan melipatnya menjadi buntalan dan

letakkan kedalam kantung lien. Angkat bawah dan letahkan ke dalam kantung linen

(12)

 Tarik dan selipakan seprai bawah kepalamatras. Buat sematan tarik

bagian tepi seprai dan selipkan dibawah tepi matras

 Bantu pasien bergulir kembali ke posisi terlentang dan atur kembali

posisi bantal

 Simpan seprai kotor kedalam kantung linen dan cuci tangan

Rasional

 menentukan tingkat aktivitas dan memastikan keamanan klien selama

prosedur dilakukan

 mencegah penyebaran mikro organisme

 mewujudkan praktik keperawatan islami dan membina hubungan saling

percayah pada klien maupun keluarga

 menghindari hilangnya barang-barang klien  memudahkan pengambilan selimut

 memberikan ruang untuk memasag seprai baru  memudahkan pengambilan seprai

 memberikan ruang kerja maksimal untuk memasang seprai bersih  memasang seprai pada ranjang secara berurutan

 memudahkan mengangkat seprai

 menghilangkan kekusutan dan lipatan pada seprai demi kenyamanan

klien

 mempertahankan kenyamanan klien  tetap menjaga kenyamanan klien

3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahanya :

 Transmisi mikro organisme

Pencegahan : menjaga laken kotor jauh dari pakaian perawat dan jangan pernah mendekatkan pada kipas klien

(13)

Pencegahan : jangan meletahkan linen yang kotor di lantai bila linen bersuh menyentuh lantai segera ganti

4. Tujuan tindakan dilakukan :

 Memberikan kenyaman kepada klien yang kondisi fisiknya tidak

memungkinkan untuk melakukan ambulasi dank lien tirah baring dengan alas an medis

 Mengganti sprei basah/kotor untuk klien tirah baring  Mempertahankan kondisi lingkungan yang rapid an bersih

Klien tampak tenang, artinya klien merasa lebih nyaman setelah dilakukan bed making (pengganti linen)

6. Tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi):

 Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene

 Bantu pasien untuk melakukan latihan gerakan anggota badan secara

(14)

ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Perawatan luka Nama pasien : Ny.H

2. Diagnose keperawatan : abses dm 3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :

Prinsip

 Melakukan perawatan luka secara aseptik

 Menggunakan cairan Nacl secukupnya tergantung dari besarnya luka

Rasional

 Agar dapat mencega terjadinya infeksi dan menjaga kontaminasi luka  Dengan menggunakan cairan Nacl dapat mencega timbulnya

iritasi saatmengankat sisa balutan yang menempel pada luka

Bahaya

 Pengankatan balutan dan pemasangan dapat menyebabkan pasien nyeri  Tidak bisa menjaga kesterilan alat yang digunakan

Pencegahanya

 Harus lebih hati-hati dalam melakukan tindakan apabila larutan terasa

lengket pada balutan, usahakan olesi larutan Nacl terlebih dahulu agar luka mudah diangkat

 Lebih cermat dan tepat dalam penggunaan alat-alat steril

 Mencegah infeksi

 Membantu penyembuhan luka  Mengurangi nyeri

6. Hasil yang didapat dan maknanya: Luka tampak bersih

7. Identifiaksi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi):

(15)

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

observasi pemasangan katerisasai Nama klien : Ny “H”

Diagnosa medis : Efusi pleura dekstra 2. Diagnosa keperawatan : retensi urine 3. Prinsip tindakan dan rasional :

a. Prinsip tindakan pemasangan kateter steril b. Pemasangan kateter dilakukan dengan hati-hati

c. Lubrikasi harus adekuat

d. Kateter yang digunakan disesuaikan dengan kondisi pasien.

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya :

Bahaya : prinsip steril yang tidak terjaga selama pemasangan kateter akan meningkatkan resiko masuknya bakteri dan mikroorganisme lainnya masuke ke dalam saluran kemih . selain itu pemasangan kateter yang tidak dilakukan dengan lembut dan hati-hati akan menyebabkan luka di saluran kemih dan area genetalia.

Pencegahan :

 Pertahankan prinsip steril

 Berhati-hati dalam melakukan pemasangan.

a. Menghilangkan distensi kandung kemih

b. Untuk menilai sisa urine pasca pengosongan kandung kemih c. Mendapatkan pemeriksaan steril

d. Mengosongkan kandung kemih sebelum proses melahirkan atau operasi abdomen

(16)

S:

 Klien menyatakan tidak nyeri

P :

 Tampak keluar urine dari kateter yang sudah disalurkan dengan

urine bag

 Urine berwarna kuning kecoklatan  Tidak ada keluar darah dalam urine

A

:-P : masalah teratasi

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah /diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) :

(17)

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : ambulasi dan mobilisasi ( memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur)

Nama pasien :Tn. A 2. Diagnose medis : Tipoyd

3. Prinsip-prinsip dan rasional tindakan dilakukan:

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibata tindakan tersebut dan cara pencegahanya:

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan: mobilisasi

 Memenuhi kebutuhan dasara manusia  Mencegah terjadinya trauma

 Mempertahankan derajat kesehatan

 Mempertahankan interaksi soasil dan peran sehari-hari  Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh

7. Identifiaksi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut(mandiri dan kolaborasi

(18)

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : fisioterapi dada Nama pasien : Ny. S

Diagnose medis :

2. Prinsip-prinsip dan rasional tindakan dilakukan:

3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibata tindakan tersebut dan cara pencegahanya:

4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan: mobilisasi

 Memenuhi kebutuhan dasara manusia  Mencegah terjadinya trauma

 Mempertahankan derajat kesehatan

 Mempertahankan interaksi soasil dan peran sehari-hari  Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh

6. Identifiaksi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut(mandiri dan kolaborasi