Daftar Obat InHealth. Edisi kelima DENGAN harga

(1)

Daftar

Obat

InHealth

E d i s i k e l i m a 2 0 1 3

harga

DENGAN

(2)

(3)

Daftar Isi

Daftar Isi ... i

Kata Pengantar ... iii

Petunjuk Pelaksanaan Daftar Obat InHealth (DOI) Edisi V Periode Januari - Desember 2013 ... v

1. Daftar Obat I ... 3

2. Daftar Obat II ... 139

3 Singkatan Nama Pabrik ... 153

4 Singkatan Istilah ... 157

5 Indeks Kelas Terapi ... 159

6 Indeks Nama Generik ... 163

(4)

(5)

Pemberian obat dalam mata rantai pelayanan kesehatan memegang peranan yang besar, baik dari sisi mutu

maupun biaya pelayanan kesehatan. Hal ini menjadi lebih penting bagi InHealth yang mengelola asuransi

kesehatan dengan sistem

Managed Care. Salah satu upaya yang dilakukan adalah menetapkan acuan daftar

obat yang dapat diberikan bagi peserta yang disusun dalam suatu Daftar Obat InHealth (DOI).

Dengan pertimbangan bahwa Daftar obat InHealth (DOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian

obat-obatan bagi peserta InHealth, maka Tim Penyusun Daftar Obat InHealth (DOI) berupaya untuk memitih

obat-obat yang disesuaikan dengan perkembangan teknologi kedokteran dan teknologi farmasi atas dasar

rekomendasi Para Ahli yang kompeten di bidangnya, sehingga mutu maupun ketersediaan obat tersebut dapat

tetap terjaga.

Untuk tetap menjaga mutu dan ketersediaan obat bagi peserta InHealth, Daftar Obat InHealth (DOI) dievaluasi,

direvisi dan diperbarui secara berkala.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berpartisipasi dalam penyusunan DOI (Daftar

Obat InHealth) edisi V tahun 2013 ini.

Kami mengharapkan agar seluruh perusahaan farmasi dan distributor yang terlibat di dalam DOI (Daftar Obat

InHealth) edisi V tahun 2013 ini memenuhi komitmennya untuk menyediakan obat sesuai kebutuhan peserta

InHealth.

(6)

Kiranya Daftar Obat InHealth (DOI) dapat memberi manfaat yang optimal bagi seluruh

stakeholder.

Jakarta, 21 November 2012

PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia

Direksi,

Rosa Ch. Ginting

(7)

PERIODE JANUARI – DESEMBER TAHUN 2013

Daftar Obat InHealth (DOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Asuransi

Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan rawat jalan pertama (RJP) di Dokter InHealth atau klinik, rawat jalan lanjutan (RJL),

dan rawat inap (RI) di Provider Lanjutan yaitu Praktek Dokter Spesialis dan Rumah Sakit.

I. DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran

obat kepada masyarakat dan melakukan kerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk

menyalurkan obat bagi peserta InHealth.

2. Daftar Obat InHealth (DOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh InHealth yang disusun berdasarkan item obat

melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi

Peserta InHealth.

3. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada

apotek.

4. Harga Satuan Obat DOI adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada

Provider InHealth satu harga sudah termasuk PPN 10% di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara InHealth

dengan perusahaan farmasi.

5. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh pabrik yang memproduksi dan memperdagangkan obat

tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (

brand name).

6. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat

aktif yang terdapat dalam obat tersebut dan tidak menggunakan merk dagang.

(8)

8. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan

yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada

Provider Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Pertama.

9. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang

bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi

medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan InHealth

dimana Peserta InHealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari.

10. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang boleh diresepkan dalam setiap kasus Rawat Jalan

Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap.

11. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang

didaftarkan oleh institusi yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

12. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan InHealth untuk memberikan pelayanan

kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan.

Provider terdiri atas Provider Pertama dan

Provider Lanjutan.

13. Pedagang Besar Farmasi (PBF) adalah perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat - obatan

produksi perusahaan obat/perusahaan farmasi.

14. Restriksi penggunaan adalah batasan indikasi penggunaan obat.

II. RUANG LINGKUP / BATASAN

1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang tertera dalam DOI Edisi V

Periode Januari -

Desember Tahun 2013.

2. Obat yang diresepkan oleh dokter

provider InHealth dan tertera dalam DOI Edisi V Periode Januari - Desember

(9)

a.

Daftar obat I

-

Obat untuk penyakit umum dan khusus

-

Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 - 5 hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan

maksimum selama 30 hari.

-

Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika yang tertera dalam DOI Edisi V Periode Januari

- Desember Tahun 2013.

-

Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan medis dari Dokter yang merawat, dilengkapi

dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT

Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

-

Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil

resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum

dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.

-

Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi

menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien,

maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.

-

Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya :

injeksi Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat

diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya: injeksi

Sefotaksim) telah

resisten terhadap infeksi pasien.

-

Pengambilan obat InHealth dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/

Provider yang bekerja sama dengan

PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

b.

Daftar obat II

-

Obat penyakit kanker (

Sitostatika)

(10)

-

Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan

protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan pertama obat

sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan

oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.

- Obat

Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan

disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.

-

Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis protokol terapi dan peresepan

pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat.

-

Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

-

Pengambilan obat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/

Provider yang bekerja sama dengan PT

Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama generik dan atau

nama dagang (

Brand name) yang tercantum dalam DOI Edisi V Periode Januari – Desember Tahun 2013, maka

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat DOI sesuai dengan resep dokter tersebut.

2. Apabila obat DOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang

bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit

yang bersangkutan melakukan konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta berkewajiban

untuk mengganti dengan obat lain yang termasuk dalam DOI (Obat lain dengan kelas terapi dan kandungan yang

sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.

(11)

1. Penyediaan Obat

Untuk menjamin ketersediaan obat, maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah

Sakit harus menyediakan obat DOI sesuai kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.

2. Proses pemesanan obat

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan obat DOI ke Distributor harus memenuhi

persyaratan dan mekanisme sebagai berikut:

a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit dapat menggunakan surat

pemesanan obat dari Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit bersangkutan atau surat pemesanan obat

InHealth. Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang

terdiri dari Nama, No. Induk Karyawan, tanda tangan, cap InHealth, dan tanggal acc PO sebelum dikirimkan

ke pedagang besar farmasi/distributor.

b.

Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia

harus mencatat setiap pemesanan obat DOI dari Apotek /Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol

terhadap pesanan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.

c.

Jenis dan jumlah obat DOI yang dipesan didasarkan pada:

-

Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya

-

Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari

rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).

d.

Proses pengadaan obat DOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK (Apotek) dapat diambil dari pabrikan/

distributor manapun yang nilai penggantiannya sesuai dengan yang tercantum dalam Daftar Obat InHealth

(DOI) Edisi V Periode Januari - Desember 2013.

(12)

INHEALTH

PROVIDER INHEALTH

DISTRIBUTOR

VERIFIKASI SP

OBAT

SP OBAT

OBAT

DITERIMA

PENGIRIMAN

OBAT

SP SUDAH

DILEGALISASI

SP SUDAH

LEGALISASI

SP

Kirim Kirim

Verifikasi Max. 7 Hhari

3. Monitoring ketersediaan obat.

a.

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit berkewajiban memberikan fotokopi setiap faktur penjualan obat

DOI dari distributor kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia melalui Kantor Pemasaran (KPM) atau

Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) yang ditunjuk.

b.

Berdasarkan faktur tersebut, Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi

Jiwa InHealth Indonesia dapat memonitor dan mengetahui ketersediaan obat DOI di Apotek atau Instalasi

Farmasi Rumah Sakit. Faktur tersebut juga digunakan untuk memastikan kesesuaian obat DOI yang datang

dengan obat DOI yang dipesan oleh Apotek atau Instalasi Rumah Sakit. Apabila terdapat ketidaksesuaian

terhadap hal tersebut diatas Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi

(13)

peserta InHealth harus segera menghubungi Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan

(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth terdekat.

d.

Apabila ada informasi tentang kekosongan obat DOI tertentu dan atau harga obat DOI yang tidak sesuai

dengan kesepakatan di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah sakit, maka Kantor Pemasaran (KPM)

atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PTAsuransi Jiwa InHealth Indonesia harus segera melakukan

pengecekan ke Apotek dan atau Distributor obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya.

Apabila masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia setempat,

maka masalah tersebut dapat dilaporkan secara berjenjang ke Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwa InHealth

Indonesia.

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

1. Harga Satuan Obat DOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10 %.

2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar

Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPn 10%.

3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat “faktor pelayanan” yang besarnya adalah sebagai berikut :

Harga Satuan

Faktor Pelayanan Maksimal

≤ Rp 50.000,-

0.20 >Rp 50.000,- sampai dengan ≤ Rp 250.000,-

0.15 >Rp 250.000,- sampai dengan ≤ Rp 500.000,-

0.10 >Rp 500.000,- sampai dengan ≤ Rp 1.000.000,-

0.05

(14)

5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya

tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuhpuluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.

6. Contoh perhitungan

1. RESEP OBAT JADI

R/Herbesser CD 100 mg XXX

S 1 dd 1

Herbesser CD kap. 100 mg. @ Rp.

4.000,-Perhitungan biaya obat:

(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) +

Embalage/Service

(30 x Rp. 4.000,- x 1,20) + Rp. 300,- = Rp. 144.000,- + Rp. 300,- = Rp.

Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp.

144.300,-2.

RESEP OBAT RACIKAN

R/ Cefadroxil 350 mg

Metampiron 400 mg

m.f.pulv.da in cap dtd XX

s 4 dd cap. I

Dalam DOI tersedia :

Cefadroxil kap. 500 mg. @ Rp.

550,-Metampiron tab. 500 mg @ Rp.

(15)

125,-Metampiron 400 mg x 20 = 8.000 mg setara dengan 16 tablet 125,-Metampiron 500 mg

Perhitungan biaya obat:

(Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) +Embalage / Service+ Biaya Kapsul.

Cefadroxil

= 14 x Rp. 550 x 1,20 = Rp.

9.240,-Metampiron

= 16 x Rp. 125 x 1,20 = Rp.

2.400,-Embalage/Service

= Rp.

500,-Biaya kapsul

= 20 x Rp. 75

= Rp.

_____________

Rp.

Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp.

13.640,-VI. KETENTUAN LAIN

a.

Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PTAsuransi Jiwa InHealth Indonesia harus

mempunyai buku pencatatan pesanan obat DOI dari

provider Apotek atau Instalasi Farmasi PT Asuransi Jiwa

InHealth Indonesia sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.

b.

Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus

melakukan pertemuan secara periodik dengan Perwakilan Pabrik Obat di daerah, Distributor serta Apotek atau

Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam rangka menunjang pelaksanaan Daftar Obat

InHealth di lapangan.

(16)

(17)

Obat Peresepan Umum

dan Khusus

(18)

(19)

1 - SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER

1.1 ANTASID, ANTIREFLUKS & ANTIULSERASI 1 Antasida DOEN I

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 200mg

1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Muti 32.00

Antasida DOEN Prom 62.80 Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 150mg

1. tab. kunyah (+ Simeticone) Stomach Muti 120.00

Atmacid Graf 123.00 Dexanta Dexa 135.00 2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Magnesium Hidroksida

1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Ifar 2,700.00

Stomach Muti 2,900.00 Atmacid Graf 3,000.00 Gastrucid Nufa 3,000.00 2. susp., btl @100 ml 1 btl/kasus Ranacid Forte Rama 5,000.00

Dexanta Dexa 5,500.00 Lambucid Hexp 5,500.00

SISTEM GASTROINTESTINAL

& HEP ATOBILIER

1

(20)

3 Ranitidine

1. tab. 150mg Ranitidin Hexp 140.00

Ranitidine Land 140.00 Ranitidin Phap 140.00 Ranitidin Soho 140.00 Ranitidin Dexa 140.00

Rancus 150 Mers 150.00 2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml 4 amp/hari Ranitidine Hexp 1,400.00 Ranitidin Phap 1,400.00

Ranitidine Soho 1,500.00 Ranitidin Nove 2,000.00 Ranitidine Otto 2,000.00 4. Famotidine

1. tab. salut selaput 20 mg Famotidine 20 mg Infa 110.00

2. tab. salut selaput 40 mg Famotidine 40 mg Infa 170.00 5 Sukralfat

1. tab. 500mg Ulsidex Dexa 385.00

Mucogard Soho 400.00

Ulsicral Ikap 530.00

2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml Ulsafate Comb 22,750.00 Mucogard Soho 22,750.00 Ulsicral Ikap 24,500.00

SISTEM GASTROINTESTINAL

& HEP ATOBILIER

1

(21)

6 Lansoprazol

1. kap. 30mg Maks 4

minggu/kasus Lansoprazole Hexp 550.00

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Lansoprazole Infa 600.00 Lansoprazol Soho 600.00 Sopralan Mers 640.00 Lansoprazole Ifar 650.00 Lanvell Nove 650.00

2. inj. 30 mg/vial 1-3 amp/hari,

maks 3 hari Prosogan Take 86,500.00

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna

7 Omeprazole

1. kaps. 20mg Maks 4

minggu/kasus Omeprazole Hexp 310.00

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan

Omeprazole Infa 325.00 Omeprazole Land 350.00 Omeprazole Nove 350.00 Omeprazole Otto 350.00 2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml 1-3 amp/hari,

maks 3 hari Ozid iv Dava 71,500.00

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat

pendarahan saluran cerna Gastrofer_OMZ Dexa_Ferr 71,500.00 _72,000.00

Stomacer Sand 72,000.00 8 Pantoprazole

1. serb Inj. 40 mg/vial Pantoprazole Bern 60,000.00

hanya untuk rawat inap Pantoprazole Soho 60,000.00

SISTEM GASTROINTESTINAL

& HEP

ATOBILIER

(22)

1.2 REGULATOR GIT, ANTIFLATULEN & ANTIINFLAMASI 1 Mesalazine

Untuk:

a. episode akut colitis ulcerativa

b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida

1. tab. 250mg 60 tab/bln Midodrine Apex 3,168.00

Salofalk Dava 4,950.00 2 Sulfasalazin

Untuk colitis ulcerativa

1. tab. 500mg 60 tab/bln Lazafin Nove 1,750.00

Sulfitis Prat 1,800.00 3 Kombinasi per sachet :

a. Tyndallized lyohilisate Lactobacillus acidophillus 340 mg

b. dectrose 322 mg,

c. vegetable cream powder 45,1 mg d. milk calcium 20 mg,

e. bubuk aroma strawberry 40 mg, f. bubuk perasa strawberry 40 mg, g. niacin 1 mg, h. Zn oksida 1,3 mg, i. Thiamine HCl 3 mg, j. Riboflavin 0,3 mg, k. Pyridoxine HCl 0,3 mg, l. Sukrosa 1 mg, m. Stevioside 1 mg, n. Ascorbic acid 25 mg.

1. sachet 1 g Dialac Kalb 2,800.00

SISTEM GASTROINTESTINAL

& HEP

ATOBILIER

(23)

1.3 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat

1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml 10 amp/kasus Atropin Infa 1,200.00

Atropin Ethi 2,310.00 2 Hiosin -N Butil Bromid

1. tab. 10mg Unthecol Bern 400.00

Hyorex Rama 400.00

Scopma Ifar 420.00

Hiopar Graf 425.00

Scobutrin Land 425.00 2. inj. 20mg/ml, amp @1ml 5 amp/hari Hyoscine inj Otto 6,000.00

Buscotica Ethi 6,150.00

Gitas Intr 9,900.00

3. Kombinasi :

a. Hiosina N Butilbromida 10 mg b. Parasetamol 500 mg

1. tab/kaptab salut selaput 10 mg Spasmacine Kalb 900.00

Spashi Plus Glob 1,250.00 Buscopan Plus Boeh 2,380.00 3 Timepidium Bromid

Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

1. tab. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1,188.00

SISTEM GASTROINTESTINAL

& HEP

ATOBILIER

(24)

4 Kombinasi :

a. Clinidium Bromida 2,5 mg b. Chlorodiazepoxide 5 mg

1. tab/tab salut selaput Braxidin Sanb 660.00

Cliad Intr 900.00

5 Kombinasi :

a. Metamizol Na 500 mg b. Extr. Belladona 10 mg c. Papaverine HCl 25 mg

1. tab. Spasminal Hexp 440.00

1.4 ANTIDIARE

1 Kombinasi : a. Kaolin 550mg b. Pektin 20mg

1. tab. Kaolin + Pektin Aptk 78.00

2 Kombinasi : a. Kaolin 700mg b. Pektin 66mg

1. susp, btl @ 120 ml 1 botol/kasus Neo Kaolana Sanb 9,900.00

3 Bismuth Subsalisilat

1. tab. 187,125 mg Neo Adiar Erla 330.00

2. tab. 375 mg Scantoma Temp 490.00

SISTEM GASTROINTESTINAL

& HEP

ATOBILIER

(25)

4 Activated Attapulgit

1. tab. 600 mg New Diatab Dava 339.90

Teradi Glob 360.00

5 Loperamide

1. tab. 2 mg Antidia Bern 165.00

6 Garam Oralit II Kombinasi :

a. Natrium Klorida 0,70g b. Kalium Klorida 0,30g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 4g

1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g Ramolit Rama 350.00

7 Garam Oralit II Kombinasi :

a. Natrium Klorida 0,52 g b. Kalium Klorida 0,30 g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 2,7 g

1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g Indoralyte Prms 700.00 8 Zink

Diberikan bersama oralit

1. tab. 20mg 20 tab/kasus Zidiar Temp 260.00

Zink dispersable Kifa 300.00 2. sir. 10 mg/5 ml, btl @100ml 2 btl/kasus Zinkid Infa 18,725.00

3. sir. 20 mg/5 ml, btl @ 60 ml 2 btl/kasus Zidiar Temp 8,500.00

SISTEM GASTROINTESTINAL

& HEP

ATOBILIER

(26)

1.5 LAKSATIF & PENCAHAR 1 Bisakodil

Untuk obstipasi

1. tab. 5 mg 15 tab/kasus Laxana Ifar 425.00

Laxacod Gale 550.00

Dulcolax Boeh 790.00

2. suppositoria 5 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh 10,000.00

3. suppositoria 10 mg 3 supp/kasus Custodiol Apex 6,160.00 Dulcolax Boeh 10,550.00 2 Kombinasi:

a. Fenolftalein b. Liq. Parafin c. Gliserin

1. susp, btl @60ml 1 btl/kasus Kompolax Ifar 7,800.00

Laxadine Gale 12,950.00 3. Kombinasi (per 5 ml): a. Na lauryl suphate 45 mg b. Sorbic acid 5 mg, c. Na citrate 450 mg, d. PEG 625 mg, e. Sorbitol 4,8 g

1. gel, rectal tube (w/applikator) @ 5 ml 3 supp/kasus Laxarec Gale 12,450.00

SISTEM GASTROINTESTINAL

& HEP

ATOBILIER

(27)

1.6 HEPATOPROTEKTOR 1 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. Vit E, 3 mg

1. tab. 30 tab/bln Methioson Soho 775.00

2 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) 30 tab/bln

1. tab. 200 mg Curcuma Soho 380.00

1.7 PREPARAT ANOREKTAL 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150mg b. Heksaklorofen 2,5mg c. Lidokain 10mg d. Seng Oksida 120mg 1. supp. @ 2g 10 supp/

kasus Antihemoroid Supositoria Aptk 2,450.00

SISTEM GASTROINTESTINAL

& HEP

ATOBILIER

(28)

2 Kombinasi :

a. Lithospermi Radix Extractum b. Benzocaine

c. Dibucaine HCl d. Diphendhydramine HCl, e. Cetrimide

1. Supp. 10 supp/

kasus Borraginol N Take 5,400.00

1.8 ANTIEMETIK

1 Dimenhidrinat

1. tab. 50mg Omedrinat Muti 125.00

2 Klorpromazin

1. tab. salut 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk 46.00

2 inj. 5mg/ml,amp @ 2ml Klorpromazin Aptk 1,000.00

3 inj. 25mg/ml (HCl), amp @ 2ml Cepezet Mers 2,450.00

3 Metoklopramid

1. tab. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf 80.00

Vomipram Cors 90.00

Emeran Erli 90.00

Metoklopramid Phap 90.00

Sotatic Prat 90.00

2. sir 5 mg/5ml, btl @60ml 1 btl/kasus Omevomid Muti 2,800.00

Metolon Bern 3,500.00 Ethiferan Soho 4,600.00

SISTEM GASTROINTESTINAL

& HEP ATOBILIER

1

(29)

3 Metoklopramid

3. drop 0,1 mg/drop, btl @10ml 1 btl/kasus Vomipram Cors 9,500.00

4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml 10 amp/kasus Clopramel Nove 2,300.00

Raclonid Acta 2,500.00 Metolon Bern 2,500.00 Sotatic Prat 2,500.00 Ethiferan Ethi 2,560.00 4 Ondansetron

a. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian

kemoterapi

b. Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada

pemberian kemoterapi yang highly emetogenic

1. tab. 4mg Ondansetron Infa 900.00

Fudanton 4 Futa 1,150.00 Ondansetron Nove 1,150.00 Ceteron Comb 1,200.00

2. tab. 8mg Ondansetron Infa 1,500.00

Ondansetron Bern 1,600.00 Ondansetron Nove 1,600.00 Ondansetron Soho 1,600.00

3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml Ondansetron Infa 3,550.00

Vometraz Dexa 3,600.00 Ondansetron Nove 3,600.00 Ondansetron Soho 3,600.00 Ceteron Comb 3,900.00

SISTEM GASTROINTESTINAL

& HEP ATOBILIER

1

(30)

4 Ondansetron

4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml Ondansetron Infa 5,200.00

Ondansetron Nove 5,400.00 Onetic 8 Prat 5,400.00 Ondansetron Soho 5,400.00 5. Domperidon

1. sir 5mg/5ml, btl @60ml Dominal Acta 9,000.00

Domperidon Bern 9,000.00 Domperidone Hexp 9,000.00 Domperidone Land 9,000.00

2. tab. 10 mg Domperidone Yari 220.00

Domperidone 10 mg Bern 232.00

Grameta Graf 400.00

3. drop 5 mg/ml, btl @ 10 ml Vomerin Soho 24,000.00

6. Kombinasi :

a. Pyrathiazine chlorotheophyllinat 40 mg b. Pyridoxine HCl 30 mg

1. tab. Anvomer B6 Dexa 1,799.00

2 - SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK

2.1 OBAT JANTUNG

1 Epinefrin (Adrenalin)

1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml Phinev Phap 1,750.00

Epinefrine Ethi 2,280.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA TOPOIETIK

SISTEM GASTROINTESTINAL

& HEP ATOBILIER

2

(31)

2 Amiodaron HCl

1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Dava 1,525.00

Tiaryt Prat 1,525.00

2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml Kendarone Dava 16,500.00

Untuk kasus rawat inap Tiaryt Prat 16,500.00

Cordarone Sano 20,400.00 3 Digoksin

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

1. tab. 0,25mg 30 tab/bln Digoksin Yari 99.00

Fargoxin Prat 110.00

Digoxine Infa 130.00

4 Bisoprolol

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

1. tab. 2,5mg 30 tab/bln Beta-One Dank 1,700.00

Concor Merc 1,900.00

Maintate Tana 1,900.00 5 Carvedilol

a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan

fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil

1. kap. 6,25mg 30 kap / bln Vbloc Kalb 1,000.00

Carbloxal Sand 1,050.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA TOPOIETIK

2

(32)

6 Dopamin Hidroklorida

Hanya untuk:

a. Syok kardiogenik

b. Dekompensasi kordis akut

c. Syok septik

Tidak untuk syok hipovolemik

1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Luca 12,300.00 Indop 200 Prat 12,300.00

Udopa Dipa 12,320.00 Pro Infark inj Phap 12,613.00 Cetadop Ethi 13,480.00 7 Dobutamin HCl

Hanya untuk:

a. Infark Myocard akut

b. Dekompensasi kordis akut

1. inj. 250 mg, vial @5ml 5 vial/hari Inotrop Prat 32,000.00

Dobutel Nove 32,945.00 Inodex Dexa 33,000.00 Doburan Dipa 33,000.00 Dominic Kalb 33,000.00 8 Propranolol HCl.

1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Dexa 70.00

Farmadral Prat 110.00 9 Ramipril

1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 Sand 1,375.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA

TOPOIETIK

(33)

9 Ramipril

2. tab. 2,5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1,450.00

Cardace Sano 1,450.00

Tenapril Dexa 1,500.00 Prohytens 2,5 Nove 1,500.00 Ramixal Sand 1,600.00

3. tab.5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1,800.00

Cardace Sano 1,800.00

Tenapril Dexa 1,900.00 Prohytens 5 Nove 1,900.00 Ramixal 5 Sand 2,000.00

Prohytens 10 Nove 3,000.00 Cardace Sano 3,000.00

Ramixal Sand 3,100.00 10 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

1. tab. 500mg Asetosal Phap 143.00

Hanya untuk rematik jantung

2.2 OBAT ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.

1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Dexa 125.00

Diltiazem Infa 125.00 Farmabes Prat 140.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA TOPOIETIK

2

(34)

2 Isosorbid Dinitrat

1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Infa 80.00

Isosorbid Dinitrat Land 80.00

Isonat 5 Kifa 82.00

Farsorbid 5 Prat 85.00

2. tab. sublingual 10mg Isonat 10 Kifa 190.00

Farsorbid 10 Prat 190.00

Vascardin Nich 200.00

3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml Isoket Glax 54,780.00

Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD Cedocard Dava 55,000.00

Isorbid Phar 55,000.00 Farsorbid Prat 55,000.00 3 Gliseril Trinitrat

1. tab. 2.5 mg Nitrokaf Retard Kifa 1,370.00

2. tab. 5 mg Nitrokaf Retard Forte Kifa 2,400.00

2.3 ACE INHIBITOR/DIRECT RENIN INHIBITOR 1 Kaptopril

1. tab. scored 12.5 mg 90 tab/bln Dexacap Dexa 64.00

Captopril Hexp 64.00 Captopril Phap 64.00

Captopril Infa 65.00

2. tab. scored 25 mg 90 tab/bln Captopril Hexp 85.00

Captopril Infa 85.00 Captopril Phap 90.00 Dexacap Dexa 100.00 Farmoten Prat 100.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA TOPOIETIK

2

(35)

1 Kaptopril

3. tab. 50 mg 90 tab/bln Captopril Hexp 135.00

Captopril Infa 145.00

Dexacap Dexa 165.00

2 Lisinopril

1. tab. 5 mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 525.00

Noperten Dexa 535.00

Interpril Intr 535.00

2. tab.10 mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 910.00

Odace 10 Dava 920.00

Noperten Dexa 920.00

3 Ramipril

1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 Sand 1,375.00

2. tab. 2,5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1,450.00

Cardace Sano 1,450.00

Tenapril Dexa 1,500.00 Prohytens 2,5 Nove 1,500.00 Ramixal Sand 1,600.00

Cardace Sano 1,800.00 Tenapril Dexa 1,900.00 Prohytens 5 Nove 1,900.00 Ramixal 5 Sand 2,000.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA TOPOIETIK

2

(36)

3 Ramipril

Prohytens 10 Nove 3,000.00 Cardace Sano 3,000.00

Ramixal Sand 3,100.00 4 Imidapril

1. tab. 5mg 30 tab/bln Tanapress Tana 2,880.00

2. tab. 10mg 30 tab/bln Tanapress Tana 4,265.00

5 Perindopril Arginine

1. tab. 5mg 30 tab/bln Bioprexum Serv 2,200.00

2.4 BETA BLOKER 1 Propranolol HCl.

1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Dexa 70.00

Farmadral Prat 110.00

2. tab. 40mg 30 tab/bln Propranolol Dexa 115.00

2 Atenolol

1. tab. 50mg 30 tab/bln Farnormin Prat 425.00

Tensinorm Mdkn 429.00

2. tab. 100mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn 540.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA

TOPOIETIK

(37)

3 Bisoprolol

Hanya untuk kasus hipertensi

1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp 1,000.00

Bipro Prat 1,075.00 Bisovell Nove 1,090.00 Beta-One Dank 1,700.00 Biscor Dexa 1,700.00 Concor 5 Merc 1,900.00 Maintate Tana 1,900.00 2.5 ANTAGONIS KALSIUM 1 Nifedipin

1. tab. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Dexa 100.00

Farmalat Prat 110.00

Ramanif 10 Rama 110.00 Nifedipin Kifa 126.00

2. tab. oros 20mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3,000.00

3. tab. oros 30mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3,500.00

2 Amlodipin Besylat

1. tab. 5mg 30 tab/bln Actapin Acta 370.00

Amlodipin Hexp 380.00 Amlodipin Besylat Infa 380.00 Amlodipine Land 380.00 Lupin 5 Mari 380.00 Norvask Pfiz 3,130.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA TOPOIETIK

2

(38)

2 Amlodipin Besylat

2. tab. 10mg 30 tab/bln Actapin Acta 660.00

Amlodipin Hexp 660.00

Amlodipin Besylat Infa 700.00

Lupin 10 Mari 850.00

Intervask Intr 900.00 Amlodipine Land 900.00 3 Amlodipin Maleat

1. tab. 5mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1,100.00

2. tab. 10mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1,800.00

4 Verapamil

1. tab. 80mg 90 tab/bln Vemil Rama 320.00

Verapamil Kifa 352.00 5 Diltiazem

1. kap. 100mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4,000.00

2. tab sustained relase 180 mg 30 tab/bln Cordila SR Dexa 4,000.00

3. kap. 200mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4,380.00

4 inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml 4 amp/hari Farmabes Prat 56,000.00

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

5 inj. 50mg, amp @ 5ml 6 amp/hari Herbesser Tana 144,500.00

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA TOPOIETIK

2

(39)

6 Nikardipin Hidroklorida

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. inj.10 mg/10 ml, amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Aste 135,000.00 Tensilo Prat 135,000.00

7 Nimodipine

Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan

1. tab. 30mg Nimotop Bayr 5,650.00

2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml Nimotop I.V Bayr 195,000.00 Ceremax IV Dank 195,000.00

2.6 ANTAGONIS ANGIOTENSIN II 1 Valsartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab. 80mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 4,000.00

2. tab. 160mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 6,100.00

2 Irbesartan

1. tab. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Land 1,700.00

Irtan Ikap 2,000.00

Irbedox Sand 2,200.00 Irvebal Aven 2,500.00

2. tab. 300mg 30 tab/bln Irbesartan Infa 3,000.00

Irbesartan Land 3,250.00 Irtan Ikap 3,500.00 Irvebal Aven 3,750.00 Irbedox Sand 3,750.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA TOPOIETIK

2

(40)

3 Telmisartan

1. tab. 80mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6,100.00

4 Candesartan Cilexetil

1. tab. 8mg 30 tab/bln Canderin Dexa 3,300.00

Candesartan TI Take 3,800.00 4 Candesartan Cilexetil

2. tab. 16mg 30 tab/bln Canderin Dexa 5,800.00

Candesartan TI Take 6,100.00 5. Olmesartan

1. tab 20 mg 30 tab/bln Olmetec Pfiz 8,950.00

2. tab 40 mg 30 tab/bln Olmetec Pfiz 11,000.00

2.7 ANTIHIPERTENSI GOLONGAN LAIN 1 Klonidin HCl

1. tab. 0,15mg Clonidine Infa 190.00

Clonidine Kifa 195.00 2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml 2 amp/hari Catapres Boeh 33,550.00

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

2 Metildopa

Selektif untuk wanita hamil

1. tab. 250mg Dopamet Acta 1,000.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA

TOPOIETIK

(41)

3 Terazosin HCl

Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi

1. tab. 1mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 2,950.00

Hytroz Dexa 2,950.00

2. tab. 2mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 5,200.00

Hytroz Dexa 5,200.00

4 Doxasozin Mesylate

1. tab. 1mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 3,500.00

2. tab. 2mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 5,500.00

5 Beraprost Sodium

Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg

/hari

1. tab. 20mcg Dorner Aste 4,800.00

2.8 DIURETIK

1 Amilorid HCl

1. tab. 2.5mg 30 tab/bln Lorinid Mite Acta 1,100.00

2 Furosemid

1. tab. 40mg Furosemide Infa 90.00

Furosix Land 91.00

2. inj. 10mg/ml, amp @2ml Furosemid Infa 1,830.00

Glosix Luca 1,850.00

Farsix Prat 1,850.00

3. inj. 20mg/ml, amp @2ml Edemin Ikap 2,400.00

Impugan Acta 2,450.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA TOPOIETIK

2

(42)

3 Hidroklorotiazid (HCT)

1. tab. 25mg Hidroklorotiazid Kifa 26.00

Hidroklorotiazid Infa 36.00 4 Manitol

1. lar. infus 20%, btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Finu 39,000.00 Infusan M20 Sanb 39,000.00

Otsu Manitol 20 Otsu 39,500.00 5 Spironolakton

1. tab. 25mg Spironolacton Dexa 340.00

Spironolakton Otto 350.00

2. tab. 100mg Spironolacton Dexa 950.00

Spironolakton 100 Otto 1,000.00 Spirola Dank 1,100.00 Carpiaton 100 Prat 1,100.00 6 Kombinasi : a. Spironolakton 25mg b. Thiabutazide 2.5mg 1. tab. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg Aptk 1,386.00 2.9 VASOKONSTRIKTOR 1 Norepinepherine

1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml Raivas Dexa 69,000.00

Vascon Prat 69,300.00

2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml Levosol Kifa 129,500.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA

TOPOIETIK

(43)

2.10 ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:

a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi

DM/PJK, atau

b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau

c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.

Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

1. tab. scored 10mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp 200.00

Simvastatin Bern 225.00

Selvim Ifar 225.00

Simvastatin Nove 225.00 Simvastatin Yari 225.00

2. tab. 20mg 30 tab./bln Esvat Dexa 500.00

Simvastatin Kifa 500.00

2 Pravastatin Sodium

Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali

1. tab. 10mg 30 tab./bln Cholespar Phar 600.00

2. tab. 20mg 30 tab./bln Pravinat Intr 1,500.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA

TOPOIETIK

(44)

3 Atorvastatin Ca

hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi PJK dan DM

1. tab. 20mg 60 tab/bln Atorvastatin Yari 3,600.00

4 Gemfibrosil

1. tab. 300mg 60 tab/bln Gemfibrozil Phap 260.00

Scantipid Temp 400.00 Mersikol 300 Mers 460.00 Merzasol Mari 480.00 5 Fenofibrate

hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid > 250 mg/dL

1. kaps. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl Abbt 2,000.00

Trolip Dexa 2,000.00

2.11 HEMOSTATIK

1 Asam Traneksamat

Hanya untuk hipofibrinogenemia

1. kaps./tab. 250 mg Lexatrans 250 Mola 500.00

Kalnex Kalb 545.00

Transamin Ppin 545.00

Clonex Cors 550.00

2. kaps./tab. 500 mg Asam Traneksamat Bern 770.00

Nexitra Ifar 800.00 Lexatrans 500 Mola 800.00 Clonex Cors 825.00 Kalnex Kalb 825.00 Transamin Ppin 825.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA TOPOIETIK

2

(45)

1 Asam Traneksamat

3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Soho 3,000.00

Haemostop Nove 3,070.00 Tranexid Dexa 3,100.00

Kalnex Kalb 3,100.00

4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Hexp 4,200.00

Tranexid Dexa 4,250.00 Haemostop Nove 4,290.00

Kalnex Kalb 4,300.00

2 Faktor VIII (Konsentrat)

Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar FVIII pasien)

(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)

1. serb. inj. 230 - 340 IU Koate DVI Dipa 1,290,000.00

2. serb. inj. 480 - 600 IU Koate DVI Dipa 2,500,000.00

3. inj. i.v. 250 IU, Vial Haemoctin Kifa 1,100,000.00

Kogenate FS Bayr 1,290,000.00

4. inj. i.v. 500 IU, Vial Haemoctin Kifa 2,000,000.00

Kogenate FS Bayr 2,057,000.00 3 Fitomenadion (vitamin K)

1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap 580.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA

TOPOIETIK

(46)

4 Karbazokrom Natrium Sulfonat

1. tab. 10 mg Adona (AC-17) Tana 1,880.00

2. inj. 5 mg/ml, amp @ 2 ml Adona (AC-17) Tana 7,530.00

5. Somatostatin

Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices dan Gastric ulcer.

1. vial/infus 250 mcg/ml, Somatostatin UCB Dexa 242,000.00 (1 Paket berisi : 1 vial serbuk terliofilisasi +1 amp pelarut

1 ml untuk penggunaan intravena)

2.12 ANTIKOAGULAN, ANTIPLATELET & FIBRINOLITIK (TROMBOLITIK) 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

1. tab./tab. kunyah 80mg 60 tab/bln Miniaspi Mers 148.00

Cartylo Kifa 180.00

Aspilets Dava 193.00 2. tab./tab. salut enterik 100mg 60 tab/bln Gramasal Graf 145.00 Astika Ikap 145.00

Aptor Nich 157.00

2 Cilostazol

Hanya untuk kasus Peripheral Arterial Disease (PAD)

1. tab. 100mg 60 tab/bln Cilostazol Bern 3,200.00

3 Clopidogrel

a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular

Stenting

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA TOPOIETIK

2

(47)

3 Clopidogrel

b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction,

ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD)

c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON

STEMI (unstable angina) dan STEMI

d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan

obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

1. tab. 75mg saat akan

dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun Placta Acta 4,000.00 Vaclo Dexa 4,000.00 Clopidogrel Hexp 4,000.00 CPG Kalb 4,000.00 Clopisan Sand 4,000.00 Plavos Soho 6,000.00 Plavix Sano 6,500.00 4 Streptokinase

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 1 vial/kasus Streptase Dexa 3,100,000.00

5 Alteplase

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam

1. inj. 50 mg, vial @50ml 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4,500,000.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA

TOPOIETIK

(48)

6 Heparin Natrium

1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml Dosis sesuai dgn target APTT (maks 20.000-40.000 IU/ hari) Inviclot Prat 60,000.00 7 Warfarin

Untuk terapi trombosis Dosis harian

sesuai dgn INR (2-4mg/

hari)

1. tab. scored 2mg (garam Na/K) Simarc 2 Prat 670.00

8 Nadroparine Calcium

"Bahan dasar terbuat dari babi"

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj., syringe @0.3ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax 64,973.00

9 Enoxaparine Sodium

"Bahan dasar terbuat dari babi"

1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml 2 vial/hari Lovenox Aven 53,000.00

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA

TOPOIETIK

(49)

10 Fondaparinux

1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 1 vial/hari Arixtra Glax 292,000.00

11 Rivaroxaban

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

1. tab. 10mg 30 tab, pasca

operasi Xarelto Bayr 24,750.00

12 Dabigatran Etexilate

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

1. kaps. 75mg 60 tab, pasca

operasi Pradaxa Boeh 12,936.00

2. kaps. 110mg 60 tab, pasca

operasi Pradaxa Boeh 12,936.00

3 - SISTEM PERNAPASAN

3.1 PREPARAT ANTIASMA & PPOK 1 Aminofilin

1. tab. scored 200 mg Aminopyline Mari 95.00

Aminofilin Infa 100.00

2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml Phaminov Phap 4,100.00

2 Efedrin

1. tab. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 50.96

SISTEM PERNAP

ASAN

SISTEM KARDIOV

ASKULAR

& HEMA TOPOIETIK

3

2

(50)

3 Teofilin

1. tab. 150 mg Teofilin Aptk 66.00

2. tab. SR 300mg 30 tab/bln Retaphyl SR Kifa 1,475.00

4 Salbutamol

1. tab. 2mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa 59.00

Salbutamol Graf 60.00 Salbutamol Yari 60.00

2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Mola 70.00

Salbutamol Infa 75.00 Salbutamol Yari 80.00 Salbutamol Graf 83.00

3. sir. 2mg/5 ml, btl @100ml Salbutamol Infa 5,000.00

4. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis Ventolin Inhaler Glax 73,500.00

Hanya untuk : a. serangan asma akut

b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SPOT (sindrom obstruksi paska tuberkulosis)

- Asma persisten ringan - sedang SPOT 1 tbg / bln

- Asma persisten berat dan PPOK 2 tbg/bln

(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

SISTEM PERNAP

ASAN

(51)

4 Salbutamol

5. nebules, vial @2,5mg hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.

Ventolin nebules Glax 7,400.00

hanya untuk : a. serangan asma akut

b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)

5 Kombinasi:

a. Ipratropium bromida 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg

1. nebules, vial/amp @2,5ml hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari. Farbivent Prat 7,250.00

hanya untuk : Combivent-UDV Boeh 8,100.00

a. serangan asma akut

b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)

6 Terbutalin Sulfat

1. tab. 2,5mg Molasma Mola 178.00

Terasma Mdkn 187.00

2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml 1 btl/kasus Terasma Mdkn 4,750.00

3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml 4 amp/hari Relivan Nove 3,400.00

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

SISTEM PERNAP

ASAN

(52)

6 Terbutalin Sulfat

4 turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca 118,500.00

5 respules 2,5mg/ml hari pertama

maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.

Bricasma Respules Asca 7,800.00

7 Budesonide

1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis Pulmicort

Turbuhaler Asca 110,000.00

Tidak untuk serangan asma akut

- asma persisten ringan- sedang 1 tbg / bln

- Asma persisten berat 2 tbg / bln

(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis Obucort Swinghaler Otsu 112,500.00

Tidak untuk serangan asma akut

- asma persisten ringan- sedang 1 tbg / bln

- Asma persisten berat

(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 2 tbg / bln

3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml hari pertama maks 5 vial / hari. Selanjutnya 2

vial/hari.

Pulmicort Respules Asca 10,500.00

hanya untuk serangan asma akut

SISTEM PERNAP

ASAN

(53)

8 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)

1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Symbicort Asca 141,000.00

untuk maintenance pasien asma > 6 tahun

- asma persisten ringan-sedang 2 tbg/bln

- asma persisten berat

(harus melampirkan hasil pemeriksaan 3 tbg/bln

spirometri)

2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Symbicort Asca 196,000.00

a. untuk maintenance pada pasien asma > 6 tahun b. terapi simtomatik pada pasien dengan dengan PPOK berat

- asma persisten ringan-sedang 2 tbg/bln

- asma persisten berat dan PPOK

(harus melampirkan hasil pemeriksaan 3 tbg/bln

spirometri)

9 Fenoterol HBr

Hanya untuk serangan asma akut

1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 1 tbg/bln Berotec MDI Boeh 81,000.00

10 Fluticasone Propionate

Tidak untuk maintenance terapi asma

1. nebules 0,5mg, amp @2ml hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2

vial/hari.

Flixotide nebules Glax 15,580.00

SISTEM PERNAP

ASAN

(54)

11 Kombinasi:

a. Salmeterol Xinafoate 25 mcg b. Fluticasone Propionat 50 mcg

Tidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 1 tbg/bln Seretide 50 Glax 107,300.00

Kombinasi :

1. diskus 100mcg/puff, tbg @60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122,000.00

Kombinasi :

hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

12 Ipratropium Bromida

untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang

1. inh. 20mcg/puff, tbg @ 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh 84,000.00

SISTEM PERNAP

ASAN

(55)

13 Tiotropium

1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 458,000.00

Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller

2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 14,500.00

14 N-acetylcysteine

Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut

1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL 3 amp/hari selama 10

hari

N-Ace Prat 19,000.00

15 Indacaterol

1. kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler 1 paket/bln Onbrez breezhaler Nova 13,300.00 Satu paket berisi 30 caps dan breezhaler

2. kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler 1 paket/bln Onbrez breezhaler Nova 13,300.00 Satu paket berisi 30 caps dan breezhaler

3.2 OBAT BATUK & PILEK 1 Dekstrometorfan HBr

1. tab. salut 15mg Dextromethorphan Infa 90.00

Dextromethorphan Mari 90.00

Dextrometorphan HBr Bern 98.00 2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml 1 btl/kasus Dekstrometorpan Phyt 1,760.00

Dextromethorphan Rama 1,800.00 Dekstrometorfan Infa 2,100.00 Dextrometorphan HBr Bern 2,200.00

SISTEM PERNAP

ASAN

3

(56)

2 Kodein (HCl/Fosfat)

1. tab. 10mg Codein Kifa 427.28

3. Ambroxol HCl

1. tab 30 mg Ambroxol Infa 110.00

Ambroxol Bern 110.00

Ambroxol Nove 113.00

Broxal Bern 154.00

2. sir. 15 mg/5 ml, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Ambroxol Infa 3,000.00

Ambroxol Bern 3,000.00

Broxal Bern 5,500.00

4. Bromheksin HCl

1. tab. 8 mg Hustab P Phap 126.00

Hexon Glob 140.00

Bronkris Graf 140.00

2. sir 4 mg/5 ml, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Hustab P Phap 6,437.00

Bronkris Graf 6,650.00

Hexon Glob 6,800.00

Bisolvon kids Boeh 19,600.00 5. Gliseril Guaiakolat

1. tab. 100mg Gliseril Guaiakolat Muti 32.00

Gliseril Guaiakolat Mari 35.00

SISTEM PERNAP

ASAN

(57)

6. Obat Batuk Hitam (O.B.H.)

1. sir., btl @100ml 1 btl/kasus O.B.H Nufa 1,700.00

O.B.H Muti 1,782.00

O.B.H Ikap 1,800.00

2. sir., btl @200ml 1 btl/kasus O.B.H Erla 2,800.00

Obat Batuk Hitam Ikap 3,000.00 7. Kombinasi tiap 5 ml sirop :

a. Difenhidramin HCl 125 mg, b. Ammonium Chlorida 125 mg, c. Na sitrat 50 mg,

d. Menthol 1 mg

1. sir., btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Graf 3,500.00

2. sir., btl @ 100 ml 1 btl/kasus Ramadryl

ekspektoran Rama 4,000.00

8. Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin 12,5 mg, b. Ammonium Chlorida 135 mg, c. Menthol 2,5 mg,

d. Alkohol 5%

1. sir., btl @60ml 1 btl/kasus Inadryl Intr 3,500.00

9 Kombinasi tiap 5 ml : a. Bromheksine HCl 8 mg, b. Difenhidramin HCl 25 mg, c. Paracetamol 400 mg

1. tab. Hustab Phap 171.50

SISTEM PERNAP

ASAN

(58)

10 Kombinasi : a. Noscapin 10 mg, b. CTM 2 mg, c. GG 50 mg, d. Parasetamol 500 mg, e. Phenyl propanolamin HCL 15 mg

1. tab. Paratusin Dava 499.40

11 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Noscapin 10 mg, b. CTM 2 mg, c. GG 50 mg, d. Parasetamol 500 mg, e. Succus liq. 125 mg f. Pseudoefedrin HCl 7,5 mg

1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Paratusin Dava 12,375.00

12 Kombinasi : a. Parasetamol 325 mg, b. Phenyl propanolamin HCL 12,5 mg, c. Etilephedrin HCL 12,5 mg, d. CTM 1 mg, e. Dextromethorpan Hbr 10 mg f. Guaifenesin 50 mg.

1. kaps. Decolsin Dava 386.10

13 Kombinasi (tiap 5 ml): a. Parasetamol 150 mg, b. Phenyl propanolamin HCL 6,25 mg, c. Etilephedrin HCL 6,25 mg,

SISTEM PERNAP

ASAN

3

(59)

13 Kombinasi (tiap 5 ml): d. d. CTM 0,75 mg,

e. e. Dextromethorpan Hbr 5 mg f. f. Guaifenesin 50 mg.

1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Decolsin Dava 10,423.60

14 Kombinasi : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg

1. kaptab salut selaput Colfin Nufa 402.00

15 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Acetaminophen 120 mg b. Dextromethorphan HBr 5mg c. CTM 0,5 mg d. Gliseril Guaiacolat 25 mg e. Phenylpropanolamin HCl 3,5 mg f. Ammonium Chlorida 25 mg

1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Colfin Nufa 4,025.00

16 Kombinasi :

a. Parasetamol 500 mg b. CTM 2 mg

c. Phenylephrine 7,5 mg d. Dextromethorphan HBr 15 mg

1. tab Fludexin Dexa 495.00

SISTEM PERNAP

ASAN

(60)

17 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Parasetamol 120 mg b. CTM 0,5 mg c. Phenylephrine 1,75 mg d. Dextromethorphan HBr 3,5 mg

1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Fludexin Dexa 10,000.00

18 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Tripolidin HCl 1,25 mg b. Pseudoefedrin HCL 30 mg c. Dextrometorphan 10 mg

1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Valved DM Glob 12,000.00

19 Kombinasi :

a. Parasetamol 650 mg

b. Phenylpropanolamin HCl 15 mg

1. kapl. Nodrof Temp 285.00

20 Kombinasi :

a. Pseudoephedrine HCl 60 mg b. Triprolidine HCl 2,5 mg

1. tab. Valved Glob 625.00

Nichofed Nich 700.00

Nasafed Mdkn 727,65

21 Kombinasi (tiap 5ml) :

a. Pseudoephedrine HCl 30 mg b. Triprolidine HCl 1,25 mg

1. sir. 60 ml 1 btl/kasus Librofed Dank 9,300.00

Nichofed Nich 9,400.00

SISTEM PERNAP

ASAN

(61)

22 Kombinasi :

a. Pseudoephedrine 30 mg b. Terfenadine 40 mg

1. tab Rhinofed Dexa 1,255.00

23 Kombinasi :

c. Phenilpropanolamin HCl 15 mg d. Dextromethorphan HBr 15 mg

1. tab New Coldin Mdkn 376.20

24 Kombinasi :

c. Phenilpropanolamin HCl 12,5 mg d. Dextromethorphan HBr 15 mg

1. tab Flu Stop Glob 430.00

25 Kombinasi (tiap 5 ml): a. Parasetamol 120 mg b. CTM 1 mg

c. Phenilpropanolamin HCl 3,5 mg d. Dextromethorphan HBr 3,5 mg

1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Anadex Intr 10,800.00

SISTEM PERNAP

ASAN

(62)

26 Kombinasi : a. Loratadin 5 mg

b. Pseudoephedrine sulfat 120 mg

1. tab salut selaput Cronase Glob 1,500.00

Pemakaian hanya oleh poli spesialis THT

3.3 DEKONGESTAN NASAL & PREPARAT NASAL LAIN 1 Oksimetazolin Hidroklorid

1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc 29,000.00

2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc 30,500.00

2 Triamcinolone Acetonide

1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130,000.00

3 Fluticasone Furoate

Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari

1. intranasal spray, btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax 112,000.00

3.4 OBAT SISTEM PERNAPASAN GOLONGAN LAIN 1 Beractant

Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

1. inj. 25mg/ml; vial @8mL Survanta Abbt 3,738,000.00

4 - SISTEM SARAF PUSAT

4.1 ANSIOLITIK 1 Klobazam

1. tab. 10mg 60 tab/bln Clofritis Mers 880.00

Asabium Otto 950.00

SISTEM SARAF PUSA

T

SISTEM PERNAP

ASAN

4

(63)

1 Klobazam

2. tab. 10mg Frisium Aven 1,000.00

Anxibloc Dexa 1,000.00

2 Alprazolam

a. Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis kejiwaan.

b. Hanya untuk kasus :

- panic attack minggu/kasusMaks 2

- panic dissorder 30 tab/bln

1. tab. 0,5mg Actazolam Acta 320.00

Apazol Dexa 325.00

Feprax Ferr 350.00

Zypraz Kalb 350.00

Atarax 0,5 Mers 350.00 Alprazolam Otto 350.00

2. tab. 1 mg Actazolam Acta 675.00

Apazol Dexa 700.00

Zypraz Kalb 725.00

Feprax Ferr 750.00

Alprazolam Otto 750.00 3 Lorazepam

1. tab. 2mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1,640.00

4.2 ANTIDEPRESAN 1 Amitriptilin

1. tab. sal. 25mg (HCl) 60 tab/bln Amitriptyline Infa 113.00

SISTEM SARAF PUSA

T

(64)

2 Imipramina HCl

1. tab. 25mg 30 tab/bln Tofranil Lani 4,800.00

3 Maprotilin HCl

1. tab. 25mg 30 tab/bln Mavelline Nove 1,500.00

Tilsan Otto 1,500.00 Ludios Soho 1,500.00

2. tab. 50mg 30 tab/bln Sandepril Mers 4,000.00

Mavelline Nove 4,000.00

Ludiomil Lani 6,300.00 4 Fluoxetine HCl

Untuk:

a. Depresi mayor

b. Gangguan obsessive compulsive

1. kaps. 10mg 30 kaps/bln Zac Ikap 560.00

Kalxetin Kalb 650.00

Antiprestin Phar 650.00

2. kaps. 20mg 30 kaps/bln Noxetin Nove 475.00

Deprezac Acta 495.00

Prestin Prom 495.00

Elizac Mers 500.00

Kalxetin Kalb 600.00

Courage Soho 600.00

SISTEM SARAF PUSA

T

(65)

4.3 ANTIPSIKOTIK 1 Haloperidol

1. tab. 0,5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 60.00

Haloperidol Yari 60.00

2. tab. 1,5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 82.00

3. tab. 5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 122.00

Lodomer 5 Mers 150.00

4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml Govotil Guar 9,455.00

a. Untuk agitasi akut Lodomer Mers 9,455.00

b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)

5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml 1 amp / 2

minggu Haldol Decanoas John 94,600.00

hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.

2 Klorpromazin

1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk 46.00

2. tab. salut 100mg (HCl) 90 tab/bln Cepezet 100 Mers 225.00

3 inj. 25mg/ml (HCl), amp @ 2ml Cepezet Mers 2,450.00

a. Untuk agitasi akut

b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)