Dengan Harga
DAFTAR ISI
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)
EDISI IX TAHUN 2017 ____________________________________ iii
Indeks kelas terapi _______________________________________ xv
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan __________________________________ 169
Singkatan nama pabrik ___________________________________ 177
Singkatan istilah _________________________________________ 180
Indeks nama generik _____________________________________ 181
Indeks nama dagang _____________________________________ 195
Obat yang diresepkan bagi Peserta Mandiri Inhealth adalah obat yang
tertera dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari
– Desember Tahun 2017. Obat yang diresepkan oleh dokter dan tertera
dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari –
Desember Tahun 2017 ditanggung oleh Mandiri Inhealth.
I. DEFINISI
1. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah
sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan
manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga
tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth.
2. Apotek dan/atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang
selanjutnya disebut Provider adalah suatu tempat dilakukannya
pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan kepada peserta
Mandiri Inhealth dan telah bekerjasama dengan Mandiri
Inhealth.
3. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap
diberikan ke pasien guna mencapai efek terapi yang diinginkan.
4. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan
dan kekuatan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan
maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI).
5. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disebut FOI
adalah daftar obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang
disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan
peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip
Evidence Based Medicine, Patient Safety dan indikasi yang
disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM);
6. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan
terkecil obat yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/
distributor obat kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga
tersebut sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh
Indonesia sesuai kesepakatan antara PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia dengan perusahaan farmasi.
yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelanggan.
9. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung
dalam sediaan obat.
10. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) berdasarkan efek terapi yang
dihasilkannya.
11. Kode Pabrik adalah kode nama perusahaan farmasi atau pabrik
obat yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
12. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya
sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat)
yang memproduksinya, tidak sesuai dengan zat aktif yang
dikandungnya.
13. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya
didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan
nama resmi yang tercantum dalam International Non Proprietary
Names (INN).
14. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan
farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat
tersebut dimana nama obat dapat berupa nama generik (generic
name) maupun nama dagang (brand name).
15. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh
dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider
Tingkat Lanjutan dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap
di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender.
16. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau
pelayanan kesehatan lainnya.
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
18. Pedagang Besar Farmasi yang selanjutnya disebut PBF atau
Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan
atau menyalurkan obat–obatan produksi perusahaan farmasi
yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan
bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
19. Perusahaan Farmasi yang selanjutnya disebut Pabrik Obat
adalah Perusahaan yang telah memiliki izin dari Menteri
Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan dan merupakan
salah satu perusahaan yang memproduksi obat-obatan yang
tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX
periode Januari – Desember 2017 dan bekerjasama dengan PT
Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
20. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama
pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan
Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat
Inap (RI).
21. Peserta Mandiri Inhealth adalah karyawan tetap dan/atau
karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang
didaftarkan oleh Institusi/Badan Usaha yang membayar premi
kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai peserta
asuransi kesehatan.
22. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang
diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
23. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan umum yang
menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan
preventif.
24. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan spesialis dan
distributor yang berisikan item obat yang dipesan untuk
memenuhi kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth.
26. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta
kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan
dengan baik dan benar.
II. FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari – Desember
Tahun 2017 terdiri dari :
a. Daftar Obat I yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan
kanker;
b. Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan.
Obat dalam dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX
periode Januari – Desember Tahun 2017 telah melalui proses
seleksi dan rekomendasi Tim Ahli FOI 2017.
A. Daftar Obat I : Obat untuk penyakit umum, khusus dan
kanker
1. Peresepan obat umum :
a. Obat simptomatis : peresepan 3-5 hari
b. Obat kausatif :
1. Akut : peresepan maksimal 5 (lima) hari
2. Kronis : peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari
2. Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan
medis dari dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol
terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus
dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth .
3. Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika beserta
ketentuannya yang terdapat dalam Formularium Obat
Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari–Desember tahun 2017.
Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil
uji resistensi, obat dapat diberikan tanpa hasil resistensi
menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji
resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika
yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji
resistensi tersebut.
Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi
Vankomisin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan
jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua
(misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi
pasien.
4. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta
kondisi pasien. Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol
terapi.
Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi
yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat
diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan
oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya
dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis
setempat.
Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi
endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter
Ahli Obstetri dan Ginekologi.
Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh Mandiri
Inhealth.
5. Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit
(IFRS) yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
Inhealth.
3. Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit
(IFRS) yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
III. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI
APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Pengadaan Obat
1. Untuk menjamin pengadaan obat untuk peserta Mandiri
Inhealth, maka perusahaan farmasi, distributor obat dan
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) harus
menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri
Inhealth.
2. Untuk obat FOI dengan kode pabrik “APTK” proses
pengadaannya diserahkan ke apotek/IFRS sehingga obat
dapat berasal dari perusahaan farmasi/distributor obat
manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan yang
tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX
Periode Januari–Desember 2017.
B. Proses Pemesanan Obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) melakukan
pemesanan obat FOI ke distributor obat FOI melalui Aplikasi
SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) sebagai berikut:
1. Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https://
simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan
password yang telah terdaftar, kemudian membuat Surat
Pemesanan Obat (SPO) dengan mempertimbangkan :
a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya.
b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit).
2. Mandiri Inhealth melakukan verifikasi terhadap SPO
tersebut. Pada saat verifikasi hal-hal yang harus diperhatikan
belum sesuai tidak dapat di-approve dan akan kembali ke
Provider untuk direvisi.
PRO melakukan approval SPO ada aplikasi SIMO dengan SLA
(Service Level Aggrement):
- SPO yang dipublish Provider dibawah jam 14.00 harus di
approve pada hari yang sama.
- SPO yang dipublish Provider diatas jam 14.00 harus di
approve maksimal pada pukul 12.00 hari berikutnya.
3. SPO yang telah approve akan terkirim ke distributor
melalui aplikasi SIMO. Selain itu, Apotek/IFRS mencetak dan
mengirimkan cetak SPO yang telah diverifikasi oleh petugas
Mandiri Inhealth melalui SIMO kepada distributor.
4. Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap
melampirkan Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik
dan Prekursor sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
5. SPO yang telah diterima distributor akan ditindaklanjuti
dengan cara membuat DO (Delivery Order) pada aplikasi
SIMO dan mengirim obat ke Provider.
6. Setelah obat diterima, provider wajib menginput data faktur
pada aplikasi SIMO.
Buat SPO Cetak SPO Obat diterima Input data (Faktur) Stock SELESAI Verifikasi SPO approved? SPO yang telah approve SPO Buat DO Kirim Obat Ke Provider
Keterangan
:
Maksimal pengiriman obat dari Distributor yaitu 7 hari kerja sejak
SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth.
C. Monitoring Ketersediaan Obat
Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan monitoring terhadap proses
pelayanan obat, meliputi:
1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah,
2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi
5. Pemakaian obat oleh peserta Mandiri Inhealth.
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang
mengalami kendala pemesanan obat FOI bagi kebutuhan
peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO dapat segera
menghubungi Kantor Operasional (KOp) atau Kantor
Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat.
Apabila ada informasi mengenai kekosongan obat FOI atau
harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/
IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth
dengan perusahaan farmasi, maka Kantor Operasional (KOp)
atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus melakukan:
1. pengecekan ke Apotek/IFRS dengan segera dan
berkoordinasi dengan distributor obat setempat, lalu
mengupayakan penyelesaiannya.
2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOp atau KLy Mandiri
Inhealth setempat, maka dapat dilaporkan ke Kantor
Pusat Mandiri Inhealth dengan memberikan kronologis
yang jelas dan spesifik, meliputi Nama Provider, Nama
Obat, Nama Pabrik, Nama Distributor, Tanggal dan
Nomor SPO, Tanggal dan hasil konfimasi dengan
distributor obat atau perusahaan farmasi setempat,
serta alasan kekosongan/perbedaan harga.
D. Perhitungan Biaya Obat di Apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit (IFRS)
1. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat
a. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam
Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA+PPN 10%
(sepuluh persen).
b. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat
mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum
dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%.
c. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)
Harga satuan
Faktor Pelayanan
Maksimal
≤ Rp 50.000,-
0.20
Rp 50.001,- s/d Rp 250.000,-
0.15
Rp 250.001,- s/d Rp 500.000,-
0.10
Rp 500.001,- s/d Rp 1.000.000,-
0.05
≥ Rp 1.000.001,-
0.02
d. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)
mendapatkan imbalan embalage (biaya proses pelayanan
obat yang diresepkan, baik obat jadi maupun racikan)
sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep
obat jadi dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap
resep obat racikan.
e. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) mendapat biaya
tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah)
untuk setiap kapsul.
2. Contoh Perhitungan Biaya Obat
a. Resep Obat Jadi
R/Irbesartan tab 150 mg XXX
S 1 dd 1
Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp.
1.600,-Perhitungan biaya obat:
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + Embalage
Irbesartan tab 150 mg : 30 x Rp. 1.600 x 1,20 = Rp.
57.600,-Embalage =
Rp.
Rp.
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp.
58.000,-S 3 dd cap. I
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI
adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 tab.
- Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah
tab 10 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan
10 tab.
Perhitungan Biaya Obat :
- Parasetamol tab 500 mg @ Rp.
100,-- Kodein tab 10 mg @ Rp. 605,100,--
605,-Biaya Obat =
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) +
(Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 100 x 1,20 = Rp.
1.200,-Kodein tab 10 mg
= 10 x Rp. 605 x 1,20 = Rp.
7.260,-Biaya kapsul
= 10 x Rp. 75
= Rp.
750,-Embalage/Service
=
Rp.
Rp.
9.810,-Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth
= Rp.
9.810,-E. Pelayanan Obat di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah
Sakit (IFRS)
1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) menerima
resep dokter dengan obat yang tercantum dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX Periode Januari –
Desember Tahun 2017, maka Apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit (IFRS) harus memberikan obat FOI sesuai
dengan resep dokter tersebut.
konfirmasi tidak tersedianya obat tersebut ke dokter yang
merawat, serta berkewajiban untuk mengganti dengan
obat pendamping dalam FOI (obat dengan kelas terapi dan
kandungan zat aktif serta sediaan yang sama) yang tersedia
di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) tersebut.
F. Penutup
1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth
(FOI) Edisi IX Tahun 2017 ini berlaku terhitung 1 Januari 2017
sampai dengan 31 Desember 2017.
2. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan pertemuan secara periodik
dengan perusahaan Farmasi dan distributor di daerah serta
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) untuk
melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan pemanfaatan
obat dalam FOI di lapangan.
3. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan
dilakukan penyesuaian apabila terdapat hal-hal yang belum
diatur atau karena adanya perubahan ketentuan eksternal/
internal yang terkait.
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) DAN
ANTIPIRAI
3
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
3
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
5
1.3 ANTIPIRAI
9
2 - ANESTESI
9
2.1 ANESTESI UMUM
9
2.2 ANESTESI LOKAL
11
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
11
3.1 ANTIALERGI
11
3.2 ANAFILAKSIS
13
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
14
4.1 ANTIDOTUM UMUM
14
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
14
ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
171
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF
15
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
15
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
18
6 - ANTIINFEKSI
19
6,1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
19
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
19
6.1.2 ANTIFILARIA
19
6,2 ANTIBAKTERI
19
6.2.1 BETA LAKTAM
19
6.2.2 TETRASIKLIN
23
6.2.3 KLORAMFENIKOL
24
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
25
6.2.5 MAKROLID
26
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
27
6.2.7 KUINOLON
28
6.2.8 SEFALOSFORIN
30
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
32
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
33
6.3 ANTITUBERKULOSIS
33
6.4 ANTIFUNGI
35
6,5 ANTIPROTOZOA
37
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
37
6.5.2 ANTIMALARIA
38
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
39
6,6 ANTI VIRUS
40
6.6.1 ANTI HERPES
40
6.6.2 ANTI HEPATITIS
40
6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS
43
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO
44
7.1 ANTIMIGREN
44
7.2 ANTIVERTIGO
44
8 - ANTIPARKINSON
45
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
46
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK
DARAH
46
10.1 ANTIANEMIA
46
10.2 ANTIKOAGULASI
47
10.3 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
51
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
56
11.1 ANTISEPTIK
56
11.2 DESINFEKTAN
56
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
56
12.1 DIURETIK
56
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
57
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
58
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES
PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
59
13,1 ANTIDIABETES ORAL
59
13.1.1 SULFONIL UREA
59
13.1.2 BIGUANID
61
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
61
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
62
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
62
13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI
63
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
64
13,3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI
66
13.3.1 ESTROGEN
66
13.3.2 PROGESTERON
66
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN
67
13.3.4 KONTRASEPSI
67
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
68
13.5 KORTIKOSTEROID
68
14 - OBAT KARDIOVASKULER
70
14.1 ANTIANGINA
70
14.2 ANTIARITMIA
71
14.3.1 ACE INHIBITOR
72
14.3.2 BETA BLOKER
73
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
74
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
75
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
77
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
78
14.4 GAGAL JANTUNG
78
14.5 ANTITROMBOTIK
79
14.6 TROMBOLITIK
82
15 - OBAT UNTUK SYOK
83
16 - DISLIPIDEMIA
85
16.1 GOLONGAN STATIN
85
16.2 GOLONGAN FIBRAT
87
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
87
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
87
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL
88
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL
88
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
90
17.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
90
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA
90
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI
91
18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
91
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
93
19 - PREPARAT MATA
99
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK
99
19,2 PREPARAT MATA TOPIKAL
99
19.2.1 ANTIMIKROBA MATA
99
19.2.3 MIDRIATIK
101
19.2.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
102
19.2.5 PREPARAT MATA LAIN
105
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
108
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
108
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL
108
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN
TENGGOROKAN LAINNYA
109
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
109
21.1 OKSITOSIK
109
21.2 RELAKSAN UTERUS
110
22 - PSIKOFARMAKA
110
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
110
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
171
22.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
111
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
172
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
175
23 - OBAT SALURAN CERNA
112
23.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
112
23.2 ANTIEMETIK
115
23.3 ANTIHEMOROID
117
23.4 ANTISPASMODIK
118
23.5 OBAT DIARE
118
23.6 KATARTIK
119
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN-LAIN
120
24 - OBAT SALURAN NAPAS
120
24.2 PPOK
128
24.3 ANTITUSIF
129
24.4 EKSPEKTORAN
129
24.5 SURFAKTAN
130
24.6 MUKOLITIK
130
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN
131
25 - VITAMIN DAN MINERAL
132
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
137
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI
PALIATIF
138
27.1 IMMUNOSUPRESAN
138
27.2 ANTIHORMON
141
27.3 SITOTOKSIK
144
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
159
28 - ANALGESIK NARKOTIK
160
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
163
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
163
29.2 PRODUK DARAH (DO II)
175
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT
KOLINESTERASE
165
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
165
31.1 IMUNOGLOBULIN
165
31.2 VAKSIN
166
32 - LAIN - LAIN
166
PPn)
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko
gastrointestinal bleeding. Tidak untuk pemberian jangka panjang, maksimal pemberian 5 hari.
Asam Mefenamat tab. 500 mg
Asam Mefenamat HEXP 170
Asmef LAND 180
Mefentan KALB 230
2 Ketorolak
Trometamin Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Ketorolak
Trometamin tab. 10 mg
Ketorolac
Thromethamine NLAB 1.750 R. Maks : 4 tab/hari, maks 5 hari.
Ketorolac BERN 1.771 Ketorolac NOVE 1.894
Ketorolak
Trometamin inj. 10 mg/ml, amp 1 ml
Ketorolac
Tromethamine PHAP 2.000 R. Maks : 9 amp/hari,
maks 2 hari
Ketorolac HEXP 3.100 Ketorolac
Tromethamine NLAB 3.900
Ketorolak
Trometamin inj. 30 mg/ml, amp 1 ml
Ketorolac DAVA 1.975 R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari Ketorolac HEXP 2.933 Lactor PHAP 4.620 Ketorolac Tromethamine NLAB 5.500
PPn)
3 Metampiron a. Tidak untuk
penggunaan jangka panjang
b. Dapat menyebabkan anemia aplastik
Metampiron tab. 500 mg
Antalgin KIFA 137 R. Maks : 3 tab/hari, maks
5 hari.
Antalgin BERN 150
Lexagin MOLA 170
4 Parasetamol Pemberian dalam dosis
besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko hepatotoksik.
Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml
Grafadon Drops GRAF 6.600
R. Maks : 1 btl/kasus Parasetamol INFA 6.857 Fasidol IFAR 8.500 Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml Procet PROM 2.700 R. Maks : 2 btl/kasus Parasetamol INFA 3.080 Paracetamol KIFA 4.000 Paracetamol BERN 4.000 Parasetamol tab. 500 mg Parasetamol KIFA 100 Paracetamol BERN 100 Erlamol ERLA 110
Procet Kap PROM 110
Fasgo FINU 143
Parasetamol Inf. 10 mg/ml, btl. 50 ml
Tamoliv 50 KALB 33.000 R. Maks : 4 btl/hari Farmadol 50 PRAT 34.500 Parasetamol Inf. 10 mg/ml, btl. 100 ml Paracetamol DAVA 19.800 R. Maks : 4 btl/hari Fioramol INFI 35.000 Sanmol SANB 37.000
PPn)
4 Parasetamol Pemberian dalam dosis
besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko hepatotoksik.
Parasetamol supp. 125 mg
Pamol INTR 6.793 hanya dapat diberikan apabila tidak
dimungkinkan pemberian per oral pada anak.
R. Maks : 4 supp/hari Parasetamol supp. 250 mg
Pamol INTR 9.653 hanya dapat diberikan apabila tidak
dimungkinkan pemberian per oral pada anak.
R. Maks : 4 supp/hari
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
Tramadol kaps. 50 mg
Thramed PROM 260 R. Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hari.
Tramadol HEXP 305
Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
Tramadol BERN 3.500
R. Maks : 4 amp/hari
Tramadol NLAB 3.600
Kamadol KIFA 3.850
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun. Ibuprofen tab. 200 mg Ibuprofen INFA 198 Ibuprofen tab. 400 mg Ibuprofen PHAP 205 Ibuprofen INFA 307 Ifen KALB 495
PPn)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun.
Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml
Ibuprofen INFA 4.091 R. Maks : 1 btl/kasus
Farsifen IFAR 4.200
Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl 60 ml
Ibuprofen INFA 6.294 R. Maks : 1 btl/kasus 2 Ketoprofen Ketoprofen tab. 50 mg Remapro 50 MERS 300 Ketoprofen NOVE 457 Ketoprofen HEXP 462 Ketoprofen tab. 100 mg Flamed PROM 580 Protofen KIFA 599 Ketoprofen BERN 600 Ketoprofen HEXP 899
Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
Ketoprofen HEXP 3.100 R. Maks : 2 amp/hari selama 3 hari
Ketoprofen BERN 5.085
Ketoprofen supp. 100 mg
Protofen KIFA 4.185 Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral
R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari
Profenid supp AVEN 4.725 Kaltrofen KALB 4.840
PPn)
3 Kalium Diklofenak Pemberian dalam dosis
besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular.
Kalium Diklofenak tab. 25 mg
Kalium Diklofenak 25 DEXA 330 R. Maks : 150 mg/ hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. Kalium Diklofenak tab. 50 mg
Erphaflam ERLI 275 R. Maks : 150 mg/ hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi.
Flamigra GRAF 275
Kamaflam 50 KIFA 400 Kalium Diklofenak HEXP 425
4 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari
7 hari.
Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular.
Natrium Diklofenak tab. 25 mg
Klotaren 25 KIFA 399 R. Maks : 150 mg/ hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. Natrium Diklofenak tab. 50 mg
Lafen ERLA 160 R. Maks : 150 mg/ hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi.
Natrium Diklofenak BERN 170 Tirmaclo 50 MERS 187
Natrium
Diklofenak gel 1%, tube 20 g
Megatic IFAR 10.000 R. Maks : 1 tube/kasus
Flamar SANB 13.310
PPn) 5 Meloksikam Meloksikam tab. 7,5 mg Meloxicam KIFA 230 R. Maks : 30 tab/bln Meloxicam HEXP 260 Meloxicam NOVE 346 Cameloc 7,5 DEXA 500 Meloksikam tab. 15 mg Meloxicam KIFA 370 R. Maks : 30 tab/bln Meloxicam HEXP 420 Meloxicam NOVE 540
Meloksikam inj. 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml
Movi-Cox Inj BOEH 20.300
6 Piroksikam Untuk artritis berat
Penggunaan tidak lebih dari 5 hari Risiko gastrointestinal bleeding besar Piroksikam tab. 10 mg Piroxicam 10 PROM 85 R. Maks : 30 tab./bln Grazeo 10 GRAF 102 Piroxicam 10 mg KIFA 110 Piroksikam kaps./tab. 20mg
Piroxicam 20 mg KIFA 119 Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 5 hari, bila masih diperlukan dapat dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
R. Maks : 5 hari
Grazeo 20 GRAF 134
Denicam ERLI 143
Maxicam HEXP 220
7 Parecoxib Na hanya untuk nyeri post
operasi.
Parecoxib Na inj. 40 mg, vial 2 ml
Dynastat PFIZ 75.600 R. Maks : 2 vial/hari
PPn)
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut
Allopurinol tab. 100 mg Allopurinol LAND 107 R. Maks : 30 tab./bln Allopurinol HEXP 140 Alodan 100 DANK 200 Allopurinol tab. 300 mg Allopurinol HEXP 265 R. Maks : 30 tab./bln Alodan 300 DANK 330 Sinoric 300 MERS 440
2 Kolkisin Hanya untuk :
a. artritis GOUT akut b. short term profilaksis
pada initial theraphy
bersamaan dengan pemberian allopurinol dan urikosurik
Kolkisin tab. 0,5 mg
Recolfar PRAT 4.257
3 Probenesid a. untuk chronic GOUT
dan hiperurisemia b. tidak untuk nyeri akut
Probenesid tab. 500 mg
Probenid DEXA 1.800
2 - ANESTESI
2.1 ANESTESI UMUM 1 Dexmedetomidin
HCl Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU.
Dexmedetomidin
HCl inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml
Precedex TMIN 484.528 R. Maks :
Loading Dose : 1 mcg/kg BB selama 10 menit. Maintenance Dose : 0,6 mcg/ kg BB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/kg BB/jam.
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
PPn)
2 Ketamin hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah.
Ketamin inj. 50 mg/vial
Ketamin Hameln COMB 108.900
3 Midazolam Untuk pre medikasi
sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/ jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian) Midazolam inj. 1 mg/ml, amp 5 ml
Fortanest KALB 8.800
Midazolam inj. 5 mg/ml, amp 3 ml
Fortanest KALB 19.250
4 Propofol Hanya untuk kasus
anestesi dan sedasi pada pemasangan ventilator di ICU
Propofol inj. 10 mg/ml, amp 20 ml
Fresofol 1% MCT/
LCT FRES 47.520
Proanes 1% (MCT/
LCT) SANB 53.000
5 Rocuronium Br hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah.
Rocuronium Br inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml
Roculax KALB 75.000
6 Tiopental hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah.
Tiopental inj. 0,5 g/vial
Thiopental BERN 68.000
PPn)
6 Tiopental hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah.
Tiopental inj. 1 g/vial
Thiopental BERN 85.000
2.2 ANESTESI LOKAL 1 Bupivakain HCl
Bupivakain HCl inj. 5 mg/ml, amp 4 ml
Marcain 0.50 %
HVY. 4 ml ASCA 24.800 Bupivacaine Spinal
Heavy DEXA 30.000
2 Lidokain HCl
Lidokain HCl inj. 2%, amp 2 ml
Lidocaine 2% PHAP 913
Lidocain BERN 1.250
3 Komb : Lidokain,
Prilokain Hanya untuk analgesik pada saat insersi IV
catheter. Komb (per gr) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg krim, tube 5 g Topsy GALE 37.400 R. Maks : 1 tube/kasus Dolones SANB 38.720 Emla 5% cr ASCA 44.190
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI 1 Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorfeniramin Maleat (CTM) tab. 4 mg Chlorpheniramin Maleat APTK 55 2 - ANESTESI
PPn)
2 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl drop 10 mg/mL, btl 10 ml
Histrine FERR 23.958 R. Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine HCl drop 10 mg/mL, btl 12 ml
Cetirizine INFA 24.750 R. Maks : 1 btl/kasus Cetirizine HCl sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml Trisela ERLA 4.410 R. Maks : 1 btl/kasus Lerzin IFAR 5.300 Cetirizine INFA 8.874 Cetirizine HCl tab./kaps. 10 mg Cetirizine LAND 200 R. Maks : 1 tab/hari Cetirizine NOVE 204 Cetirizine HCl HEXP 206
3 Loratadin Tidak untuk jangka
panjang Loratadin tab. 10 mg Loratadine HEXP 183 R. Maks : 1 tab/hari Ultilar PROM 210 Loratadine LAND 220 Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml
Allohex DANK 9.075 R. Maks : 1 btl/kasus
Lorihis ERLI 13.860
4 Fexofenadine
Fexofenadine tab. 30 mg
Telfast 30 SANO 2.225 R. Maks : 2 tab/hari, maks 5 hari
Fexofenadine tab. 120 mg
Fexoven OD DIPA 3.080 R. Maks : 1 tab/hari, maks 5 hari
Telfast OD SANO 5.250
PPn)
5 Komb :
Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl
Hanya untuk kasus rhinitis alergi
Tidak untuk anak < 5 tahun. Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin HCl 2,5 mg tab. Librofed DANK 530 Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin HCl 2,5 mg tab.
Neo Protifed GRAF 680
Tremenza SANB 786 Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin 1,25 mg sir., btl 60 ml Protifed GRAF 7.000 Tremenza SANB 11.495 Komb (tiap 5 ml): Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg sir., btl 60 ml Librofed DANK 15.999 3.2 ANAFILAKSIS 1 Deksametason
Deksametason inj. 5 mg/ml, amp 1 ml
Dexamethasone PHAP 1.541
R. Maks : 4 amp/hari
Deksamethason BERN 1.800 Dexamethasone INFA 2.000
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj. 10 mg/ml, amp 1 ml
Diphenhydramine
HCl PHAP 1.234
PPn)
3 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin) inj. 0,1%, amp 1 ml
Epinefrin PHAP 6.000 Epinephrine ETHI 8.100
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 ANTIDOTUM UMUM 1 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb., ktg 30 g
Magnesium Sulfat APTK 1.680
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj. 0,25 mg/ml, amp 1 ml
Atropine ETHI 2.000 R Maks : 10 amp/hari
2 Efedrin hanya untuk vasopresor
pada spinal anestesi.
Efedrin inj. 50 mg/ml, amp 1 ml
Ephedrin ETHI 22.000 R. Maks : 3 amp/hari 3 Kalsium Glukonas
Kalsium Glukonas inj. 100 mg/ml, amp 10 ml
Kalsium Glukonas ETHI 13.834
4 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 ml
Natrium Tiosulfat APTK 4.900
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
4 - ANTIDOTUM DAN OBA
PPn)
5 Mesna Untuk kasus dengan
pemberian : a. siklofosfamid dosis
tinggi b. ifosfamid
Mesna inj. 100 mg/ml, amp 4 ml
Uromitexan TMIN 86.680 R. Maks : Sesuai dengan dosis siklofosfamid dan Ifosfamid
6 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat morfin/opioid
Nalokson HCl inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml
Nokoba PRAT 77.000
7 Neostigmin
Neostigmin inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml
Prostigmin TMIN 10.505 Neostigmin Hameln COMB 13.552
8 Sevelamer
Karbonat Hanya untuk kasus hiperphosphatemia yang
dikontraindikasikan pada pemberian Ca Phosphat Binder yang lain
Sevelamer
Karbonat tab 800 mg
Renvela AVEN 14.080 R. Maks : 14,4 g/hari
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Valproat Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Valproat tab. 250 mg
Depakote ABBT 3.450 R. Maks : 90 tab./bln Valproat tab. ER 250 mg
Depakote ER 250 ABBT 3.994 R. Maks : 60 tab/bln
4 - ANTIDOTUM DAN OBA
T LAIN UNTUK KERACUNAN
5 - OBA
T Y
ANG BEKERJA P
ADA SY
PPn)
1 Valproat Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Valproat tab. 300 mg
Ikalep IKAP 2.860 R. Maks : 1.000 mg/hari Valproat tab. ER 500 mg
Depakote ER 500 ABBT 7.057 R. Maks : 60 tab./bln Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl
120 ml
Valproic Acid Syrup NOVE 41.580
R. Maks : 5 btl/bln
Ikalep IKAP 42.500
Depakene ABBT 79.997
2 Diazepam
Diazepam inj. 5 mg/ml, amp 2 ml
Diazepam INFA 4.598 R. Maks : 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU
Valdimex inj MERS 6.875
Diazepam lar. rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml
Trazep PRAT 17.820 hanya untuk kasus di emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang
Diazepam lar. rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml
Trazep 4 PRAT 32.076 hanya untuk kasus di emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang
3 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps. 100 mg
Phenytoin IKAP 291 R. Maks : 90 kaps./bln Kutoin 100 kapsul MERS 685
5 - OBA
T Y
ANG BEKERJA P
ADA SY
PPn)
Fenitoin Na inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
Natrium Phenytoin PHAP 15,231 Untuk status konvulsivus
Phenytoin NOVE 16.088 R. Maks : Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance 200 - 500 mg/hari dalam dosis terbagi. Phenytoin IKAP 20.559 Fenitoin Injeksi 50 mg/ml MERS 22.275 4 Fenobarbital Fenobarbital tab. 30 mg Fenobarbital INFA 215
Fenobarbital inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
Phenobarbital PHAP 2.067 R. Maks : 6 amp/hari. Fenobarbital inj. 100 mg/ml, amp 1 ml
Phental 100 COMB 8.621 R. Maks : 6 amp/hari. 5 Karbamazepin
Karbamazepin tab. 200 mg
Bamgetol 200 MERS 495
6 Lamotrigin a. Tidak boleh diberikan
sebagai monoterapi pada anak < 12 tahun yang baru terdiagnosa epilepsi.
b. Dapat diberikan sebagai adjunctive atau monoterapi pada epilepsi.
Lamotrigin tab. 50 mg
Lamictal 50 mg GLAX 4.593 R. Maks : 30 tab/bln Lamotrigin tab. 100 mg
Lamictal 100 mg GLAX 8.471 R. Maks : 60 tab/bln
5 - OBA
T Y
ANG BEKERJA P
ADA SY
PPn)
7 Topiramat a. Hanya untuk epilepsi
b. Tidak untuk profilaksis migrain
Topiramat kaps. springkle 15 mg
Topamax 15 mg
sprinkle SOHO 5.000 R. Maks : 60 kaps/bln
Topiramat kaps. springkle 25 mg
Topamax 25 mg
sprinkle SOHO 6.000 R. Maks : 60 kaps/bln
Topiramat tab. 50 mg
Topamax 50 SOHO 7.796 R. Maks : 60 tab/bln Topiramat tab. 100 mg
Topamax 100 SOHO 12.079 R. Maks : 120 tab/bln 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin Hanya untuk kasus nyeri
neuropati dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis.
Gabapentin kaps. 300 mg
Gabapentin NOVE 2.667
2 Pregabalin Hanya untuk kasus nyeri
neuropati dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis
Pregabalin kaps. 50 mg
Lyrica PFIZ 6.000 R. Maks : 60 kaps/bln Pregabalin kaps. 75 mg
Leptica 75 mg DEXA 7.800 R. Maks : 60 kaps/bln
Lyrica PFIZ 8.600
Pregabalin kaps. 150 mg
Leptica 150 mg DEXA 11.475 R. Maks : 60 kaps/bln
5 - OBA
T Y
ANG BEKERJA P
ADA SY
PPn) 6 - ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol Albendazol tab. 400 mg Albendazole KIFA 366 Albendazol susp. 200 mg/5 ml, btl 10 ml Vermic PRMS 7.013 2 Mebendazol Mebendazol tab. 500 mg
Vermox JOHN 11.500 R. Maks : 2 tab/hari, maks 3 hari
3 Pirantel Pamoat
Pirantel Pamoat tab. 125 mg
Pirantel Pamoat KIFA 380
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin Tidak diberikan pada
wanita hamil dan menyusui Dietikarbamazin tab. 100 mg Dietikarbamazin APTK 152 6.2 ANTIBAKTERI 6.2.1 BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Amoksisilin tab./kaps. 250 mg Amoksisillin BERN 260 Amoxicillin INFA 361 6 - ANTIINFEKSI
PPn) Amoksisilin tab. 500 mg Amoxicillin 500 mg MERS 232 Amoksisillin BERN 330 Amoxicillin HEXP 360 Moxigra 500 GRAF 380 Wiamox LAND 410
Amoksisilin sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml Amoxicillin INFA 3.511 R. Maks : 7 hari Amoksisillin BERN 3.960 Amoxicillin NLAB 4.100 Bintamox HEXP 6.000
Amoksisilin sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml
Amoxicillin 250
mg/5 ml PHAP 6.682 R. Maks : 7 hari Amoxicillin NLAB 8.900
Topcillin DANK 10.000
Amoksisilin serb inj. 1 g, amp
Amoksisilin inj 1 g PHAP 6.525 Pehamoxil inj 1 g PHAP 11.000
2 Komb : Amoksisilin, Asam Klavulanat Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg tab. 625 mg Co Amoxiclav INFA 5.518 Capsinat 500 mg CAPR 6.653 Komb. (tiap 5 ml) : Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg sir kering, btl 60 ml
Capsinat DS CAPR 29.090 R. Maks : 1 btl/kasus Claneksi DS SANB 30.734
PPn)
3 Ampisilin
Ampisilin serb. inj. 1 g, vial
Ampicillin PHAP 5.792 Ampicillin BERN 7.000
4 Komb. : Ampisillin,
Sulbaktam Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian
ampicillin tunggal. Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbaktam 250 mg serb. inj. 500 mg/250 mg, vial
Bactesyn KALB 52.000 R. Maks : 12 g (Ampisillin 8 g dan Sulbaktam 4 g)/ hari, maks pemberian 14 hari
Picyn 750 mg Inj. BERN 65.000
Komb. : Ampisillin 1000 mg, Sulbaktam 500 mg serb. inj. 1000 mg/500 mg, vial
Cinam SANB 66.550 R. Maks : 12 g (Ampisillin 8 g dan Sulbaktam 4 g)/ hari, maks pemberian 14 hari
Bactesyn KALB 89.375
5 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 1,2 Juta IU, vial 20 ml
Benzatin Benzil
Penisilin PHAP 8.200 R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin serb. inj. 2,4 Juta IU, vial 20 ml
Benzatin Benzil
Penisilin PHAP 11.400 R. Maks : 1 kali / bln
PPn)
6 Prokain Benzil Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial 1ml
Prokain Benzil
Penisillin 3 jt IU PHAP 9.317 R. Maks : 1 kali / minggu Procain Benzil
Penisilin BERN 11.440
7 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus grup A Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) tab. 250 mg Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) APTK 371 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) tab. 500 mg Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin V) APTK 653
PPn)
8 Meropenem a. Hanya untuk terapi
lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari
Meropenem inj. 500 mg, vial
Meropenem BERN 67.500 Meropenem NLAB 70.000
Meropenem serb inj. 1 g, vial
Meropenem BERN 70.200 Meropenem HEXP 70.785 Meropenem NLAB 72.000 6.2.2 TETRASIKLIN 1 Doksisiklin Doksisiklin kaps. 100 mg Doxycycline INFA 291 2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin HCl inj. 50 mg/ml, vial 10 ml
Terramycin PFIZ 5.700
PPn)
3 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl kaps. 250 mg
Tetracyclin BERN 250
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada
anak. Kloramfenikol tab. 250 mg Kloramfenikol BERN 400 Grafacetin GRAF 550 Kloramfenikol susp. 125 mg/5 ml, btl. 60 ml Chlorexol IFAR 4.290 Kloramfenikol 125 mg/5ml KIFA 6.000
Kloramfenikol serb. inj 1 g, vial 10 ml
Chlorbiotic injeksi BERN 9.600 Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae
Colsancetine SANB 10.175
2 Tiamfenikol Hati-hati penggunaan pada
anak.
Tiamfenikol kaps. 500 mg
Phenomed PROM 500
Sithiam 500 MERS 550
Thianicol DANK 699
Tiamfenikol sir. Kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml
Thiamflex DS MOLA 5.363 Thiamphenicol BERN 12.000
PPn) 6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol (pediatrik) Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg sir. btl 60 ml
Sisoprim Sirup PROM 3.200 Cotrimoksazole KIFA 4.300 Graprima Suspensi GRAF 5.076
2 Kotrimoksazol (Dewasa) Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg tab. Kotrimoksazol BERN 206 Cotrimoksazole KIFA 220 Graprima Adult GRAF 250
3 Kotrimoksazol Forte Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg kapl.
Sisoprim Forte PROM 310 Fasiprim Forte IFAR 341 Sultrimmix DS BERN 510 6.2.5 MAKROLID 1 Eritromisin Eritromisin kapl. 500 mg Narlecin 500 MERS 996 6 - ANTIINFEKSI
PPn)
1 Eritromisin
Eritromisin sir. 200 mg/5 ml, btl. 60 ml
Erythromycin INFA 9.468
2 Azitromisin Pemberian jangka panjang
dan dosis besar dapat menyebabkan ototoksik dan hepatotoksik.
Azitromisin tab. 500 mg
Azithromycin KIFA 4.500 R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari
Azithromycin NOVE 7.425
Azitromisin sir. kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml Iztron DS DEXA 48.000 R. Maks : 1 btl/kasus, selama 3 hari Trozin DS TEMP 48.708 Azithromycin NLAB 50.500 Infimycin INFI 53.500 3 Klaritromisin Klaritromisin kapl. 500 mg Orixal IFAR 3.700 Clarithromycin NOVE 6.930 4 Klindamisin Klindamisin kaps. 150 mg Dacin 150 MERS 509 Clindamycin PHAP 510 Clindamycin INFA 702 Klindamisin kaps. 300 mg Dacin 300 MERS 660 Clindamycin INFA 1.297 Clindamycin NOVE 1.376 5 Linkomisin HCl Linkomisin HCl kaps. 500 mg Lincomycin INFA 990 6 - ANTIINFEKSI
PPn)
6 Roksitromisin
Roksitromisin tab. 150 mg
Uplores SANB 2.722 R. Maks : 10 hari /kasus Roksitromisin tab. 300 mg
Sitro INTR 5.280 R. Maks : 10 hari /kasus 7 Spiramisin
Spiramisin tab 500 mg
Spiramycin NOVE 1.964
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
1 Amikasin sulfat Untuk kasus yang
sudah resisten dengan gentamisin
Amikasin sulfat inj. 250 mg/2 ml, vial 2 ml
Amikasin Sulfate DEXA 45.000 Glybotic SANB 54.450
Amikasin sulfat inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml
Amikasin Sulfate DEXA 70.000 Glybotic SANB 89.000
2 Gentamisin
Gentamisin inj 40 mg/ml, amp 2 ml
Gentamicin INFA 3.415
Salticyn INTR 8.184
3 Streptomisin
Streptomisin serb. inj 1,5 g, vial
Streptomycin S.1,5
g inj PHAP 5.805
PPn)
4 Kanamisin hanya diberikan pada
kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin.
Kanamisin serb. inj 1 g
Kanamisin APTK 14.330
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak
usia <12 tahun Siprofloksasin tab. 500 mg Siprofloksasin BERN 450 Ciprofloxacin 500 HEXP 460 Floxigra 500 GRAF 476 Siflox 500 MERS 550 Siprofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl 100 ml Ciprofloxacin HEXP 19.904 R. Maks : 4 btl/hari Siprofloksasin BERN 24.000 Ciprofloxacin NLAB 24.200
2 Ofloksasin Untuk infeksi saluran
nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi.
Ofloksasin tab. 200 mg
Ofloxacin NOVE 473 R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari
Ofloksasin INFA 501
Ofloksasin tab. 400 mg
Ofloxacin NOVE 698 R. Maks : 2 tab/hari, maks
pemberian 10 hari
Grafloxin 400 GRAF 700
Ofloxacin INFA 741
Ofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl 100 ml
Ofloxacin Infus DEXA 57.475 R. Maks : 2 btl/hari, maks pemberian 10 hari.
PPn)
3 Levofloksasin Tidak diberikan untuk anak
< 18 tahun Levofloksasin tab. 500 mg Levofloxacin KIFA 750 R. Maks : 10 hari Levofloxacin NOVE 773 Levofloxacin INFA 912 Levofloksasin inf. 500 mg/ 100 ml, btl 100 mL Levofloxacin NOVE 44.000
R. Maks : 1 btl./ hari, maks 10 hari
Levofloxacin DEXA 50.000 Levofloxacin INFA 52.800 Levofloxacin INFI 52.800
4 Moksifloksasin Hanya dapat diberikan
pada :
a. pasien berusia > 18 tahun
b. Pasien Community Acquired Pneumoniae
(CAP) yang mempunyai komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian antibiotika 3 bulan sebelumnya c. terapi lini ke-3
(dibuktikan dengan uji resistensi).
Moksifloksasin tab 400 mg
Avelox BAYR 42.022 R. Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari.
Moksifloksasin inf. 400 mg/250 ml, btl 250 ml
Molcin FERR 280.000 R. Maks : 1 btl/hari, maks 5 hari.
Avelox BAYR 356.194
PPn) 6.2.8 SEFALOSFORIN 1 Cefixime Cefixime kaps. 100 mg Cefixime HEXP 966 Cefixime 100 mg DEXA 1.000 Helixim IFAR 1.100 Cefixime kaps. 200 mg Cefixime NOVE 2.622 Cefixime BERN 2.823 Cefixime NLAB 3.000
Cefixime sir kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml Cefixime HEXP 12.100 Helixim IFAR 13.000 2 Cefadroxil Cefadroxil kaps. 500 mg Sefadroksil BERN 600 Dexadrox 500 DEXA 690 Cefadroxil NLAB 810 Librocef HEXP 1.210
Cefadroxil sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml
Sefadroksil BERN 7.000 Cefadroxil HEXP 7.102 Cefadroxil IFAR 7.260
Cefadroxil sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml Sefadroksil BERN 12.375 Lostacef IFAR 12.750 Cefadroxil DS NOVE 18.810 3 Cephalexin Cephalexin kaps. 500 mg Lexipron IFAR 1.100 Cephalexin INFA 1.199 6 - ANTIINFEKSI
PPn)
4 Cefuroxime
Cefuroxime tab. 250 mg
Zinnat 250 mg GLAX 6.350 R. Maks : 10 tab/kasus Cefuroxime tab. 500 mg
Zinnat 500 mg GLAX 9.250 R. Maks : 10 tab/kasus
Anbacim SANB 9.922
5 Cefazolin Untuk profilaksis pada
bedah
Cefazolin inj. 1 g/vial
Cefazolin DEXA 20.700 Selama 24 jam
6 Cefepime Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
Cefepime inj. 1 g, vial
Cefepime DAVA 37.400 R. Maks : 2 vial/hari, maks
10 hari.
Cefepime 1 g Injeksi BERN 60.000 Cefepime NOVE 61.875
7 Cefotaxime
Cefotaxime inj. 1 g, vial
Cefotaxime HEXP 4.675 Cefotaxim 1 g PHAP 10.010
8 Ceftriaxon
Ceftriaxon inj. 1 g, vial
Ceftriaxone HEXP 4.675 R. Maks : 3 vial/hari
selama 5 hari
Ceftriaxone DEXA 6.250 Ceftriaxon inj 1 g PHAP 9.652
PPn)
9 Cefoperazone Dapat digunakan untuk
mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal.
Cefoperazone inj. 1 g, vial
Inzon INFI 102.000
10 Ceftazidime Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
Ceftazidime inj. 1 g/vial
Ceftazidime HEXP 17.875
R. Maks :10 hari
Ceftazidim 1 g PHAP 24.750 Ceftazidime DEXA 25.000
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau
MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
Teicoplanin inj. 400 mg/ml, vial 3 ml
Targocid AVEN 385.250
2 Vankomisin HCl Hanya untuk MRSA atau
MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
Vankomisin HCl inj. 500 mg, vial
Vancep PRAT 187.000
PPn)
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Mesalazine Untuk :
a. Episode akut colitis ulcerative
b. Colitis ulcerative
yang sensitif terhadap sulfonamida.
Mesalazine tab. 250 mg
Salofalk DAVA 4.950 R. Maks : 60 tab/bln
2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab. 500 mg
Sulfasalazin BERN 1.760 R. Maks : 60 tab/bln
Sulfitis PRAT 2.530
3 Linezolid a. Hanya untuk MRSA
(Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus).
b. Pemberian harus disertai dengan hasil uji resistensi
Linezolid inj. 600 mg, bag 300 ml
Zyvox PFIZ 565.000 R. Maks : 3 softbag/hari maksimal pemberian 14 hari 6.3 ANTITUBERKULOSIS 1 Rifampisin Rifampisin kaps. 300 mg Rifampicin INFA 840 Rifampisin tab. 450 mg Merimac 450 MERS 1.100 Rifampicin INFA 1.146 Rifampicin BERN 1.500 Rifabiotic 450 mg BERN 1.750 6 - ANTIINFEKSI
PPn) Rifampisin tab. 600 mg Rifampicin INFA 1.596 Rifampicin BERN 2.228 Rifabiotic 600 mg BERN 2.904 2 Etambutol HCl Etambutol HCl tab. 250 mg Tibitol 250 MERS 440 Etambutol HCl tab. 500 mg Tibigon HEXP 506 Ethambutol BERN 550 Ethambutol KIFA 630 3 Isoniazid Isoniazid tab. 100 mg
Isoniazid (INH) APTK 91
Isoniazid tab. 300 mg
Isoniazid (INH) APTK 221
4 Pirazinamid Pirazinamid tab. 500 mg Siramid 500 MERS 550 5 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Etambutol Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg tab.
Pro TB4 PHAP 4.341 R. Maks : 1 tab/ 15kg BB, maks selama 3 bulan pertama
Rifastar PRMS 4.604
PPn) 6 Komb : Rifampisin, Isoniazid Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg tab.
RifaNH PRMS 2.136 pasien dengan hasil BTA (+) yang telah diobati sebelumnya : pasien kambuh, gagal, atau pasien dengan pengobatan setelah putus obat.
R. Maks : 1 tab/15 kg BB, selama 2 bulan pertama
Pro TB2 PHAP 5.797 7 Komb : Isoniazid, Vitamin B6 Komb : Isoniazid 400 mg, Vitamin B6 10 mg tab. Inoxin DEXA 290 6.4 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat
pada penggunaan bersama obat lain. b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan gangguan fungsi liver.
Ketokonazol tab. 200 mg
Ketokonazole HEXP 374
Pronazol PROM 410
2 Itrakonazol
Itrakonazol kaps. 100 mg
Itraconazole BERN 3.652 R. Maks : 2 kaps/ hari
PPn)
3 Flukonazol Untuk kandidiasis sistemik
Flukonazol kaps. 150 mg
Flucoral KALB 20.790 R. Maks : 1 kaps/hari maks 7 hari
Kifluzol KIFA 22.500
Flukonazol inj. 200 mg/100 ml, vial 100 ml
Fluconazole NOVE 57.750 R. Maks : 1 vial/hari
selama 7 hari
Fluconazole NLAB 66.000 Diflucan PFIZ 90.000
4 Vorikonazol Hanya untuk :
a. Penggunaan di ICU b. Kasus Aspergilosis
yang invasif (dibuktikan dengan hasil kultur) c. Digunakan atas
rekomendasi 2 dokter spesialis
d. Hanya boleh digunakan jika pemberian antifungi lain tidak menunjukkan perbaikan dalam waktu 7 hari pemberian
Vorikonazol serb inj. 200 mg, vial
Vfend IV PFIZ 1.175.000 R. Maks : 4 vial/hari 5 Nistatin
Nistatin tab. vagina 100.000 IU
Nystatin PHAP 549 R. Maks : 10 tab/kasus Nistatin tab. 500.000 IU
Nystatin PHAP 782 R. Maks : 30 tab/bln Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl
12 ml
Fungatin FERR 18.876 Untuk infeksi jamur oral
Enystin DANK 18.900 R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu
Nymiko SANB 20.691
PPn) 6 Griseofulvin : Micronized Griseofulvin : Micronized tab. 125 mg Griseofulvin KIFA 240 Griseofulvin INFA 313 Griseofulvin : Micronized kapl. 500 mg Rexavin 500 IFAR 1.100
7 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis
yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)
Micafungin Sodium serb. inj 50 mg/vial
Mycamine ASTE 378.000
8 Terbinafin HCl
Terbinafin HCl tab. 250 mg
Interbi tablet INTR 15.125 R. Maks : 1 tab/hari, maks. 6 minggu
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol Metronidazol tab. 500 mg Erbifin ERLA 198 Metronidazole BERN 220 Molazol MOLA 230 Metronidazol susp. 125 mg/5 ml, btl 60 ml Progyl PROM 5.150 Farizol IFAR 5.250 6 - ANTIINFEKSI
PPn)
Metronidazol lar. infus 500 mg/100 ml, btl 100 ml
Diazole BBMI 8.525
R. Maks : 3 btl/hari
Metronidazole IKAP 11.999 Metronidazole inf DAVA 13.690 Metronidazol Infus FINU 15.999
Metronidazol ovula 500 mg Vagizol KIFA 5.800 2 Komb : Metronidazol, Nistatin Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU ovula
Neo Gynoxa KALB 11.000 Trichodazol plus
ovula SANB 12.100
6.5.2 ANTIMALARIA 1 Artemether
Artemether inj. 80 mg/ml, amp 1 ml
Artemether APTK 25,490
2 Komb : Artemether,
Lumefantrin Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg tab. Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg
APTK 4.232 R. Maks : 24 tab/kasus
PPn) 3 Komb : Sulfadoksin, Pirimetamin Komb : Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg tab Sulfadoksin-Pirimetamin KIFA 568 Sulfadoxine Pyrimethamine INFA 627
4 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin tab. 200 mg
Quinine 222 mg KIFA 641
Kuinin inj. 25%, amp 2 ml
Quinine KIFA 4.250 5 Primakuin Primakuin tab 15 mg Primaquine PHAP 224 6 Komb : Dihidroartemisin dan Piperakuin Fosfat
a. Untuk malaria yang disebabkan oleh P.Falciparum dan/atau P.Vivax. b. Hasil pemeriksaan darah Malaria (+) Komb : Dihidroartemisin 40 mg, Piperakuin Fosfat 320 mg tab DHP-Frimal MERS 4.400
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 1 Pirimetamin
Pirimetamin tab. 25 mg
Primet KIFA 1.320
PPn) 6.6 ANTI VIRUS 6.6.1 ANTI HERPES 1 Asiklovir Asiklovir tab. 200 mg Asiklovir 200 mg KIFA 350 Asiklovir INFA 359 Acyclovir NOVE 426 Asiklovir tab. 400 mg Asiklovir 400 mg KIFA 420 Asiklovir 400 HEXP 470 Poviral KALB 850
2 Valasiklovir Hanya untuk :
a. Herpes Simplex b. Herpes Zoster
Valasiklovir kapl. 500 mg
Valvir ETHI 7.150
R. Maks : 6 tab/hari, maks pemberian 7 hari.
Inlacyl INFI 7.200
Valasiklovir BERN 8.800 Inclovir 500 INTR 9.240
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin tab. 100 mg
Heplav KIFA 4.400 R. Maks : 1 tab/hari Lamivudin tab. 150 mg
Hiviral KIFA 1.650 R. Maks : 2 tab/hari.
2 Telbivudin Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.
Telbivudin tab. 600 mg
Sebivo NOVA 47.650
PPn)
3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida. Tidak diberikan pada : a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan gangguan ginjal b. Pasien dalam
pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 12-24.
Adefovir dipivoxil tab. 10 mg
Hepsera GSKI 37.000 R. Maks : 30 tab/bln, maks 48 minggu
4 Pegylated
Interferon α-2a a. Hanya untuk Hepatitis B dan C
b. Diresepkan oleh KGEH
Pegylated
Interferon α-2a inj. 135 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
Pegasys ROCH 1.810.728
Pegylated
Interferon α-2a inj. 180 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
Pegasys ROCH 1.834.883
5 Ribavirin
Ribavirin tab. 200 mg
Copegus ROCH 5.952 harga berlaku untuk Hepatitis B. Copegus free untuk Hepatitis C
