Edisi VII 2015
DENGAN HARGA
B E C A U S E W E C A R E
DAFTAR ISI
Petunjuk Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VII
Periode Januari - Desember Tahun 2015 ________________ iii
Indeks kelas terapi _________________________________ xvii
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth ___________________________ 3
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan _____________________________ 153
Singkatan nama pabrik ______________________________ 161
Singkatan istilah ____________________________________ 165
Indeks nama generik ________________________________ 167
Indeks nama dagang ________________________________ 179
EDISI VII
PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2015
Formularium Obat InHealth (FOI)
merupakan pedoman dalam
penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan Rawat Jalan Pertama (RJP) di
Provider Tingkat Pertama yaitu dokter InHealth atau klinik, Rawat Jalan
Lanjutan (RJL), dan Rawat Inap (RI) di Provider Tingkat Lanjutan yaitu
praktek dokter spesialis di Rumah Sakit untuk produk managed care.
I. DEFINISI DAN PENGERTIAN
1.
Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan
kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan
oleh institusi yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia sebagai peserta asuransi kesehatan untuk
produk managed care.
2.
Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang
bekerjasama dengan InHealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang
diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
3.
Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan umum
yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan
preventif.
4.
Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan
sub spesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
5.
Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat
6.
Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang
diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap
di ruang perawatan dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
7.
Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh
dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah
Sakit yang bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta
InHealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1
(satu) hari.
8.
Formularium Obat InHealth (FOI) adalah daftar obat yang
digunakan oleh InHealth yang disusun berdasarkan item obat
melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi
untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta
InHealth.
9.
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu
tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat
- obatan kepada peserta InHealth dan melakukan kerja sama
dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
10.
Perusahaan Farmasi adalah badan usaha yang memiliki ijin
dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan.
11.
Pedagang Besar Farmasi (PBF)/distributor adalah
perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat –
obatan produksi perusahaan obat/perusahaan farmasi.
12.
Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah
sistem informasi yang digunakan dalam hal manajemen obat
mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi obat
di provider.
13.
Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan
seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara InHealth dengan
perusahaan farmasi.
15.
Kelas terapi – obat merupakan penggolongan obat – obatan
berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya.
16.
Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh
perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan
obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama
generik maupun nama dagang (brand name).
17.
Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik
adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang
terdapat dalam obat tersebut dan tidak menggunakan merk
dagang.
18.
Catatan dalam FOI merupakan informasi mengenai bentuk,
kekuatan sediaan obat, restriksi penggunaan dan peresepan
maksimal.
19.
Kekuatan obat adalah jumlah kandungan obat yang
berkhasiat.
20.
Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang
boleh diresepkan dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama,
Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap.
21.
Restriksi adalah batasan indikasi penggunaan obat.
22.
Kode Pabrik merupakan singkatan nama perusahaan farmasi
yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
23.
Kantor Operasional (KOp) adalah kantor InHealth yang
melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelanggan.
24.
Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) adalah kantor InHealth
yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di
bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional
(KOp).
tertera dalam FOI Edisi VII Periode Januari – Desember Tahun
2015.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter provider dan tertera
dalam FOI Edisi VII Periode Januari – Desember Tahun 2015
ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
3. Formularium Obat InHealth (FOI) terdiri dari Daftar Obat I
yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan kanker dan
Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan yang sudah
terseleksi dan direkomendasi Tim Ahli.
A. Daftar Obat I
1. Obat untuk penyakit umum dan khusus
- Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 – 5
hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat diberikan
maksimum selama 30 hari.
- Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika
dan ketentuannya yang tertera dalam FOI Edisi VII
Periode Januari – Desember Tahun 2015.
- Peresepan obat khusus harus disertai dengan
keterangan medis dari dokter yang merawat,
dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu
pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi
oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan
hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil
resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari
dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3
(tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.
- Penggunaan setelah waktu tersebut harus
melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi
menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan
sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi
pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya
Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat
diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama
dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah
resisten terhadap infeksi pasien.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/
Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia.
2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)
- Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta
kondisi pasien.
- Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan
protokol terapi.
- Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan
protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan peresepan pertama obat
sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli Onkologi
Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan
oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan
oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
- Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk
terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui
oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.
- Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi Medis protokol terapi dan peresepan
pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli
Onkologi Medis setempat.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/
Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia.
- Obat yang hanya diberikan kepada peserta InHealth
dengan manfaat tambahan sesuai polis.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider
yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia.
III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT
1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima
resep dokter dengan nama generik dan atau nama dagang
(Brand name) yang tercantum dalam FOI Edisi VII Periode
Januari – Desember Tahun 2015, maka apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai
dengan resep dokter tersebut.
2. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama
dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, maka Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan melakukan
konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut,
serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang
termasuk dalam FOI (obat lain dengan kelas terapi dan
kandungan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit tersebut.
IV. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI
APOTEK/INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
1. Pengadaan Obat
a. Untuk menjamin pengadaan obat, maka perusahaan
farmasi, distributor obat dan apotek atau Instalasi
b. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode
pabrik “Aptk” (Apotek) dapat diambil dari perusahaan
farmasi/distributor manapun yang nilai penggantiannya
sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium Obat
InHealth (FOI) Edisi VII Periode Januari – Desember 2015.
2. Proses Pemesanan Obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan
obat FOI ke distributor melalui mekanisme sebagai berikut:
a. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat)
- Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit melakukan
akses aplikasi melalui
https://simo.inhealth.co.id
/ dan
login dengan username dan password yang sudah
diberikan.
- Dalam pemesanan obat melalui aplikasi SIMO apotek
dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memperhatikan
cabang distributor yang dipilih.
- Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan melalui SIMO
didasarkan pada:
1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit)
- Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mengirimkan
cetak SPO melalui SIMO kepada distributor.
b. Manual
- Pemesanan obat FOI diupayakan melalui aplikasi SIMO
namun dalam keadaan tertentu dapat dilakukan
pemesanan secara manual.
- Setiap pemesanan obat oleh apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit dapat menggunakan surat pemesanan
obat dari apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
No. Induk Karyawan, tanda tangan, cap InHealth, dan
tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke pedagang besar
farmasi/distributor.
- Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan
Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
harus mencatat setiap pemesanan obat FOI dari apotek
/Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap
pesanan apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
tersebut.
- Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan didasarkan
pada:
1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit)
INHEALTH PROVIDER DISTRIBUTOR Login Persetujuan SPO Mulai Login Buat SPO Input Data PO Cetak SPO Obat diterima Input data (faktur) Stok SELESAI Login Buat DO Kirim Obat Ke Provider Keterangan : Maksimal pengiriman obat adalah 7 hari sejak SPO di-approve InHealth
b. Manual
INHEALTH PROVIDER INHEALTH DISTRIBUTOR
VERIFIKASI SPO LEGALISASI SPO SPO SPO DILEGALISASI OBAT DITERIMA SPO SUDAH DILEGALISASI PENGIRIMAN OBAT NO YES Kirim Kirim Verifikasi Maks 7 hari
mengalami kesulitan pemesanan obat FOI bagi
kebutuhan peserta InHealth baik melalui SIMO
atau manual dapat segera menghubungi Kantor
Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan
(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth terdekat.
b. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat FOI
atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada
apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tidak sesuai
dengan kesepakatan InHealth dengan perusahaan
farmasi, maka Kantor Operasional (KOp) atau Kantor
Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia harus segera melakukan pengecekan
ke apotek dan berkoordinasi dengan distributor
obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan
penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak
dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia setempat, maka dapat dilaporkan secara
berjenjang ke Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia dengan menyertakan kronologis 5W 1 H
(Where, Who, What, When, Why, dan How).
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI
FARMASI RUMAH SAKIT
1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar
Obat I dan Daftar Obat II adalah
HNA + PPN 10 %.
2. Khusus untuk
Daerah Otorita Batam harga obat mengacu
pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I
dan Daftar Obat II
tanpa PPN 10%.
3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor
pelayanan (harga obat per item dikali jasa pelayanan provider)
yang besarnya adalah sebagai berikut:
≤ Rp 50.000,- 1.20 >Rp 50.000,- sampai dengan ≤ Rp 250.000,- 1.15 >Rp 250.000,- sampai dengan ≤ Rp 500.000,- 1.10 >Rp 500.000,- sampai dengan ≤ Rp 1.000.000,- 1.05
>Rp 1.000.000,- 1.02
4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan
imbalan embalage/service sebesar Rp. 400,- (empat ratus
rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 600,- (enam ratus
rupiah) untuk setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan
sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
6. Contoh perhitungan
1. RESEP OBAT JADI
R/Metformin 850 mg XXX
S 1 dd 1
Metformin 850 mg @ Rp.
200,-Perhitungan biaya obat:
(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service
(30 x Rp. 200,- x 1,20) + Rp. 400,- = Rp. 7.200,- + Rp. 400,- = Rp.
7.600,-Tramadol 50 mg
m.f.pulv dtd X
da in cap
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam
FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat
tersebut dibutuhkan 10 tab.
- Tramadol 50 mg x 10 = 500 mg. Sediaan dalam FOI
adalah kaps 50 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 kaps.
Perhitungan biaya obat:
Parasetamol tab 500 mg @ Rp.
90,-Tramadol kaps 50 mg @ Rp.
235,-Biaya Obat = (Jumlah obat x Harga obat x Faktor Pelayanan)
+ (Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage/service
Parasetamol
= 10 x Rp. 90 x 1,20 =
Rp.1.080,-Tramadol
= 10 x Rp. 235 x 1,20 =
Rp.2.820,-Biaya kapsul
= 10 x Rp 75,-
= Rp.
750,-Embalage/Service
= Rp.
Rp.Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp.
5.250,-VI. KETENTUAN LAIN
a. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan
(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus memantau
pemesanan obat FOI dari provider apotek maupun Instalasi
Farmasi Rumah Sakit, baik secara manual dengan buku
pencatatan pesanan maupun dengan pengecekan Surat
Pesanan Obat (SPO) yang masuk ke dalam aplikasi SIMO.
b. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan
dalam Formularium Obat InHealth (FOI) di lapangan.
Direksi
Roy Ibrahim
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 3
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 3
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 5
1.3 ANTIPIRAI 8
2 - ANESTETIK 9
2.1 ANESTESI UMUM 9
2.2 ANESTESI LOKAL 10
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 11
3.1 ANTIALERGI 11
3.2 ANAFILAKSIS 12
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 13
4.1 ANTIDOTUM UMUM 13
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 13
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 153
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 14
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 14
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 16
6 - ANTIINFEKSI 17
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 17
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 17 6.1.2 ANTIFILARIA 17 6.2 ANTIBAKTERI 17 6.2.1 BETA LAKTAM 17 6.2.2 TETRASIKLIN 21 6.2.3 KLORAMFENIKOL 21 6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 22 6.2.5 MAKROLID 23 6.2.6 AMINOGLIKOSIDA 24 6.2.7 KUINOLON 25 6.2.8 SEFALOSFORIN 27 6.2.9 GLIKOPEPTIDA 29
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 29
6.3.1 ANTITUBERKULOSIS 30
6.4 ANTIFUNGI 32
6.5 ANTIPROTOZOA 34
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 34
6.5.2 ANTIMALARIA 35
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 36
6.6 ANTI VIRUS 36
6.6.1 ANTI HERPES 36
6.6.2 ANTI HEPATITIS 37
6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS 39
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO 40
8 - ANTIPARKINSON 41
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 42
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 42
10.1 ANTIANEMIA 42
10.2 ANTIKOAGULASI 43
10.3 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 47
10.4 HEMATOPOIETIK 48
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 49
11.1 ANTISEPTIK 49
11.2 DESINFEKTAN 50
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 50
12.1 DIURETIK 50
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 51
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 52
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL
DAN KONTRASEPTIK 52
13.1 ANTI DIABETIK ORAL 52
13.1.1 SULFONIL UREA 52
13.1.2 BIGUANID 54
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 54
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 55
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 55
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 57
13.3 HORMON REPRODUKSI 58
13.3.1 ESTROGEN 58
13.3.2 PROGESTERON 59
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN 60
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 60
13.5 KORTIKOSTEROID 61 14 - OBAT KARDIOVASKULER 62 14.1 ANTIANGINA 62 14.2 ANTIARITMIA 63 14.3 ANTIHIPERTENSI 64 14.3.1 ACE INHIBITOR 64 14.3.2 BETA BLOCKER 65 14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 66 14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 68 14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 70 14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 71 14.4 GAGAL JANTUNG 71 14.5 ANTITROMBOTIK 72 14.6 TROMBOLITIK 74
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 74
15 - OBAT UNTUK SYOK 74
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 75
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT 77
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 77
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL 78
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 79
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 80
17.5 KAUSTIK 80
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA 80
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 81
18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 81
19 - PREPARAT MATA 87
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK 87
19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL 87
19.2.1 ANESTETIK LOKAL MATA 87
19.2.2 ANTIMIKROBA MATA 88
19.2.3 ANTI INFLAMASI MATA 89
19.2.4 MIDRIATIK 90
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 90
19.2.6 PREPARAT MATA LAIN 92
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 93
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA 93
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL 93
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
LAINNYA 94
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 95
21.1 OKSITOSIK 95
21.2 RELAKSAN UTERUS 95
22 - PSIKOFARMAKA 96
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 96
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 154
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 96
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 154
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II) 157
23 - OBAT SALURAN CERNA 97
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 97
23.2 ANTIEMETIK 101
23.3 ANTIHEMOROID 103
23.4 ANTISPASMODIK 104
23.5 OBAT DIARE 105
23.6 KATARTIK 105
24 - OBAT SALURAN NAPAS 106
24.1 ANTI ASMA 106
24.3 ANTITUSIF 113
24.4 EKSPEKTORAN 113
24.5 SURFAKTAN 114
24.6 MUKOLITIK 114
24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN 115
25 - VITAMIN DAN MINERAL 117
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF 122
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 122
27.1 IMMUNOSUPRESAN 122
27.2 ANTIHORMON 124
27.3 SITOTOKSIK 126
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 140
28 - ANALGESIK NARKOTIK 141
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 144
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 144
29.2 PRODUK DARAH (DO II) 158
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 147
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 147
31.1 IMUNOGLOBULIN 147
31.2 VAKSIN 148
32 - LAIN - LAIN 148
PPn)
1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat tab./kaps. 500 mg Asam Mefenamat Bern 130
Asam Mefenamat Hexp 132 Asam Mefenamat Land 145
Asam Mefenamat susp. 50 mg/5 ml, btl 60 ml
Pondex Dexa 6.400 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ketorolac
Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
Ketorolac
Tromethamine tab. 10 mg
Rindopain Yari 1.879 R. Maks : 4 tab/hari, maks
5 hari
Ketorolac Nove 1.880
Ketorolac Bern 2.000
Ketorolac
Tromethamine inj. 10 mg/ml, amp 1 ml Ketorolac
Tromethamine Phap 2.000 R. Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari Ketorolac 10 Dexa 4.000 Ketorolac 10 Hexp 4.100 Ketorolac Tromethamine Bern 4.100 Ketorolac
Tromethamine inj. 30 mg/ml, amp 1 ml Ketorolac
Tromethamine Phap 2.300
R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari
Ketorolac Hexp 4.300
Ketorolac
Tromethamine Nlab 4.300
Latrol 3% Dexa 5.000
PPn)
3 Metampiron
Metampiron tab. 500 mg
Antalgin Bern 125
R. Maks : 3 tab/hari, maks 5 hari Lexagin Mola 125 Antalgin Kifa 129 Antalgin Infa 139 4 Parasetamol Parasetamol tab./kap. 500 mg Nasamol 500 Nich 89 Paracetamol Kifa 95 Erlamol Erla 96 Paracetamol Bern 99 Paracetamol Infa 100 Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml Paracetamol Infa 5.050 R. Maks : 1 btl/kasus
Grafadon Drops Graf 6.507
Fasidol Ifar 8.000 Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml Paracetamol Infa 2.200 R. Maks : 2 btl/kasus Procet Prom 2.400 Paracetamol Bern 3.300 Parasetamol Inf. 1000 mg/100 ml, btl. 100 ml Fioramol Infi 35.000 R. Maks : 4 btl/hari Cetapain Dava 40.000 Paracetamol Bern 41.000 Sanmol Sanb 44.000 Parasetamol supp. 125 mg
Pamol Intr 4.750 Hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak.
R. Maks : 4 supp/hari
PPn)
Parasetamol supp 250 mg
Pamol Intr 6.750 Hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak.
R. Maks : 4 supp/hari
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
Tramadol kaps. 50 mg
Thramed Prom 240 R. Maks : 3 kaps/hari,
maks 5 hari
Tramadol Infa 269
Tramadol Hexp 297
Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
Kamadol Kifa 2.475
R. Maks : 4 amp/hari
Tramadol Bern 2.475
Tramadol Nlab 2.475
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun. Ibuprofen tab. 200 mg Ibuprofen Infa 111 Ibuprofen Phap 111 Ibuprofen tab. 400 mg Fenatic Prom 180 Ibuprofen Phap 180 Ibuprofen Infa 200 Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml
Ibuprofen Infa 3,400 R. Maks : 1 btl/kasus
Farsifen Ifar 4,000
Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl
60 ml
Ibuprofen Infa 4,293 R. Maks : 1 btl/kasus
PPn) 2 Ketoprofen Ketoprofen tab. 50 mg Kaltrofen Kalb 275 Ketoprofen Hexp 352 Ketoprofen Nove 458 Ketoprofen tab. 100 mg Flamed Prom 570 Protofen Kifa 570 Ketoprofen 100 Hexp 600
Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
Ketoprofen Hexp 2,824 R. Maks : 2 amp/hari selama 3 hari
Kaltrofen Kalb 3,429
Ketoprofen supp. 100 mg
Kaltrofen Kalb 4,180 Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral
Protofen Kifa 4,180
Profenid Aven 4,500
R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari
3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari.
Natrium
Diklofenak tab. 25 mg
Natrium Diklofenak Phap 135 Natrium
Diklofenak tab. 50 mg
Natrium Diklofenak Phap 133
Gratheos 50 Graf 145
Natrium Diklofenak Bern 170 Natrium
Diklofenak gel 1% as diklofenak dietilamon, tube 20 gr Megatic Ifar 10,000 R. Maks : 1 tube/kasus
Flamar Sanb 11,000
PPn)
4 Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak tab. 25 mg Kalium Diklofenak Dexa 325
Kalium Diklofenak tab. 50 mg
Erphaflam Erli 235
Kalium Diklofenak Hexp 325
Kamaflam 50 Kifa 325 5 Meloksikam Meloksikam tab. 7,5 mg Meloxicam Kifa 230 R. Maks : 30 tab/bln Meloxicam Otto 230 Cameloc 7,5 Dexa 330 Meloksikam tab. 15 mg Cameloc 15 Dexa 370 R. Maks : 30 tab/bln Meloxicam Kifa 370 Meloxicam 15 Otto 370
Meloksikam inj. 15 mg/1,5 ml, amp
1,5 ml
Mexpharm Dank 18.900
Movi-cox Boeh 18.900
Meloksikam supp. 15 mg
Cameloc Dexa 6.000 Untuk nyeri berat post operatif, UGD, dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral.
Ostelox Sanb 6.050
R. Maks : 2 supp/hari maks 3 hari
6 Parexocib Na hanya untuk nyeri post operasi.
Parexocib Na inj. 40 mg, vial 2 ml Dynastat Pfiz 70,000 R. Maks : 2 vial/hari
PPn) 1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut
Allopurinol tab. 100 mg Anuric 100 Prom 98 R. Maks : 30 tab./bln Allopurinol Land 100 Allopurinol Infa 115 Allopurinol tab. 300 mg
Pritanol 300 Mola 198 R. Maks : 30 tab./bln
Nilapur 300 Nich 239
2 Probenesid
Probenesid tab. 500 mg
Probenid Dexa 1,500
3 Piroxicam Untuk artritis berat
Piroxicam tab. 10 mg Piroxicam Nove 74 R. Maks : 30 tab./bln Piroxicam 10 Prom 74 Piroxicam Yari 75 Grazeo 10 Graf 85 Piroxicam kaps./tab. 20 mg
Piroxicam Yari 89 Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
Piroxicam Kifa 98
Piroxicam Infa 100
Denicam Erli 107
R. Maks : 7 hr
PPn) 2 ANESTETIK
2.1 ANESTESI UMUM
1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/ jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)
Midazolam inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml
Fortanest Kalb 6,750
Midazolam inj. 15 mg/3 ml, amp
3 ml
Fortanest Kalb 13,500
Dormicum Roch 14,300
2 Propofol 1% Hanya untuk kasus anestesi dan ICU.
Propofol 1% Emulsi untuk injeksi 10 mg/ml, amp 20 ml Fresofol 1% MCT/ LCT Fres 51,480 Proanes 1% (MCT/ LCT) Sanb 58,000 3 Dexmedetomidine
HCl Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU.
Dexmedetomidine
HCl inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml
Precedex Tmin 497,500 Loading Dose : 1 mcg/ kgBB selama 10 menit Maintenance Dose : 0,6 mcg/kgBB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/ kgBB/jam. 2 - ANESTETIK
PPn)
4 Ketamin Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Ketamin inj. 50 mg/vial
Ketamin Hameln Comb 119,625
5 Rocuronium
Bromida Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Rocuronium
Bromida inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml
Rocuronium
Bromida Bern 65,000
6 Thiopental Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Thiopental inj. 0,5 g/vial
Thiopental Bern 60,000 2.2 ANESTESI LOKAL 1 Bupivacaine HCl 0,5% Bupivacaine HCl 0,5% inj. 5 mg/ml, amp 4 ml Bupivacaine Spinal Heavy Dexa 25,000 Bupivacain Bern 25,600 2 Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl 2% inj. 2%, amp 2 ml
Lidocaine 2% Phap 990
Lidocain HCl Bern 1,100
3 Komb : Lidokain
dan Prilokain Hanya untuk analgesik pada saat insersi IV catheter. Komb (per gr) : Lidokain 25 mg dan Prilokain 25 mg krim, tube 5 g Dolones Sanb 31,900 R. Maks : 1 tube/kasus Topsy Gale 36,465 Emla 5% Asca 36,467 2 - ANESTETIK
PPn) 3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI 1 Cetirizine HCl Cetirizine HCl tab./kaps. 10 mg Cetirizine 10 Hexp 188 R. Maks : 1 tab/hari Cetirizine Yari 195 Cetirizine Kifa 200 Cetirizine Land 220 Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 10 ml Histrine Ferr 23,958 R. Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine Infa 23,999
Cetirizine HCl sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml Lerzin Ifar 5,000 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Chlorpheniramin Maleat
Chlorpheniramin
Maleat tab. 4 mg (hidrogen maleat) Chlorpheniramin
Maleat Aptk 50
3 Loratadine Tidak untuk jangka panjang
Loratadine tab. 10 mg Ultilar Prom 190 R. Maks : 1 tab/hari Loratadine Hexp 200 Loratadine Land 200 Loratadine Infa 239 Rahistin Kifa 239 Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml Lorihis Erli 9,150 R. Maks : 1 btl/kasus
4 Fexofenadine
Fexofenadine tab. 30 mg
Telfast Sano 2,050 R. Maks : 2 tab/hari, maks 5 hari
PPn)
4 Fexofenadine
Fexofenadine tab. 120 mg
Telfast OD Sano 4,950 R. Maks : 1 tab/hari, maks 5 hari
5 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl
Hanya untuk kasus rhinitis alergi Komb : Pseudoephedrine HCl 60 mg dan Triprolidine HCl 2,5 mg tab. Valved Glob 650 Tremenza Sanb 682 Komb. (tiap 5 ml): Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidine 1,25 mg sir. 60 ml
Protifed Graf 4,255 R. Maks : 1 btl/kasus
Tremenza Sanb 9,350
6 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl
Hanya untuk kasus rhinitis alergi Komb : Pseudoefedrine HCl 30 mg, Terfenadine 40 mg tab. Rhinofed Dexa 1,520 3.2 ANAFILAKSIS 1 Deksametason Deksametason inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp 1 ml Deksametason Phap 1,541 R. Maks : 4 amp/hari Deksametason Bern 1,681
PPn)
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj. 10 mg/ml, amp 1 ml Difenhidramin Phap 799
3 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin) inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp 1 ml
Epinefrin Phap 6,000
Epinephrine Ethi 8,100
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 ANTIDOTUM UMUM
1 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat inj. 100 mg/ml, amp 10 ml
Kalsium Glukonat Aptk 8,350
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb., ktg 30 g Magnesium Sulfat Aptk 1,314
3 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 ml Natrium Tiosulfat Aptk 3,839
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
1 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. siklofosfamid dosis
tinggi b. ifosfamid
Mesna inj. 100 mg/ml, amp 4 ml
Uromitexan Tmin 80,248 R. Maks : Sesuai dengan dosis Ifosfamid
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
4 - ANTIDOT DAN OBA
PPn)
2 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid
Nalokson HCl inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml
Nokoba Prat 77,000
3 Neostigmine
Neostigmine inj 0.5 mg/ml
Prostigmin Tmin 10,200
Neostigmin Hameln Comb 12,366
4 Efedrin Hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi
Efedrin inj. 50 mg/ml, amp 1 ml
Efedrin Aptk 12.990 R. Maks : 3 amp/hari
5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam inj.10 mg/2 ml, amp 2 ml
Stesolid Acta 4,000 R. Maks : 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU
Diazepam lar. rektal 5 mg/2,5 ml,
tube 2,5 ml Stesolid Acta 14,500 hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang
Diazepam lar. rektal 10 mg/2,5 ml,
tube 2,5 ml Stesolid Acta 21,000 hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps. 100 mg
Phenytoin Ikap 285 R. Maks : 90 kaps./bln
4 - ANTIDOT DAN OBA
T LAIN UNTUK KERACUNAN
PPn)
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na Inj 50 mg/ml, amp 2 ml
Natrium Phenytoin Phap 20,556 Untuk status konvulsivus
Phenytoin Ikap 24,000 R. Maks : Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance 200 - 500 mg/hari dalam dosis terbagi.
3 Fenobarbital
Fenobarbital tab. 30 mg
Phenobarbital Kifa 81
Fenobarbital inj. 50 mg/ml, amp 2 ml Phenobarbital Phap 1,559 R. Maks : 600 mg (6 amp)/
hari
Fenobarbital inj. 200 mg/2 ml, amp 2 ml
Phental 200 Comb 7,260 R. Maks : 600 mg (amp)/ hari
4 Asam Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
Asam Valproat tab. 300 mg
Ikalep Ikap 2,750 R. Maks : 1.000 mg/hari
5 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
Natrium Valproat tab. 250 mg
Depakote Abbt 2,878 R. Maks : 90 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 250 mg Depakote ER Abbt 2,974 R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 500 mg Depakote ER Abbt 5,900 R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl. 120 ml
Depakene Abbt 63,296 R. Maks : 5 btl./bln
PPn)
6 Karbamazepin
Karbamazepin tab. 200 mg
Carbamazepine Infa 246
7 Lamotrigine a. Tidak boleh diberikan sebagai monoterapi pada anak < 12 tahun yang baru terdiagnosa epilepsi.
b. dapat diberikan sebagai adjunctive/monoterapi pada epilepsi.
Lamotrigine tab. 50 mg
Lamictal 50 mg Glax 4,593 R. Maks : 30 tab/bln
Lamotrigine tab. 100 mg
Lamictal 100 mg Glax 8,389 R. Maks : 60 tab/bln
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia Gabapentin kaps. 100 mg Alpentin Acta 2,400 Gabexal Sand 2,400 Gabapentin kaps. 300 mg Alpentin Acta 2,500 Gabexal Sand 2,500
2 Pregabalin Hanya untuk kasus diabetic neuropathy dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis
Pregabalin kaps. 50 mg
Lyrica Pfiz 5,550 R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin kaps. 75 mg
Lyrica Pfiz 7,950 R. Maks : 60 kaps/bln
PPn) 6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol Albendazol tab. 400 mg Albendazole Infa 324 Albendazole Kifa 366 2 Mebendazol Mebendazol tab. 500 mg Mebendazol Aptk 8,500 3 Pirantel Pirantel tab. 125 mg Pyrantel Phap 264 Pyrantel Kifa 297 6.1.2 ANTIFILARIA 1 Dietikarbamazin Dietikarbamazin tab. 100 mg Dietikarbamazin Aptk 132 6.2 ANTIBAKTERI 6.2.1 BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Amoksisilin kaps. 250 mg Amoksisilin Bern 242 Amoxicillin Infa 245 Amoksisilin tab. 500 mg Amoksisilin Bern 311 Amoxicilin 500 Hexp 320 Amoxycillin 500 Dexa 350 Kimoxil Kifa 350 6 - ANTIINFEKSI
PPn)
1 Amoksisilin
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl.
10 ml
Amoxicillin Nlab 15,400 R. Maks : 1 btl/kasus Amobiotic Drops Bern 17,000
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl
15 ml
Amoxsan Paed Sanb 16,500 R. Maks : 1 btl/kasus
Amoksisilin sir. kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml
Amoxicillin Nlab 2,950
Amoxicillin Infa 2,957 Amoxicillin Bern 3,050
Amoksisilin serb inj. 1.000 mg, vial
Pehamoxil Phap 7,918
2 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat
hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal. Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg tab. 625 mg Viaclav Dank 4,400 Co Amoxiclave Infa 4,800 Komb. (tiap 5 ml): Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg sir. kering, btl. 60 ml
Viaclav Dank 28,000 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Ampisilin
Ampisilin serb inj. 1.000 mg, vial
Ampicillin Phap 5,000
Ampisilin Bern 5,600
PPn)
4 Komb. : Ampisillin
dan Sulbactam Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbactam 250 mg serb inj. 500 mg/250 mg, vial
Picyn Bern 57,750 R. Maks : 12 g/hari
Komb. : Ampisillin 1000 mg, Sulbactam 500 mg serb inj. 500 mg/250 mg, vial
Cinam Sanb 59,200 R. Maks : 12 g/hari
5 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus grup A Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) tab. 250 mg (sbg. garam K) Phenoxymethyl Penisilin Phap 262 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) tab. 500 mg (sbg. garam K) Phenoxymethyl Penisilin Phap 465 6 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 1.200.000 IU, vial 20 ml
Benzatin Penisilin Phap 8,200 R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin serb. inj. 2.400.000 IU, vial 20 ml
Benzatin Penisilin Phap 11,400 R. Maks : 1 kali / bln
7 Sulbenicillin Disodium
Sulbenicillin
Disodium serb. inj. 1 g/vial
Kedacillin Take 28,875
PPn)
8 Prokain Benzil Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial 1 ml Prokain Benzil
Penisilin Bern 7,900 R. Maks : 1 kali / minggu Procaine
Penisillin-G Crystal Meiji
Meij 13,931
9 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. c. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah jantung.
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari
Meropenem inj. 500 mg
Meropenem Nlab 65,000
Meropenem Bern 67,500
Dexipenem Dexa 70,000
Meropenem inj. 1.000 mg, vial
Meropenem Bern 80,000
Meropenem Hexp 80,000
Dexipenem Dexa 90,000
PPn) 6.2.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCl Tetrasiklin HCl kaps 250 mg Tetrasiklin Bern 200 2 Oksitetrasiklin HCl Oksitetrasiklin HCl inj. 50 mg/ml, vial 10 ml Terramycin Pfiz 5,500 3 Doksisiklin Doksisiklin kaps. 100 mg (sbg. hiklat/HCl) Doxycycline Infa 230 Doxycycline Dexa 335 4 Linkomisin HCl Linkomisin HCl kaps. 500 mg Lincomycin Infa 610 Lincyn Prom 730 6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak. Kloramfenikol tab. 250 mg Chloramphenicol Kifa 300 Kloramfenikol Bern 300 Grafacetin Graf 487 Kloramfenikol susp. 125 mg/5 ml (sbg. Palmitat), btl 60 ml Chloracol Ifar 3,900
PPn)
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak
Kloramfenikol serb inj. 1.000 mg/ml (sbg. Natrium Suksinat), vial 10 ml
Chlorbiotic Bern 8,052 Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chloramex Acta 8,100 2 Tiamfenikol Tiamfenikol kaps. 500 mg Phenomed Prom 484 Thiamphenicol Bern 520 Nilacol Nich 550
Tiamfenikol sir. kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml Thiamfilex DS Mola 4,250 6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol (pediatrik) Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg sir. btl 60 ml
Sisoprim Sirup Prom 3,000 Cotrimoksazole Kifa 3,575 Kotrimoksazol (Pediatrik) Infa 3,956 2 Kotrimoksazol (Dewasa) Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg tab. 400 mg/80 mg Cotrimoksazole Infa 161 Wiatrim Land 175 6 - ANTIINFEKSI
PPn) Trimetoprim Kifa 220 Sultrimmix Bern 250 3 Kotrimoksazol Forte Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg kapl.
Infatrim Forte Mola 284 Sisoprim Forte Prom 293 Fasiprim Forte Ifar 310 Sultrimmix DS Bern 350 6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin kaps. 250 mg (sebagai
Stearat) Eritromisin Infa 479 Erythromycin Kifa 504 Eritromisin kapl. 500 mg Erysil 500 Prom 1,000 Eritromisin sir. 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml Eritromisin Infa 8,091 Erythromycin Kifa 9,878 2 Spiramisin Spiramisin tab/kap. 500 mg Spiramycin Nove 1,464 3 Klindamisin Klindamisin kaps. 150 mg Clindamycin 150 Dexa 380 Clindamycin Phap 420 Klindamisin Infa 420 6 - ANTIINFEKSI
PPn) 3 Klindamisin Klindamisin kaps. 300 mg Clindamycin Dexa 579 Klindamisin Infa 640 4 Klaritromisin Klaritromisin kapl. 500 mg Orixal Ifar 3,500 5 Roxithromycin Roxithromycin tab. 150 mg
Rulid Aven 2,500 R. Maks : 10 hari /kasus
Roxithromycin tab. 300 mg
Sitro 300 Intr 4,300 R. Maks : 10 hari /kasus
6 Azitromisin
Azitromisin tab. 250 mg
Azithromycin Ethi 4,000 R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari
Zicho 250 Nich 4,000
Azitromisin tab. 500 mg
Azitromycin Kifa 4,500 R. Maks : 1 tab/hari selama
3 hari
Azithromycin Ethi 6,000
Binozyt Sand 9,000
Azitromisin sir. kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml
Zithromax POS Pfiz 35,000 R. Maks : 1 btl/kasus Azithromycin Ethi 39,500 6.2.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin Gentamisin inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp 2 ml Gentamycin Infa 3,099 6 - ANTIINFEKSI
PPn)
2 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
Amikasin sulfat inj. 250 mg, vial 2 ml Amikacin 250 Dexa 48,000
Glybotic Sanb 49,200
Amikasin sulfat inj. 500 mg, vial 2 ml Amikacin 500 Dexa 78,000
Glybotic Sanb 79,950
3 Streptomisin
Streptomisin serb inj. 1.000 mg (sbg. Sulfat), vial 1 ml Streptomycin Meiji Meij 6,077
4 Kanamycin hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin.
Kanamycin serb. Injeksi 1000 mg
Kanabiotic Bern 6,600
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Siprofloksasin tab. 500 mg Siprofloksasin Infa 284 Ciprofloxacin Bern 285 Siprofloksasin 500 Hexp 363 Siprofloksasin inf. 2 mg/ml, btl 100 ml Ciprofloxacin Nlab 21,000 R. Maks : 4 btl/hari Starquin 0,2% Dexa 21,000 Siprofloksasin Infus Hexp 21,175
PPn)
2 Levofloxacin
Levofloxacin tab. 500 mg
Levofloxacin Bern 600 R. Maks : 10 hari
Levofloxacin Kifa 600
Levofloxacin inf. 500 mg/100 ml
Levofloxacin Dexa 54,500 R. Maks : 1 btl./ hari, maks
10 hari
Levofloxacin Infa 55,000
Levoxal Sand 55,000
3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi.
Ofloksasin tab. 200 mg
Ofloxacin Infa 440 R. Maks : 2 tab/hari, maks
pemberian 10 hari
Zyflox Prom 440
Ofloxacin Nove 472
Ofloksasin tab. 400 mg
Ofloxacin Infa 650 R. Maks : 2 tab/hari, maks
pemberian 10 hari
Ofloxacin Nove 673
Grafloxin 400 Graf 650
Ofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl
100 ml Ofloxacin Infus Dexa 54,000 R. Maks : 400 mg
(2 botol)/hari, maks pemberian 10 hari
4 Moksifloksasin a. Hanya dapat diberikan pada pasien diatas 18 tahun.
b. Sebagai terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi).
Moksifloksasin tab 400 mg
Avelox Bayr 39,220 Hanya untuk terapi lanjutan setelah pemberian Moksifloksasin infus.
R. Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari.
PPn)
4 Moksifloksasin
Moksifloksasin infus 400 mg/250 mL Avelox Bayr 332,447 R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari. 6.2.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil Sefadroksil kaps. 500 mg Cefadroxil Bern 550 Cefadroxil Nlab 550 Cefadroxil 500 Dexa 575 Sefadroksil 500 Hexp 595
Sefadroksil sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml
Sefadroksil Hexp 6,150
Cefadroxil Nlab 6,300
Cefadroxil Bern 6,400
Cefadroxil Ifar 6,600
Sefadroksil sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml
Lostacef Ifar 12,000
Cefadroxil Nlab 14,000
2 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah
Cefazolin inj. 1 g/vial
Cefazolin Dexa 16,900 Selama 24 jam
3 Cefixime
Cefixime kaps. 100 mg
Cefixime Hexp 900
Cefixime Dexa 925
Helixim Ifar 1,000
Cefixime sir. kering 100 mg/5 ml,
btl 30 ml Cefixime OGB Hexp 11,000
Cefixime Phap 11,000
Cefixime Dexa 11,500
Helixim DS Ifar 12,500
PPn)
4 Ceftazidime Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
Ceftazidime inj. 1 g/vial
Ceftazidime Dexa 19,000
R. Maks :10 hari
Ceftazidime Hexp 19,000 Ceftazidime Phap 19,000
5 Cefuroxime axetil
Cefuroxime axetil tab. 250 mg Zinnat 250 mg Glax 5,940 R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime axetil tab. 500 mg Zinnat 250 mg Glax 9,120 R. Maks : 10 tab/kasus
6 Cephalexin
Cephalexin kaps. 500 mg
Lexipron Ifar 1,100
7 Sefotaxim
Sefotaxim inj. 1.000 mg, vial
Cefotaxime Dexa 3,500
Sefotaksim Hexp 3,811
8 Seftriakson
Seftriakson inj. 1.000 mg, vial
Ceftriakson Bern 4,000 R. Maks : 3 vial/hari
selama 5 hari
Ceftriaxone Dexa 4,000
Seftriaksone Hexp 4,040
9 Cefepime Diberikan pada pasien yang telah resisten dengan Antibiotik lain yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test).
Cefepime inj. 1.000 mg, vial
Cefepime Infi 55,000 R. Maks : 2 vial/hari, maks 10 hari
PPn) 6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin
Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
Vankomisin
Hidrokhlorida inj. 500 mg, vial
Vancep Prat 187,000
2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
Teicoplanin inj. 400 mg/ml
Targocid Aven 374,000
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Mesalazine Untuk :
a. Episode akut colitis ulcerative
b. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap sulfonamida.
Mesalazine tab. 250 mg
Midodrine Apex 3,168 R. Maks : 60 tab/bln
Salofalk Dava 4,950
2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab. 500 mg
Sulfasalazin Bern 1,650 R. Maks : 60 tab/bln
Sulfitis Prat 1,750 3 Bismuth Subsalisilat Bismuth Subsalisilat tab. 187.5 mg Neoadiar Erla 460 6 - ANTIINFEKSI
PPn) 6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTITUBERKULOSIS 1 Rifampisin Rifampisin tab. 300 mg Rifampicin Aptk 650 Rifampisin tab. 450 mg Merimac 450 Mers 715 Rifampisin Bern 800 Rifabiotic Bern 1,200 Rifampisin tab. 600 mg Rifampicin Bern 1,200 Rifabiotic Bern 1,500 2 Etambutol Hidroklorid Etambutol Hidroklorid tab. 250 mg Ethambutol Kifa 313 Tibitol 250 Mers 440 Etambutol Hidroklorid tab. 500 mg Tibigon Hexp 495 Etambutol HCl Infa 500 Ethambutol Kifa 501 Etambutol Bern 517 3 Isoniazid Isoniazid tab. 100 mg Isoniazide Kifa 195 Isoniazid tab. 300 mg Isoniazide Kifa 149 4 Pirazinamid Pirazinamid tab. 500 mg Pyrazinamide Kifa 275 Siramid 500 Mers 550 6 - ANTIINFEKSI
PPn) 5 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan Etambutol Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg tab.
Pro TB 4 Phap 2,985 R. Maks : 1 tab/ 15kg BB, maks selama 3 bulan pertama Rimstar 4 FDC Sand 3,100 6 Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg tab. Kunyah 275 mg
Rimcure Paed Sand 2,400 R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks selama 3 bulan pertama 7 Komb. : Rifampisin dan Isoniazid Komb. Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg tab. kunyah Rimactazid Paed Sand 1,970 terapi OAT tahap lanjutan
setelah RHZ pada pasien anak R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks 4 bulan Komb. Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg tab.
Pro TB 2 Phap 4,565 Pasien dengan hasil BTA (+) yang telah diobati sebelumnya : pasien relaps, gagal terapi & putus obat.
R. Maks : 1 tab/15 kgBB selama 2 bulan
PPn) 7 Komb. : Rifampisin dan Isoniazid Komb. : Rifampisin 450 mg, Isoniazid 300 mg kap.
Rimactazid 450/300 Sand 6,500 terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks 4 bulan 8 Komb : Isoniazid dan vitamin B6 Komb : Isoniazid 400 mg dan vitamin B6 10 mg tab. Inoxin Dexa 350 6.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized Griseofulvin : Micronized tab. 125 mg Griseofulvin Kifa 200 Griseofulvin Phap 216 Griseofulvin : Micronized kapl. 500 mg Rexavin 500 Ifar 1,000
2 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain. b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan gangguan fungsi liver.
Ketokonazol tab. 200 mg
Ketokonazol Hexp 348
Dexazol 200 Dexa 350
PPn)
3 Nistatin
Nistatin tab. vagina 100.000 IU
Nistatin Vaginal Phap 479 R. Maks : 10 tab/kasus
Nistatin tab. 500.000 IU
Nistatin tsg Phap 640 R. Maks : 30 tab/bln
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl
12 ml
Fungatin Ferr 18,876 Untuk infeksi jamur oral
Enystin Dank 18,900 R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl
15 ml
Cazetin Ifar 18,000 Untuk infeksi jamur oral
R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu
4 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik
Fluconazol kaps. 150 mg
Kifluzol Kifa 22,000 R. Maks : 1 kaps/hari maks 7 hari
Diflucan Pfiz 22,500
Fluconazol inj. 200 mg/100 ml, vial 100 ml
Fluconazole Land 71,500 R. Maks : 1 vial/hari
selama 7 hari
Cryptal Prat 77,500
Diflucan Pfiz 80,000
5 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)
Micafungin serb. infus 50 mg/vial
PPn) 6 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) ovula 90 mg
Polikresulen Aptk 22,183 R. Maks : 10 supp/kasus
7 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl tab. 250 mg
Interbi Intr 12,000 R. Maks : 1 tab/hari, maks. 6 minggu
8 Itraconazol
Itraconazol kaps. 100 mg
Itraconazole Bern 4,000 R. Maks : 2 kaps/hari
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol Metronidazol tab 250 mg Metronidazole Kifa 151 Metronidazol tab. 500 mg Metronidazole Bern 170 Metronidazol Infa 197 Metronidazole Kifa 204 Metronidazol susp. 125 mg/5 ml, btl 60 ml Farizol Ifar 5,000 Progyl Prom 5,000
Metronidazol lar. infus 5 mg/ml, btl 100 ml Diazole Bbmi 7,700 R. Maks : 3 btl/hari Metronidazole Ethi 9,900 Metronidazole Ikap 10,000 Metronidazole Nlab 10,000 6 - ANTIINFEKSI
PPn) 1 Metronidazol Metronidazol ovula 500 mg Vagizol Kifa 5,800 2 Komb : Metronidazol dan Nystatin Komb : Metronidazol 500 mg, Nystatin 100.000 IU ovula Metronidazol-Nistatin Aptk 12,100 6.5.2 ANTIMALARIA 1 Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin tab Sulfadoksin - Pirimetamin Aptk 650
2 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin
Kuinin Aptk 540 tab Salut 222 mg
Kuinin inj. 25%, amp 2 ml
Quinine Kifa 3,300
3 Primakuin
Primakuin tab 15 mg (sbg. Fosfat)
Primaquine Phap 224
4 Artemether
Artemether inj. 80 mg/ml, amp 1 ml
Artemether Aptk 22,000
PPn)
5 Komb : Artemether
dan Lumefantrine Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg
tab.
Coartem Nova 3,848 R. Maks : 24 tab/kasus
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin Pirimetamin tab. 25 mg Primet Kifa 1,320 6.6 ANTI VIRUS 6.6.1 ANTI HERPES 1 Asiklovir Asiklovir tab. 200 mg Zorel 200 Dexa 237 Acyclovir Kifa 247 Asiklovir Infa 280 Asiklovir tab. 400 mg Acyclovir Dexa 335 Acyclovir Kifa 360 Acyclovir Hexp 410 Asiklovir Infa 410
2 Valasiklovir Hanya untuk : a. herpes zoster b. herpes simplex
Valasiklovir kapl. 500 mg
Inlacyl Infi 6,930 R. Maks : 6 tab/hari, maks pemberian 7 hari
PPn) 6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin tab. 100 mg
Heplav Kifa 4,400 R. Maks : 1 tab/hari
Lamivudin tab. 150 mg
Hiviral Kifa 1,500 R. Maks : 2 tab/hari
2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.
Telbivudin tab. 600 mg
Sebivo Nova 40,000
3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada : a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida. Tidak diberikan pada : a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan gangguan ginjal b. Pasien dalam
pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 12-24.
Adefovir dipivoxil tab. 10 mg
Hepsera Gski 35,011 R. Maks : 30 tab/bln, maks 48 minggu 6 - ANTIINFEKSI
PPn)
4 Pegylated
Interferon a-2a Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu
Pegylated
Interferon a-2a inj. 135 mcg/0.5 ml, pfs 0.5 ml
Pegasys Roch 1,724,504
Pegylated
Interferon a-2a inj. 180 mcg/0.5 ml, pfs 0.5 ml
Pegasys Roch 1,747,508
5 Pegylated
Interferon α - 2b Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu
Pegylated
Interferon α - 2b inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml
PegIntron Msdi 1,232,999
PPn) 5 Pegylated Interferon α - 2b Pegylated Interferon α - 2b inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml PegIntron Msdi 1,232,999 Pegylated Interferon α - 2b inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml PegIntron Msdi 1,232,999 6 Ribavirin Ribavirin tab. 200mg
Rebetol Msdi dijamin
PT Msdi
Copegus Roch dijamin
PT Roche 6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS
1 Gansiklovir Hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS
Gansiklovir inj. 500 mg/vial
Cymevene Roch 588,140 R. Maks :
- Terapi induksi 10 mg/ kgBB/hari selama 14-21 hari. - Terapi maintenance 6 mg/kgBB, pemberian 5 hari/minggu atau 5 mg/ kgBB pemberian 7 hari/ minggu. 6 - ANTIINFEKSI
PPn)
2 Valgansiklovir Hanya untuk pasien imunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS.
Valgansiklovir tab. 450 mg
Valcyte Roch 220,000 R. Maks : induksi 4 tab/ hari selama 21 hari, maintenance 2 tab/hari.
7 ANTIMIGREN DAN VERTIGO
1 Betahistine
dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's
Betahistine
dihidroklorida tab. 8 mg
Betaserc Abbt 1,923 R. Maks : 15 tab/kasus
Vertikaf Kifa 1,923
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit Meniere's
Betahistin Mesilat tab. 6 mg
Lexigo Mola 347
Vastigo Dexa 350 R. Maks : 15 tab/kasus
Vesitab Kalb 385
3 Komb : Ergotamin
(tartrat) dan Caffein Untuk serangan migren akut
Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Caffeine 100 mg
tab.
Ericaf Temp 4,000 R. Maks : 8 tab/minggu
Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Caffeine 50 mg
tab.
Ergotamine Caffeine Kifa 143 R. Maks : 8 tab/minggu
6 - ANTIINFEKSI
7 - ANTIMIGREN DAN VER
PPn) 8 ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl tab. 2 mg Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Aptk 56 2 Komb : Levodopa dan Benzerasid Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid 25 mg kaps
Madopar Roch 2,350 R. Maks : 180 kaps/bln
3 Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid HCl 28.5 mg tab.
Leparson Dexa 2,100 R. Maks : 180 kaps/bln
4 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun
Pramipexole HCl tab. 0.375 mg
Sifrol ER Boeh 10,200 R. Maks : 30 tab/bln
Pramipexole HCl tab. 0.75 mg
Sifrol ER Boeh 18,000 R. Maks : 30 tab/bln
5 Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg tab.
Stalevo Nova 11,500 R. Maks : 90 tab/bln
8 - ANTIP
PPn)
6 Ropinirole
Ropinirole tab. prolonged release
2 mg
Requip Glax 6,300 R. Maks : 30 tab/bln
Ropinirole tab. prolonged release
4 mg
Requip Glax 7,530 R. Maks : 30 tab/bln
Ropinirole tab. prolonged release
8 mg
Requip Glax 8,764 R. Maks : 30 tab/bln
9 ANTI MIASTENIA GRAVIS
1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf
Pyridostigmine tab. 60 mg
Mestinon Tmin 7,450 R. Maks : 120 tab/bln
10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcg
Starfolat Dexa 110
Asam Folat tab. 1 mg
Anemolat Phap 116
2 Low Molecule Iron
(III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL
Low Molecule Iron
(III) Sucrose inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml
Dialifer Nove 74,800
Nefrofer Kalb 74,800
Rinofer Yari 74,800
8 - ANTIP
ARKINSON
9 - ANTI MIASTENIA GRA
VIS
10 - OBA
