ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK KEPERAWATAN docx

ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK KEPERAWATAN ANAK PADA AN.N DENGAN MORBILI FORMIS DIRUANG AMARILIS 2

RSUD TUGUREJO SEMARANG

Di Susun Oleh

Iqbal Andika (14.049)

Laila Muji A (14.057)

Lukman Hakim (14.061)

Mustiana (14.070)

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 8 Juni 2016

Ruang : Amarilis 2

I. IDENTITAS DATA

Nama Pasien : An.N

Tempat Tanggal Lahir : Kendal, 10 Juli 2016 Usia : 10 bulan

Pendidikan :

-Alamat : Kendal,Semarang

Agama :

-Nama Ayah/Ibu : Tn.R/Ny.S Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pekerjaan Ibu : Karyawan Salon Pendidikan Ayah : SLTP

Pendidikan Ibu : SLTA

Agama : Islam

Alamat : Kendal,Semarang Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia II. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan anaknya panas III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu pasien mengatakan anaknya sudah panas selama 5 hari dimulai pada hari jumat tanggal 3 Juni 2016,sebelumnya pasien sudah dibawa ke dokter anak dan diberi obat penurun panas tetapi panas pasien tidak turun tetapi semakin naik yaitu dari 380 _C

menjadi 400 _{C kemudian oleh keluarga di bawa ke dokter anak yang lain tetapi belum}

ada perubahan dalam kesehatan pasien, karena di rumah pasien semakin rewel dan panasnya tidak turun – turun oleh keluarga pasien di bawa ke IGD RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 7 Juni 2016 di IGD pasien diperiksa dan di diagnosa Morbili formis dan suspec Rubela disana pasien di pasang infus RL 20 tpm ,pada pukul 10.15 WIB pasien dibawa ke ruang Amarilis 2 untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.

IV. RIWAYAT MASA LALU

sehingga waktu hamil ibu pasien sering meminum antibiotik dan vitamin. Pasien lahir secara SC karena ibu pasien mempunyai lingkar pinggul yang kecil ,pasien lahir dengan berat 2,9 kg dan panjang 45 cm. Ibu pasien mengatakan anaknya diberi ASI hanya sampai umur 3 bulan karena ibu pasien tidak memiliki puting susu dan ibu pasien bekerja,setelah di tinggal bekerja oleh ibunya pasien diberi susu formula. Pasien mulai diberi makan pada usia 6 bulan dengan jenis makanannya biskuit.

V. RIWAYAT KELUARGA

Ibu pasein mengatakan bahwa adik sepupunya memiliki penyakit asma.

Keterangan : pria : wanita : pasien VI. RIWAYAT SOSIAL

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya di asuh oleh nenek kandungnya sendiri karena ditinggal orangtuanya bekerja, dirumah pasien selaku periang dan aktif dalam bermain. Ibu pasien mengatkan lingkungannya kurang bersih karena banyak sampah yang berserakan dijalanan.

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Morbili Formis 2. Tindakan Operasi :

-3. Obat – Obatan : tanggal 8 Juni 2016 Infus : Ringer Laktat 10 tpm

Injeksi : Ranitidin HCL 3 x ¼ amp pukul 08.00,16.00,24.00 Oral : PCT syrup 3 x 0,9 C pukul 06.00,14.00,22.00

Imunos syrup 2 x 1 C pukul 06.00 dan 18.00 4. Tindakan Keperawatan

a. Pasien dilakukan pemasangan infus dan perawatan infus b. Pasien dilakukan pemeriksaan TTV sehari 3 x(pagi,siang,sore) c. Pasien dilakuan injeksi lewat IV

d. Pasien dilakukan sample pengambilan darah e. Pasien dilakukan pemeriksaan rongen

5. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal a. Darah Rutin

Lekosit Eritrosit Hb Ht MCV MCHC Trombosite RLW PLCR

b. Diff Count Eosinofil absolute Basofil absolute Limfosite absolute Eosinofil Limfosite Monosit

c. Serum Imun Typhi O Typhi H 20,44 H 4,66 11,90 34,10 L 73,20 L 34,90 H 427 13,70 22,4 0,04 L 0,46 H 5,84 0,20 L 55,90 13,10 H 1/80 Negatif

10 ^3/ µL 10 ^ 6/ µL g/dL fL g/dL 10 ^3/ µL

10 ^3/ µL 10 ^3/ µL 10 ^3/ µL

Negatif Negatif

6,0 – 17,5 3,6 – 5,2 10,7 – 13,1 35 – 43 28 – 32 217 – 497 11,5 – 14,5

0.045 – 0,44 0 – 0,2 1,8 -8 0.9 – 5,2 2 – 4 20 – 70 1 – 11

6. Hasil Rongent (tanggal 9 Juni 2016)

Kesan : bronchopneumonia,cor dalam batas normal

VIII. PENGKAJIAN POLA GUNGSIONAL GORDON MENURUT GORDON 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya An. N karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi tambahan bagi An. N serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya dan peralatan bermain anaknya.

2. Pola Nutrisi dan Metebolik

3. Pola Eliminasi

Sebelum dan selama sakit An. N BAB secara normal dan tidak ada gangguan dalam satu hari ±1 kali dengan konsistensi kuning kecoklatan lembek,minumnya bisa habis 4 – 5 botol susu formula dengan ukuran botol 220 mL.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yaitubermain-main dengan teman-temannya dan selama sakit klien banyak tiduran didampingi oleh ibunya, ketika jenuh An. N minta untuk digendong untuk jalan-jalan keluar bangsal.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit An. N tidur selalu nyenyak tidak ada gangguan, selama sakit pasien mengalami gangguan dalam tidurnya karena rewel selalu menangis.

6. Pola Persepsi dan Kognitif

Pasien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan. Pasien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan.

7. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Keluarga mengatakan An. N tidak ada masalah dalam berhubungan dengan teman sebayanya, pada saat pengkajian An. N tidak merasa takut dengan petugas perawat pasein selalu tenang dan tidak menangis.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

An. N berjenis kelamin laki - laki dengan umur 10 bulan, tidak ada gangguan diorgan reproduksinya.

9. Persepsi dan Konsep Diri

An. N tidak mengalami ketakutan pada perawat ataupun petugas kesehatan lainnya, Setiap dilakukan tindakan keperawatan pada An. N selalu tenang.

10. Pola Mekanisme Koping

An. N ketika merasa takut hanya memandangi petugas perawat yang merawatnya sambil memegangi tangan ibunya.

11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya

Keluarga An. n beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga pasien tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani.

KU : pasien tampak lemas dan pucat,pasien tampak gemuk,kesadarannya composmetis

TTV : TD : 90/60 mmHg N : 135 x/ menit RR : 42 x/ menit S : 38,9 0_C

Tinggi badan : 85 cm Lingkar kepala : 33 cm

BB : sebelum sakit 9,4 kg selama sakit 8,4 kg

1. Kepala : bentuk kepalanya bulat,tidak ada kelainan struktural,dan tidak ada lesi di kepala

2. Leher : tidak terlihat adanya lipatan kulit tambahan,tidak ada pembesaran distensi vena jugularis

3. Mata : bentuk matanya simetris,penglihatan normal,penglihatan warnanya juga normal,warna sklera anemis,pupil isokor,tidak ada nyeri tekan

4. Telinga : telinga dalam dan luar terlihat bersih ,tidak ada serumen,tidak ada nyeri tekan,pendengarannya baik

5. Muka ,Hidung, Rongga Mulut : mukosa bibir pasien terlihat kering,bentuk hidung dan bibir terlihat tidak ada gangguan,tidak ada pendarahan pada hidung serta gusi, tidak ada bau mulut,tidak ada pembesaran tonsil,indra penciumannya baik

6. Integumen : kulit pasien terlihat lembab,tugor kulitnya baik,kukunya bersih,CRT < 3 detik,kulit pasien terlihat bintik – bintik kemerahan di punggung dan wajah pasien 7. Rambut : warnanya hitam,terlihat tebal,tekturnya lembut dan tidak mudah patah serta tidak mudah rontok

8. Thorak dan Dada a. Jantung

I : tidak ada pemasangan WSD P : ictus cordis dan pulmo tidak teraba Pe : pekak

A : S1 dan S2 reguler b. Paru – Paru

I : rongga dada simetris,pengembangan dada kanan lebih besar dari pada kiri P : vokal fremitus lebih terasa di sebelah kanan

Pe : redup

A : terdengar ronki disebelah kiri 9. Abdomen

I : perutnya tampak kembung A : bising usus 5 x /menit P : tidak ada nyeri tekan Pe : timpani

10. Anus : tidak ada kemerahan,ruam ataupun pendarahan

11. Genetalia : pembersihan genetalia pasien masih dibantu oleh orang tuanya,tidak ada tanda – tanda infeksi di area genetalia pasien

a. Superior : pasien terpasang infus sebelah kanan,tidak ada odem,dapat bergerak secara bebas kecuali tangan kanan karena terpasang infus

b. Inferior : pasien tidak ada odem dan luka,dapat bergerak secara bebas X. DATA IMUNISASI

N o

Jenis Imunisasi Usia Anak Tempat Imunisasi

1. 2. 3. 4. 5. 6.

BCG DPT Polio Hepatitis Campak MMR

1 bulan 4 bulan

Antara 4 – 9 bulan

2 – 3 bulan 9 bulan

Posyandu dekat rumah Posyandu dekat rumah Posyandu dekat rumah Posyandu dekat rumah Posyandu dekat rumah

XI. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN 1. Personal Sosial

Anak sudah dapat membalas senyum pemeriksa,dapat mengamati tangannya,dapt menggapai mainannya,dapat tepuk tangan,dapat memegang biskut sendiri,dapat minum sendiri dengan botol

2. Adaptif – Motorik Halus

Anak sudah dapat memegang icik – icik,dapat mengamati mainanya,dapat mencari benang ,dapat memindahkan mainannya,dapat memegang ibu jari dengan kencang,dapat membeturkan 2 kubus

3. Bahasa

Anak dapat bereaksi dengan bunyi bel,dapat berteriak dan tertawa,menoleh bila di bunyikan icik –icik, dapat menirukan bunyi kata – kata yang di ucapkan penguji,anaknya sudah dapat mengoceh, dapat menyebutkan mama tapi tidak spesifik 4. Motorik Kasar

Anak sudah dapat mengakat kepalanya,anak sudah dapat membalik badan Kesimpulan Pemeriksaan

An.N tumbangnya sesuai dengan usiannya,tidak ada keterlambatan ataupun percepatan pada usianya,tetapi pada motorik kasarnya pasien hanya bisa diamati saja belum bisa di uji karena masih lemas dan pucat. Selama dilakukan tes pasien selalu patuh dan perhatiannya cukup,tidak takut pada penguji.

Tanggal /Jam Data Pasien Problem Etiologi TTD 9 Juni 2016/08.00 DS : ibu pasien mengatakan

anaknya panas

DO : pasien kulitnya tampak kemerahan dan teraba hangat,N 135x/menit,RR 42x/menit ,S 38,90_{C,pasien terlihat selalu ingin}

minum,pasien habis 5 – 6 botol susu dalam sehari (± 1100 cc/hari)

Hipertemi Dehidrasi

9 Juni 2016/08.05 DS : ibu pasien mengatakan anaknya merah – merah di punggung dan wajah anaknya DO : pasien terlihat lemas,di wajah dan punggung pasien terlihat bintik – bintik merah

Kerusakan integritas kulit

Perubahan status cairan

9 Juni 2016/08.10 DS : ibu pasien mengatakan anaknya akan muntah setelah batuk,muntahnya dalam sehari bisa 2 – 3 kali

DO : membran mukosa pucat,pasien terlihat menghindari makan,pasien muntah setelah batuk,BB pasien sebelumnya 9,4 kg sekarang 8,4 kg

Ketidak seimbanga n nutrisi kurang dari kebutuhan

Ketidakma mpuan untuk mengabsorb si nutrisi

XIV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertermi b.d dehidrasi

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrisi

3. Kerusakan integritas kulit b.d Perubahan status cairan XV. INTERVENSI

Tanggal /jam

No.D X

Tujuan dan KH Intervensi TTD

9 Juni 2016/08.0 0

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di

1. Monitor suhu pasien 2. Monitor KU pasien 3. Monitor nadi dan RR

harapkan suhu pasien normal dengan KH suhu pasien antara 35,5 – 370_{C,nadi(120 – 130}

x/menit) dan RR (30 -40 x/menit)normal,tidak ada perubahan warna kulit

pasien

5. Anjurkan untuk banyak minum 6. Lakukan kompres hangat

7. Anjurkan keluarga untuk menyelimuti pasien

8. Ajarkan penkes

9. Lakukan kolaborasi dengan dokter

9 Juni 2016/08.0 5

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan KH tidak muntah setelah batuk,tidak ada penurunan berat badan yang berarti,pasien tidak terlihat pucat

1. Kaji muntah pasien

2. Kaji adanya alergi makanan 3. Anjurkan keluarga memberi makanan/minuman dalam kondisi hangat

4. Anjurkan makan sedikit tapi sering

5. Monitor penurunan BB 6. Timbang BB

7. Monitor KU pasien

8. Kolaborasi dengan ahli gizi

9 Juni 2016/08.1 0

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan intergritas kulit pasien menjadi normal dengan KH tidak ada bintik – bintik kemerahan di badan pasien,tidak ada luka pada kulit pasien

1. Kaji intergrtas kulit pasien

2. Anjurkan keluarga memakaikan baju yang longgar

3. Anjurkankeluarga menjaga kebersihan kulit

4. Monitor bintik kemerahan pada kulit pasien

5. Anjurkan banyak minum

6. Kolaborasi dengan ahli gizi (pemberian diiet tinggi protein)

XVI. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No.DX Implementasi Respon Pasien TTD

9 Juni 2016 /08.00

1 Mengukur suhu pasien S: ibu pasien mengatakan anaknya panas

minum,pasien habis 5 – 6 botol susu dalam sehari (± 1100 cc/hari)

9 Juni 2016 /08.05

1 Melakukan kompres hangat

S :

-O: S 380_{C,kulit pasien teraba}

hangat 9 juni

2016/08.10

1 Menganjurkan keluarga untuk menyelimuti pasien dan memberikan minum yang banyak

S: ibu pasien mengatakan akan melakukannya

O: terlihat pasien diselimuti ,pasien terlihat diberikan susu formula

9 Juni 2016/08.12

2 Menanyakan apakah pasien mempunyai alergi makanan

S: ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai alergi makanan dan alergi obat

O: - 9 Juni

2016/08.15

2 Mengajurkan keluarga memberi

makanan/minuman dalam kondisi hangat

S: ibu pasien mengatakan akan melakukannya

O:

-9 Juni 2016/08.17

2 Mengkaji muntah pasien S: ibu pasien mengatakan anaknya muntah 2x dari jam 5 sore sampai jam 8

O: pasien tampak lemas,mukosa bibirnya kering

9 Juni 2016/08.20

2 Timbang BB pasien S:

-O: BB 8,4 kg 9 Juni

2016/08.25

2 Mengajurkan keluarga memberi makan pasien sedikit tapi sering

S: ibu pasien mengatakan akan melakukannya

O: -9 Juni

2016/08.27

3 Mengkaji integritas kulit pasien

S: ibu pasien mengatakan anaknya merah – merah di punggung dan wajah anaknya O: pasien terlihat lemas,di wajah dan punggung pasien terlihat bintik – bintik merah

08.30 3 menganjurkan keluarga memakaikan baju yang longgar dan menjaga

S: ibu pasien mengatakan akan melakukannya

-kebersihan kulit pasien

08.32 3 Menganjurkan banyak minum

S: ibu pasien mengatakan akan melakukannya

O: -10 Juni

2016/08.00

1 Mengukur suhu pasien S: ibu pasien mengatakan panas anaknya sudah turun

O: S 370_{C ,N 124 x/menit,RR 35}

x/menit,tidak ada perubahan warna kulit

08.10 1,2,3 Melakukan pemeriksaan denver

S:

-O: pasien tumbangnya sesuai dengan usiannya,tidak ada keterlambatan ataupun percepatan pada usianya,tetapi pada motorik kasarnya pasien hanya bisa diamati saja belum bisa di uji karena masih lemas dan pucat 08.20 2 Mengkaji muntah pasien S: ibu pasien mengatakan

anaknya muntah 1x dari malam sampai pagi

O: pasien tampak lemas,mukosa bibirnya kering

08.23 2 menganjurkan keluarga memberi

makanan/minuman dalam kondisi hangat dan makan sedikit tapi sering

S: ibu pasien mengatakan sudah melakukannya

O: pasien terlihat sedang memakan biskuit

08.25 3 Mengkaji integritas kulit pasien

bintik – bintiknya memudar 08.27 3 Menganjurkan banyak

minum

S: ibu pasien mengatakan akan melakukannya

O: -11 Juni

2016/09.00

1 Mengukur suhu,nadi,dan RR

S: ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas

O: S 36o_{C, N 120x /menit,RR 37}

x/menit,warna kulitnya terlihat normal

09.10 2 Mengkaji muntah pasien S: ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak muntah tetapi masih batuk

O: pasien batuk tidak mengeluarkan sputum

09.12 2 Menimbang BB S:

-O: pasien tidak rewel,mukosa bibirnya lembab,BB 8,4 kg

09.30 3 Mengkaji integritas kulit pasien

S: ibu pasien mengatakan sudah tidak ada bintik – bintik kemerahan pada wajah dan punggung pasien

O: kulit wajah dan punggung pasien teraba halus dan tidak ada bintik kemerahan

XVII. EVALUASI

Tanggal/Jam No.DX Evaluasi TTD

9 Juni 2016/14.00 1 S : ibu pasien mengatakan anaknya panas

O : pasien kulitnya tampak kemerahan dan teraba hangat,N 135x/menit,RR 42x/menit ,S 380_{C,pasien terlihat selalu}

ingin minum

A : masalah belum teratasi

P : monitor suhu pasien,lakukan kompres hangat,anjurkan selimuti pasien,anjurkan banyak minum

O : pasien tampak lemas,mukosa bibirnya kering,BB 8,4 kg

A : masalah belum teratasi

P : monitor muntah pasien,timbang BB, Anjurkan keluarga memberi makanan/minuman dalam kondisi hangat,

Anjurkan makan sedikit tapi sering

14.10 3 S : ibu pasien mengatakan anaknya merah – merah di punggung dan wajah anaknya

O : pasien terlihat lemas,di wajah dan punggung pasien terlihat bintik – bintik merah

A : masalah belum teratasi P : Kaji intergrtas kulit pasien,

Anjurkan keluarga memakaikan baju yang longgar,Anjurkankeluarga menjaga kebersihan kulit,Monitor bintik kemerahan pada kulit pasien,Anjurkan banyak minum

10 Juni 2016 14.00

1 S : ibu pasien mengatakan panas anaknya sudah turun O : S 370_{C ,N 124 x/menit,RR 35 x/menit,tidak ada}

perubahan warna kulit A : masalah sudah teratasi

P : monitor TTV ,monitor KU pasien,monitor input pasien 14.05 2 S :ibu pasien mengatakan anaknya muntah 1x dari malam

sampai pagi

O : pasien tampak lemas,mukosa bibirnya kering A : masalah belum teratasi

P : monitor muntah pasien, Anjurkan keluarga memberi makanan/minuman dalam kondisi hangat,Anjurkan makan sedikit tapi sering,Monitor penurunan BB

14.10 3 S : ibu pasien mengatakan bintik – bintik kemerahan di wajah dan punggung anaknya berkurang

O : terlihat bintik – bintik kemerahan di wajah dan punggung pasien berkurang,terlihat warnanya dan bintik – bintiknya memudar

A : masalah belum teratasi

11 Juni 2016 14.00

1 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas O : S 36o_{C, N 120x /menit,RR 37 x/menit,warna kulitnya}

terlihat normal

A : masalah sudah teratasi P : monitor TTV,monitor KU

14.05 2 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak muntah tetapi masih batuk

O : pasien batuk tidak mengeluarkan sputum ,pasien tidak rewel,mukosa bibirnya lembab,BB 8,4 kg

A : masalah sudah teratasi

P : monitor muntah,monitor BB,monitor TTV dan KU pasien

14.10 3 S : ibu pasien mengatakan sudah tidak ada bintik – bintik kemerahan pada wajah dan punggung pasien

O : kulit wajah dan punggung pasien teraba halus dan tidak ada bintik kemerahan

A : masalah sudah teratasi