Lampiran 1
INFORMED CONSENT
Perihal : Pemberian informasi Lampiran : Satu lembar
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian dengan judul ”Perbedaan Siklus Menstruasi Ibu yang Menggunakan KB IUD dan suntik depo provera diwilayah kerja puskesmas Mandala Medan 2014” sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan, saya mohon ketersediaan ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Untuk itu saya mohon kerja sama dengan memberikan informasi dengan menjawab setiap butir pertanyaan yang diajukan sesuai dengan kemampuan ibu yang sebenarnya.
Penelitian ini tidak dilakukan tindakan apapun pada ibu, dan saya akan menjaga kerahasiaan jawaban yang ibu berikan. Penelitian ini hanya akan digunakan untuk kepentingan pendidikan serta perkembangan ilmu pengetahuan.
Atas bantuan dan kerja sama yang baik, saya ucapkan terima kasih.
Medan, mei 2014 Hormat Saya
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
NAMA : ………..
UMUR : ………..
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi menjadi responden peneliti yang dilakukan oleh mahasisiwi Universitas Sumatra Utara Fakultas Keperawatan jurusan D-IV Bidan Pendidik yang bernama Purnama Sari Dewi Gultom (Nim : 135102071) dengan judul ” Perawatan Payudara pada Ibu Nifas di Klinik Bersalin Vina Kecamatan Medan Baru Tahun 2014 ”.
Saya menjadi responden tanpa paksaan dari pihak manapun karena saya mengetahui bahwa keterangan yang akan saya berikan sangat besar manfaatnya bagi kelanjutan penelitian peneliti.
Medan, Maret 2014 Responden
Lampiran 5
KUESINOER
PERBEDAAN POLA MENSTRUASI IBU YANG MENGGUNAKAN KB
IUD DAN SUNTIK
DEPO PROVERA
DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014
Petunjuk : jawablah salah satu pertanyaan dengan tepat dan benar sesuai dengan yang ibu ketahui dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yang telah
4. Alat kontarsepsi yang digunakan : ... 1. Berapa hari biasannya ibu mendapatkan haid ?
a. < 3 hari b. 3-7 hari c. > 7 hari
2. Berapa hari selang antara haid sekarang dengan haid berikutnya ? a. < 28 hari
b. 28-35 hari c. > 35 hari
3. Apakah setiap bulannya ibu mendapatkan haid ? a. Ya
b. Tidak
4. Berapa kali banyaknya ibu mengganti duk selama haid dalam sehari ? a. 1 kali ganti duk
b. 2 kali ganti duk c. 3 kali ganti duk
5. Apa sifat darah ibu selama mendapatkan haid? a. Encer
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Nining Suryani
Nim : 135102110
Tempat/Tanggal Lahir : Lawe Sigala-gala/01 November 1992
Anak Ke : 2 dari 3 bersaudara
Alamat : Jl. Medan – Kutacane, Lawe Pakam
Riwayat Pendidikan :
1. 1998 – 2004 : MIN Lawe Sigala-gala
2. 2004 – 2007 : Pesantren Madrasah Ulumul Qur’an Langsa 3. 2007 – 2010 : SMA.Negeri 1 Lawe Sigala-gala
