BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pencabutan Gigi
Pencabutan gigi adalah prosedur yang menggabungkan prinsip-prinsip bedah dan mekanik fisik dasar. Pencabutan gigi juga melibatkan penggunakan kekuatan yang dikendalikan dengan cara sedemikian rupa. Ketika prinsip-prinsip ini diterapkan dengan benar, gigi biasanya dapat dicabut dari tulang alveolar.9,10
Pencabutan gigi yang ideal didefinisikan sebagai minimalnya rasa sakit pencabutan gigi dan minimalnya trauma ke jaringan, sehingga luka dapat sembuh tanpa masalah pasca pencabutan gigi.1
Pencabutan gigi dapat dilakukan dengan dua teknik, yaitu yang pertama dengan teknik tertutup atau intra alveolar, pada teknik ini pencabutan gigi dilakukan dengan cara yang sederhana dengan kekuatan yang terkontrol. Teknik yang kedua adalah dengan teknik terbuka atau transalveolar, pada teknik ini pencabutan gigi dilakukan
dengan cara pembedahan. Pencabutan gigi dengan pembedahan dilakukan apabila pencabutan dengan teknik tertutup tidak dapat dilakukan. Tahap-tahap pembedahan biasanya relatif sama, yaitu diawali dengan pembuatan flep, lalu pengambilan tulang,
kemudian pengambilan gigi. Pengambilan gigi dapat dilakukan secara utuh atau separasi. Pada akhir pembedahan jaringan lunak dikembalikan ke tempatnya dengan cara penjahitan.1,9,10
2.2 Proses Penyembuhan Soket
mengarah pada pembentukan jaringan fibrin, kemuadian membentuk gumpalan darah atau koagulum dalam 24 jam pertama. Gumpalan ini bertindak sebagai matriks yang mengarahkan perpindahan sel mesenkimal dan growth factors.
2. Pada minggu pertama, fase inflamasi akan terjadi, sel darah putih masuk ke soket untuk menghilangkan bakteri dan mulai menghilangkan debris seperti fragmen tulang yang tersisa di dalam soket. Tahap fibroplasia juga dimulai pada minggu pertama dengan pertumbuhan yang belum sempurna dari fibroblas dan pembuluh kapiler. Epitel bermigrasi ke dinding soket sampai berkontak dengan epitel dari sisi lain dari soket (jaringan terisi dengan pembuluh kapiler dan fibroblas yang belum matang). Selama minggu pertama penyembuhan, osteoklas berakumulasi di pada puncak tulang alveolar.
3. Pada minggu kedua, penyembuhan ditandai dengan banyaknya jaringan granulasi yang mengisi soket. Deposisi osteoid telah dimulai di sepanjang lapisan tulang alveolar pada soket.
4. Pada minggu ketiga penyembuhan, proses penyembuhan yang terjadi pada minggu kedua akan terus berlanjut dengan epitelisasi pada soket sudah sempurna
pada minggu ini. Tulang kortikal akan diresorpsi dari puncak dan dinding soket dan tulang trabekula terbentuk pada soket.
5. Setelah 4 atau 6 bulan pasca pencabutan gigi, tulang kortikal sepenuhnya akan
diresorpsi, epitel bergerak ke arah puncak dan akhirnya menjadi sejajar dengan puncak gingiva yang berdekatan.10
2.3 Komplikasi Pencabutan Gigi
Berikut ini beberapa komplikasi dari pencabutan gigi, yaitu : 1. Cedera jaringan lunak
a. Laserasi flep mukosa
b. Luka tusuk
Instrumen di bidang bedah, seperti elevator dapat tergelincir ketika digunakan dan dapat menusuk atau merobek jaringan lunak yang berdekatan. Cedera ini dikarenakan kita menggunakan kekuatan yang tidak terkendali.
2. Masalah dengan gigi yang diekstraksi a. Fraktur akar
Akar yang melengkung susah untuk dilakukan pencabutan dan dapat menyebabkan ketika dicabut mengalami fraktur.
b. Perpindahan akar gigi
Akar gigi molar rahang atas, terkadang dapat masuk ke sinus maksila. Jika akar gigi molar maksila dicabut dengan menggunakan elevator dengan tekanan yang berlebih ke arah apikal, akar gigi dapat masuk ke sinus maksila
c. Gigi hilang ke orofaring
Terkadang ketika pencabutan gigi, gigi dapat masuk ke dalam orofaring. 3. Cedera gigi yang berdekatan
a. Fraktur dari restorsi yang berdekatan
Cedera paling umum untuk gigi yang berdekatan adalah fraktur dari restorasi dan gigi dengan karies yang parah, ini terjadi ketika dokter gigi berupaya untuk meluksasi gigi yang akan dicabut dengan menggunakan elevator.
b. Dislokasi dari gigi yang berdekatan
Dislokasi dari gigi yang berdekatan selama pencabutan ini dapat dihindari dengan menggunakan elevator yang tepat.
c. Ekstraksi gigi salah
Mencabut gigi yang salah ini biasanya terjadi ketika dokter gigi diminta untuk mencabut gigi dengan tujuan ortodonti, terutama dari pasien yang berada dalam tahap pertumbuhan gigi bercampur.
4. Cedera tulang
a. Fraktur tulang alveolar
situasi, tulang alveolar dapat mengalami fraktur dan tercabut bersama dengan gigi. Penyebab dari fraktur tulang alveolar adalah penggunaan kekuatan yang berlebihan, yang mana fraktur tulang sebagian besar dari cortical plate.
b. Fraktur tuberositas maksila
Fraktur tuberositas maksila terkadang dapat terjadi karena penggunaan elevator yang tidak terkontrol.
5. Cedera struktur yang berdekatan a. Cedera syaraf
Cabang-cabang syaraf kranial kelima yang mensyarafi pada mukosa dan kulit. Cabang tertentu yang paling sering terlibat adalah syaraf mental dan lingual. Jika pencabutan dilakukan pada area syaraf mental dan foramen mental harus dilakukan dengan hati-hati. Jika syaraf ini terluka akan mengalami parastesi pada bibir dan dagu. Syaraf lingual yang secara anatomis terletak langsung terhadap aspek lingual mandibula di wilayah retromolar pad. Syaraf lingual jarang beregenerasi jika mengalami trauma. Syaraf alveolar inferior dapat mengalami trauma sepanjang kanalnya. Tempat yang paling umum dari cedera adalah area molar ketiga rahang
bawah. Pencabutan molar ketiga yang impaksi dapat mencederai saraf di kanalnya. b. Cedera pada sendi temporomandibula
Sendi temporomandibula dapat mengalami trauma ketika pencabutan gigi
mandibula. Pencabutan gigi molar mandibula sering membutuhkan kekuatan yang besar. Jika rahang tidak cukup didukung selama ekstraksi, pasien mungkin mengalami rasa sakit pada daerah ini.
6. Perdarahan pasca bedah
antikoagulan dapat menyebabkan perdarahan setelah pencabutan. Keempat, beberapa penyakit sistemik juga dapat menyebabkan perdarahan.
7. Penyembuhan yang tertunda dan infeksi a. Infeksi
Infeksi disebabkan karena masuknya mikroorganisme yang patogen. b. Wound dehiscence
Jika flep jaringan lunak dikembalikan ke posisi semula dan dijahit tanpa landasan tulang yang memadai, flep jaringan lunak yang tidak didukung sering mengendur dan terpisah sepanjang garis sayatan. Penyebab kedua dari wound
dehiscence adalah menjahit dibawah tegangan, jahitan menyebabkan iskemia dari
flep margin dengan nekrosis jaringan berikutnya, ini yang menungkinkan jahitan untuk tertarik sepanjang flep margin dan meyebabkan wound dehiscence.
c. Dry socket
Pada pemeriksaan, soket gigi tampak kosong dengan bekuan darah sebagian atau seluruhnya hilang dan permukaan tulang alveolar terlihat.9,10
2.4 Dry Socket
Dry socket merupakan komplikasi paling umum setelah pencabutan gigi. Dry
socket terjadi karena disintegrasi bekuan darah dengan fibrinolisis. Dry socket
didefinisikan sebagai nyeri pasca pencabutan gigi di dalam dan disekitar lokasi pencabutan gigi dan rasa nyeri ini meningkat keparahannya pada setiap waktu antara hari kedua sampai hari ketiga setelah pencabutan gigi, disertai dengan hancurnya gumpalan darah sebagian atau seluruhnya akibatnya tulang alveolar terekspos.11-14
2.4.1 Etiologi dan Patofisiologi
Etiologi dari dry socket multifaktorial dan sampai saat ini masih belum jelas diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor predisposisi. Etiologi yang diketahui adalah terjadinya peningkatan aktivitas fibrinolisis sehingga melarutkan bekuan darah yang sudah terbentuk.
Birn mengungkapkan dua teori terjadinya dry socket, yaitu: 1. Teori fibrinolitik
Studi klinis dan eksperimental Birn telah menjelasakan mengenai peningkatan aktivitas lokal fibrinolitik sebagai faktor terjadinya dry socket. Birn mengamati terjadinya peningkatan aktivitas fibrinolitik pada alveolus dengan dry socket dibandingkan dengan alveolus normal. Birn memperkuat pernyataannya bahwa lisis total atau sebagian dan hancurnya bekuan darah disebabkan oleh pelepasan mediator selama inflamasi oleh aktivasi plasminogen direct atau indirect ke dalam darah.
Ketika mediator dilepaskan oleh sel-sel pada tulang alveolar pasca trauma, plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang menyebabkan pecahnya bekuan darah oleh disintegrasi fibrin. Perubahan ini terjadi oleh adanya proaktivator selular
atau plasmatik atau aktivator lainnya. Aktivator-aktivator tersebut diklasifikasikan menjadi direct (fisiologik) dan indirect (nonfisiologik) aktivator dan juga telah dibagi ke dalam subklasifikasi berdasarkan sumbernya, yaitu aktivator intrinsik dan
ekstrinsik.
Aktivator direct intrinsik berasal dari komponen plasma seperti aktivator faktor XII dan urokinase. Direct aktivator ekstrinsik berasal dari luar plasma dan termasuk aktivator jaringan dan plasminogen endothelial. Indirect aktivator termasuk streptokinase dan stafilokinase. Substansi-substansinya dihasilkan dari interaksi antara bakteri dengan plasminogen dan bentuk aktivator kompleks tersebut yang mengubah plasminogen menjadi plasmin.
menyebabkan perubahan kallikrein menjadi kinin di dalam sumsum tulang alveolar. Sehingga, adanya plasmin dapat menjelaskan kemungkinan terjadinya dry socket dari berbagai aspek.1,4,13,15
2. Teori bakterial
Teori ini didukung dengan adanya jumlah yang tinggi dari bakteri disekitar lokasi pencabutan gigi pada pasien yang menderita dry socket dibandingkan dengan yang tidak menderita dry socket. Mikroorganisme anaerob umumnya ditemukan dan nyeri alveolar adalah karena efek dari racun bakteri pada ujung syaraf alveolar. Dry
socket juga lebih sering terjadi pada pasien dengan oral hygiene yang buruk.
Sebuah penelitian mengemukakan bahwa bakteri anaerob penyebab terjadinya
dry socket yang dilihat dari aktivitas fibrinolitik dari bakteri treponema denticola.
Actinomyces viscous dan streptococcus mutans dapat memperlambat penyembuhan
pasca pencabutan gigi.1
2.4.2 Gambaran Klinis
Gambaran klinis dari dry socket adalah : 1,4,6,12,15-18
1. Dry socket ditandai dengan timbulnya rasa nyeri antara hari kedua sampai ketiga,
rasa nyeri ini menyebar sampai ke telinga dan leher.
2. Soket kosong yang tidak memiliki gumpalan darah dan tulang alveolar terlihat.
Soket dapat terisi oleh sisa-sisa makanan dan air liur.
3. Permukaan tulang sangat sensitif, ditutupi oleh lapisan kuning keabu-abuan dan jaringan nekrotik.
4. Oedema disekitar gingiva 5. Bau mulut
2.4.3 Faktor Predisposisi 1. Daerah tempat ekstraksi
Dry socket lebih sering terjadi pada rahang bawah daripada rahang atas karena
pada rahang bawah sedikit. Hal ini lebih sering terjadi pada pencabutan gigi molar ketiga.
2. Jenis kelamin
Dry socket lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki karena
kemungkinan penyebab hormon. 3. Usia
Sebagian besar literatur menyatakan bahwa dry socket lebih sering terjadi pada kelompok usia 30 dan 40 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Umar K dkk (2012), menyatakan bahwa dry socket terjadi sebesar 2,2% pada usia 11-20 tahun, 22,2% pada usia 21-30 tahun, 36,6% terjadi pada usia 31-40 tahun, 16,7% terjadi pada usia 41-50 tahun, 13,4% pada usia 51-60 tahun dan 8,9% pada usia lebih dari 60 tahun.
Dry socket lebih sering terjadi pada usia 31-40 tahun dikarenakan pembentukan
tulang alveolar sudah sempurna dan banyak terjadi penyakit periodontal sehingga adanya trauma pencabutan yang kemungkinan menimbulkan terjadinya dry socket. 4. Trauma
Trauma bedah yang cukup besar menyebabkan tulang alveolar melepaskan
aktivator-aktivator jaringan dan mengubah plasminogen menjadi plasmin yang menghancurkan bekuan fibrin sehingga soket kering dan terasa nyeri.
5. Merokok
Merokok menyebabkan kemotaksis neutrofil dan fagositosis sehinga mengganggu produksi immunoglobulin. Nikotin dalam tembakau diserap melalui
enterococcus, streptococcus viridians, bacillus coryneform, proteus vulgaris,
pseudomonas aeruginosa, citrobacter freundi, escheria coli ke mukosa mulut.
Nikotin dapat mengganggu suplai oksigen yang menyebabkan berkurangnya aliran darah pada jaringan, sehingga resiko dry socket semakin besar.
6. Vasokonstriktor
7. Mikroorganisme
Tertundanya penyembuhan dapat terjadi karena adanya mikroorganisme. Nisan et al (1983) menyatakan bahwa bakteri anaerob treponema denticola menunjukkan plasminogen seperti aktivitas fibrinolisis.
8. Kontrasepsi oral
Lily (2014) mengamati bahwa dry socket terjadi tiga kali lebih sering pada wanita yang mengkonsumsi obat kontrasepsi oral dibandingkan dengan yang tidak mengkonsumsi. Kontasepsi oral meningkatkan aktivitas fibrinolitik yang mempengaruhi stabilitas bekuan darah setelah pencabutan gigi. Kontrasepsi oral meningkatkan faktor II, VII, VIII, X dan plasminogen sehingga meningkatkan lisis dari bekuan darah.
9. Radioterapi
Radioterapi head and neck menurunkan suplai darah ke mandibula.8,13,18-20
2.4.4 Pencegahan
Ada beberapa hal yang dapat mencegah terjadinya dry socket, yaitu:
1. Lakukan pembersihan rongga mulut sebelum operasi untuk mengurangi jumlah plak di dalam rongga mulut.
2. Riwayat klinis dan pemeriksaan radiografi disarankan khususnya pada
pencabutan gigi yang sulit.
3. Profilaksis antibiotik yang tepat untuk pasien immunocompromise,
pencabutan molar tiga yang sulit dan pada pasien dengan riwayat perikoronitis. 4. Untuk pasien yang merokok disarankan sebelum dan sesudah operasi untuk
tidak merokok.
5. Bagi pasien wanita yang mengkonsumsi obat kontrasepsi oral, pencabutan
gigi harus dilakukan pada hari ke 23 melalui 28 siklus tablet.
6. Disarankan untuk tidak berkumur-kumur terlalu keras dan menyikat gigi
7. Penggunaan klorheksidin
Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa penggunaan pra dan perioperatif dari 0,12% klorheksidin dapat mengurangi frekuensi terjadinya dry
socket setelah pencabutan molar tiga rahang bawah.1
2.4.5 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dry socket dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: 1. Irigasi
Irigasi soket dengan normal salin dan pemberian analgesik yang potensial telah digunakan dalam penatalaksanaan dry socket. Pemeliharaan kebersihan rongga mulut yang baik dan berkumur dengan normal salin hangat membantu dalam penyembuhan soket. Irigasi soket dengan larutan salin berguna untuk membuang fragmen gigi dan tulang, membuang jaringan nekrotik dan debris makanan. Nyeri dapat dikontrol dengan pemberian analgesik yang potensial.4,15
2. Medicated dressing
Turner berpendapat bahwa kemasan dari soket dapat menunda penyembuhan luka dan meningkatkan kemungkinan infeksi. Fazakerley dan Field menyarankan pelepasan jahitan lalu irigasi dengan larutan salin hangat dibawah anastesi lokal sebelum aplikasi dari bahan dressing. Bahan dressing mengandung zinc oxide,
eugenol, anastetik dan antibiotik diaplikasikan ke kasa. Setiap 2-3 hari, kasa harus
2.5 Kerangka Teori
Pencabutan Gigi
Proses Penyembuhan Soket
Komplikasi Pencabutan Gigi
Dry Socket
Etiologi dan Gambaran Faktor Pencegahan Penatalaksanaan
Patofisiologi Klinis Predisposisi
2.6 Kerangka Konsep
Prevalensi Dry Socket
