LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. Data Pribadi
Nama : Hendry
Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 14 Maret 1993
Agama : Buddha
Alamat : Jl. Besar Beringin No.103 , Lubuk Pakam
Telepon : 061-7952215 / 081263709969
II. Riwayat Pendidikan
1. Tahun 1996-1998 : PG/ TK Methodist Lubuk Pakam
2. Tahun 1998-2004 : SD Methodist Lubuk Pakam
3. Tahun 2004-2007 : SMP Sutomo 1 Medan
4. Tahun 2007-2010 : SMA Sutomo 1 Medan
III.Riwayat Pelatihan
1. Pelatihan Advance Hypnotherapy C3 Institute tahun 2011.
2. Seminar Workshop Hewan Coba, Scientific Class, Update Kedokteran,
Ethical Clearance & Talkshow Pre-Coass tahun 2011.
3. Pelatihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa Lokal PEMA
FK USU - ISMKI tahun 2011.
IV.Riwayat Organisasi
1. Wakil Ketua Manajemen Mahasiswa Baru FK USU tahun 2011-2012.
2. Anggota Pemerintahan Mahasiswa (PEMA) FK USU divisi
Pengembangan Sumber Daya Mahasiswa (PSDM) tahun 2011 – 2012.
3. Anggota Medis Bakti Sosial Keluarga Mahasiswa Buddhis USU tahun
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN
Salam Sejahtera,
Saya, Hendry, mahasiswa semester VI yang sedang menjalani pendidikan
kedokteran di Universitas Sumatera Utara, akan mengadakan penelitian dengan
judul “Gambaran Tekanan Darah pada Pasien Psoriasis Vulgaris di Poliklinik Kulit & Kelamin RSUP Haji Adam Malik Medan”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran tekanan darah pada
pasien psoriasis vulgaris.
Tindakan yang akan kami lakukan adalah melakukan wawancara
mengenai identitas Bapak/Ibu/Saudara/Saudari (nama, jenis kelamin, alamat, dan
sebagainya) dan kemudian melakukan pengukuran tekanan darah menggunakan
alat yaitu tensimeter.
Partisipasi dari partisipan adalah mutlak bersifat sukarela tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun. Data yang terkumpul hanya akan digunakan untuk
kepentingan penelitian semata. Kerahasiaan identitas partisipan akan dijaga
sepenuhnya dan apabila dipublikasikan akan disamarkan. Apabila terdapat hal
yang kurang mengerti atau kurang jelas, dapat ditanyakan secara langsung kepada
peneliti, saya, Hendry (081263709969).
Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Terima kasih saya ucapkan atas
kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari menjadi partisipan dalam penelitian ini
dengan mengisi lembar persetujuan yang telah dipersiapkan.
Medan,...2013
Peneliti,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
Umur : ...(tahun)
Jenis Kelamin : ( Laki – Laki / Perempuan )
Alamat : ...
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang
penelitian,
Judul Penelitian : Gambaran Tekanan Darah pada Pasien Psoriasis
Vulgaris di Poliklinik Kulit & Kelamin RSUP Haji
Adam Malik Medan
Nama Peneliti : Hendry
Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah
SETUJU
Untuk menjadi partisipan dengan sukarela dan tanpa paksaan.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, _______________ 2013
Partisipan,
(________________________)
LAMPIRAN 4
LEMBAR PENGISIAN
STATUS PARTISIPAN PENELITIAN
Medan,________________ 2013
Nama :
No. Rekam Medis :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hasil Wawancara :
LAMPIRAN 5
DATA INDUK PENELITIAN
Inisial No. RM Jenis Kelamin Usia Riw.Psoriasis vulgaris keluarga
Pasien Riwayat Pengobatan
A 00.50.96.02 Perempuan 51 Ibu Saja Tidak Ada Ayah + Ibu +
Saudara 100 / 70 Steroid + Antihistamin
B 00.50.00.98 Laki - Laki 54 Tidak Ada Ada Tidak Ada 110 / 70 NSAID + Antihistamin + Obat komplit + Vaseline
I 00.49.54.47 Perempuan 52 Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 120 / 80 Tidak Mengkomsumsi obat sama sekali
J 00.55.34.53 Laki - Laki 20 Ayah + Saudara Tidak Ada Ayah + Ibu +
Saudara 120 / 80
LAMPIRAN 6
Hasil Pengolahan Data Statistik 1. Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin * Penggolongan Tekanan darah Pasien Crosstabulation
Penggolongan Tekanan darah Pasien Total
Normal Pre-Hipertensi TD tinggi
Jenis Kelamin
Laki - Laki
Count 1 5 2 8
% within Jenis Kelamin 12.5% 62.5% 25.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
50.0% 83.3% 100.0% 80.0%
% of Total 10.0% 50.0% 20.0% 80.0%
Perempuan
Count 1 1 0 2
% within Jenis Kelamin 50.0% 50.0% 0.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
50.0% 16.7% 0.0% 20.0%
% of Total 10.0% 10.0% 0.0% 20.0%
Total
Count 2 6 2 10
% within Jenis Kelamin 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
2. Berdasarkan Usia
Kelompok Umur * Penggolongan Tekanan darah Pasien Crosstabulation
Penggolongan Tekanan darah Pasien Total
Normal Pre-Hipertensi TD tinggi
Kelompok Umur
<= 40 tahun
Count 0 2 0 2
% within Kelompok Umur 0.0% 100.0% 0.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
0.0% 33.3% 0.0% 20.0%
% of Total 0.0% 20.0% 0.0% 20.0%
> 40 tahun
Count 2 4 2 8
% within Kelompok Umur 25.0% 50.0% 25.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
100.0% 66.7% 100.0% 80.0%
% of Total 20.0% 40.0% 20.0% 80.0%
Total
Count 2 6 2 10
% within Kelompok Umur 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
3. Berdasarkan Riwayat Merokok Responden
Riwayat merokok pada pasien * Penggolongan Tekanan darah Pasien Crosstabulation
Penggolongan Tekanan darah Pasien Total
Normal Pre-Hipertensi TD tinggi
Riwayat merokok pada pasien
Ada
Count 1 3 2 6
% within Riwayat merokok pada
pasien
16.7% 50.0% 33.3% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
50.0% 50.0% 100.0% 60.0%
% of Total 10.0% 30.0% 20.0% 60.0%
Tidak Ada
Count 1 3 0 4
% within Riwayat merokok pada
pasien
25.0% 75.0% 0.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
50.0% 50.0% 0.0% 40.0%
% of Total 10.0% 30.0% 0.0% 40.0%
Total
Count 2 6 2 10
% within Riwayat merokok pada
pasien
20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
4. Berdasarkan riwayat hipertensi pada keluarga
RiwayatHTN * Penggolongan Tekanan darah Pasien Crosstabulation
Penggolongan Tekanan darah Pasien Total
Normal Pre-Hipertensi TD tinggi
RiwayatHTN
Ada
Count 1 4 2 7
% within RiwayatHTN 14.3% 57.1% 28.6% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
50.0% 66.7% 100.0% 70.0%
% of Total 10.0% 40.0% 20.0% 70.0%
Tidak Ada
Count 1 2 0 3
% within RiwayatHTN 33.3% 66.7% 0.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
50.0% 33.3% 0.0% 30.0%
% of Total 10.0% 20.0% 0.0% 30.0%
Total
Count 2 6 2 10
% within RiwayatHTN 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
5. Berdasarkan riwayat psoriasis vulgaris pada keluarga
PsoriasisKel * Penggolongan Tekanan darah Pasien Crosstabulation
Penggolongan Tekanan darah Pasien Total
Normal Pre-Hipertensi TD tinggi
PsoriasisKel
Ada
Count 1 2 1 4
% within PsoriasisKel 25.0% 50.0% 25.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
50.0% 33.3% 50.0% 40.0%
% of Total 10.0% 20.0% 10.0% 40.0%
Tidak Ada
Count 1 4 1 6
% within PsoriasisKel 16.7% 66.7% 16.7% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
50.0% 66.7% 50.0% 60.0%
% of Total 10.0% 40.0% 10.0% 60.0%
Total
Count 2 6 2 10
% within PsoriasisKel 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
6. Berdasarkan riwayat obat-obatan pemicu peningkatan TD
obatpemicu * Penggolongan Tekanan darah Pasien Crosstabulation
Penggolongan Tekanan darah Pasien Total
Normal Pre-Hipertensi TD tinggi
obatpemicu
Ada
Count 1 1 1 3
% within obatpemicu 33.3% 33.3% 33.3% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
50.0% 16.7% 50.0% 30.0%
% of Total 10.0% 10.0% 10.0% 30.0%
Tidak Ada
Count 1 5 1 7
% within obatpemicu 14.3% 71.4% 14.3% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
50.0% 83.3% 50.0% 70.0%
% of Total 10.0% 50.0% 10.0% 70.0%
Total
Count 2 6 2 10
% within obatpemicu 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
% within Penggolongan Tekanan
darah Pasien
100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
LAMPIRAN 7
LAMPIRAN 8
