LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Shammani Suframanyam
Tempat/ tanggal lahir : WP Kuala Lumpur, Malaysia/ 7 Mei 1992
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Hindu
Alamat : Jln Sei Padang Komplek Perjuangan, No.2 Medan
Selayang
Riwayat pendidikan : Sijil Pelajaran Menengah (SPM) – 2009
: Foundation in Science - 2010
: Fakultas Kedokteran USU - sekarang
Riwayat Organisasi : Ahli, Persatuan Kebangsaan Pelajar-pelajar Malaysia Indonesia Cawangan Medan. (PKPMI- CM)
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Dengan hormat,saya yang bernama Shammani Suframanyam / NIM 100100311 adalah mahasiswi yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Nyeri Kepala Dengan Tekanan Darah Pada Lansia Di Poliklinik Neurologi, RSUP Haji Adam Malik, Medan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara nyeri kepala dengan tekanan darah pada lansia yang datang berobat di Poliklinik Neurologi, RSUP Haji Adam Malik, Medan. Adapun manfaat dari penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi kepada lansia tentang etiologi nyeri kepala yang diderita oleh mereka. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Ibu/ Bapak untuk mengisi kuesionar dengan jujur dan apa adanya. Jika Ibu/ Bapak bersedia, diminta menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan anda.
Identitas pribadi Ibu/ Bapak sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, Ibu/ Bapak dapat bertanya langsung kepada peneliti.
LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Umur :
Kelamin :
Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian,
Judul penelitian : Hubungan Nyeri Kepala Dengan Tekanan Darah Pada Lansia di Poliklinik Neurologi RSUP Haji Adam Malik, Medan.
Nama peneliti : Shammani Suframanyam
Jenis penelitian : Deskriptif analitik dengan pendekatan Cross sectional Institusi yang melakukan penelitian : Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini.
Medan,……….2013,
LAMPIRAN 4
KUESIONER
Isikan data peribadi anda di bawah. Data Pribadi
NAMA : _______________________________
UMUR : _______________________________
KELAMIN : _______________________________
ALAMAT : _______________________________
PEKERJAAN : _______________________________
PENDIDIKAN : _______________________________
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan baik dan benar dengan hati nurani anda. Pertanyaan terdiri dari beberapa tipe, pilihlah salah satu jawaban dari pilihan jawaban yang diberikan (YA atau TIDAK).
KUESIONER NYERI KEPALA
Sila tandakan di dalam kotak pilihan anda.
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah anda pernah memiliki masalah medis yang terkait dengan kepala (trauma/cedera kepala,stroke, kanker)?
2. Apakah sakit kepala anda sering dan/ atau cukup parah sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari?
3. Apakah aktivitas rutin seperti berjalan kaki dan naik tangga dapat memperburuk sakit kepala anda?
4. Apakah lampu ruangan atau cahaya terang dapat
memperburuk sakit kepala yang anda alami?
5. Apakah kebisingan membuat sakit kepala anda menjadi lebih buruk?
6. Apakah anda mengalami gangguan visual/ penglihatan (melihat kilauan cahaya, melihat kilasan gelap seketika, titik berkedip, pandangan berkunang-kunang, dll) selama sakit kepala khas anda?
7. Apakah anda sering merasa mual selama sakit kepala?
8. Apakah anda sering mengalami muntah selama sakit kepala?
9. Apakah saat ini anda sedang mengkonsumsi obat atau suplemen tertentu (jamu, vitamin,dll)?
10. Apakah anda merasa sakit kepala seperti “tight band” pada daerah kepala?
12. Apakah anda merasakan sakit kepala pada malam hari atau setelah bangun tidur?
13. Apakah sakit kepala yang anda alami terdapat di satu sisi saja?
14. Apakah sensasi nyeri pada sakit kepala anda seperti menekan, nyeri tumpul atau berdenyut?
15. Apakah mata pada sisi kepala yang sakit berair saat sakit kepala?
16. Apakah makanan seperti coklat, susu, keju, kacangan atau makanan lain yang mengakibatkan atau memperparah sakit kepala?
17. Apakah anda mempunyai masalah pendengaran bising atau rasa penuh pada salah satu telinga?
18. Apakah anda pernah merasakan kelemahan otot, kekebasan, kesukaran menelan atau gangguan bercakap semasa sakit kepala?
19. Apakah anda merasakan nyeri wajah, sakit pada rahang, atau sinusitis bersama dengan sakit kepala?
p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 p11 p12 p13 p14
p1
Pearson
Correlation 1 1.000
Sig.
(2-**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
DATA INDUK
Merdeka perempuan >70 tahun hipertensi 13 Ya
Sidarta laki-laki 60-70
tahun
hipertensi 7 Tidak
Syahrum laki-laki 60-70
tahun
hipertensi 11 Ya
Rifda perempuan 60-70
tahun
hipertensi 11 Ya
Fitriani perempuan >70 tahun hipertensi 15 Ya
Abdul laki-laki 60-70
tahun
hipertensi 5 Tidak
Syahriana perempuan 60-70
tahun
hipertensi 6 Tidak
Rahmat laki-laki 60-70
tahun
prehipertensi 3 Tidak
Senain perempuan >70 tahun hipertensi 12 Ya
Fadli laki-laki 60-70
tahun
hipertensi 12 Ya
Atin perempuan >70 tahun hipertensi 14 Ya
Franseiska perempuan 60-70
tahun
hipertensi 4 Tidak
Suzywati perempuan >70 tahun hipertensi 12 Ya
Lyani perempuan >70 tahun hipertensi 13 Ya
Sitepu laki-laki 60-70
tahun
hipertensi 5 Tidak
Kacaribu laki-laki 60-70
tahun
hipertensi 14 Ya
Gurusinga laki-laki 60-70
tahun
hipertensi 16 Ya
Yusrina perempuan 60-70
tahun
prehipertensi 6 Tidak
Kadir laki-laki 60-70
Tiara perempuan >70 tahun prehipertensi 11 Ya
Relasi perempuan 60-70
tahun
prehipertensi 7 Tidak
tahun
Irawain laki-laki 60-70
tahun
hipertensi 5 Tidak
Susanti perempuan >70 tahun hipertensi 14 Ya
Apsah perempuan >70 tahun hipertensi 16 Ya
Marike perempuan >70 tahun prehipertensi 11 Ya
Hafzi laki-laki 60-70
tahun
prehipertensi 5 Tidak
Mahyuni perempuan 60-70
tahun
hipertensi 6 Tidak
Riska perempuan 60-70
tahun
prehipertensi 4 Tidak
Raisa perempuan >70 tahun hipertensi 13 Ya
Putri perempuan 60-70
