PERBANDINGAN EFEK KLINIS DAN LABORATORIUM HASIL
PEMBERIAN MgSO4 SECARA KONTINYU DAN BERKALA PADA
PASIEN PREEKLAMSI- EKLAMSI
Wiryawan Permadi
Bagian / UPF. dan Ginekologi RS Hasan Sadikin
1.PENDAHULUAN
Preeklamsi berat - eklamsi merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada kehamilan di negara maju maupun di negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Kematian ibu akibat preeklamsia - eklamsi merupakan salah satu dari tiga penyebab kematian ibu selain perdarahan dan infeksi. Tingginya insidensi serta belum sempurnanya pengelolaan menyebabkan prognosa yang buruk.1
Pengobatan dengan magnesium sulfat telah diterima di banyak tempat sebagai pengobatan terpilih pada preeklampsia dan eklampsi. Cara pemberian dan dosis magnesium sulfat masih bermacam-macam walaupun semuanya bertujuan untuk mendapatkan kadar magnesium dalam darah yang dapat memberikan efek terapetik yang optimal dan berlangsung lama.2
Perawatan penderita preeklamsia dan eklamsi harus secara intensif dan tidak boleh mendapatkan rangsangan berlebihan yang dapat mengakibatkan timbulnya kejang. Protokol pemberian magnesium sulfat di RS. Dr. Hasan Sadikin adalah dengan cara intra muskuler dan untuk mempertahankan kadar dalam darah diberikan penyuntikan ulangan setiap 4 jam. Hal ini mengakibatkan terjadinya fluktuasi kadar magnesium dalam darah, selain itu setiap kali penyuntikan tersebut merupakan suatu rangsangan.3
1.1 IDENTIFIKASI MASALAH
Manakah diantara kedua cara tersebut yang memberikan hasil lebih baik dalam pengobatan preeklamsia dan eklamsi ditinjau dari efek klinis dan laboratorium.
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN PENELITIAN
Membandingkan hasil pengobatan preeklamsia dan eklamsi dengan pemberian magnesium sulfat secara drip dan secara intramuskuler, untuk memilih cara manakah yang memberikan hasil lebih baik secara efek klinis dan laboratorium.
1.3 KEGUNAAN PENELITIAN
Untuk mengetahui ketepatan pemberian MgSO4 secara drip dan intramuskular ditinjau dari efek klinis dan laboratorium.
1.4 KERANGKA PEMIKIRAN
Preeklamsia dan eklamsi adalah penyulit kehamilan yang sudah lama dikenal, tetapi sampai saat ini masih merupakan masalah yang menarik dalam dunia obstetri.
Masih beraneka ragam istilah yang dipergunakan, pembagian yang dianut, teori-teori penyebabnya: juga keanekaragaman dalam cara pengobatannya. Kematian ibu karena preeklamsi dan eklamsi dari laporan-laporan yang ada bervariasi dari nol hingga 20%.3
Magpie dari penelitiannya pada tahun 2002 mendapatkan angka kematian ibu karena preeklamsia-eklamsi dari seluruh angka kelahiran sekitar 5,6 % di negara berkembang dan 0,75% di negara maju.4
Preeklamsia-eklamsia juga menyebabkan peningkatan angka kesakitan pada janin. Kematian janin karena preeklamsi dan eklamsi terjadi karena insufisiensi plasenta dan solusio plasenta. Kejadian pertumbuhan janin terhambat juga sering ditemui pada kasus ini, angkanya bervariasi berkisar antara 10-30%.5
Hal ini semakin memantapkan magnesium sulfat sebagai anti kejang yang ideal.7
Tujuan pemberian magnesium sulfat adalah untuk mencegah kejang yang akan timbul atau mengontrol kejang yang sudah terjadi, hal ini dicapai dengan mempertahankan kadar magnesium dalam serum sebesar 4-8 meq/l. Kadar ini cukup jauh dari kadar toksis yaitu 12-14 meq /l.8
Penggunaan magnesium sulfat tidak berpengaruh terhadap outcome bayi yang lahir, parameternya berupa nilai APGAR lima menit yang kurang dari tujuh, distress pernafasan pada bayi, kebutuhan intubasi dan perawatan yang intensif di kamar bayi.9
Dalam penelitiannya, Hall mendapatkan bahwa pemberian magnesium sulfat secara intra muskuler membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mendapatkan kadar terapetik tersebut. Pemberian gabungan secara intramuskuler dan intravena juga tidak mendapatkan kadar serum magnesium seperti yang diharapkan. Dan ternyata Hall mendapatkan bahwa dengan cara pemberian drip infusion menghasilkan kadar awal yang tinggi.10
II. Materi & Tata Kerja Penelitian II.1 Materi Penelitian
Yang menjadi populasi terjangkau pada penelitian ini adalah semua ibu hamil dengan penyulit kehamilan preeklamsi berat dan eklamsi yang menjalani pemeriksaan ke RS. Dr.Hasan Sadikin Bandung beserta rumah sakit jejaring selama periode penelitian, sedangkan sampel penelitian adalah sebagian dari populasi terjangkau yang akan dipilih secara urutan kedatangan dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, sampai terpenuhi jumlah yang diinginkan.
II.2 Besar Sampel Penelitian Cara Pegambilan Sampel
Kriteria Inklusi
1. Ibu preeklamsi dan eklamsia dengan usia kehamilan ≥ 37 minggu 2. Memenuhi syarat-syarat pemberian MgSO4
Syarat-syarat pemberian MgSO4:
1. Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu Ca glukonas 10% i.v dalam waktu
3-5 menit
2. Refleks patella (+) kuat
3. Frekuensi pernafasan ≥ 16 kali permenit
4. Produksi urin≥ 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5 cc/kg bb/jam). - Bersedia mengikuti penelitian
- Kehamilan tunggal
Kriteria Eksklusi
- Cacat Bawaan - Kehamilan kembar - Diabetes melitus
- Kelainan ginjal, cardiovascular.
II.3 Desain Penelitian
adalah uji klinik ( Randomized Controlled Trial) pada dua kelompok penelitian.
II.4 Tata Kerja
Alur Tatakerja
Pola pengobatan magnesium sulfat secara drip (Pola 1 ) sbb :
a. Dosis awal
Empat gram (20cc ) MgSO4 20% dilarutkan dalam 100 cc ringer laktat, diberikan
selama 15-20 menit.
Hamil
Memenuhi kriteria inklusi
Preeklamsi Eklamsi[
Tekanan darah, kadar Mg dan Ca sebelum pemberian MgSO
4
Observasi out come bayi, kejang ulangan, intoksikasi (24 jam)
Tekanan darah post Ca, Mg
Analisis data
b. Dosis Pemeliharaan
Sepuluh gram (50 cc) MgSO4 20% dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan
kecepatan 1-2 gram / jam ( 20-30 tetes per menit).
Pemberian magnesium sulfat dilanjutkan sampai 6 jam pasca salin (jika sudah normotensif ) - 24 jam pasca salin.
Pengambilan Sampel
Sebelum dan sesudah pemberian MgSO4 sampel darah dan diperiksa kadar Mg, Ca, serta
diukur tekanan darahnya.
Pemberian melalui intramuscular secara berkala ( Pola 2 ) : a. Dosis awal:
Empat gram MgSO4 (20 cc MgSO4 20%) diberikan secara iv dengan kecepatan 1
gr/menit.
b. Dosis pemeliharaan: Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram (10cc MgSO4 40%) i.m
setiap 4 jam. Tambahkan 1 cc lidokain 3% pada setiap pemberian i.m untuk mengurangi perasaan nyeri dan panas.
Pengambilan sampel: Sebelum dan sesudah pemberian MgSO4 diperiksa kadar Mg, Ca,
serta diukur tekanan darahnya.
II.5 Variabel penelitian
Variabel independent :
Pemberian pola I dan pola II
Variabel dependen :
a) Gambaran Klinis : 1. Tekanan Darah - Terjadinya Kejang
2. Apgar Skor
c) Jenis terminasi kehamilan.
· Variabel perancu:
Umur Paritas ibu
II.6 Teknik Analisis dan Metode Pengujian
Data yang diperoleh dicatat dalam formulir khusus, diolah menggunakan program SPSS. Uji kemaknaan untuk membandingkan karakteristik dua kelompok penelitian dilakukan dengan uji chi kuadrat (chi –square) dan uji T. Untuk membandingkan efek pemberian MgSO4 pada kedua kelompok pola I dan II berupa Tekanan darah pre dan post pemberian serta kadar Mg, Ca digunakan uji Mann-Whitney.
Untuk mengetahui hubungan antara jenis pemberian MgSO4 dengan outcome bayi ketika lahir (dinilai APGAR SKOR) dilakukan analisi korelasi Rank Sperman.
Untuk mengetahui hubungan antara Adapun kriteria kemaknaan yang dipakai adalah p < 0,01 sangat bermakana, p < 0,05 bermakna dan p > 0,05 tidak bermakan secara statistik.
II.7 Batasan-batasan
- Tekanan darah: Tekanan darah yang diukur dengan sphygnomanometer air raksa merek nova, dan pengukuran dilakukan pada posisi berbaring. Panduan untuk menentukan nilai sistolik adalah angka pada saat denyut terdengar pertama kali (Korotkoff I),air raksa kemudian dibiarkan turun terus, bunyi denyutan menjadi lebih keras, kemudian berangsur-angsur menghilang sampai menghilang sampai intensitasnya mendadak berkurang (korotkoff V) yang menunjukkan tekanan diastolik. Hasil pembacaan merupakan rata-rata dari dua kali pengukuran setelah dilakukan pembulatan.
- Eklamsi: Kelainan akut pada wanita hamil atau bersalin yang ditandai dengan timbulnya kejang dan atau koma, sebelumnya wanita tersebut menunjukkan gejala preekalamsi (kejang timbul bukan disebabkan oleh kelainan neurologik atau metabolik).
- Kejang ulangan: adalah kejang yang terjadi setelah penderita mendapatkan pengobatan dengan magnesium sulfat.
- Intoksikasi mmagnesium: ditemukan hilangnya refleks patella,penurunan frekuensi pernafasan < 16x/menit, perlambatan atau berhentinya denyut jantung.
- Intramuskular: penyuntukkan yang dilakukan di dalam substansi otot. - Intravena: penyuntikkan yang dilakukan di dalam pembuluh darah vena.
III. Hasil Penelitian
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian pada Kedua Kelompok Pemberian MgSO4
Karakteristik Subjek
EF = nilai p berdasarkan uji Eksak Fisher
Tabel 1: menyajikan data karakteristik kedua kelompok penelitian.Tampak bahwa tidak ditemukan perbedaan yang bermakna (p>0,05) antara dua kelompok penelitian yaitu usia ibu (p= 0,104), dan paritas (p=0,92).
Tabel 2. Perbandingan rata-rata dari beberapa variabel yang diukur antara pemberian MgSO4 pola 1 dan Pola 2.
Variabel Pemberian MgSO4 t test Nilai p
Pola 1 (n=21) Pola 2 (n=21)
1. Tekanan darah
Pre : - Sistolik (mmHg)
X (SD) 181,9(20,6) 174,3 (21,1) 1,18 0,244
Rentang 160-220 140-220 - Diastolik (mmHg)
X (SD) 104,3 (9,3) 101,4 (6,5) 1,15 0,255
Rentang 100-130 90-120 Post - Sistolik (mmHg)
X (SD) 149,5 (25,8) 137,1 (22,6) 1,65 0,166
Rentang 100-190 100-180
Post X (SD) 8,09 (1,45) 7,22(1,66) 1,79 0,081
Rentang 4,45-10,43 4,1-9,63 3. Mg (mg/dl)
Pre X (SD) 2,36 (1,07) 2,95(1,50) 1,47 0,151
Rentang 1,3-4,46 1-6,41
Post X (SD) 3,63 (1,58) 3,96 (2,46) 0,52 0,603
Rentang 1,67-8 1,7-10,9
15 12
7 4
Tabel 3. Perbandingan APGAR Skor 1 menit dan 5 menit antara pemberian MgSO4
Pola 1 dan Pola 2
Tabel 3 Dari hasil perbandingan APGAR Score 1 menit dan 5 menit antara pemberian MgSO4 pola 1 dan pola 2 tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (p>0.05).
Tabel 4. Kejadian Kejang ulangan pada penderita Preeklamsi/eklamsi setelah diberikan pengobatan Pola I & Pola II
Kejadian kejang
Satu orang penderita preeklamsi berat jatuh ke dalam eklamsi dan satu orang penderita eklamsi dengan perlakuan pola II menglami kejang ulangan 4 jam setelah diberikan loading dose secara intramuskular dan timbul kejang kembali 8 jam post partum. Walaupun demikian perbedaan ini jika dihitung secara statistik tidak bermakana (p> 0,05).
Kejadian
Terdapat 2 penderita preeklamsi berat yang mengalami intoksikasi magnesium dengan pengobatan Pola I, semuanya disebabkan faktor ketidaktelitian.
Tabel 6. Jenis Persalinan
Tabel 6 Dari tabel ini tidak terlihat tidak adanya perbedaan yang bermakna ( p > 0,05 ) dalam hubungan antara Jenis persalinan dengan pemberian MgSO4.
IV. PEMBAHASAN
Untuk layak dibandingkan antara preeklamsi berat, eklamsi dalam hal pemberian MgSO4, perlu dibuktikan terlebih dahulu bahwa tidak terdapat perbedaan karakteristik yang bermakna antara kedua kelompok penelitian tersebut. Pada penelitian ini, karakteristik subjek penelitian yang dibandingkan terdiri dari umur dan paritas.Hal ini dikemukakan berdasarkan pemikiran bahwa umur ibu dan paritas akan mempengaruhi kejadian preeklamsi, sehingga dilakukan matching sejak awal penelitian. Pada Tabel 1 menyajikan data karakteristik kedua kelompok penelitian. Setelah dilakukan analisis satistik dengan Uji T untuk membandingkan umur ibu pada kedua kelompok penelitian dan uji X2 (Chi Kuadrat) untuk membandingkan paritas pada kedua kelompok tersebut,
disimpulkan bahwa penyebaran faktor-faktor perancu pada kedua kelompok penelitian ternyata homogen sehingga ancaman bias yang dapat terjadi akibat faktor umur ibu, paritas dapat disingkirkan dan untuk selanjutnya layak untuk diperbandingkan.
Pada tabel 2 Menunjukkan perbandingan tekanan darah, kadar magnesium, kalsium sebelum dan sesudah pemberian MgSO4 pada kedua kelompok penelitian tidak satupun yang menunjukkan perbedaan yang bermakna (p>0,05), hanya saja pada 20 kasus ( 47,6%) didapatkan kecendrungan kadar kalsium yang menurun saat pre dan post pemberian. Menurut studi yang dilakukan oleh Stephanie dkk, di Portland pada 2004 menyatakan adanya hubungan antara pemberian kadar MgSO4 dengan terjadinya hipokalsemia, hal ini terjadi karena pemberian MgSO4 tersebut mempengaruhi metabolisme kalsium apalagi jika dilakukan pemberian kombinasi dengan nifedipin, yang merupakan Ca chanel bloker.11
Dari tabel 3 didapatkan tidak adanya hubungan yang bermakna antara pemberian MgSO4 dengan Outcome bayi yang dinilai dengan APGAR SKOR 1 menit dan 5 menit. Menurut studi yang dilakukan oleh Sibai dkk, 2003, penggunaan MgSO4 pada preeklamsi / eklamsia tidak berpengaruh pada nilai apgar 5’< 7 yang ditandai dengan respiratory distress, keperluan intubasi, hipotoni atau perawatan khusus di kamar perinatologi. Hal ini membuktikan bahwa cara pemberian magnesium sulfat pada penderita preeklamsi dan eklamsi tidak berpengaruh terhadap bayi yang dilahirkan.7
Begitu pula studi studi yang dilakukan Elimian dkk, di new york 2003 melakukan penelitian pada 401 bayi usia kehamilan 23-34 minggu menyatakan tidak ada hubungan antara pemberian MgSO4 dengan angka morbiditas dan mortalitas bayi, walaupun terddapat hubungan yang bermakna antara pemberian MgSO4 yang lama dengan kejadian Khorioamnionitis. 12
Dari kepustakaan kami tidak mendapatkan angka pasti perbandingan keberhasilan cara magnesium sulfat dengan cara intramuskular/drip.
Menurut studi yang dilakukan Sibai dkk, didapatkan bahwa pengobatan dengan magnesium sulfat secara drip, 0,69% penderita preeklamsi jatuh kedalam eklamsi dan 11,42% penderita eklamsi mendapatkn kejang ulangan. Sedangkan Pritchard dkk mendapat kejang ulangan pada 12,04% penderita eklamsi yang diobati dengan magnesium sulfat secar intramuskular.7
Dari tabel 5 terlihat bahwa pada pola I terdapat 2 kasus intoksikasi magnesium. Berdasarkan mekanisme kerja pompa infus, tidak akan mungkin terjadi kelebihan dosis megnesium sulfat, apabila tejadi hambatan pada aliran infus secara otomatis alat pengaman dalam pompa infus tersebut berbunyi sampai gangguan tersebut diperbaiki.Dan jika terjadi percepatan aliran infus karena jumlah tetesan diatur melalui mekanisme photosensor yang mengatur kekuatan dan frekuensi pompa infus. Dengan cara suntikkan intramuskuler dapat terjadi kesalahan misalnya lupa menyuntik saat waktunya atau dosis yang berlebih yang dapat mengakibatkan intoksikasi, selain itu faktor kecepatan absorbsi dari depot suntikkan dapat berubah-ubah.
Dari segi tenaga yang mengawasi jelas pompa infus dengan mekanisme pengamanan akan sangat menguntungkan karena faktor kelalaian petgas lebih kecil,pada penggunaan intramuskular jumlah tenaga yang mengawasi pun lebih banyak. Dari penelitian ini intoksikasi yang terjadi karena faktor ketidaktelitian dalam pengawasan kecepatan infus bukan karena kesalahan protokol yang dipergunakan.
Kadar Magnesium dari kedua sampel yang mengalami intoksikasi adalah 9,9 dan 10,9 mg / dl. Penderita menunjukkan gejala mual, muntah perasaan panas dan terbakar serta lemas.Dan keduanya berhasil diatasi dengan pemberian Calcium glukonas yang merupakan syarat pemberian magnesium sulfat yang harus dipenuhi.Menurut Hallak bahwa kadar normal magnesium sulfat dalam darah adalah 0,8-1,0 mg/dl, 4-8 mg / dl merupakan dosis terapetik dan jika lebih dari kadar tersebut sudah menunjukkan gejala intoksikasi. 4,9
V. KESIMPULAN
Dari hasil penelitian ini dapat ditarik kesimpulan sbb:
1. Pemberian magnesium sulfat secara intravena lebih baik untuk mencegah kejang ataupun kejang ulangan.
2. Pada pemberian magnesium sulfat secara intravena dan intramuskular dipandang dari segi intoksikasi tidak didapatkan perbedaan antara kedua pola pemberian. Intoksikasi yang terjadi pada pola I semata-mata hanya merupakan faktor ketidaktelitian.
VI. SARAN
1. Pemberian magnesium sulfat secara drip intravena pada penderita preeklams / eklamsi disarankan untuk mencegah terjadinya kejang / kejang ulangan.
1. Reynolds C, Mabie WC, Sibai BM. Hypertensive States of Pregnancy in Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. 9th ed. Boston. McGraw Hill, 2003:
pp 338-53.
2. Witlin AG, Friedman SA, Sibai BM. The effect of magnesium sulfate therapy on the duration of labor in women with mild preeclampsia at term: A randomized , double blind, placebo controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 1997; 176: 623-7.
3. Fontenot MT, Lewis DF, Frederick JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: Use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. . Am J Obstet Gynecol, 2004, 192: 1788-94.
4. Hallak M. Hypertension in pregnancy in High Risk Pregnancy Management Option second ed edited by James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. London. WB Saunders, 2000: pg 639—56.
5. Lale Say.Treatment of hypertension in pregnancy Postgraduate Training course in Reproductive Health , Geneva 2004.
6. Roberts, JM .Pregnancy–Related Hypertension in Maternal Fetal Medicine, Principles and Practice. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, editors. 5th ed. Philadelphia:
Saunders, 2004: pg 859-93.
7. Sibai BM .Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol, 2004; 190: 1520-6.
8. LaRusso L. Magnesium sulfate reduces risk of eclampsia in pregnant women with pre-eclampsia sited in Women and Infants Health. Cited at January, 15th, 2006.
Available from http://www.MgSO4/Eclampsia
9. Magnesium sulphate, sited in Cllinical practice guidline, Royal Women’s Hospital Cited at January, 15th, 2006. Available from: www.aafp.org/afp
10. Magnesium Sulfate from Cited at January, 15th, 2006. Available from
http://www.MgSO4/Eclampsia
