Karya Tulis Ilmiah
Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Memperoleh Derajat Sarjana Kedokteran
Oleh:
Sandy Aditya Pradana 08711004
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2012
i
Scientific paper
A Scientific Paper as A Part of Requirements to Obtain Medical Scholar Degree In Indonesian Islamic University
By:
Sandy Aditya Pradana 08711004
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2012
ii
iii
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam Karya Tulis Ilmiah ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Yogyakarta, 30 Mei 2012
Sandy Aditya Pradana
iv
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb.
Segala puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas segala nikmat dan hidayah-Nya, terutama nikmat sehat dan semangat yang telah dilimpahkan kepada kami, sehingga kami sanggup menyelesaikan proses penyusunan karya tulis ilmiah ini. Sholawat serta salam semoga selalu tercurahkan kepada junjungan dan panutan kita Nabi Muhammad S.A.W., yang telah membawa kita dari jaman yang penuh kebodohan ke jaman yang penuh ilmu pengetahuan.
Karya tulis ilmiah yang berjudul “Hubungan Kadar Profil Lipid Terhadap Outcome Kematian Pada Penderita Stroke Iskemik di RSUD Sleman” ini tidak mungkin terselesaikan tanpa bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis ingin menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggi- tingginya kepada :
1. Allah SWT yang telah memudahkan setiap langkah dan limpahan rahmat dan berkah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini.
2. Ayah, Ibu, dan adik tercinta yang selalu memberikan kasih sayang semangat, dan dukungan serta tak berhenti-hentinya berjuang dan mendoakan untuk kesuksesan dan kelancaran studi saya.
3. Ibu dr. Isnatin Miladiyah, M.Kes selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia.
4. Prof. Dr. dr. H. Rusdi Lamsudin, Sp.S(K), M.Med Sc, selaku dosen pembimbing yang telah memberikan pengarahan dan bimbingan dari mulai persiapan, penyusunan, hingga penulisan karya tulis ilmiah ini selesai.
5. dr. Agus Taufiqurrahman Sp.S, M.Kes selaku penguji yang telah memberikan arahan dan saran untuk perbaikan isi karya tulis ilmiah ini.
6. Aninda Kartika Dewi terimakasih atas selalu memberikan bantuan di saat sedang mengalami kesulitan serta selalu memberikan dorongan, dukungan dan semangat.
7. Sahabat-sahabat saya yang tersayang, Galih Dwi Jayanto dan Wahyu Agung Sudrajat, terimakasih atas bantuan, semangat, dan motivasi yang selalu kalian berikan.
v
8. Teman-teman celupers Gita, Retno, Dwinda, Peby, Brani, Vina, Lulu, dan Yogi. Terimakasih atas bantuan dan semangat serta dukungannya.
9. Teman-teman seperjuangan di FK UII 08 : Noor Aditya, Tito, Prasojo, Jarot, Rio, Ifan, Hilmy, Ary yang senantiasa membantu saya.
10. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu proses penulisan karya tulis ilmiah ini.
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu penulis dalam penulisan karya tulis ilmiah ini dan dicatat sebagai amal soleh.
Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini jauh dari sempurna.Namun dengan segala kemampuan yang ada, penulis berusaha menyusun karya tulis ilmiah ini dengan harapan semoga bermanfaat bagi semua pihak yang membaca.Amin.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, Penulis
Sandy Aditya Pradana
vi DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PENGESAHAN ... ii
PERNYATAAN ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR TABEL ... ix
DAFTAR LAMPIRAN ... x
INTISARI ... xi
ABSTRACT ... xii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1.Latar Belakang ... 1
1.2.Rumusan Masalah ... 3
1.3.Tujuan... 3
1.4.Keaslian Penulisan ... 3
1.5.Manfaat Penelitian... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1. Stroke ... 5
2.1.1. Definisi ... 5
2.1.2. Mekanisme Kerusakan Jaringan Otak ... 5
2.1.2.1. Iskemia ... 5
2.1.2.2. Hemoragik ... 8
2.1.3. Klasifikasi Stroke ... 8
2.1.3.1. Stroke Iskemik ... 8
2.1.3.2. Stroke Hemoragik ... 9
2.1.4. Faktor Resiko Stroke ... 10
2.2.Stroke Iskemik... 14
2.2.1. Gejala ... 14
2.2.2. Diagnosis ... 16
vii
2.3.Profil Lipid ... 17
2.3.1. Definisi ... 17
2.3.2. Pengaruh Profil Lipid terhadap Prognosis Stroke Iskemik ... 18
2.3.3. Landasan Teori ... 19
2.3.4. Hipotesis Penelitian ... 20
BAB III METODE PENELITIAN ... 21
3.1. Desain Penelitian ... 21
3.2. Subyek Penelitian ... 24
3.3. Variabel Penelitian ... 24
3.4. Cara Pengumpulan Data dan Instrumen Penelitian ... 24
3.4.1. Cara Pengumpulan Data ... 24
3.4.2. Instrumen Penelitian ... 25
3.5. Definisi Operasional ... 25
3.6. Tahapan Penelitian ... 26
3.6.1. Persiapan Penelitian ... 26
3.6.2. Pelaksanaan Penelitian ... 27
3.6.3. Penyelesaian Penelitian ... 27
3.7. Analisis Data ... 27
3.7.1. Pengolahan Data ... 27
3.7.2. Analisis Data ... 27
3.8. Etika Penelitian ... 27
3.9. Jadwal Pelaksanaan Penelitian ... 28
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 29
4.1. Hasil Penelitian ... 29
4.1.1. Karakteristik Kasus dan Kontrol ... 29
4.1.2. Analisis Bivariat ... 30
4.1.3. Analisis Multivariat ... 31
4.2. Pembahasan ... 32
4.3. Keterbatasan Penelitian ... 36
viii
BAB V SIMPULAN DAN SARAN ... 37
5.1. SIMPULAN ... 37
5.2. SARAN ... 37
DAFTAR PUSTAKA ... 38
ix
DAFTAR TABEL
Tabel
Halaman
Tabel 1 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ... 28
Tabel 2 Karakteristik Kasus dan Kontrol ... 29
Tabel 3 Hasil Analisis Bivariat ... 30
Tabel 4Tes Hosmer dan Lemeshow ... 32
Tabel 5 Hasil Analisis Multivariat ... 32
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran A : Data Hasil Penelitian Bivariat dan Multivariat Lampiran B : Surat Izin Penelitian
Lampiran C : Dummy Table
xi
HUBUNGAN KADAR PROFIL LIPID TERHADAP OUTCOME KEMATIAN PADA PENDERITA STROKE ISKEMIK DI RSUD SLEMAN
INTISARI
Latar belakang : Di dunia, stroke merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang serius, dimana stroke menduduki peringkat ketiga sebagai penyebab kematian utama di kebanyakan pertama, setelah jantung dan kanker.
Stroke memiliki angka kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortalitias) yang tinggi.Kadar serum lipid yang tinggi dalam darah merupakan salah satu faktor risiko dari banyak faktor penyebab dari stroke, baik itu stroke hemoragik, maupun stroke iskemik. Namun, masih banyak kontroversi dari penelitian-penelitian yang menghubungkan antara kadar serum lipid dengan outcome kematian, terutama pada pasien stroke iskemik.
Tujuan : Untuk mengetahui hubungan antara kadar profil lipid terhadap kematian pada pasien stroke iskemik.
Metode : Penelitian ini adalah penelitian observasional retrospektif analitik dengan rancangan kasus kontrol. Populasi dalam penelitian meliputi seluruh pasien dengan diagnosis stroke iskemik yang tercatat dalam rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Sleman periode Januari 2009-Desember 2011.Sampel terdiri dari 22 sampel kasus, dan 44 sampel kontrol.Variabel bebas yang diteliti adalah kadarkolesterol, kadar trigliserida, kadar gula darah, tekanan darah, derajat kesadaran, dan gambaran EKG.Data diolah dengan menggunakan software komputer dan dianalisis menggunakan uji bivariat dan multivariat.
Hasil dan Pembahasan : Dari hasil penelitian diperoleh adanya hubungan yang bermakna antara variabel bebas, kadar kolesterol dengan kematian pasien stroke iskemik pada analisis bivariat dengan nilai p=0,011 (OR=4,14 [IK95% 1,389- 12,352]) dan analisis multivariat dengan nilai p=0.023 (OR=3,70 [IK95%=1,193- 11,469]). Selain itu, terdapat juga adanya hubungan yang bermakna antara tekanan darah dengan kematian pasien stroke iskemik pada analisis bivariat dengan nilai p=0,017 (OR=3,38 [IK95% 1,264-11,123]) dan analisis multivariat dengan nilai p=0.038 (OR=3,31 [IK95%=1,067-10,307]). Sedangkan variabel lainnya diperoleh nilai p>0,05 pada analisis bivariat.
Simpulan : Profil lipid yang berhubungan secara statistik dengan kematian pasien stroke iskemik adalah kadar kolesterol dan variabel lain yang berhubungan dengan kematian pasien stroke iskemik adalah tekanan darah. Pasien stroke iskemik dengan hiperkolesterolemia dan hipertensi memiliki kemungkinan tiga kali untuk meninggal dunia dibandingkan dengan pasien stroke iskemik dengan kadar kolesterol normal atau tekanan darah yang normal.Variabel lainnya tidak berhubungan dengan kematian.
Kata Kunci : Lipid, kematian, stroke iskemik, hubungan, outcome.
xii
RELATIONSHIP BETWEEN LIPID PROFILE LEVEL AND DEATH OUTCOME INISCHEMIC STROKE PATIENTS AT RSUD SLEMAN
ABSTRACT
Background : Stroke is a serious community’s health problem worldwide, where stroke is ranked third as a cause of death, right after cardiovascular disease and cancer. Stroke has high morbidity rate as well as mortality rate. A high lipid serum level in the blood is one of many risk factors known for stroke’s etiology whether it’s a hemorrhagic stroke, or an ischemic stroke. But there’s still so many controversial research’s result that associating it with death outcome, especially in ischemic stroke.
Purpose : The purpose of this study is to understand the relationship between lipid profile level and death outcome in ischemic stroke patients.
Method : The study was an analytic retrospective observational study with case control study design. The population in this study was all patients with diagnosis of stroke ischemic that is recorded in Rumah Sakit Umum Daerah Sleman’s medical records on January 2009 to December 2011. Sample consisted of 22 cases and 44 controls. The independent variables on this study were cholesterol level, triglyceride level, hyperlipidemic status, glucose level, blood pressure, consciousness level, and EKG imaging. The data was then processed by using computer software and being analyzed by binary variate and multivariate.
Results : There was a significant relationship between cholesterol level and ischemic stroke patient’s death on bivariate analysis with p value=0,017 (OR=4,14 [IC95%
1,389-12,352]) and multivariate analysis with p value=0.023 (OR=3,70 [IC95%=1,193-11,469]).Furthermore, there was also a significant relationship between blood pressure and ischemic stroke patient’s death on bivariate analysis with p value=0,017 (OR=3,38 [IC95% 1,264-11,123]) and multivariate analysis with p value=0.038 (OR=3,31 [IC95%=1,067-10,307]). While the other variables were acquiring p value > 0,05 on bivariate analysis.
Conclusion : The lipid profile that was statistically associated with death in ischemic stroke patients was cholesterol level and another variable that was statistically associated with death in ischemic stroke patients was blood pressure. Ischemic stroke patients with hypercholesterolemia and hypertension had chance 3 times to death because of the stroke than ischemic stroke patients with normal cholesterol level and normal blood pressure. The other variables did not have any relationship with death in ischemic stroke patients.
Keywords : Lipid, death, ischemic stroke, relationship, outcome.
1
Di masa yang semakin moderen ini terjadi pergeseran pola penyakit yang cukup signifikan.Dahulu, penyakit yang sering diderita masyarakat adalah penyakit infeksi, namun dengan berkembangnya jaman dan ilmu pengetahuan, terjadi perubahan pola penyakit menuju penyakit degeneratif. Hal ini dikarenakan meningkatnya angka harapan hidup pada masyarakat dan pola hidup masyarakat yang berubah. Penyakit yang didapat pada usia lanjut dapat disebabkan proses penuaan secara fisiologis, penyakit yang berkenaan dengan lansia dan proses tua yang tidak normal. Penyakit tersebut antara lain: stroke, diabetes melitus, hipertensi dll (Mitchel dan Elkind, 2003).
Stroke merupakan sindrom klinis yang dikarakteristikan dengan gangguan neurologis fokal yang mendadak yang terjadi paling tidak selama 24 jam yang dikarenakan adanya gangguan dari sirkulasi darah di otak (McPhee, 2010). Menurut pembagiannya stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik (nonhemoragik) dan stroke hemoragik (Price dan Wilson, 2006). Stroke iskemik disebabkan karena adanya infark otak yang dapat disebabkan karena sumbatan pada pembuluh darah otak. Stroke hemoragik disebabkan karena adanya perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah otak (Warlow , 2007 cit. Gofir, 2009).
Stroke sendiri merupakan penyebab kematian ketiga di Amerika Serikat (McPhee dan Hammer, 2010). Berdasarkan data dari WHO, tiap tahunnya di Amerika Serikat dipekirakan terjadi 700.000 kasus stroke, dimana 550.000 merupakan serangan stroke pertama.Empat ratus ribukejadian stroke diantaranya adalah merupakan stroke iskemik. Penyakit ini merupakan penyebab pertama terjadinya disabilitas pada orang dewasa. 90% pasien pasca stroke memiliki defisit residual akibat penyakit ini (Hinkle dan Guanci, 2008). Seratus lima puluh ribu penderita meninggal dunia setiap tahunnya diakibatkan oleh stroke dimanaterdapat sekitar 90.000 wanita dan 60.000 pria. Di Republik Rakyat Cina, 1.500.000 penduduknya per tahun meninggal dunia karena stroke (Caplan, 2009).
2
Sudah sejak lama stroke menduduki peringkat ketiga sebagai penyebab kematian utama di kebanyakan negara, dimana peringkat pertama adalah penyakit jantung dan peringkat kedua adalah kanker. Bahkan stroke merupakan penyebab yang lebih sering dalam menimbulkan kecacatan yang berkepanjangan. Pasien yang selamat dai kematian yang disebabkan oleh stroke kebanyakan tidak dapat kembali ke pekerjaannya, atau untuk melanjutkan perannya secara efektif sebagai orang tua, pasangan hidup, maupun sebagai warga negara (Caplan, 2009). Berdasar data statistiknya, Price dan Wilson (2006) menyebutkan Mortalitas akibat stroke adalah 30% sampai 35%dan kecacatan mayor pada pasien yang selamat adalah 35% sampai 40%. Sekitar sepertiga pasien yang selamat akan mengalami stroke berikutnya dalam 5 tahun dan 5%-14% akan mengalami stroke ulangan dalam tahun pertama.
Angka kematian selama 30 hari sejak serangan pertama berkisar 17-34%.
Berdasarkan data yang ada penyebab kematian pada pasien stroke adalah herniasi tentorial (83,68%), kelainan jantung (5,26%), septikemia (3,68%), syok hipovolemik (1,58%), gagal nafas (1,58%), pneumonia (1,05%), dan aspirasi (0,53%) (Bustami, 2007). Peningkatan insidensi dan mortalitas ini dihubungkan dengan faktor risiko penyakit ini antara lain: hipertensi, diabetes melitus, penyakit arteri koroner, atrial fibrilasi, penurunan aktifitas fisik, dan alkohol (Khan,dkk., 2006).
Kadar serum lipid yang tinggi dalam darah merupakan salah satu faktor risiko dari banyak faktor penyebab dari stroke, baik itu stroke hemoragik, maupun stroke iskemik. Banyak penelitian observasional yang menunjukkan buktibahwa dyslipidemia, terutama tingginya level LDL-c dan rendahnya level HDL-c merupakan risiko penting dalam terjadinya stroke embolik (Buckley, 2003). Banyak pula penelitian yang menunjukkan bahwa kadar serum lipid berhubungan dengan faktor risiko outcome buruk atau kematian pada pasien stroke, khususnya pasien dengan stroke iskemik.Namun hal ini masih terbukti kontroversial. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa rendahnya kadar kolesterol pada pasien stroke iskemik berhubungan erat dengan meningkatnya kejadian perdarahan intraserebral, yang mana meningkatkan faktor risiko kematian pada pasien stroke iskemik, namun penelitian lain menunjukan tidak ada hubungan erat antara rendahnya kadar kolesterol total terhadap kejadian perdarahan intraserebral tersebut, sebaliknya pada penelitian tersebut menunjukkan terdapatnya hubungan antara tingginya kadar
3
trigliserida dengan meningginya faktor risiko perdarahan intraserebral pada pasien stroke iskemik (Uyttenboogaart, dkk., 2008 dan Makihara, 2012). Pada penelitian lain menyebutkan bahwa hiperlipidemia berperan penting dalam tingkat keparahan stroke, yang mana keadaan hiperlipidemia dapat memacu aktifnya mediator inflamasi tertentu yang menyebabkan keparahan jaringan infark pada otak yang iskemik (Kim, dkk., 2008).
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka timbul suatu permasalah sebagai berikut:
1. Stroke merupakan penyakit yang menimbulkan masalah serius karena angka kesakitan (morbiditas) dan angka kematian (mortalitas) yang diakibatkan oleh stroke masih menduduki peringkat yang tinggi, serta menjadi penyebab kecacatan fisik terbesar.
2. Faktor yang diduga berpengaruh terhadap kematian pada pasien stroke salah satunya adalah hiperlipidemia.
3. Belum adanya penelitian di Rumah Sakit Umum Daerah Sleman,mengenai hubungan profil lipid terhadap kematian pasien stroke iskemik menggunakan metode penelitian kasus kontrol.
1.3. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kadar profil lipidterhadap outcome kematian pada penderita stroke iskemik.
1.4. Keaslian Penelitian
Berbagai penelitian tentang stroke telah dilakukan. Namun sejauh pengetahuan penulis, penelitian tentang hubungan profil lipid terhadap kematian pada pasien stroke di RSUD Sleman belum pernah dilakukan. Beberapa penelitian yang telah dilakukan diuraikan sebagai berikut:
Terdapat penelitian yang hampir serupa dimana dilakukan penelitian terhadap hubungan lama rawat inap dan kematian pada pasien stroke iskemik dengan kadar LDL tinggi. Penelitian dilakukan di RS Dr. Kariadi Semarang. Metode yang
4
digunakan adalah retrospektif kohort pada periode Januari 2005 sampai dengan bulan Desember 2007 Subyek penelitian adalah 233 pasien dengan 190 pasien pulang hidup, dan 43 pasien meninggal. Hasil yang diperoleh mengindikasikan bahwa kadar LDL berpengaruh terhadap semakin lamanya perawatan pada pasien stroke iskemik yang pulang hidup dan dirawat di rumah sakit, dan berpengaruh terhadap semakin singkatnya lama perawatan pada pasien stroke iskemik yang meninggal dunia (Thaib, 2008).
1.5. Manfaat Penelitian a. Bagi Peneliti
1. Peneliti mendapat pembelajaran dan pengalaman dalam membuat karya tulis ilmiah.
2. Hasil dari penelitian hubungan kadar profil lipidterhadap outcome kematian pada penderita stroke diharapkan menambah pengetahuan peneliti.
b. Bagi Ilmu Pengetahuan
1. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumbangan ilmu pengetahuan dalam bidang kedokteran khususnya tentang hubungan kadar profil lipid terhadap outcome kematian pada penderita stroke.
2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat dalam menentukan prognosis penderita stroke dan mencegah kematian pada penderita stroke.
3. Diharapkan adanya penelitian lebih lanjut tentang pokok bahasan ini.
c. Bagi Masyarakat
1. Memberikan informasi mengenai stroke
2. Memberikan informasi mengenai prognosis kematian pada penderita stroke yang disertai dengan keadaan hiperlipidemia.
3. Setelah mengetahui prognosis kematian pada penderita stroke yang disertai keadaan hiperlipidemia, diharapkan masyarakat dapat menghindari dan mencegah terjadinya penyakit stroke. Selain itu, diharapkan mortalitas penderita stroke dapat menurun.
5 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Stroke 2.1.1. Definisi
Stroke merupakan penyakit defisit neurologis yang ditandai dengan tanda klinis berupa gangguan fungsi otak yang bersifat fokal (atau global) yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang terjadi selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, dengan tidak adanya penyebab lain selain dari penyebab vaskuler (WHO, 2006).
2.1.2. Mekanisme Kerusakan Jaringan Otak
Terdapat dua mekanisme utama terjadinya kerusakan jaringan otak pada penderita stroke, yaitu iskemik dan hemoragik. Iskemia merupakan kurangnya aliran darah yang menyebabkan kurangnya asupan oksigen dan juga kebutuhan nutrisi oleh otak. Hemoragik merupakan keluarnya darah ke dalam jaringan otak dan pada ruang ekstravaskular dalam kranium (Caplan, 2009).
2.1.2.1. Iskemia
Sekitar 80-85% stroke adalah stroke iskemik. Turunnya aliran darah ke otak petama-tama akan menyebabkan iskemia, kemudian terjadi kerusakan fungsional yang reversible, dan lalu jika penurunan aliran darah semakin lama dan semakin parah, akan terjadi kematian sel yang ireversibel (Wilian & Lennox, 2005).
Glukosa merupakan sumber energi utama otak. Walaupun otak hanya memiliki massa sekitar 2% total massa tubuh, namun otak menerima 15% kardiak output. Mekanisme regulator yang meregulasi aliran darah ke otak akan menyebabkan aliran darah di otak akan tetap konstan walaupun sering terjadi perubahan dari tekanan darah arteri, selama perubahan itu terjadi pada jarak tertentu.
Normalnya, perfusi darah ke otak berkisar antara 58 mL per 100 gram jaringan otak per menit.Terjadinya iskemia adalah saat perfusi darah turun menjadi dibawah 22mL per 100 gram jaringan otak per menit. Pada derajat ini, otak masih dalam keadaan iskemia relatif, dimana terjadi perubahan berupa gangguan metabolisme fungsional dari jaringan otak, namun pada derajat ini, ambang batas dari infark masih belum tercapai, sehingga jaringan otak masih dapat mendapatkan fungsi normalnya kembali
6
saat perfusi darah otak kembali menjadi normal. Semakin lama keadaan iskemia relatif terjadi, maka kemungkinan jaringan otak tersebut mendapatkan fungsi normalanya kembali akan semakin kecil (Mumenthaler, dkk., 2006). Turunnya aliran darah serebral sampai dengan 0 dapat menyebabkan kematian jaringan otak dalam 4- 10 menit, kemudian dengan aliran darah serebri <16-18mL/100 gram jaringan otak/menit dapat menyebabkan infark dalam satu jam, dan aliran darah
<20mL/100gram jaringan otak/menit dapat menyebabkan iskemia. (Hauser dkk, 2010). Area dimana jaringan tersebut perfusi lokalnya merupakan ambang batas antara jaringan yang masih fungsional dan jaringan yang infark, disebut dengan iskemia penumbra (Mumenthaler, dkk., 2006 dan Hauser, dkk., 2010).
Iskemia total menyebabkan kerusakan struktural yang ireversibel pada region otak yang mengalami iskemia. Jika keseluruhan asupan darah otak benar-benar tidak ada, akan terjadi ketidaksadaran pada 10 sampai 12 detik, dan aktifitas elektrik otak yang ditampilkan di EEG akan hilang dalam 30 sampai 40 detik. Kolapsnya metabolisme selular menyebabkan berhentinya pompa ion sodium dan potassium, sehingga menyebabkan cairan interstitial masuk kedalam sel, menyebabkan pembengkakan dari sel, yang sering disebut edema serebral sitotoksik. Kemudian, setelah barrier darah dan CSF menghilang, akan terjadi pemasukan komponen plasma ke jaringan otak, akan terjadi perpindahan cairan dari intravaskuler menuju interseluler dan intraseluler yang menyebabkan edema otak vasogenik. Dalam lingkaran setan dari edema tersebut, akan menyebabkan penekanan pada jaringan otak, sehingga menyebabkan gangguan lebih lanjut dari perfusi darah otak (Mumenthaler, dkk., 2006).
Mekanisme terjadinya iskemia dibagi menjadi 3 mekanisme berbeda yaitu:
trombosis, emboli dan penurunan perfusi sistemik (Caplan, 2009).
1. Trombosis
Trombosis merujuk pada obstruksi aliran darah yang terjadi akibat proses sumbatan pada satu atau lebih pembuluh darah (Caplan,2009). Lumen pembuluh darah menyempit dan tersumbat oleh pembentukan bekuan darah.
Plak ateroskelrosis terakumulasi pada lumen arteri besar ataupun arteri kecil yang menyebabkan penyempitan atau stenosis. Biasanya plak ini terdapat pada percabangan atau tikungan pada pembuluh darah. Beberapa arteri dari arcus aorta
7
sampai sirkulus Willisi dapat terkena. Namun yang paling sering terkena adalah di arteri carotis interna atau yang lebih jarang di pangkal arteri serebri media dan pertemuan antara arteri vertebralis dan arteri basiler (Price dan Wilson, 2006).
2. Emboli
Penyebab sering dari sumbatan arteri di otak adalah trombus yang terbentuk pada plak aterosklerosis. Trombus dari plak aterosklerosis dapat menyumbat pembuluh darah secara lokal atau melepaskan emboli yang akan menyumbat arteri pada area yang lebih distal (Wilian dan Lennox, 2005)
Pada emboli, material yang terbentuk di pembuluh darahdi mana saja, akan menyumbat aliran darah. Sumbatan dapat bersifat sementara ataupun dapat menetap selama berjam-jam atau bahkan berhari-hari sebelum akhirnya terbawa aliran darah dan menyumbat arteri yang lebih kecil. Penyumbatan ini disebabkan diameter lumen vaskular sama dengan diameter material emboli (Caplan, 2009).
Kebanyakan emboli berasal dari trombus jantung, atau arteri mayor seperti aorta, arteri carotis, arteri vertebra, dan vena sistemik.
Emboli yang berasal dari arteri tersusun atas gumpalan darah, gumpalan platelet, atau fragmen dari plak aterosklerosis yang terlepas dari pembuluh darah yang lebih proksimal. Sumbatan yang berasaldari vena sistemik dapat mencapai otak biasanya disebakan karena adanya defek seperti defek artrial septum atau paten foramen ovale yang mana disebut dengan emboli paradoksikal. Selain itu emboli juga dapat berasal dari udara, lemak, material plak, partikel dari obat yang diinjeksi, bakteri, benda asing, dan sel tumor yang memasuki sistem vaskuler sehingga menyumbat arteri otak (Caplan, 2009).
3. Penurunan perfusi sistemik
Penurunan perfusi pada jaringan otak disebabkan oleh penurunan perfusi sistemik yang menyebabkan rendahnya tekanan perfusi sistemik. Penyebab paling sering dari penurunan perfusi sistemik ini kegagalan pompa jantung seperti pada penyakit infark miokard atau aritmia dan hipotensi sistemik (karena hipovolemia).
Pada konteks ini, berkurangnya perfusi lebih kearah perfusi umum, dibandingkan pada emboli atau thrombus yang hanya berefek pada berkurangnya perfusi secara lokal. Karena perfusi darah berkurang secara umum, maka penurunan perfusi sistemik ini memengaruhi otak secara menyeluruh dan bilateral.
8 2.1.2.2. Hemoragi
Perdarahan pada intraparenkim dapat terjadi dimana saja di setiap bagian otak. Perdarahan dapat menimbulkan gejala neurologik dengan cepat karena terdapat tekanan pada struktur-struktur saraf di dalam tengkorak. Konsekuensi sekunder yang terjadi adalah iskemia. Mekanisme iskemia pada stroke hemoragik diakibatkan tekanan akibat ekstravasasi darah ke dalam tengkorak. Volume yang tinggi menyebabkan penekanan pada vaskular sehingga terjadi iskemia. Mekanisme lain adalah pecahnya pembuluh darah mengakibatkan daerah yang diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut tidak menerima suplai darah sehingga terjadi iskemia (Price dan Wilson, 2006).
2.1.3. Klasifikasi Stroke
Stroke diklasifikasikan menjadi stroke hemoragik dan stroke non hemoragik atau biasa disebut stroke iskemik. Setiap kategori dari stroke dibagi menjadi beberapa subtipe (Gofir, 2009).
2.1.3.1. Stroke iskemik
Perjalanan klinis pasien dengan stroke infark akan sebanding dengan tingkat penurunan aliran darah ke jaringan otak (Gofir, 2009). Berdasarkan perjalanan klinis stroke iskemik diklasifikasikan menjadi 4 yaitu:
1. Transient ischemic attack
TIA adalah serangan defisit neurologik yang mendadak dan singkat akibat iskemia fokal yang cenderung membaik dengan kecepatan dan tingkat penyembuhan kurang dari 24 jam (Price dan Wilson, 2006 dan Hauser, dkk., 2010). TIA biasanya terjadi selama 2 – 15 menit, dan kadang mencapai kurang dari 24 jam (Mumenthaler, dkk., 2006 dan Hauser, dkk., 2010). Kondisi klinis yang biasanya muncul pada TIA adalah gangguan neurologis yang bersifat sementaa, seperti aphasia (Mumenthaler,dkk., 2006). TIA biasanya disebabkan oleh trombus atau emboli.
Namun TIA tidak diklasifikasikan ke dalam kategori stroke karena durasinya yang kuramg dari 24 jam (Gofir, 2009).
2. Reversible ischemic neurogical deficit (RIND)
RIND sama seperti TIA namun waktu berlangsungnya lebih dari 24 jam.
Biasanya RIND akan membaik dalam waktu 24-48 jam ( Gofir, 2009), dan kadang
9
dapat menetap hingga 7 hari (Mumenthaler, dkk., 2006). Gejala klinisnya kebanyakan berupa gangguan neurologis minor.
3. Stroke in evolution
Tanda neurologis memburuk setelah 48 jam. Defisit neurologis yang timbul akan berlangsung secara bertahap dari yang ringan dan akan semakin berat (Gofir, 2009 dan Mumenthaler, dkk., 2006).
4. Complete stroke non-hemoragic
Kelainan neurologik sudah menetap, ireversibel, dan tidak berkembang lagi, atau hanya sebagian kecil saja yang masih bersifat reversibel. Defisit yang muncul bermacam-macam bergantung daerah yang terkena (Gofir, 2009 dan Mumenthaler, dkk., 2006).
2.1.3.2. Stroke hemoragik
Stroke hemoragik merupakan stroke dengan perdarahan tidak terkontrol di otak. Perdarahan yang terjadi dapat menyebabkan kematian pada sel otak. Stroke hemoragik dibagi menjadi 2 tipe yaitu perdarahan intraserebral (PIS) dan perdarahan subarakhnoid (PSA).
1. Perdarahan intraserebral (PIS)
Pada PIS terjadi perdarahan langsung ke jaringan otak atau biasa disebut perdarahan parenkim otak. Penyebab utamanya adalah hipertensi khususnya pada hipertensi yang tidak terkontrol. Penyebab lain adalah malformasi arteriovenosa, alkoholisme, diskrasia darah, terapi anti-koagulan dan angiopati (Caplan, 2009).
Apabila perdarahan terjadi pada individu yang tidak memiliki penyakit hipertensi maka perlu dicari kemungkinan lain seperti adanya tumor yang dapat menyebabkan erosi (Price dan Wilson, 2006).
2. Perdarah subarakhnoid (PSA)
Perdarahan terjadi di ruang subarakhnoid pada PSA. Penyebab tersering adalah rupturnya arteri yang mengalami aneurisme di dasar otak dan adanya malformasi vaskuler yang letaknya dekat dengan permukaan piameter (Caplan, 2009).
Selain rupturnya aneurisme PSA dapat disebabkan karena trauma kepala.
Perdarahan yang terjadi dapat masif dan ekstravasasi darah ke dalam ruang
10
subarakhnoid dapatberlangsung sangat cepat sehingga angka kematian sangat tinggi (Price dan Wilson, 2006).
Darah yang masuk ke dalam suang subarakhnoid dapat menyebabkan komplikasi berupa hidrosefalus karena gangguan ada absorbsi cairan otak di granulatio pacchioni (Misbach, 1999).
2.1.4. Faktor Risiko Stroke
Faktor risiko adalah suatu hal yang dapat mempengaruhi kecenderungan seseorang untuk menderita suatu penyakit tertentu (Madiyono, 2003). Pada faktor risiko stroke, dapat dibedakan menjadi 2, yaitu faktor risiko yang dapat dikontrol dan faktor risiko yang tidak dapat dikontrol (Price dan Wilson, 2002; Goldstein, dkk., 2011).
Berikut ini adalah beberapa faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi dari kemungkinan seseorang akan terkena stroke (Goldstein, dkk., 2011) :
1. Usia
Meskipun stroke paling banyak menyerang orang yang sudah berusia lanjut, tetapi kejadiannya pada usia muda mulai meningkat belakangan ini. Efek kumulatif dari pertambahan umur, sistem kardiovaskuler, dan perjalanan alamiah stroke itu sendiri akan meningkatkan risiko terjadinya stroke, baik iskemik maupun perdarahan. Pada penelitian yang dilakukan oleh Goldstein (2011) risiko terjadinya stroke meningkat menjadi dua kali lipat pada individu denganusiadiatas 55 tahun.
2. Jenis kelamin laki-laki.
Distribusi penyakit stroke lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada perempuan.Pada penelitian yang dilakukan oleh Andersen dkk.(2010), ditemukan distribusi penyakit stroke lebih banyak pada pria. Dan pada pria, memiliki risiko penyakit kardiovaskuler, diabetes mellitus, riwayat merokok, dan riwayat mengkonsumsi alkohol ditemukan lebih meningkat.
3. Berat lahir rendah
Mortalitas stroke pada orang dewasa di Inggris dan di Wales lebih tinggi pada individu dengan berat lahir rendah. Angka kejadian stroke dua kali lipat pada bayi dengan berat lahir 2500 gram dibandingkan dengan bayi
11
dengan berat lahir 4000 gram. Mekanisme terjadinya hal tersebut masih belum sepenuhnya dimengerti(Goldstein, dkk., 2011).
4. Faktor genetik
Anamnesis yang menggali riwayat keluarga dapat bermanfaat sebagai skrining pada seseorang yang memiliki faktor risiko stroke secara genetik.
Rujukan pada konsultan genetik dapat dipertimbangkan untuk pasien tersebut.
Sedangkan faktor risiko yang dapat dikendalikan adalah faktor risiko yang dapat meningkatkan kejadian stroke pada seseorang, namun dapat dicegah atau dimodifikasi. Pencegahan tersebut disebut sebagai pencegahan primer (Goldstein, dkk., 2011).
1. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko mayor terjadinya stroke iskemik dan stroke perdarahan. Hubungan antara tekanan darah dengan stroke sangat signifikan. Risiko terjadinya stroke meningkat seiring dengan meningkatnya tekanan darah (O’Donnel, 2010). Panduan The Joint National Committee Seventh (JNC VII) merekomendasikan skrining tekanan darah dengan teratur, termasuk modifikasi gaya hidup dan penatalaksanaan farmakologis (NHLBI, 2004). Tekanan darah sistolik harus diturunkan hingga < 140 mmHg dan tekanan darah diastolik < 90 mmHg. Sementara individu dengan hipertensi yang disertai dengan diabetes atau penyakit ginjal tekanan darahnya harus diturunkan hingga <
130 / 80 mmHg.
2. Merokok
Merokok dapat menyebabkan peningkatan koagulabilitas, viskositas darah, meningkatnya kadar fibrinogen, memacu agregasi trombosit, sehingga meningkatkan tekanan darah dan dapat meningkatkan hematokrit. Selain itu meokok juga akan menurunkan kolesterol HDL dan meningkatkan kolesterol LDL (Goldstein, dkk., 2011). Perokok aktif disarankan untuk berhenti merokok, karena banyak studi yang menunjukkan hubungan yang erat antara merokok dengan stroke iskemik maupun stroke perdarahan (Andersen,dkk., 2010). Dengan menghindari
12
konsumsi rokok, akan memperbaiki fungsi endotel. Studi epidemiologi menunjukkan terdapatnya peningkatan risiko stroke pada individu yang terpapar asap rokok, meskipun belum cukup bukti bahwa menghindari lingkungan asap rokok dapat mengurangi insidensi stroke.
3. Diabetes
Orang-orang dengan diabetes melitus akan memiliki kerentanan terhadap pembentukan aterosklerosis dan segala risikonya, termasuk hipertensi dan lipid darah yang abnormal. Penelitian yang dilakukan oleh American Heart Asociation (2011) menunjukan bahwa pasien dengan stroke diabetes melitus memiliki risiko relatif untuk menderita stroke iskemik 1,8 sampai dengan 3 kali lebih berisiko. Dianjurkan untuk pemberian statin untuk menurunkan risiko stroke serangan pertama, terutama pada individu yang memiliki faktor risiko tambahan. Pemakaian obat penghambat ACE (Angiotensin Converting Enzyme) atau ARB (Angiotensin Receptor Blocker) pada pasien diabetes disertai hipertensi terbukti bermanfaat.
4. Dislipidemia
Terdapat hubungan antara peningkatan kadar kolesterol dengan risiko terjadinya stroke iskemik. Sementara, kolesterol total yang rendah berhubungan dengan risiko stroke perdarahan. Kadar kolesterol HDL yang tinggi berhubungan dengan penurunan risiko stroke iskemik (Rexrode, 2010)
5. Fibrilasi atrium
Fibrilasi atrium berhubungan dengan meningkatnya risiko stroke iskemik hingga 3-5 kali lipat (Goldstein, dkk., 2011). Kejadian fibrilasi atrium semakin meningkat seiring meningkatnya umur, dan peningkatan prevalensi ini menunjukan bahwa fibrilasi atrium dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan stroke, khususnya stroke iskemik.
6. Inaktivitas fisik
Meningkatkan aktivitas fisik akan menurunkan risiko stroke. Physical Activity Guidelines for American tahun 2008 menganjurkan seorang
13
dewasa muda melakukan aktivitas fisik dengan intensitas sedang paling tidak 150 menit setiap minggu, atau 75 menit aktivitas fisik dengan intensitas berat setiap minggu. Penelitian yang dilakukan Harmsen (2006) menunjukan bahwa rendahnya aktifitas fisik dapat menjadi prediktor faktor risiko stroke iskemik. Aktifitas fisik berperan sebagai efek protektif pada stroke dan penyakit kardiovaskular lain.
7. Obesitas
Meningkatnya berat badan berhubungan dengan semakin meningkatnya risiko stroke.Klasifikasi status berat badan seseorang dapat dinilai dengan BMI (Body Mass Index). Seseorang dengan BMI 25 – 29,9 kg / m2 dikatakan sebagai berat badan berlebih, sedangkan seseorang dengan BMI 30 kg / m2 atau lebih dikatakan sebagai obesitas. Pada orang-orang demikian dianjurkan untuk menurunkan berat badannya hingga BMI ideal (Goldstein, dkk., 2011).
8. Sindrom metabolik
Sindrom metabolik adalah kumpulan 3 dari 5 tanda dan gejala berikut ini : (1) obesitas sentral (lingkar pinggang > 88 cm untuk laki-laki dan > 80 cm pada perempuan), (2) trigliserida 150 mg/dL atau lebih, (3) kolesterol HDL 40 mg/dL atau lebih pada laki-laki atau 50 mg/dL atau lebih pada wanita, (4) tekanan darah ≥ 130 / ≥ 85 mmHg, dan (5) glukosa puasa ≥ 110 mg/dL.
9. Konsumsi alkohol
Terdapat bukti kuat bahwa mengonsumsi alkohol dengan intensitas berat merupakan faktor risiko terjadinya stroke iskemik dan perdarahan.
Namun, konsumsi alkohol yang minimal memberikan efek protektif dari stroke. Pada penelitian yang dilakukan oleh O’Donnel (2010), mendapatkan hasil, bahwa konsumsi alkohol 1-30 kali per bulan berhubungan dengan berkurangnya risiko stroke iskemik, sedangkan konsumsi lebih dari 30 kali per bulan meningkatkan risiko stroke iskemik.Konsumsi alkohol yang minimal berhubungan dengan peningkatan kadar HDL, mencegah agregasi trombosit, menrunkan konsentrasi fibrinogen, dan meningkatkan sensitivitas insulin.
14
2.2. Stroke Iskemik 2.2.1. Gejala Klinis
Gejala umum berupa baal atau lemas mendadak di wajah, lengan atau tungkai, terutama di salah satu sisi tubuh; gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda; kesulitan melihat pada satu atau kedua mata; bingung mendadak; tersandung selagi berjalan; hilang keseimbangan atau koordinasi; nyeri kasus mendadak dengan penyebab yang tidak jelas dll (Price dan Wilson, 2006).
Selain itu terdapat manifestasi stroke akut yaitu (Gofir, 2009):
1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis) yang timbul mendadak 2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
3. Perubahan mendadak status mentalis (somnolen, delirium, letragi, stupor, koma)
4. Bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan 5. Bicara pelo atau cedal (disatria) dll.
Gejala defisit neurologis dari stroke iskemik sendiri sebenarnya tergantung dari area dari otak yang mengalami iskemia atau infark (Mumenthaler,dkk., 2006).
a. Arteri Ophtalmic
Iskemia sementara pada daerah ini menyebabkan amaurosis fugax (kebutaan salah satu bola mata sebagian), sementara iskemia pada waktu yang lebih lama menyebabkan infark pada retina.
b. Arteri Karotis Interna
Sumbatan atau stenosis pada pembuluh darah ini dapat menyebabkan iskemia mendadak pada mata dengan gejala hilangnya pandangan salah satu mata dan juga gejalalainnya adalah hemiparesis kontralateral dengan defisit neurologis (Mumenthaler,dkk., 2006).
c. Arteri Serebri Media
Lokasi dari sumbatan (arteri utama atau percabangan dari arteri) menentukan manifestasi klinis pada area ini.Manifestasi utama yang ditemukan adalah hemiparesis brachiofacial dan defisit hemisensoris. Oklusi arteri serebri media pada bagian linguistic (biasanya kiri) akan menyebabkan aphasia dan apraxia, sedangkan pada bagian yang nodominan akan
15
menyebabkan gangguan orientasi tempat. Oklusi pada pembuluh utama dari arteri serebri media tidak hanya menyebabkan iskemia pada bagian korteks serebri, namun juga pada bagian ganglia basal, dan kapsula interna, menyebabkan hemiparesis kontralateral yang lebih parah. Apabila hemiparesis tidak membaik, atau hanya sebagian, akan terjadi gangguan gait permanen, yakni spastik pada ekstremitas bawah, fleksi pada ekstermitas atas pada bagian pergelangan tangan dan siku, serta absennya ayunan tangan pada bagian yang terpengaruh. Arteri serebri media merupakan area yang paling sering mengalami sumbatan pada kasus stroke akut (Brainin,dkk., 2010).
d. Arteri Choroidal Anterior
Iskemia pada pembuluh darah bagian ini mayoritas menimbulkan manifestasi berupa hemiparesis motorik murni, atau hemiparesis sensorimotor, dan yang lebih jarang berupa defisit sensori atau ataksi hemiparesis (Brainin,dkk., 2010).
e. Arteri Serebri Anterior
Infark pada daerah ini menyebabkan hemiparesis kontralateral dan juga kelemahan otot yang memengaruhi ekstremitas bawah.Terkadang disertai ataksia kontralateral, dan apabila lesi pada sebelah kiri, akan terjadi apraxia.
Selain itu juga kadang kala disertai apathy, gangguan sikap, abulia (kurang motivasi) dan inkontinensia urin (disfungsi sphincter) (Mumenthaler,dkk., 2006; Brainin dkk., 2010).
f. Arteri Serebri Posterior
Sumbatan pada arteri ini dapat menyebabkan infark pada bagian cerebral peduncle, thalamus, bagian mediobasal dari lobus temporalis, dan lobus occipitalis. Gejala yang paling menonjol adalah hemianopsia kontralateral homonim, dan juga defisit neuropsikologikal.
g. Arteri Basilar
Oklusi pada pembuluh utama, atau cabang dari arteri basilar menyebabkan infark pada talamus, batang otak, dan otak kecil.
Infark pada bagian thalamus biasanya bermanifestasi pada defisit kontralateral hemisensoris, dengan tambahan paresis dan hemiataxia sedang.
Kadang kala ingatan pasien juga terganggu.
16
Infark pada batang otak biasanya bersifat lakunar. Secara umum, stroke pada batang otak biasanya menyebabkan defisit ipsilateral nervus cranial, dan defek pada hemisensori kontralateral dan/atau hemiparesis.
Infark pada otak kecil bermanifestasi pada vertigo, nausea, posisi badan yang tidak seimbang, dysarthria, dan kadang nyeri kepala yang akut serta gangguan kesadaran.
2.2.2. Diagnosis
Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang. Untuk mengetahui gejala dan tanda stroke, penegakan diagnosis harus diawali dengan anamnesis. Selain itu, anamnesis kepada pasien atau keluarga pasien sangat diperlukan untuk memperoleh informasi tentang karakteristik gejala dan tanda pada pasien yang tiba di rumah sakit dalam keadaan tidak sadar, untuk mengetahui konsekuensi fungsionalnya, kecepatan onset dan perjalanan gejala neurologis, riwayat penyakit dahulu, faktor risiko, pemakaian obat, dan tentang perilaku atau gaya hidup yang berkaitan ( Price dan Wilson, 2006).
Pemeriksaan neurologis pada pasien stroke akut harus dilakukan dengan cepat karena ada periode kritis. Pemeriksaan neurologis yang dilakukan antara lain adalah dengan menilai kesadaran pasien, fungsi motorik, sensorik, dan refleks- refleks. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk mengetahui faktor risiko stroke. Pemeriksaan tersebut antara lain adalah pemeriksaan profil lipid, ronsen dada, EKG, kadar gula darah, darah rutin, dan sebagainya (Price dan Wilson, 2006).
Untuk baku emas penegakan diagnosis stroke adalah menggunakan brain imaging CT Scan, sekaligus dapat membedakan jenis-jenis stroke (Gofir, 2009).
Brain imaging merupakan langkah penting pada evaluasi pasien stroke dan perlu segera dilakukan pada keadaan emergensi. Selain itu, brain imaging dapat mendeteksi komplikasi seperti perdarahan intraventrikel, edema otak, atau hidrosefalus (Mumenthaler, 2006). Namun apabila tidak memungkinkan dilakukan CT Scan, maka dapat digunakan Algoritma Stroke Gadjah Mada. Algoritma ini valid untuk membedakan antara stroke iskemik dan stroke perdarahan (Lamsudin, 1997).
17
2.3. Profil Lipid 2.3.1. Definisi
Lipid merupakan salah satu molekul biologis yang didefinisikan dengan sifat ketidak larutan-nya dalam air, namun larut dalam pelarut lain yang bersifat non-polar seperti alkohol, hidrokarbon, dan kloroform (Gurr, dkk., 2002; Lehninger, dkk., 2008; Garret & Grisham, 2010). Tubuh membutuhkan lipid sebagai cadangan energi, pembentuk membran sel, pemberi sinyal inter sel dan antar sel, dan dapat melindungi sel dari reaksi kimia(Lodish,dkk., 2003).
Lemak dan minyak yang merupakan bentuk penyimpanan energi pada makhluk hidup merupakan turunan dari asam lemak. Asam lemak memiliki rantai
Penderita stroke akut
Penurunan kesadaran, nyeri kepala, refleks babinski
Ketiganya atau dua dari ketiganya ada
Penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (-), refleks babinski (-)
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), refleks babinski (-)
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks babinski (+)
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks babinski (-)
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Stroke Perdarahan Intraserebral
Stroke Perdarahan Intraserebral
Stroke Perdarahan Intraserebral
Stroke Iskemik / Stroke Infark
Stroke Iskemik / Stroke Infark Gambar 1. Algoritma Stroke Gadjah Mada (Lamsudin, 1997)
18
panjang hidrokarbon (Lehninger, dkk.,.,2008). Asam lemak terdapat pada jumlah yang banyak pada sistem biologis, namun jarang terdapat pada bentuk bebasnya.
Biasanya asam lemak teresterifikasi menjadi gliserol, dan kebanyakan asam lemak pada tanaman dan binatang berbentuk trigliserida (Garret & Grisham, 2010;
Lehninger,dkk., 2008). Trigliserida merupakan bentuk transport dan penyimpanan dari asam lemak yang berfungsi untuk penghasil energi. Kolesterol merupakan salah satu komponen membran yang penting dan juga merupakan prekursor dari hormon steroid dan juga sebagai komponen pensinyal antara sel (Lodish, dkk, 2003).
Lipid plasma yaitu adalah kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam lemak bebas. Kolesterol dan trigliserida mempunyai makna klinis terjadinya aterogenesis.
Lipid merupakan senyawa yang tidak larut dalam plasma oleh sebab itu perlu ikatan khusus dengan protein sebagai mekanisme transportasi lipid di dalam darah. Ikatan utama lipoprotein yaitu kilomikron, very low density lipid (VLDL), low density lipoprotein (LDL), dan high density lipoprotein (HDL) (Price dan Wilson, 2006).
Istilah hiperlipidemia menyatakan peningkatan kolesterol dan atau trigliserida serum di atas batas normal. Penyebab utama hiperlipidemia adalah obesitas, asupan alkohol yang berlebihan, diabetes melitus, hipotiroidisme, dan sindrom nefrotik.
Kolesterol dan trigliserida adalah dua jenis lipid yang relatif mempunyai makna klinis penting sehubungan dengan aterogenesis (Price dan Wilson, 2006).
2.3.2. Pengaruh Profil Lipid terhadap Prognosis Stroke Iskemik
Dari beberapa faktor risiko yang ada, hipertrigliseridemia dan hiperkolesterolemia merupakan salah satu dari faktor risiko kejadian stroke.
Hubungan kadar profil lipid sendiri masih belum diketahui secara jelas dalam hubungannya dengan prognosis kematian pada pasien stroke iskemik. Walaupun, hiperkolesterolemia saja bukanlah prediktor langsung dari stroke, kondisi dimana terdapat tingginya level plasma dari protein sensitive-inflamasi berhubungan dengan peningkatan kejadian stroke (Kim,dkk., 2008). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Evans (2004), terdapat hubungan yang positif akan tingginya kadar lipid dengan meningkatnya proses inflamasi.
Kim (2008) dalam penelitian terhadap mencit yang dimanipulasi sedemikian rupa sehingga mencit tersebut mengalami suatu keadaan hiperlipidemia dan
19
disubjekan kepada stroke yang dikarenakan oklusi pada arteri serebral tengah, menemukan hasil berupa terdapat peningkatan yang signifikan atas luas infark, swelling, dan juga mediator inflamasi CD36 yang ditemukan di otak dan di perifer.
Selain itu, pada mencit yang mengalami hiperlipidemia juga ditemukan banyaknya foam cell, hal inilah yang kemungkinan menyebabkan terjadinya peningkatan pembengkakan dan juga inflamasi post iskemik pada area infark di otak mencit tersebut.
CD36, yang juga dikenal sebagai asam lemak translokase, tergolong dalam kelas B reseptor scavenger dan menunjukan ikatan yang kuat terhadap ligan yang berbasis lemak seperti low-density lipoprotein (LDL) teroksidasi (oxLDL) atau low- density lipoprotein termodifikasi (mLDL) dan juga asam lemak berantai panjang.
Interaksi antara CD36 dengan ligan/reseptornya ini menghasilkan berbagai macam proses fisiologi dan patologi, termasuk proses inflamasi, metabolisme lipid, fagositosis, angiogenesis, dan migrasi dari mikroglia (Kim,dkk., 2008).
Kolesterol diketahui memiliki efek pada vaskularisasi dan juga penting dalam menjaga elastisitas membran. Tingginya kadar kolesterol dapat merubah aksi platelet dimana kolesterol dapat meningkatkan agregasi platelet pada saat pengaktifan faktor platelet. Paparan dari level kolesterol yang tinggi juga mampu mengurangi keresponsifan dari pembuluh darah pada stimulus vasodilatasi. Serta kejadian infark berhubungan dengan meningkatnya deposisi platelet pada thrombus yang berada di lokasi infark. Ditambah lagi, tingginya kadar kolesterol dapat meningkatkan risiko kejadian penyakit jantung yang menyusul kematian jantung mendadak, dan juga daerah infark otak yang meluas (Dayer, dkk., 1997).
2.4. Landasan Teori
Profil lipid adalah kadar lipid plasma pasien yaitu kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam lemak bebas. Hiperlipidemia adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan kadarkolesterol dan atau trigliserida di atas ambang normalnya.
Keadaan dimana kadarkolesterol mengalami peningkatan disebut hiperkolesterolemia, sedangkan keadaan peningkatan trigliserida disebut hipertrigliseridemia.
20
Stroke adalah defisit neurologis otak yang timbul mendadak dan bersifat progresif. Stroke diklasifikasikan menjadi stroke iskemik dan stroke perdarahan.
Stroke iskemik adalah stroke yang diakibatkan oleh turunnya perfusi darah ke otak, yang dapat diklasifikasikan menjadi TIA, RIND, stroke in evolution, dan complete stroke non-hemmoragic.
Kolesterol dan trigliserida mempunyai makna klinis terjadinya aterogenesis sehingga merupakan faktor risiko terjadinya sumbatan pada kejadian stroke.
Tingginya kadar profil lipid pada pasien stroke iskemik juga diduga memiliki hubungan dengan outcome buruk pada pasien stroke. Hal ini berhubungan dengan peningkatan mediator inflamasi yang ditingkatkan oleh keadaan hiperkolesterolemia, pada area iskemik dimana keadaan tersebut dapat menyebabkan swelling pada otak dan dapat menimbulkan keparahan pada pasien stroke iskemik, bahkan kematian.
2.5. Hipotesis Penelitian
Kadar profil lipid pasien saat masuk rumah sakit berhubungan dengan kematian pada pasien stroke iskemik di RSUD Sleman.
21 BAB III
METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian observasional, karena subjek yang digunakan hanya diamati dan tidak dikenakan perlakuan. Rancangan penelitian yang digunakan adalah studi kasus kontrol, yaitu studi yang dilakukan pengukuran dan pembandingan dari pengalaman terpajan (exposure) oleh faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya penyakit. Berkebalikan dengan studi kohort, studi kasus kontrol bersifat retrospektif yang mana studi kasus kontrol ini bertujuan mencari sebab dan akibat dan pada studi kasus kontrol ini dilakukan alur dari akibat ke sebab.
Penelitian diawali dengan membagi kelompok menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok kasus (case group) dan kelompok kontrol (control group), pada kedua kelompok memiliki karakteristik yang sama, namun pada kelompok kontrol adalah kelompok yang bukan penderita, dimana kelompok kasus adalah kelompok penderita.
Selanjutnya kedua kelompok ditelusuri kebelakang (secara retrospektif) berdasarkan urutan waktu dan dicari perbedaan dalam pengalaman terpajan oleh faktor yang diduga sebagi penyebab timbulnya penyakit, setelah itu dilakukan pembandingan dari perbedaan tersebut untuk mencari hubungan sebab akibatnya (Dahlan, 2011 dan Budiarto, 2012).
Pada penelitian ini studi dilakukan dengan membagi dua outcome, yaitu pasien stroke iskemik yang pulang meninggal sebagai kelompok kasus, dan pasien stroke yang pulang hidup, sebagai kelompok kontrol, kemudian akan ditelusuri kebelakang (secara retrospektif) untuk melihat apakah ada faktor pajanan berupa variabel bebas yang memengaruhi kedua kelompok, yaitu kadar profil lipid berupa kolesterol dan trigliseridayang terdapat pada data rekam medis rumah sakitkemudian dibandingkan (Budiarto, 2012).
22
Konsep penelitian kasus Kontrol menurut Budiarto (2012) adalah sebagai berikut :
Tiap penelitian memeliki kelebihan dan kelemahan. Berikut diuraikan kelebihan dan kelemahan yang harus cermat dipertimbangkan oleh peneliti (Hulley, dkk., 2007).
Kelebihan:
1. Studi kasus-kontrol sangat efisien untuk kasus yang jarang terjadi.
2. Studi kasus-kontrol dapat digunakan untuk mengetahui hubungan sebab akibat pada penyakit yang sebelumnya belum pernah dijumpai.
3. Studi kasus-kontrol sangat bermanfaat bagi penelitian dengan fase laten yang panjang.
4. Studi kasus-kontrol relatif lebih cepat daripada dengan studi kohort.
5. Biaya yang dibutuhkan untuk mengadakan studi kasus-kontrol relatif kecil.
6. Perkiraan besar sampel untuk penelitian kasus-kontrol lebih kecil daripada dengan penelitian kohort.
Kelemahan:
1. Pada studi kasus-kontrolvalidasi terhadap informasi yang diperoleh sulit bahkan tidak mungkin dilakukan.
2. Pengendalian terhadap faktor perancu sulit dilakukan dengan lengkap.
3. Kadang-kadang sulit mendapatkan kelompok kontrol yang sesuai dengan penelitian.
Gambar 2. Konsep penelitian kasus-kontrol
Kontrol Kasus +
-
Pengalaman Terpajan
Kondisi Saat ini (akibat) Masa
Lalu (sebab)
+ - Dibandingkan
m re m te
Dalam medis pasien ekam med memungkink erdapat bebe 1. Inform 2. Inform 3. Hasil p
oleh te yang te
P
studi ini ak n terhitung dis memil kan peroleha
erapa kelem asi yang dib asi yang dib pengukuran enaga medis epat serta tid
Penderita Str
Kriteria Inkl Kriteria Eksklusi
kan diguna sejak Janu iki kelebi an hasil yan mahan yaitu:
butuhkan tid butuhkan un n kurang va s yang berb dak menggu
Skem
Gambar 3.K roke
lusi i
23 akan data se uari 2009 s
ihan dan ng cukup ce
dak lengkap ntuk studi m alid karena beda dan k unakan alat
ma Rancangan
Kerangka Kon Meningga
Hidup
ekunder yan sampai Des
kelemaha epat karena
p tersedia.
mungkin tida a kemungki kemungkinan
yang telah
Penelitian
nsep Penelitia al
ng diambil ember 201 an. Kelebi data telah
ak dicatat d inan penguk
n tidak dila distandarisa
an
Hiperlipide hiperlipidemNon-
Hiperlipide HiperlipideNon-
dari data r 1. Studi de ihannya a
tersedia. N
dengan akur kuran dilak akukan pro asi..
emia
mia
emia
emia
rekam engan adalah amun
rat.
kukan osedur
24
3.2. Subyek Penelitian
Pada penelitian ini, populasi terjangkau yang digunakan adalah semua pasien yang terdiagnosis klinis stroke iskemik dengan Algoritma Stroke Gadjah Mada dan atau pemeriksaan penunjang lainnya yang dirawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Sleman pada periode bulan Januari 2009 hingga bulan Desember 2011.
Subjek yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder, yaitu data dari rekam medis RSUD Sleman.
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah semua pasien yang terdiagnosis sebagai stroke iskemik dan pada rekam medis tercantum lengkap variabel-variabel penelitian yang diduga berpengaruh terhadap kematian, meliputi : usia, jenis kelamin, profil lipid, tekanan darah, kadar gula darah, suhu tubuh, dan gambaran EKG pada periode bulan Januari 2009 hingga bulan Desember 2011. Sedangkan kriteria eksklusi adalah rekam medis yang tidak dapat terbaca dengan jelas.
3.3. Variabel
Variabel yang diukur merupakan variabel tergantung dan variabel bebas, yaitu:
a. Variabel terikat yaitu pasien stroke iskemik yang meninggal dunia.
b. Variabel bebas yaitu: kadar profil lipid berupa kadar kolesterol dan trigliserida, dan faktor-faktor lain yang diduga mempengaruhi kematian pada pasien stroke iskemik, tekanan darah, tingkat kesadaran, kadar gula darah, dan gambaran EKG.
3.4. Cara Pengumpulan Data dan Instrumen Penelitian 3.4.1. Cara Pengumpulan Data
Teknik pengumpulan data yang dilakukan adalah observasi dan tabulasi.
Observasi dilakukan untuk melihat data rekam medis yang tersedia, kemudian dipilih untuk dimasukkan ke dalam kriteria inklusi. Sedangkan tabulasi data dilakukan untuk mengumpulkan data yang sudah diobservasi untuk kemudian diolah menggunakan software komputer.
25 3.4.2. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder berupa rekam medis di RSUD Sleman, yang dipilih sesuai dengan kebutuhan penelitian.
3.5. Definisi Operasional
Berikut ini adalah definisi operasional dari masing-masing variabel yang digunakan pada penelitian ini :
1. Stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan adanya gejala atau tanda klinis berupa gangguan fungsional otak fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam dan berkembang dengan cepat, yang disebabkan oleh kelainan vaskuler (WHO, 2006). Diagnosis klinis stroke ditegakkan berdasar gejala klinis, Algoritma Stroke Gadjah Mada untuk membedakan stroke perdarahan dari stroke iskemik, dan pemeriksaan penunjang laboratorium.
2. Status kematian pasien stroke adalah jumlah pasien stroke yang meninggal dari semua pasien yang menderita stroke, baik karena stroke itu sendiri maupun komplikasi dan penyulitnya yang telah dikonfirmasi meninggal berdasarkan bukti klinis atau pemeriksaan, yang memenuhi kriteria mati otak atau mati jantung (WHO, 2009).
3. Profil lipid didapatkan pada saat masuk rumah sakit, yang kemudian dibagi menjadi :
a. Kadar kolesterol dibedakan menjadi hiperkolesterolemia dan tidak.
Hiperkolesterolemia jika kolesterol total >240 mg/dL (European Atherosclerosis Society, 2011).
b. Kadar trigliserida diukurdibedakan menjadi meningkat dan tidak meningkat. Trigliserida meningkat jika >200 mg/dL (European Atherosclerosis Society, 2011).
4. Tekanan darah adalah tekanan darah pasien yang diukur menggunakan sfigmomanometer air raksa, pegas, maupun elektronik pada saat masuk rumah sakit. Tekanan darah dibedakan menjadi hipertensi dan normotensi.
26
Hipertensi jika tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg (NHLBI, 2004).
5. Derajat kesadaran adalah kondisi kesadaran pasien pada saat pasien masuk rumah sakit, yang diukur menggunakan Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) yang isinya mencakup respon pembukaan mata, respon verbal, dan respon motorik. Untuk hasil ≤ 7 dikategorikan sebagai koma.
Sedangkan untuk hasil > 7, dapat dibagi menjadi : stupor (8-10), somnolen (11-13), dan kompos mentis (14-15) (Teasdale & Jenne, 1974).
6. Usia adalah umur kronologis pasien, dikategorikan menjadi ≥ 55 tahun dan <
55 tahun.
7. Jenis kelamin pasien dibedakan menjadi jenis kelamin laki-laki dan jenis kelamin perempuan.
8. Kadar glukosa darah diukur pada saat masuk rumah sakit. Dibedakan menjadi hiperglikemia dan tidak. Hiperglikemia jika GDP ≥ 126 mg/dL atau GDS ≥ 200 mg/dL (American Diabetes Association, 2010).
9. Pemeriksaan EKG, yaitu pemeriksaan EKG yang dilakukan pada saat masuk rumah sakit. Hasil dari pemeriksaan tersebut dibedakan menjadi gambaran EKG tidak normal dan gambaran EKG normal. Gambaran EKG yang tidak normal adalah kelainan jantung yang tercatat menggunakan EKG, seperti fibrilasi atrium, infark miokard, atau penyakit jantung iskemik (Miegham, dkk., 2004)
3.6. Tahapan Penelitian
Prosedur penelitian ini dibagi menjadi 3 tahap, yaitu persiapan penelitian, pelaksanaan penelitian, dan penyelesaian penelitian.
3.6.4. Persiapan Penelitian
a. Mempersiapkan perizinan penelitian dari Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia
b. Mempersiapkan perizinan penelitian untuk RSUD Sleman.
27 3.6.5. Pelaksanaan Penelitian
a. Menyampaikan surat izin penelitian kepada RSUD drSleman.
b. Pencarian data rekam medis pasien stroke perdarahan yang pernah menjalani perawatan atau pemeriksaan di Sleman periode 1 Januari 2010 hingga 31 Desember 2011.
c. Membagi rekam medis menjadi 2 kelompok berdasarkan outcome, yaitu pasien dengan keadaan keluar meninggal dan pasien hidup.
d. Mencatat dan mengumpulkan data sesuai variabel-variabel yang diperkirakan mempengaruhi kematian pada pasien stroke perdarahan.
3.6.6. Penyelesaian Penelitian
Melakukan analisis data yang sudah diperoleh menggunakan perangkat lunak SPSS. Setelah memperoleh hasil dari analisis data kemudian melakukan pembahasan, mengambil simpulan, dan memberikan saran yang sesuai dengan hasil simpulan.
3.7. Analisis Data 3.7.4. Pengolahan Data
Data yang telah diperoleh akan dianalisis menggunakan software komputer.
3.7.5. Analisis Data
Digunakananalisis bivariat menggunakan uji bivariatuntuk mengetahui variabel mana yang paling berpengaruh dan kemudian dilakukan analisis multivariat untukmengetahui pengaruh secara bersama-samavariabel bebas terhadap variabelterikat, dan variabel bebas mana yangberpengaruh paling besar terhadap variabelterikat, dengan menggunakan uji regresilogistik. Dari sana akan ditemukan nilai odds ratio.
3.8. Etika Penelitian
Meminta izin pada rumah sakit untuk melakukan penelitian di RSUD Sleman, dengan tetap menghargai kerahasiaan data atau sampel yang diteliti.
28
3.9. Jadwal Pelaksanaan Penelitian
Tabel 1.Jadwal pelaksanaan penelitian
Kegiatan Waktu Pelaksanaan
Pembuatan proposal penelitian October 2011 – Januari 2012 Seminar proposal penelitian Maret 2012
Pengumpulan data April 2012
Pengolahan dan analisis data Mei 2012 Pembuatan laporan penelitian Mei 2012 Seminar hasil penelitian Juni 2012
29 BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara kadar profil lipid pasien stroke iskemik dengan kematian pasien tersebut. Penelitian ini telah dilaksanakan pada bulan April-Mei 2012 di RSUD Sleman dengan mengumpulkan data rekam medis pasien stroke iskemik di RSUD Sleman yang tercatat pada periode bulan Januari 2009 hingga bulan Desember 2011.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Sleman pada periode 2009- 2011, didapatkan sampel sebanyak 83 sampel. Jumlah sampel yang memenuhi kriteria inklusi sebagai pasien stroke iskemik yang meninggal dunia dan yang tidak meninggal dunia adalah 66 orang, yang terdiri atas 22 orang pasien adalah penderita stroke iskemik yang meninggal dunia (kasus), dan 44 orang pasien adalah penderita stroke iskemik yang tidak meninggal dunia (kontrol). Sebanyak 17 rekam medis tidak diikutkan dalam penelitian karena termasuk kriteria eksklusi dan memiliki data yang tidak lengkap untuk variabel yang diduga berpengaruh terhadap kematian pada pasien stroke iskemik.
4.1.1. Karakteristik kasus dan kontrol
Distribusi dari kasus 22 kasus dan 44 kontrol berdasarkan umur dan usia pasien dapat dilihat pada table berikut.
Tabel 2.Karakteristik kasus dan kontrol.
Umur Kasus Kontrol
Laki laki Perempuan Laki Laki Perempuan
< 55 Tahun 7 6 11 6
>55 Tahun 3 6 15 12
Total 10 12 26 18
Berdasarkan tabel diatas, penderita stroke iskemik yang berusia < 55 tahun dapat dikatakan lebih sedikit dibandingkan dengan penderita stroke iskemik yang berusia > 55 tahun.
30 4.1.2 Analisis Bivariat
Pada penelitian ini dilakukan uji statistik yaitu regresi binary logistic untuk mengetahui variabel manakah yang paling berpengaruh terhadap terjadinya kematian pada pasien stroke iskemik di RSUD Slemanpada periode 2009-2011.
Hasil analisis bivariat dapat dilihat dari tabel berikut ini Tabel 3.Hasil analisis bivariat.
Variabel P Kasus
(n=22)
Kontrol
(n=44) OR IK 95%
Lower Upper
Kadar Kolesterol
Rendah 7 29 1
Tinggi 0,011 15 15 4,14 1,389 12,352
Kadar Trigliserida
Rendah 18 37 1
Tinggi 0,815 4 7 1,17 0.304 4,537
Kadar Glukosa
Rendah 21 44 1
Tinggi 1,00 1 0 3,38 0,00 NA
Tekanan Darah
Rendah 7 28 1
Tinggi 0,017 15 16 3,75 1,264 11,123
Kesadaran
Kompos Mentis 17 44 1
Non Kompos
Mentis 0,998 5 0 8,19 0,00 NA
Kelainan EKG
Tidak 16 34 1
Ya 0,685 6 10 1,27 0,394 4,123
Berdasarkan hasil pengolahan data menunjukan bahwa pasien stroke iskemik dengan kadar kolesterol tinggi (hiperkolesterolemia) memiliki risiko kematian lebih tinggi dibanding dengan pasien dengan kadar kolesterol normal (OR= 4,143 IK95%=
1,389-12,352). Sehingga pasien stroke dengan hiperkolesterolemia memiliki risiko kematian 4,143 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang tidak hiperkolesterolemia. Hasil pengolahan data juga menunjukkan bahwa pasien dengan
31
tekanan darah tinggi memiliki risiko kematian 3,75 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang tidak hipertensi (OR= 3,75 IK95%= 1,265-11,123).
Dari uji bivariat dapat disimpulkan bahwa variable yg menjadi kandidat dalam analisis multivariat (p<0,05) yaitu : kadar kolesterol, dan tekanan darah.
4.1.3 Analisis Multivariat
Untuk mengetahui variabel yang secara simultan berpengaruh terhadap status kematian, maka variabel yang memiliki nilai p<0,05 pada uji hipotesis bivariat perlu dianalisis lebih lanjut menggunakan analisis multivariat. Variabel tersebut adalah derajat kadar kolesterol dan tekanan darah. Analisis multivariat yang digunakan adalah analisis regresi logistik (logistic regression).
Untuk menilai ketepatan model regresi binary logistic dalam penelitian ini diukur dengan nilai chi square dengan uji Hosmer dan Lemeshow. Uji ketepatan model regresi binary logistic dengan uji Hosmer and Lemeshow diperoleh level keyakinan sebesar 0,285. Angka tersebut lebih besar dari 0,05 atau 5 persen maka Ho diterima. Hal ini berarti model regresi binary logistik dengan variable dependen status kematian adalah sesuai dengan data sehingga layak dipakai untuk analisis selanjutnya.
Tabel 4. Tes Hosmer dan Lemeshow Step Chi-square df Sig.
1 2.514 2 .285
Setelah dilakukan analisis regresi logistik, variabel yang berpengaruh terhadap status kematian adalah kadar kolesterol. Karena memiliki nilai OR yang lebih besar, variabel kadar kolesterol memiliki kekuatan hubungan yang lebih besar daripada hipertensi.
Variabel kadar kolesterol memiliki hubungan yang bermakna secara statistik dengan status kematian pasien stroke iskemik dengan nilai p=0,023 (p<0,05) dan OR pada IK95% sebesar 3,70 (1,193-11,469). Nilai estimasi OR sebesar 3,70menandakan bahwa pasien dengan kadar kolesterol tinggi memiliki kemungkinan 3,70 kali untuk meninggal dibandingkan pasien kadar kolesterol normal.
32
Variabel tekanan darah memiliki hubungan yang bermakna secara statistik dengan status kematian pasien stroke iskemik dengan nilai p=0,038 (p<0,05) dan OR pada IK95% sebesar 3,31 (1,067-10,307). Nilai estimasi OR sebesar 3,31menandakan bahwa pasien dengan tekanan darah tinggi memiliki kemungkinan 3,31 kali untuk meninggal dibandingkan pasien dengan tekanan darah normal.
Tabel 5. Hasil analisis multivariat dengan menggunakan regresi logistik
Variabel Koef p OR IK 95%
Lower Upper Kadar Kolesterol 1,308 0,023 3,70 1,193 11,469
Tekanan Darah 1,199 0,038 3,31 1,067 10,307
Konstanta -4,499 0,01 0,11
4.2 Pembahasan
Penelitian ini menggunakan metode kasus kontrol (case control) dengan sampel rekam medis milik pasien stroke iskemik di RSUD Sleman. Tujan utama penulis adalah untuk mengetahui adanya hubungan antara kadar profil lipid yang terbagi atas kadar kolesterol dan kadar trigliseridemia pada pasien stroke iskemik dengan status kematian, apakah meninggal atau tidak meninggal. Faktor-faktor yang dipilih untuk menjadi variabel bebas selain derajat kesadaran adalah tekanan darah, kadar gula darah, derajat kesadaran, dan gambaran EKG. Hasil yang diperoleh hanya menunjukkan adanya hubungan antarvariabel, yaitu antara status kematian dengan kadar profil lipid dan variabel-variabel bebas lainnya.
Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 66 sampel rekam medis pasien stroke perdarahan. Pasien dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan outcome, yaitu kelompok dengan outcome meninggal sebagai kasus dan kelompok dengan outcome tidak meninggal sebagai kontrol.
Pada penelitian ini didapatkan bahwa kadar kolesterol yang tinggi (hiperkolesterolemia) pada kelompok kasus berhubungan secara signifikan dengan kematian pada pasien dengan stroke iskemik. Hal ini ditunjukkan dengan hasil analisis bivariat dengan nilai p=0,011 (p<0.05) dengan OR pada IK95% sebesar 4,14
