1
SKRIPSI
Oleh:
MUTHIAH ALFIAH ANGGI SIREGAR 160100074
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019
2
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Oleh:
MUTHIAH ALFIAH ANGGI SIREGAR 160100074
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019
i Malik Medan
Nama Mahasiswa : Muthiah Alfiah Anggi Siregar Nomor Induk (NIM) : 160100074
Program Studi : Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Komisi Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran pada Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pembimbing
dr. Wulan Fadinie, M.Ked (An), SpAn NIP. 198503062010122002 Ketua Penguji
dr. Lili Rahmawati SpA NIP. 196704082000122004
Anggota Penguji
dr. Cut Meliza Zainumi, M.Ked (An), SpAn NIP. 198304202008012009
Medan, 9 Desember 2019
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp. S(K) NIP. 196605241992031002
ii
Skripsi ini berjudul “Hubungan Derajat Nyeri pada Brief Pain Inventory dengan Stadium Kanker Payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan” yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sarjana kedokteran program studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Terima kasih yang tidak terhingga kepada kedua orang tua penulis, Ayahanda Dr.dr.H. Kamal Basri Siregar, M.Ked (Surg), Sp.B(K)Onk, FINACS dan Ibunda Erida Maulina Sinaga, SST, kakak-kakak penulis Shabirah Inas Ferrina Siregar, SKG, Luthfiah Ghina Ariesti Siregar, Sked, serta adik penulis Muhammad Zeedane Aulia Attamami Siregar atas dukungan moril, materi, kasih sayang, dan doa, sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik.
Dalam penyusunan dan penyelesaian skripsi ini, penulis mendapat banyak dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada:
1. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K), yang banyak memberikan dukungan selama proses penyusunan skripsi.
2. Dosen Pembimbing, dr. Wulan Fadinie, M.Ked (An), Sp.An. yang banyak memberikan arahan, masukan, ilmu, dan motivasi kepada penulis sehingga skripsi ini dapat terselesaikan sedemikian rupa.
3. Ketua Penguji, dr. Lili Rahmawati SpA dan Anggota Penguji, dr. Cut Meliza Zainumi, M.Ked (An), SpAn, untuk setiap kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi ini.
4. Dosen Pembimbing Akademik, dr. Dewi Saputri, MKT yang senantiasa membimbing dan memberikan motivasi selama masa perkuliahan 7 semester.
iii
banyak membantu dalam proses penyelesaian skripsi ini.
7. Sahabat-sahabat penulis, Aziizah Gita, Ananda Pratiwi, Tengku Vira, Prilly Tritania, Maghfirah Naziha, Effan Djodie, Ridhansyah Pohan, Firnanda Nasution, Zuhra Aqila, Haura Athaya, Indah Andiyani, Berlian Febia, Savira Laniari dan sahabat terbaik lainnya yang tak bisa disebut satu per satu saling bahu membahu menolong satu sama lain dari awal perkuliahan sampai selesainya skripsi ini.
8. Tema-teman sejawat stambuk 2016 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang memberikan dukungan selama penyusunan skripsi ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan skripsi ini masih jauh dari sempurna, baik dari segi konten maupun cara penulisannya. Oleh sebab itu, dengan segala kerendahan hati, penulis memohon maaf atas kekurangan dan kesalahan selama proses penyusunan skripsi ini.
Akhir kata penulis berharap skripsi ini dapat bermanfaat dan mampu memberikan sumbangsih bagi bangsa dan Negara terutama dalam bidang pendidikan terkhususnya ilmu kedokteran.
Medan, November 2019
Penulis
Muthiah Alfiah Anggi Siregar
iv
DAFTAR GAMBAR ... v
DAFTAR SINGKATAN ... vi
ABSTRAK ... vii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Tujuan Penelitian ... 3
1.3.1 Tujuan Umum ... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ... 3
1.4 Manfaat Penelitian ... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Kanker Payudara ... 5
2.1.1 Definisi Kanker Payudara ... 5
2.1.2 Anatomi Payudara ... 5
2.1.3 Fisiologi Payudara ... 7
2.1.4 Epidemiologi Kanker Payudara ... 7
2.1.5 Etiologi Dan Faktor Risiko ... 9
2.1.6 Manifestasi Klinis Kanker Payudara ... 10
2.1.7 Klasifikasi Kanker Payudara ... 10
2.1.8 Prosedur Diagnostik ... 12
2.1.9 Pemeriksaan Penunjang ... 14
2.1.10 Stadium Kanker Payudara ... 16
2.1.11 Tatalaksana ... 17
2.2 Hubungan Stadium Kanker Payudara Dengan Derajat Nyeri ... 18
2.3 Nyeri ... 18
2.3.1 Difenisi Nyeri ... 18
2.3.2 Etiologi Nyeri ... 18
2.3.3 Fisiologi Nyeri ... 21
2.3.4 Klasifikasi Nyeri ... 23
2.3.5 Nyeri Pada Kanker Payudara ... 26
2.3.6 Tatalaksana Nyeri ... 27
2.3.7 Alat Ukur Keberhasilan Nyeri... 30
2.4 Kualitas Hidup... 30
2.5 Kerangka Teori... 32
2.6 Kerangka Konsep ... 33
v
3.3 Populasi Dan Sampel Penelitian ... 34
3.3.1 Populasi ... 34
3.3.2 Sampel ... 34
3.4 Metode Pengumpulan Data ... 35
3.4.1 Data Primer ... 35
3.4.2 Instrumen Penelitian ... 35
3.5 Metode Analisa Data ... 35
3.6 Definisi Operasional... 36
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN... 37
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 47
5.1 Saran ... 47
5.2 Kesimpulan ... 47
DAFTAR PUSTAKA ... 49
LAMPIRAN ... 55
vi
2.1 Angka Kejadian dan Kematian Kanker pada Wanita di
Dunia ... 8
2.2 Prevalensi Kanker Payudara di Indonesia ... 8
2.3 Stadium Klinik Kanker Payudara ... 17
4.1 Jadwal Penelitian ... 38
4.2 Biaya Penelitian ... 39
4.3 Distribusi frekuensi kualitas hidup pasien kanker payudara ... 40
4.4 Distribusi pasien kanker payudara berdasarkan stadium ... 41
4.5 Hasil analisis hubungan stadium dengan nyeri pada pasien kanker payudara ... 41
4.6 Hasil analisis hubungan stadium dengan kualitas hidup pasien kanker payudara ... 43
4.7 Hasil analisis hubungan nyeri dengan kualitas hidup berdasarkan stadium kanker payudara. ... 45
vii
Gambar Judul Halaman
2.1 Anatomi payudara ... 6
2.2 Inspeksi Payudara ... 13 2.3 Palpasi Payudara ... 13
2.4 Pemeriksaan Kelenjar Limfe ... 14
2.5 Mekanisme Nyeri ... 23
2.6 Tangga Nyeri ... 27
2.7 Kerangka Teori ... 31
2.8 Kerangka Konsep ... 32
4.5 5 Diagram analisis hubungan stadium dengan nyeri ... 42
4.6 Diagram analisis hubungan stadium dengan kaulitas hidup ... 44
viii BPI : Brief Pain Inventory BRCA1 : Breast Cancer 1 BRCA2 : Breast Cancer 2
DCIS : Duktus Carcinoma In Situ DNA : Deoxyribonucleic Acid D.I : Daerah Istimewa
FNAB : Fine Needle Aspiration Biopsy HAM : Haji Adam Malik
HRQOL : Health Related Quality of Life IHC : Imunohistokimia
IASP : International Association for Study of Pain IARC : International Agency on Research in Cancer LCIS : Lobulus Carcinoma In Situ
OAINS : Obat anti-inflamasi nonsteroid RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat USG : Ultrasonography
WHO : World Health Organization
ix
Indonesia kebanyakan datang ke pelayanan kesehatan dengan kanker yang sudah bermetastasis (stadium IV). Pasien yang ditemukan pada stadium ini cenderung memiliki banyak keluhan dan komplikasi akibat kanker yang dialaminya. Nyeri adalah keluhan utama yang sering dikeluhkan.
Pada pasien yang pertama kali dating berobat, sekitar 30% pasien kanker disertai dengan keluhan nyeri dan hampir 70% pasien kanker stadium lanjut yang menjalani pengobatan disertai dengan keluhan nyeri dalam berbagai tingkatan. Tujuan. Penelitian ini dilakukan untuk melihat hubungan antara derajat nyeri pada BPI (Brief Pain Inventory) dengan stadium kanker payudara.
Metode. Penelitian yang dilakukan bersifat analitik dengan desain cross sectional. Sampel penelitian adalah pasien dengan diagnosa kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dan diambil berdasarkan metode total sampling. Data penelitian merupakan data primer yang langsung diambil dari subjek dengan menggunakan teknik wawancara. Instrumen penelitian adalah kuesioner BPI. BPI merupakan alat ukur pengalaman nyeri yang mengukur tingkat keparahan nyeri dan gangguan terhadap fungsi sehari- hari akibat nyeri yang dialami oleh pasien. Diukur menggunakan skala rasio mulai dari 0- 10. Intensitas nyeri diberi skor 0 apabila tidak ada nyeri dan 10 skor tertinggi yang mengindikasikan intensitas nyeri paling buruk yang dialami pasien. Hasil. Uji Chi-square menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara derajat nyeri dengan stadium kanker payudara di RSUP Haji Adam Malik dengan nilai p= 0,01 (p<0,05). Kesimpulan. Terdapat hubungan antara derajat nyeri dengan stadium kanker payudara.
Kata kunci : BPI, Kanker Payudara, Stadium, Nyeri,
x
cancer they experienced. Pain is the main complaint that is often complained of. In patients who first come for treatment, about 30% of cancer patients are accompained by pain complaints and nearly 70% of advanced cancer patients who undergo treatment are accompanied by complaints of pain in various levels. Objective. This research was conducted to see the relationship between the degree of pain in BPI (Brief Pain Inventory) with the stage of breast cancer. Method.
Research conducted is analytic with cross sectional design. The study sample was patients with a diagnosis of breast cancer in RSUP HAM who had met the inclusion and exclusion criteria based on the total sampling method. Research data is primary data directly taken from the subject using interview techniques. The research instrument was the BPI questionnair. BPI is a measure of pain experience that measures the severity of pain and disruption of daily functioning due the pain experienced by patients. Measured using a ratio scale ranging from 0-10. Pain intensity is given a score of 0 if there is no pain and the 10 highest scores indicate the worst intensity of pain experienced by the patient. Result. Chi-Square test result showed a significant relationship between the degree of pain with the stage of breast cancer in RSUP HAM with a value of p= 0,01 (p<0,05). Conclusion. There is a relationship between the degree of pain with the stage of breast cancer.
Keywords. BPI, Breast Cancer, Stage, Pain
1 1.1 LATAR BELAKANG
Kanker juga disebut neoplasia malignant yang merupakan jenis penyakit yang ditandai oleh kerusakan DNA sehingga tumbuh kembang sel tidak berlangsung normal. Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari epitel duktus atau lobulus payudara (Sjamsuhidayat, 2011). Pada Januari 2014, tercatat hampir 14,5 juta orang Amerika hidup dengan kanker. Di antara penderita kanker tersebut ada yang didiagnosis baru menjalani pengobatan dan sebagian besar lainnya telah didiagnosis bertahun-tahun yang lalu. Kanker payudara adalah kejadian kanker tertinggi kedua di dunia dan sejauh ini kanker yang paling sering menyerang wanita dan sering terjadi baik di negara maju maupun negara berkembang (DeSantis, 2014). Di kawasan Asia Pasifik dan Australia insiden kanker payudara menunjukkan peningkatan yang lebih cepat dibandingkan dengan yang terjadi di negara Barat (GLOBOCAN, 2018).
Penyakit kanker serviks dan kanker payudara termasuk prevalensi tertinggi di Indonesia. Estimasi insidens kanker payudara di Indonesia berdasarkan International Agency on Research in Cancer (IARC), sebesar 36,2 per 100.000 penduduk dan angka kematian akibat kanker payudara adalah 18,6 per 100.000 penduduk (Pathy, 2011). Prevalensi kanker payudara tertinggi terdapat pada Provinsi D.I. Yogyakarta, yaitu sebesar 2,4% dan posisi kedua dan ketiga terdapat pada Provinsi Kalimantan Timur dan Provinsi Sumatera Barat (Kemenkes RI, 2013).
Berdasarkan data surveilens Dinas Kesehatan Kota Medan, pada tahun 2016 terdapat 113 kasus kanker payudara di mana jumlah ini mengalami peningkatan dari tahun sebelumnya tahun 2015 sebanyak 40 kasus (Dinkes Kota Medan, 2016). Data dari Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik sebagai rumah sakit rujukan di Provinsi Sumatera Utara menunjukkan peningkatan jumlah kasus kanker payudara setiap tahun. Pada tahun 2009 ditemukan 130
kasus baru, tahun 2010 menjadi 344 kasus baru, tahun 2011 menjadi 580 kasus dan tahun 2012 menjadi 539 kasus baru kemudian pada tahun 2014 sebanyak 628 kasus baru (Basri, 2018).
Pasien dengan kanker payudara di Indonesia kebanyakan datang ke pelayanan kesehatan dengan kanker yang sudah bermetastasis (stadium IV) (Pathy, 2011). Pasien yang ditemukan pada stadium ini cenderung memiliki banyak keluhan dan komplikasi akibat kanker yang dialaminya. Keluhan ini biasa disebabkan oleh gangguan yang diakibatkan oleh sel kanker tersebut ke daerah sekitar, maupun akibat dari metastasis sel tersebut ke bagian tubuh lainnya (Ellis et al., 2011).
Gejala yang dapat diamati atau dirasakan oleh penderita kanker payudara antara lain adanya semacam benjolan yang tumbuh pada payudara, yang lama kelamaan bisa menimbulkan rasa nyeri (Savitri et al., 2015). Nyeri adalah keluhan utama yang sering dikeluhkan. Dalam perjalanan penyakitnya, 45-100%
penderita mengalami nyeri yang sedang sampai dengan berat, dan 80-90% nyeri itu dapat ditanggulangi dengan pengelolaan nyeri kanker yang tepat sesuai dengan pedoman WHO (Syaifudin dalam Saragih, 2010).
Metastasis pada kanker payudara jarang ditemukan di lebih 1 lokasi secara bersamaan. Lokasi tersering metastatis jauh pada kanker payudara adalah tulang, hati, paru-paru, otak, dan payudara kontralateral. Semakin banyak lokasi metastasis yang terlibat, semakin buruk juga kualitas hidup pasien (Jamnasi et al., 2016). Hal yang penting untuk diperhatikan bagi para penderita kanker payudara adalah adanya mental psikologis penderita yang bisa saja akan mengalami penurunan secara dramatis. Akibatnya, penderita akan mengalami depresi bahkan menurunkan kualitas hidup, kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan dapat diartikan sebagai respon emosi dari penderita terhadap aktivitas sosial, emosional dan pekerjaan (Roberto, 2007).
Keluhan nyeri lebih banyak ditemukan pada pasien dengan kanker payudara stadium lanjut (stadium IV). Kurang lebih 71% kanker payudara menyebar ke tulang terutama tulang belakang atau vertebrae oleh karena ditulang belakang didapatkan vena-vena dari batson di mana vena-vena ini tidak mengandung
valve, dindingnya tipis serta berkelok-kelok sehingga aliran darah lebih lambat dan mempermudah terjadinya ekstravasasi (Maccauro et al., 2011).
1.2 RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang penelitian yang telah diuraikan di atas, maka dirumuskan masalah sebagai berikut:
“ Bagaimana hubungan derajat nyeri pada Brief Pain Inventory dengan stadium kanker payudara?”
1.3 TUJUAN PENELITIAN 1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui adakah hubungan derajat nyeri pada Brief Pain Inventory dengan stadium kanker payudara.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui karakteristik pasien kanker payudara.
2. Untuk mengetahui hubungan skala nyeri dengan keparahan stadium kanker payudara.
3. Untuk mengetahui hubungan stadium kanker dengan kualitas hidup pasien.
4. Untuk mengetahui hubungan nyeri dengan kualitas hidup berdasarkan stadium.
1.4 MANFAAT PENELITIAN 1. Bidang penelitian
Hasil penelitian diharapkan dapat menjadi data dasar untuk penelitian lebih lanjut pada bidang yang sama.
2. Bidang pendidikan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi yang dapat dimanfaatkan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan yang berkait dengan hubungan antara derajat nyeri pada Brief Pain Inventory dengan stadium kanker payudara.
3. Bidang masyarakat
Menambah pengetahuan masyarakat mengenai karakteristik kanker payudara serta dapat menambah pengetahuan masyarakat akan pentingnya pemeriksaan sadari payudara.
5 2.1 KANKER PAYUDARA
2.1.1 Definisi Kanker Payudara
Kanker merupakan peningkatan pembelahan sel yang tidak teratur seperti sel normal yang tumbuh secara terus menerus, tidak terbatas, tidak terkoordinasi dengan jaringan sekitarnya dan tidak berfungsi secara fisiologis. Tahap awal perkembangan sel kanker biasanya terdapat pada organ asal sel kanker, sedangkan kanker tingkat lanjut bisa tumbuh di luar jaringan asal sel kanker tersebut yang disebut metastatis (Manfred, 2009).
Kanker payudara (Carcinoma Mammae) adalah salah satu kanker yang sangat ditakuti oleh kaum wanita, setelah kanker leher rahim. Kanker payudara merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga terjadi pertumbuhan yang tidak normal, cepat, dan tidak terkendali yang terjadi pada jaringan payudara. Kanker payudara termasuk suatu keganasan yang berasal dari kelenjar, saluran kelenjar, dan jaringan penunjang tidak termasuk kulit payudara. Payudara secara umum terdiri dari dua tipe jaringan, jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar mencakup kelenjar susu (lobulus) dan jaringan susu (milk duct). Untuk jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan jaringan serat konektif (Mulyani & Nuryani, 2013).
2.1.2 Anatomi Payudara
Payudara adalah kelenjar aksesori khusus kulit yang mengeluarkan susu, baik pada pria dan wanita yang belum dewasa, ataupun yang sudah dewasa.
Serta memiliki struktur yang serupa. Putingnya kecil dan dikelilingi oleh area kulit berwarna yang disebut aerola. Jaringan payudara terdiri dari sistem saluran yang tertanam dalam jaringan ikat sehingga tidak melampaui batas aerola (Snell, 2012).
Pada wanita payudara mengalami perubahan postnatal yang luas, yang berkorelasi dengan usia dan diatur oleh hormon yang mempengaruhi fungsi reproduksi.Selama siklus menstruasi perubahan struktural terjadi pada payudara di bawah pengaruh kadar hormon ovarium. Selama kehamilan dan menyusui, perubahan yang mencolok terjadi tidak hanya pada aktivitas fungsional payudara tetapi juga dalam jumlah jaringan kelenjar. Sekresi dan produksi susu yang sebenarnya diinduksi oleh prolaktin dari hiposfisis dan somatomammotroptin dari plasenta. Dengan perubahan lingkungan hormonal yang terjadi pasa saat menopause, komponen kelenjar pada payudara mengalami kemunduran, dan digantikan oleh lemak dan jaringan ikat (Lynn et al., 2009).
Payudara memanjang dari tulang rusuk ke 2-6 dan dari tepi lateral sternum ke garis midaxillary. Sebagian besar kelenjar terletak di fasia superfisialis, sebagian kecilnya disebut ekor axilla, memanjang ke atas dan ke samping, menembus fasia yang dalam pada batas bawah musculus pectoralis major, dan memasuki axilla (Snell, 2012).
Gambar 2.1 Anatomi payudara (Snell, 2012).
Struktur payudara terdiri dari parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot, dan fasia. Perenkim epitelial terdiri dari 15-20 lobus yang setiap lobus mempunyai duktus laktiferus dan bermuara ke papilla
mammae. Setiap lobus terdiri dari lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 kelompok asini. Lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae (Reksoprodjo, 2010).
Fungsi glandula payudara adalah sintesis, sekresi, dan pengeluaran susu.
Produksi susu dirangsang oleh hormon prolaktin serta dipengaruhi oleh progesterone dan estrogen. Sedangkan untuk pengeluaran susu dirangsang oleh hormon oksitoksin (Tortora, 2009).
2.1.3 Fisiologi Payudara
Payudara mengalami 3 kali perubahan. Perubahan pertama pada payudara dari awal kelahiran hingga menopause. Saat pubertas, terjadi perkembangan duktus dan sinus laktiferus yang dipengaruhi oleh estrogen dan progesterone yang di produksi oleh ovarium. Perubahan yang kedua sesuai dengan siklus haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar dan beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Beberapa hari menjelang haid payudara terasa nyeri dan menegang sehingga saat melakukan palpasi payudara sulit dilakukan. Perubahan terakhir terjadi pada masa kehamilan dan menyusui. Saat masa kehamilan terjadi poliferasi epitel duktus lobus dan duktus alveolus sehingga payudara membesar. Sel-sel alveolus akan memproduksi air susu yang dialirkan ke asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu yang dipicu oleh oksitosin (Sjamsuhidayat, 2010).
2.1.4 Epidemiologi Kanker Payudara
Penyakit kanker merupakan salah satu penyebab kematian utama di seluruh dunia. Pada tahun 2012, kanker menjadi penyebab kematian 8,2 juta orang.
Berikut ini adalah tabel insidensi, mortality dan prevalensi kanker bagi wanita di dunia maupun di Indonesia:
Tabel 2.1 Angka Kejadian dan Kematian Kanker pada Wanita di Dunia
Kanker Incidence Mortality
Jumlah (%) Jumlah (%)
Payudara 2.088.849 11.6 1.761.007 18.4
Lambung 1.033.701 5.7 782.685 8.2
Hati 841.080 4.7 781.631 8.2
Kolorektum 704.376 3.9 310.394 3.2
Serviks uteri 569.847 3.2 311.365 3.3
Sumber GLOBOCAN, International Agency for Research on Cancer (IARC), 2018.
Berdasarkan riset dari GLOBOCAN, International Agency for Research on Cancer (IARC), diketahui bahwa kanker payudara menjadi kanker nomor satu bagi wanita dan menyebabkan kematian wanita terbanyak dibanding kanker lain di dunia. Data pada tahun 2018 juga menempatkan bahwa kanker payudara masih menjadi kanker nomor satu bagi wanita.
Di Indonesia kanker payudara adalah penyakit kanker dengan prevalensi tertinggi kedua. Berdasarkan data riset kesehatan dasar tahun 2013 angka kejadian kanker payudara adalah 0,5% atau sebanyak 61.682. Dibawah ini adalah prevalensi kejadian kanker payudara di beberapa provinsi di Indonesia.
Tabel 2.2 Prevalensi Kanker Payudara di Indonesia
Provinsi % Diagnosa
Dokter Estimasi Jumlah Absolut
Sumatera Utara 0,4 2.682
Bengkulu 0,8 705
DKI Jakarta 0,8 3.946
Jawa Barat 0,3 6.701
Jawa Tengah 0,7 11.511
D.I.Yogyakarta 2,4 4.325
Jawa Timur 0,5 9.688
Sulawesi Selatan 0,7 2.975
Sumber Data Riset Kesehatan Dasar RI 2013, Badan Litbangkes Kementerian Keseharan RI dan Data Penduduk Sasaran, Pusdatin Kementerian Kesehatan RI, 2015.
2.1.5 Etiologi Dan Faktor Risiko
Etiologi kanker payudara, belum dapat dijelaskan, tetapi penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan risiko atau kemungkinan untuk terjadinya kanker payudara. Faktor risiko yang utama berhubungan dengan keadaan hormonal dan genetik. Hal itu disebabkan beberapa faktor di bawah ini (Kemenkes RI, 2010):
1. Jenis kelamin
Berdasarkan penelitian, wanita lebig berisiko menderita kanker payudara daripada pria. Prevalensi kanker payudara pada pria hanya 1% dari seluruh kanker payudara.
2. Faktor usia
Resiko kanker payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia. Setiap 10 tahun, risiko kanker meningkat dua kali lipat. Kejadian puncak kanker payudara terjadi pada usia 40-50 tahun.
3. Hormon dan faktor reproduksi
a. Menarche atau menstruasi pertama pada usia relatif muda (kurang dari 12 tahun)
b. Menopause atau berhentinya masa haid pada usia relatif lebih tua (di atas 50 tahun)
c. Nulipara atau belum pernah melahirkan d. Infertilitas atau kemandulan
e. Melahirkan anak pertama pada usia relatif lebih tua (lebih dari 35 tahun) f. Pemakaian kontrasepsi oral dalam waktu lama, diet tinggi lemak, alkohol
dan obesitas g. Tidak menyusui
4. Radiasi pengion pada saat pertumbuhan payudara 5. Riwayat keluarga
Pada suatu studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Bila terdapat mutasi gen BRCA1 dan BRCA2, serta pemeriksaan histopatologi faktor proliferasi p53 germaline mutation yaitu gen
suseptibilitas kanker payudara, maka probabilitas untuk terjadi kanker payudara adalah sebesar 80%.
2.1.6 Manifestasi Klinis Kanker Payudara
Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa payudara yang tidak nyeri.
Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang (stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding toraks). Massa cenderung membesar bertahap, dan dalam beberapa bulan bertambah secara jelas (Japaries, 2013).
Terdapat beberapa perubahan yang terjadi pada payudara:
1. Teraba benjolan pada payudara.
2. Bentuk dan ukuran payudara berubah, berbeda dari sebelumnya 3. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau diobati 4. Eksim pada puting susu dan sekitarnya
5. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting atau keluar air susu pada wanita yang tidak sedang hamil atau tidak sedang menyusui.
6. Puting susu tertarik ke dalam.
7. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peau d’orange).
8. Pembesaran kelenjar limfe regional.
2.1.7 Klasifikasi Kanker Payudara
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basa (non-invasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).
Bentuk utama kanker payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Non-Invasif
a. Karsinoma Duktus In Situ (CDIS)
CDIS (83% dari kasus in situ yang didiagnosis selama 2010-2014) mengacu pada suatu kondisi dimana sel-sel abnormal menggantikan sel- sel epitel normal yang melapisi saluran payudara dan sangat memperluas saluran dan lobulus. CDIS mungkin tidak berkembang menjadi kanker
invasif. Pada kenyataannya, kadang-kadang CDIS tumbuh sangat lambat sehingga tanpa perawatan itu tidak akan memoengaruhi kesehatan wanita.
Prognosis dari DCIS lebih dari 97% pasien dapat bertahan hidup lama (Partridge et al., 2012).
b. Karsinoma Lobulus In Situ (CLIS)
CLIS (13% dari kasus in situ) mengacu pada sel-sel abnormal yang terlihat seperti sel kanker yang tumbuh didalam dinding lobulus, kelenjar penghasil susu pada payudara. CLIS umumnya tidak dianggap sebagai awal mula kanker invasif, tetapi merupakan faktor risiko yang kuat untuk menjadi kanker invasif (Pieri et al., 2015).
2. Invasif
Sebagian besar (80%) kanker payudara bersifat invasif atau menyusup, yang berarti mereka telah menembus dinding kelenjar atau saluran di mana mereka berasal dan tumbuh ke jaringan payudara di sekitarnya (Sjamsuhidajat, 2010).
a. Karsinoma lobular invasif
Karsinoma lobular invasif telah menembus dinding lobulus dan mulai menyerang jaringan payudara sekitar. Gejala klinis dari karsinoma lobular invasif ini bisa asimptomatik dan juga bisa teraba massa besar yang bersifat multifokal bilateral. Sekitar 10% dari semua kanker payudara invasif adalah karsinoma lobular invasif (Sjamsuhidajat, 2010).
b. Karsinoma duktal invasif
Sekitar 70-80% dari semua kanker payudara adalah karsinoma duktal invasif. Kanker ini yang telah menembus dinding duktus laktiferus dan menyerang jaringan payudara sekitarnya. Keganasan pada kanker duktal invasif sering timbul pada saat sebelum maupun sesudah menopause pada usia dekade kelima dan keenam. Dari penelitian Wahyuni (2006), karsinoma duktal invasif mempunyai ketahanan hidup lima tahun sebesar 70%.
Subtipe dari karsinoma duktal invasif terdiri dari:
1) Karsinoma tubulus 2) Karsinoma medular
3) Karsinoma koloid (Musinosa) 4) Karsinoma papiler invasif
5) Karsinoma sistik adenoid (Wahyuni, 2006).
c. Karsinoma inflamasi
Karsinoma inflamasi ini jarang ditemukan yang mempunyai gambaran klinis berupa pembesaran dan pembengkakan payudara, kemerahan, biasanya tanpa teraba massa yang disebabkan oleh penyumbatan pada saluran limfe dermis. Kanker ini tumbuh dan menyebar dengan cepat, dengan prognosis yang buruk (Kumar et al., 2005).
2.1.8 Prosedur Diagnostik 1. Anamnesis
Anamnesis yang dilakukan harus mencakup status haid, status perkawinan, partus, laktasi, riwayat kelainan payudara sebelumnya, riwayat keluarga (Suyatno & Pasaribu, 2014).
2. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi
Pada inspeksi dilihat ukuran, simetri kedua payudara, dan apakah benjolan tumor atau perubahan patologik kulit misal ada cekungan, kemerahan, edema, erosi, nodul, dan lainnya.
Gambar 2.2 Inspeksi Payudara (Suyatno & Pasaribu, 2014)
Perhatikan juga kedua papilla mammae simteris atau tidak, ada retraksi atau tidak dan ada distorsi atau kelainan lain atau tidak (Suyatno &
Pasaribu, 2014).
b. Palpasi
Umumnya pada posisi berbaring, bisa juga kombinasi antara duduk dan berbaring. Caranya engan rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut jari berlawanan arah jarum jam atau searah jarum jam lalu palpasi dengan lembut. Perhatikan jangan meremas payudara. Kemudian dengan lembut pijat aerola mammae, papilla mammae dan lihat apakah keluar sekret.
Gambar 2.3 Palpasi Payudara (Suyatno & Pasaribu, 2014).
Bila terdapat tumor periksa secara rinci dan catat ukuran, lokasi, konsistensi, kondisi batas, permukaan, mobilitas, nyeri tekan dan lainnya.
Periksa apakah tumor itu melekat dengan dasar kulit atau tidak. Jika tumor dan kulit atau dasar melekat, mobilitas terkekang, kemungkinan kanker sangat besar (Suyatno & Pasaribu, 2014).
c. Kelenjar Limfe
Pemeriksaan kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk. Ketika memeriksa aksila kanan dengan tangan kiri topang siku kanan pasien, dengan ujung jari kiri palpasi seluruh fossa aksila secara berurutan.
Gambar 2.4 Pemeriksaan Kelenjar Limfe (Suyatno & Pasaribu, 2014)
Waktu memeriksa fossa aksila kiri dilakukan sebaliknya, di akhir periksa kelenjar supraklavikular (Suyatno & Pasaribu, 2014).
2.1.9 Pemeriksaan Penunjang 1. Mamografi
Mamografi dapat digunakan sebagai metode pilihan deteksi dini kanker payudara pada tumor yang tidak teraba saat palpasi. Hasil dari mamografi dikonfirmasi dengan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB), core biopsy, atau biopsi bedah (Sjamsuhidajat, 2010).
2. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat membedakan lesi solid dan kistik serta menentukan ukuran lesi (Sjamsuhidajat, 2010).
3. Biopsi
Setiap ada kecurigaan dari hasil pemeriksaan fisik dan mamografi, biopsi harus dilakukan (Sjamsuhidajat, 2010).
a. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
Jaringan tumor di aspirasi dengan jarum halus lalu diperiksa dibawah mikroskop. Kekurangan dari FNAB ini kadang tidak dapat menentukan stadium tumor dan kadang tidak memberikan diagnosis yang jelas sehingga dibutuhkan biopsi lainnya (Sjamsuhidajat, 2010).
b. Core Biopsy
Dengan menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar, lalu diambil spesimen silinder jaringan tumor. Kelebihan core biopsy adalah dapat membedakan tumor yang non-invasif dan invasif serta stadium tumor (Sjamsuhidajat, 2010).
c. Biopsi Terbuka
Indikasi dilakukan biopsi terbuka jika pada mamografi terlihat adanya kelainan yang mengarah ke keganasan, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. Biopsi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan sedikit jaringan sehat disekitar massa tumor ini digunakan untuk kasus yang masih dapat di operasi atau stadium dini dan biopsi insisional hanya mengambil sebagian massa tumor yang sudah tidak dapat di operasi yang selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (Sjamsuhidajat, 2010).
d. Sentinel Node Biopsy
Biopsi ini dilakukan untuk menentukan keterlibatan dari kelenjar limfa aksila dan parasternal (Sjamsuhidajat, 2010).
4. Bone Scan, Foto Toraks dan USG Abdomen
Bone scan bertujuan untuk evaluasi metastatis di tulang. Foto toraks dan USG abdomen rutin untuk melihat adanya metastatis di paru, pleura, mediastinum, tulang-tulang dada dan organ visceral terutama pada hepar (Sjamsuhidajat, 2010).
5. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin (PERABOI, 2003).
Bahan pemerksaan histopatologi diambil melalui:
a. Core Biopsi
b. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <3cm
c. Biopsi insisional untuk tumor operabel ukuran >3cm sebelum operasi defenitif dan inoperabel
d. Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening.
e. Pemeriksaan imunohistokimia (IHC) 6. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah guna kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastatis. Berikut jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan:
a. Pemeriksaan enzim transaminase untuk memperkirakan adanya metastatis pada liver.
b. Pemeriksaan alkali fosfatase dan kalsium untuk memprediksi adanya metastatis pada tulang.
c. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin dikerjakan terutama pada kanker payudara stadium lanjut dan merupakan keadaan kedaruratan onkologis yang memerlukan pengobatan segera.
d. Pemeriksaan penanda tumor seperti CA-15-13 dan CEA (dalam kombinasi) lebih penting gunanya untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara, dan belum merupakan penanda diagnosis ataupun skrining (Manuaba, 2010).
2.1.10 Stadium Kanker Payudara
Klasifikasi stadium klinik kanker payudara yang sering digunakan adalah klasifikasi TNM. T menunjukkan ukuran tumor primer, N kelenjar getah bening regional dan M metastase jauh. Dalam sistem ini kanker payudara dibagi menjadi:
Tabel 2.3 Stadium Klinik Kanker Payudara
(Robert et al., 2010).
2.1.11 Tatalaksana
Tatalaksana kanker payudara meliputi tindakan pembedehan, kemoterapi, radioterapi, hormonal terapi, terapi rehabilitas medik, dan terapi paliatif. Pada kanker payudara stadium 0 dilakukan simpel mastektomi atau Breast Conserving Treatment (BCT) yaitu dengan cara hanya mengangkat tumor dan diseksi aksila dan diikuti dengan radiasi kuratif (PERABOI, 2003). Pada kanker stadium I, II, III, awal dilakukan tindakan kuratif. Untuk stadium I, II dilakukan radikal mastektomi atau radikal mastektomi modifikasi simpel mastektomi dengan radiasi serta sitostatika adjuvant (Reksoprodjo, 2010).
Pada kanker payudara stadium IIIb / IIIc / locally advanced terdiri dari dua yaitu operable locally advanced dilakukan simpel mastektomi atau mastektomi radikal + radiasi + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi, sedangkan pada inoperable locally advanced dapat dilakukan radiasi kuratif + kemoterapi radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi atau kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi +radiasi +hormonal terapi (PERABOI, 2003).
Prinsip pengobatan kanker payudara stadium lanjut metastase jauh / stadium IV adalah bersifat paliatif dan terapi pengobatan primer yang bersifat sistemik yaitu terapi hormonal dan kemoterapi serta terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan (Reksoprodjo, 2010).
2.2 HUBUNGAN STADIUM KANKER PAYUDARA DENGAN DERAJAT NYERI
Nyeri kanker sering ditemukan dalam praktek sehari-hari. Pada pasien yang pertama kali datang berobat, sekitar 30% pasien kanker disertai dengan keluhan nyeri hampir 70% nya pasien dengan kanker stadium lanjut yang menjalani pengobatan disertai dengan keluhan nyeri dalam berbagai tingkatan (Jensen et al., 2010). Salah satu gejala pada penderita kanker adalah nyeri yang bersifat ringan, sedang, sampai berat. Hal ini juga menjadi gejala utama yang paling ditakuti pasien karena menjadi faktor utama dalam mengalami penurunan kualitas hidupnya (Hakam, 2009).
2.3 NYERI
2.3.1 Defenisi Nyeri
The International Association for Study of Pain (IASP) nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan baik aktual, maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (IASP,2012). Sensasi nyeri disertai oleh respon perilaku (menarik diri atau bertahan) serta reaksi emosional (menangis atau takut) (Sherwood, 2014).
2.3.2 Etiologi
1. Cancer Treatment-Related Chronic Neuropathic Syndrome
Sekitar 18,7-21,4% pasien kanker mengalami nyeri neuropatik dikarenakan pengobatan kanker. Beberapa hal yang menyebabkannya adalah:
a. Prosedur pembedahan
Tingkat nyeri neuropatik tertinggi dikaitkan dengan cedera saraf atau pembentukan bekas luka yang dihasilkan dari manajemen bedah pada kanker seperti kanker payudara, toraks, kepala dan leher, serta kanker yang berasal dari jaringan lunak atau tulang, misalnya osteosarkoma. Terlepas dari jenis operasi, neuroma pasca-operasi, yang berkembang karena cedera saraf yang diinduksi operasi, atau dari bekas luka dan edema jaringan, merupakan sumber umum dari nyeri neuropatik di antara survivor kanker. Setelah operasi, 20-69%
dari penderita kanker payudara mengalami nyeri kronis, paling sering disebabkan oleh kerusakan terkait operasi pada saraf aksila atau interkostobrakial.
Menurut hasil meta-analisis oleh Bayman dan Brennan (2014), nyeri kronis terjadi 3 dan 6 bulan setelah torakotomi dengan presentase 57% dan 47%. Kerusakan intraoperatif pada komponen neurovaskular diduga sebagai penyebab paling umum dari nyeri pasca torakotomi ini.
Selain itu, amputasi anggota tubuh adalah prosedur lain yang terkait dengan nyeri neuropatik kronis. Nyeri anggota badan adalah sensasi nyeri, rasa terbakar, kram, dan menyengat pada bagian yang hilang, terjadi pada sebanyak 60-80% dari penderita amputasi. Selain itu, sekitar 32% pasien yang menjalani bedah diseksi leher untuk kanker kepala dan leher mengalami nyeri neuropatik kronis. Dalam kasus ini, nyeri neuropatik umumnya disebabkan oleh kerusakan pada saraf aksesorius dan pleksus superfisial servikal, yang akan mengakibatkan nyeri bahu kronis dan kehilangan sensasi (Wardani, 2015).
b. Terapi Radiasi
Terapi radiasi sering mengarah ke nyeri neuropatik kronis karena peradangan saraf dan jaringan parut. Pasien dengan kanker payudara yang menjalani perawatan radiasi, 21-65% akan mengalami nyeri neuropatik kronis terkait radiasi yang dapat secara signifikan mengganggu status fungsional dan kualitas hidup, dan dapat terjadi di
mana saja dari 6 bulan hingga 17 tahun setelah perawatan. Gejala nyeri neuropatik terjadi di payudara, dinding dada, leher, dan aksila (Wardani, 2015)
c. Kemoterapi
Nyeri neuropatik akibat kemoterapi khususnya sangat mengganggu kualitas hidup penderita dan penggunaan obat sitostatika semakin dikenal menyebabkan neuropati perifer. Mekanisme agen kemoterapi (seperti paclitaxel dan vinkristin) menyebabkan neuropati perifer diantaranya karena kemampuan mereka merusak fungsi tubulin.
Polimerisasi tubulin penting untuk transport aksonal dari faktor tropik, dan obat-obat yang terkait proses ini dapat menyebabkan degenerasi neuron sensorik serta pelepasan sitokin-sitokin pro-inflamatorik yang secara langsung mensensitisasi nosiseptor aferen primer.
Regimen kemoterapi yang menggabungkan obat-obatan ini biasanya melibatkan siklus perawatan berulang yang diberikan setiap 1-4 minggu selama berbulan-bulan. Kerusakan serabut saraf perifer yang rusak berulang kali mengirimkan masukan nosiseptik ke sistem saraf pusat, dan menghasilkan nyeri neuropatik kronik. Sekitar 20-40%
pasien yang menerima obat kemoterapi neurotoksik akan mengalami nyeri neuropatik kronis karena neuropati perifer yang diinduksi oleh kemoterapi atau chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN). Gejala nyeri neuropatik yang terkait dengan CIPN yang khas meliputi alodinia dan sensasi mati rasa, kesemutan, terbakar, dan tertusuk di ekstremitas. Gejala-gejala ini dapat bertahan selama bertahun-tahun setelah komplikasi kemoterapi, yang mengarah ke cacat fungsional dan berkurangnya kualitas hidup (Wardani, 2015).
2. Nyeri Akibat Tumor
Proses perjalanan dari diagnosis kanker hingga kematian selalu menimbulkan rasa nyeri yang diakibatkan oleh pertumbuhan tumor yang menggerogoti jaringan normal. Selain sel-sel kanker, tumor terdiri dari sel-sel
inflamasi dan pembuluh darah, dan terkadang berbatasan dengan nosiseptor aferen primer sehingga pasien merasakan nyeri yang kronis (Smith, 2014).
3. Cancer Induced Bone Pain (CIBP)
Nyeri tulang yang berkaitan dengan kanker merupakan masalah yang sering pada pasien dengan metastasis. Pada penyakit lanjut, prevalensi nyeri dapat mencapai 50% dari total populasi dan sekitar 75% pasien dengan keterlibatan tulang mengalami rasa nyeri tanpa melihat pada stadium penyakit. Beberapa tumor lebih sering dikaitkan dengan metastasis tulang seperti payudara, prostat, paru-paru, ginjal, dan tiroid. Nyeri tulang sering merupakan gejala pertama pada kanker yang baru didiagnosis (Wardani, 2015; Smith et al., 2014).
Metastasis tulang dapat meningkatkan morbiditas penderitanya, tidak hanya untuk nyeri, tetapi juga untuk peningkatan kejadian terkait skeletal atau Skeletal Related Events (SREs), yaitu resiko fraktur dan kompresi sumsum tulang belakang, operasi dan/atau terapi radiasi, dan hiperkalsemia. Selain itu, kelangsungan hidup secara keseluruhan juga dapat mengalami penurunan pada pasien kanker dengan metastasis tulang (Smith, 2014).
2.3.3 Fisiologi Nyeri
Nyeri timbul akibat adanya rangsangan pada ujung-ujung reseptor nyeri yang terdapat pada lapisan superficial kulit dan jaringan tubuh seperti periosteum, otot rangka, dan pulpa gigi. Reseptor nyeri aktif akibat adanya stimulus-stimulus dengan instensitas yang cukup tinggi, baik berupa rangsangan termal ekstrim, mekanik, elektrik, ataupun rangsangan kimiawi. Sebelum munculnya rasa nyeri, suatu stimulus pada reseptor nyeri akan melewati 4 proses elektrofisiologi (Mangku & Tjocorda, 2010) yaitu:
1. Transduksi
Proses transduksi merupakan pengubahan stimulus pada reseptor (baik berupa rangsang termal, mekanik, elektrik, ataupun kimia) jadi suatu impuls listrik.
2. Transmisi
Merupakan proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan melalui proses transduksi melalui saraf-saraf aferen. Serabut saraf yang menyalurkan rasa
nyeri ini adalah serabut A delta dan serabut saraf C. proses transmisi berlangsung dari reseptor nyeri perifer menuju medulla spinalis.
3. Modulasi
Modulasi merupakan proses dimana terjadi interaksi antara sistem analgesik endogen dengan impuls nyeri yang disalurkan dari perifer. Enkefalin, endorphin, serotonin dan adrenalin merupakan beberapa contoh sistem analgesik endogen yang berfungsi untuk menekan impuls nyeri. Apabila sistem analgesik endogen lebih dominan terhadap impuls nyeri, maka impuls nyeri tidak akan dilanjutkan menuju pusat sensorik pada serebri, dan seseorang tidak akan merasakan nyeri. Namun, apabila impuls nyeri yang dihantarkan melalui proses transduksi dan transmisi lebih dominan, maka impuls akan dilanjutkan menuju pusat sensorik.
4. Persepsi
Merupakan hasil akhir dari rangkaian elektrofisiologi mulai dari transduksi, transmisi, dan modulasi dimana apabila impuls nyeri sampai pada proses persepsi, akan menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal dengan persepsi nyeri.
Pada kanker, mekanisme terjadinya nyeri dimulai ketika sel-sel kanker tersebut dan sel inflamatorik yang terdapat di dalamnya melepaskan berbagai produk seperti ATP, bradikinin, H+, nerve growth factor, prostaglandin dan vascular endothelial growth factor (VEGF), yang mengeksitasi atau mensensitasi nosiseptor. Stimuli nyeri dideteksi oleh nosiseptor, dimana badan selnya terdapat pada dorsal root ganglion (DRG), dan ditransmisikan ke neuron-neuron pada medulla spinalis. Sinyal selanjutnya ditransmisikan ke pusat yang lebih tinggi di otak. Sinyal nyeri akibat kanker tampaknya naik sampai ke otak setidaknya melalui dua jalur medula spinalis - traktus spinothalamikus dan kolumna dorsalis.
Aktivasi nosiseptor menghasilkan pelepasan neurotransmitter seperti calcitonin gene-related peptide (CGRP), endothelin, histamin, glutamat dan substansi P.
Aktivasi nosiseptor juga menyebabkan pelepasan prostaglandin dari ujung perifer
serabut saraf sensorik, yang menginduksi ekstravasasi plasma, rekruitmen dan aktivasi sel-sel imun, serta vasodilatasi (Falk, 2014; Deng et al., 2012).
Gambar 2.5 Mekanisme Nyeri (Silbernagl & Lang , 2000).
2.3.4 Klasifikasi Nyeri
1. Berdasarkan sumbernya, nyeri dibagi menjadi:
a. Nyeri Somatik Luar
Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit, jaringan subkutan dan membran mukosa. Nyeri biasanya dirasakan seperti terbakar, jatam dan terlokalisasi.
b. Nyeri Somatik Dalam
Nyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik akibat rangsangan pada otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat.
c. Nyeri Viseral
Nyeri karena perangsangan organ viseral atau membran yang menutupinya (pleura parietalis, perikardium, peritoneum). Nyeri tipe ini dibagi lagi menjadi nyeri viseral terlokalisasi, nyeri parietalterlokalisasi, nyeri alih viseral, dan nyeri alih parietal (Wardani, 2015).
2. Berdasarkan jenisnya, nyeri dibagi menjadi:
a. Nyeri Nosiseptif
Nyeri nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh rangsangan kimia, mekanik dan suhu yang menyebabkan aktifasi maupun sensitisasi pada nosiseptor perifer (saraf yang bertanggungjawab terhadap rangsang nyeri). Nyeri nosiseptif biasanya memberikan respon terhadap analgesik opioid atau non opioid.
b. Nyeri Neurogenik
Nyeri yang disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf perifer. Hal ini disebabkan oleh cedera pada jalur serabut saraf perifer, infiltrasi sel kanker pada serabut saraf, dan terpotongnya saraf perifer. Sensasi yang dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusuk-tusuk dan kadang disertai hilangnya rasa atau adanya rasa tidak enak pada perabaan. Nyeri neurogenik dapat menyebakan terjadinya alodinia. Hal ini mungkin terjadi secara mekanik atau peningkatan sensitivitas dari noradrenalin yang kemudian menghasilkan Sympathetically Maintained Pain (SMP).
SMP merupakan komponen pada nyeri kronik. Nyeri tipe ini sering menunjukkan respon yang buruk pada pemberian analgetik konvensional.
c. Nyeri Psikogenik
Nyeri ini berhubungan dengan adanya gangguan jiwa misalnya cemas dan depresi. Nyeri akan hilang apabila keadaan kejiwaan pasien tenang (Wardani, 2015).
3. Berdasarkan waktu timbulnya, nyeri dibagi menjadi:
a. Nyeri Akut
Nyeri yang timbul mendadak dan berlangsung sementara. Nyeri ini ditandai dengan adanya aktivitas saraf otonom seperti: takikardi, hipertensi, hiperhidrosis, pucat dan midriasis dan perubahan wajah (menyeringai atau menangis).
b. Nyeri Kronik
Nyeri yang berkepanjangan, dapat terjadi selama berbulan-bulan tanpa adanya tanda-tanda aktivitas otonom kecuali serangan akut.
Dapat berupa nyeri yang tetap bertahan sesudah penyembuhan luka (penyakit/operasi) atau awalnya berupa nyeri akut lalu menetap sampai melebihi 3 bulan. Nyeri ini disebabkan oleh:
Kanker akibat tekanan atau rusaknya serabut saraf.
Non-kanker akibat trauma, proses degenerasi, dan lain-lain (Wardani, 2015).
4. Berdasarkan penyebabnya, nyeri dibagi menjadi:
a. Nyeri Malignan
Biasanya disertai kelainan patologis dan terjadi pada penyakit yang life-limiting disease, seperti kanker, end-stage organ dysfunction, atau infeksi HIV.
b. Nyeri Non-Malignan
Biasanya nyeri punggung, migrain, artritis, diabetik neuropati.
Nyeri ini sering tidak disertai kelainan patologis yang terdeteksi dan perubahan neuroplastik yang terjadi pada lokasi sekitar (dorsal horn pada spinal cord) akan membuat pengobatan menjadi lebih sulit (Wardani, 2015).
5. Berdasakan derajatnya, nyeri dibagi menjadi:
a. Nyeri Ringan
Nyeri bersifat hilang timbul, terutama saat beraktivitas sehari-hari dan menjelang tidur.
b. Nyeri Sedang
Nyeri bersifat terus-menerus, mengganggu aktivitas yang dikerjakan, dan nyeri akan hilang bila penderita tidur.
c. Nyeri Berat
Nyeri bersifat terus menerus sepanjang hari sehingga penderita tidak dapat tidur (Wardani, 2015).
2.3.5 Nyeri Pada Kanker Payudara
Nyeri pada kanker sering ditemukan dalam praktek sehari-hari. Pada pasien yang pertama kali datang berobat, sekitar 30% pasien kanker disertai dengan keluhan nyeri dan hampir 70% pasien kanker stadium lanjut yang menjalani pengobatan disertai dengan keluhan nyeri dalam berbagai tingkatan.
Nyeri kanker merupakan nyeri kronik yang membutuhkan penatalaksanaan yang berbeda dengan nyeri kronik lainnya, membutuhkan penilaian (assessment) dengan tingkatan akurasi yang tepat, evaluasi secara komprehensif dan waktu yang ketat terutama untuk nyeri berat, serta pengobatannya berlangsung lama (Harsal, 2014).
Usman (2009) mengatakan bahwa pasien kanker payudara yang mengalami nyeri kronik dapat disebabkan oleh perkembangan dari sel tumor, kecemasan dan rasa tidak berdaya yang dialami oleh pasien dapat menjadi penyebab nyeri dan memperberat rasa nyeri. Menurut Rasjidi (2010), nyeri pada pasien kanker merupakan suatu fenomena subjektif yang merupakan gabungan antara faktor fisik dan non fisik. Nyeri dapat berasal dari berbagai bagian tubuh ataupun sebagai akibat dari terapi dan prosedur yang dilakukan termasuk operasi, kemoterapi dan radioterapi. Nyeri yang dialami oleh penderita kanker payudara diakibatkan pengaruh langsung terhadap organ yang terkena dan pengaruh langsung terhadap jaringan lunak yang terkena.
Nyeri kanker dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu, nyeri ringan, sedang, dan berat, masing-masing tingkatan ada sedikit perbedaan dalam memulai pengobatan.
Pasien kanker seharusnya diusahakan bebas dari rasa nyeri, dan hal ini dapat diatasi dengan obat-obatan yang ada saat ini, mulai dari parasetamol sampai pemberian opioid yang kuat seperti morfin. Pemberian morfin yang benar dan tepat akan memberikan hasil yang baik dan pasien bebas nyeri dengan efek samping minimal, sehingga kwalitas hidup akan lebih baik (Harsal, 2014).
2.3.6 Tatalaksana Nyeri
World Heatlh Organization (WHO) merekomendasikan petunjuk untuk pengobatan nyeri kanker yang dikembangkan dalam bentuk tangga analgesik.
Pedoman yang dibuat WHO mengkombinasikan penggunaan obat-obatan analgesik dan obat-obatan adjuvan yang efektif untuk mengontrol nyeri (Prasetyo, 2010). WHO menganjurkan pemakaian obat nyeri kanker seperti berikut:
1. Obat dimakan melalu oral
2. Tepat waktu, harus dimakana sesuai jadwal, tiap 6 jam atau 12 jam, bila sedang tidur dibangunkan untuk minum obat nyeri.
3. Sesuai dengan pedoman tangga nyeri WHO
4. Individual, pengobatan nyeri sama dengan pengobatan lain, setiap pasien punya reaksi dan respons yang mungkin tidak sama, sehingga perlakuannya bersifat individual.
5. Penuh perhatian terhadap hal-hal kecil (Harsal, 2014).
Gambar 2.6 Tangga Nyeri (Step Ladder WHO), 1986
Tatalaksana nyeri kanker membutuhkan pengkajian (assessment) yang tepat, terus-menerus dan berkesinambungan (Harsal, 2014).
Obat nyeri kanker berdasarkan kepada kekuatan obat anti nyeri kanker, maka dikenal 3 tingkatan obat yaitu:
1. Nyeri ringan, obat yang dianjurkan, Asetaminofen, Obat Anti Inflamasi NonSteroid (OAINS).
2. Nyeri sedang, obat kelompok pertama dan ditambah obat kelompok opioid ringan seperti kodein dan tramadol.
3. Nyeri berat, obat yang dianjurkan adalah kelompok opioid kuat seperti morfin, fentanil dan sebagainya
Selain obat nyeri di atas ada lagi obat yang bersifat : 1. Opioid
Opioid lebih sering digunakan pada penderita kanker yang mengalami nyeri neuropatik. Opioid analgesik yang sering digunakan adalah tramadol, oksikodon, metadon, morfin, fentanil. Opiod dianggap sangat sesuai untuk mencapai keberhasilan pengendalian rasa nyeri pada pasien dengan penyakit stadium lanjut dan penyakit terminal. Opioid sering digunakan untuk mengobati nyeri sedang hingga berat. Opioid biasanya diberikan melalui rute oral, rektal, sublingual, intramuskular, intravena, subkutan, atau transdermal.
Efek samping penggunaan opioid adalah konstipasi (34%), kantuk (29%), mual (27%), pusing (22%), muntah (12%) (Smith, 2014; Holdcroft, 2003).
Breakthrough pain adalah peningkatan nyeri mendadak yang mungkin terjadi pada pasien yang sudah memiliki nyeri kronis akibat kanker, radang sendi, fibromyalgia, atau kondisi lainnya. Breakthrough pain biasanya berlangsung untuk waktu yang singkat. Selama breakthrough pain, tingkat nyeri mungkin lebih parah tetapi jenis dan lokasi nyeri biasanya sama dengan nyeri kronis pasien. Breakthrough pain dapat terjadi dengan stres, penyakit, dan aktivitas tertentu, seperti berolahraga atau batuk, atau ketika dosis obat penghilang rasa sakit yang dipakai pasien hilang. Breakthrough pain bukan merupakan gejala dari kondisi baru atau kondisi yang semakin memburuk (Velluci, 2015).
2. Adjuvan
Farmakoterapi untuk nyeri neuropatik umumnya melibatkan penggunaan antidepresan atau antikonvulsan. Analgesik adjuvan yang paling efektif digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk nyeri neuropatik yaitu termasuk antidepresan trisiklik (misalnya amitriptilin, nortriptilin, dll) dan kanal kalsium α2-d ligan antikonvulsan (gabapentin dan pregabalin), dan penghambat reuptake serotonin-norepinefrin (misalnya venlafaxine, duloxetine, dll). Analgesik adjuvan sering dikombinasikan dengan opioid ketika nyeri neuropatik refrakter atau berat. Obat antikonvulsan juga telah digunakan sebagai tambahan analgesik untuk menatalaksana nyeri neuropatik. Obat ini diduga memiliki profil farmakokinetik yang lebih baik, termasuk bioavailabilitas yang lebih baik dan pencapaian tingkat obat terapeutik yang lebih cepat (Smith, 2014).
3. Non Opioid Analgesik
Karena sifat kompleks dan etiologi nyeri kanker, agen farmakoterapi digunakan sebagai bagian dari rejimen pengobatan. Non-opioid, seperti asetaminofen dan obat anti inflamasi non-steroid (NSAID), dapat digunakan untuk nyeri ringan sampai sedang. Asetaminofen (parasetamol) adalah analgesik non-opioid yang umum digunakan dengan keamanan dan tolerabilitas yang baik. Meskipun analgesia yang optimal untuk nyeri post- operatif dan kronis sedang sampai berat tidak dapat dicapai dengan menggunakan obat ini saja, asetaminofen dapat menghasilkan penurunan yang signifikan pada penggunaan opioid. Penggunaan kombinasi yang mengandung asetaminofen dan NSAID dapat meningkatkan efek analgesik dari salah satu obat saja. Asetaminofen mencapai konsentrasi plasma puncak dalam 15 menit dibandingkan dengan 45-50 menit dan 3-4 jam setelah pemberian oral dan rektal, masing-masing, menghasilkan onset efek analgesik dalam 5 menit (dengan durasi kerja hingga 4 jam). Sedangkan NSAID merupakan obat dengan berbagai fungsi dan biasanya digunakan pada pasien dengan penyakit tahap lanjut untuk meredakan nyeri, anoreksia, mual, dan malaise (Holdcroft, 2003).
2.3.7 Alat Ukur Keberhasilan Nyeri
Brief Pain Inventory (BPI) adalah kuesioner medis yang digunakan untuk menilai nyeri. Awalnya digunakan untuk menilai nyeri kanker, namun sudah divalidasi juga untuk menilai nyeri kronik (Yudiyanta et al., 2015). BPI terdiri dari 11 pertanyaan terkait nyeri yang menanyakan mengenai aspek pengalaman nyeri yang dirasakan pasien dalam periode 24 jam, seperti dimana lokasi nyeri dan intensitasnya, dampak nyeri tersebut terhadap kualitas hidup pasien, serta efektifitas dari pengalaman nyeri yang diberikan. BPI juga merupakan salah satu instrumen yang dapat menilai nyeri maupun pengaruh subjektif terhadap nyeri, aktivitas dan kemampuan fungsional pasien (Mendoza et al., 2005).
Empat item untuk mengukur intensitas nyeri (nyeri sekarang, nyeri rata- rata, nyeri yang paling parah, dan paling tidak nyeri) dengan menggunakan 0 (tidak nyeri) sampai 10 (nyeri terburuk yang dapat dibayangkan) skala penilaian numerik, dan tujuh item mengukur tingkat gangguan fungsi yang disebabkan oleh nyeri (aktivitas umum, mood, kemampuan berjalan, kerja normal, hubungan dengan orang lain, tidur, dan kenikmatan hidup) dengan menggunakan 0 (tidak ada gangguan) sampai 10 (gangguan lengkap) skala penilaian). Item digabungkan menjadi dua dimensi, (1) indeks keparahan nyeri, dangan menggunakan jumlah dari empat item pada intensitas nyeri, dan (2) indeks gangguan fungsi, dengan menggunakan jumlah tujuh item gangguan nyeri. Hasil dari penilaian menggunakan kuesioner ini menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik pada skor paling rendah (Kapstad et al., 2010).
Kategorisasi skor nyeri BPI adalah 0 untuk tidak ada rasa sakit, 1-3 untuk nyeri ringan, 4-6 untuk nyeri sedang, dan 7-10 untuk nyeri yang parah (Singh et al., 2017).
2.4 KUALITAS HIDUP
Istilah kualitas hidup (quality of life) yang lebih spesifik disebut Health Related Quality of Life (HRQOL) merupakan domain kesehatan fisik, psikologi, kepercayaan, harapan dan persepsi seseorang. Kebaikan dalam segala aspek hidup dan kepuasan seseorang akan membawanya pada hidup yang berkualitas (Testa &
Simonson, 1996). Menurut WHOQOL-BREF (dalam Rapley, 2003) terdapat empat dimensi mengenai kualitas hidup yang meliputi:
1. Dimensi kesehatan fisik, mencakup aktivitas sehari-hari; ketergantungan pada obat-obatan, energi dan kelelahan, mobilitas, sakit, ketidaknyamanan tidur dan istirahat serta kapasitas kerja.
2. Dimensi kesejahteraan psikologis, mencakup bodily image dan appearance; perasaan negatif, perasaan positif, self esteem, spiritual atau agama atau keyakinan pribadi, berpikir, belajar, memori, dan konsentrasi.
3. Dimensi hubungan sosial, mencakup relasi personal, dukungan sosial, dan aktivitas seksual.
4. Dimensi hubungan dengan lingkungan, mencakup sumber finansial, kebebasan, keamanan, dan keselamatan fisik
2.5 KERANGKA TEORI
Berdasarkan tinjauan pustaka di atas, maka kerangka teori penelitian adalah sebagai berikut:
Faktor risiko Kanker Payudara:
1. Jenis kelamin 2. Faktor usia 3. Hormonal
4. Faktor reproduksi 5. Radiasi pengion 6. Riwayat keluarga
Gangguan keseimbangan hormon
Peningkatan hormon estrogen
Merangsang Growth Factor sel epitel payudara normal maupun
sel kanker
Proliferasi sel
Kanker payudara
Stadium
Metastasis
Terjadi pelepasan:
1. ATP 2. Bradikidin 3. H+
4. Nerve growth factor 5. Prostaglandin E
6. vascular endothelial growth factor (VEGF)
Alat ukur Brief Pain Inventory
1. Tulang 2. Hati 3. Paru-paru 4. Otak
5. Payudara kontralateral
Nosiseptor
Nyeri
2.6 KERANGKA KONSEP
Berdasarkan kerangka teori di atas, maka kerangka konsep penelitian adalah sebagai berikut:
Stadium Kanker Payudara
Nyeri Kanker Payudara
Variabel Independen Variabel Dependen
Gambar 2.8 Kerangka Konsep
2.7 HIPOTESIS
Ada hubungan derajat nyeri pada stadium kanker payudara di RSUP HAM.
Catatan :
: Variabel Dependen : Variabel Independen
34 3.1 RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian analitik dengan desain penelitian potong lintang (cross sectional).
3.2 LOKASI PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik.
Waktu penelitian dilakukan pada bulan Juli hingga Agustus 2019.
3.3 POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN 3.3.1 Populasi
Populasi pada penelitian ini adalah seluruh pasien yang berada Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik dengan diagnosa kanker payudara.
3.3.2 Sampel
Metode pengambilan sampel pada penelitian ini adalah total sampling, yaitu dengan mengambil jumlah seluruh populasi pasien rawat jalan dan rawat inap pasien kanker payudara. Selain itu, sampel harus memenuhi kriteria inklusi serta tidak termasuk dalam kriteria eksklusi selama penelitian berlangsung.
Adapun kriteria inklusi dan ekslusi yang ditentukan dalam penelitian ini adalah:
1. Kriteria inklusi
a. Usia 22-65 tahun keatas.
b. Pasien dengan diagnosis kanker payudara.
c. Dapat menggunakan Bahasa Indonesia dengan baik dan bersedia menjadi responden penelitian
2. Kriteria Ekslusi
a. Pasien dalam keadaan tidak bisa di wawancara dan tidak ada pendamping pasien.
3.4 METODE PENGUMPULAN DATA 3.4.1 Data Primer
Data primer dalam penelitian ini adalah data yang diperoleh langsung dari sumber data. Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara dengan menggunakan kuesioner kepada subjek penelitian.
3.4.2 Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan untuk penelitian ini adalah kuesioner
3.5 METODE ANALISA DATA
Data kemudian diolah dengan menggunakan perangkat lunak statistik dan disajikan dalam bentuk tabel.
Analisa data yang dimaksud adalah analisa bivariat. Analisa bivariat digunakan untuk menyatakan analisis terhadap dua variabel, yaitu variabel dependen dan variabel independen. Pada analisa bivariat, digunakan uji Chi- Square karena seluruh variabel dependen dan independen merupakan data kategorik. Selanjutnya data akan dikumpulkan dan diolah menggunakan aplikasi statistik pada komputer.
